Insertion vicieuse du placenta. Placenta prævia

L’ovule fécondé peut se greffer en n’importe quel point de la cavité utérine ; mais quand son implantation dans la muqueuse se fait au niveau du segment inférieur de l’utérus et que c’est dans cette région, par conséquent, que vase développer la caduque sérotine, et plus tard le placenta, on dit qu’il y a insertion vicieuse du placenta, ou placenta prævia.

Fig. 13. — ■ Placenta prævia Fig. 14. — Placenta prævia central. latéral.

L’insertion vicieuse du placenta remonte donc au début même de l’implantation de l’œuf dans la cavité utérine. Hunier, Gottschalk ont fait connaître des cas d’insertion de l’œuf à l’orifice interne constituée dès le Ie’ mois.

A côté de ces faits, il faut citer aussi les cas exceptionnels dans lesquels la caduque réfléchie, au lieu d’étre comme

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

d’habitude dépourvuedeglandes et de vaisseaux, donne, an contraire, insertion à des villosités vasculaires [et vient recouvrir le segment inférieur de l’utérus comme le ferait un placenta rudimentaire.]

Le placenta prævia esl, ou bien central (fig. 13 du texte) quand il recouvre l’orifice interne en totalité, ou bien marginal ou latéral lorsqu’il affleure cet orifice seulement par son bord (planche 11 et fig. 14 du texte).

Le segment inférieur de l’utérus subit, du fait des contractions utérines de la grossesse et surtout de celles du travail, une distension passive considérable. Par suite des tiraillements que produit cette distension sur les membranes, le placenta se décolle. Il se produit alors des hémorragies, qui se manifestent, par ordre de fréquence croissante, à partir du 7e mois de la grossesse en cas de placenta prævia central, à partir du 8° mois en cas de placenta prævia latéral, et au 9e mois ordinairement lorsque le placenta prævia est marginal. Ces hémorragies, dont l’importance est très grande au point de vue du diagnostic, sont dues aux lésions des vaisseaux utéro-placentaires, plus rarement des vaisseaux fœtaux contenus dans les villosités choriales.

[Budin a montré que l’hémorragie provient fréquemment de la rupture du sinus circulaire ou coronaire, veine volumineuse située à la périphérie du placenta etdont les parois sont minces et fragiles. Ces conditions anatomiques expliquent l’abondance et la soudaineté des hémorragies par insertion vicieuse, hémorragies qui sont assez semblables à celles qu’on observe lors de la rupture d’une varice volumineuse des membres inférieurs.]

Le placenta peut se déchirer; si cet accident se produit pendant la grossesse, il se détache de la masse placentaire principale un nombre plus ou moins considérable de cotylédons ; telle est l’origine du placenta prævia succenturié. Si cette déchirure est suivie de l’expulsion du lambeau placentaire détaché, le placenta prævia central se- transforme en placenta prævia latéral.

Les hémorragies qui ne sont pas rares dans la première moitié de la grossesse sont dues en partie aux contractions utérines, en partie au décollement des cotylédons insérés sur le segment inférieur à paroi mince, surtout quand le placenta est étalé sur une grande surface.

Causes. — Les causes de l’insertion vicieuse du placenta, encore imparfaitement connues, sont les suivantes :

1° La cavité utérine proprement dite n’est pas dans les conditions requises pour que l’ovule puisse s’y greffer.

Voici dans quelles circonstances il en est ainsi : fibromyomes utérins; vices de conformation et de situation de l’utérus (utérus unicorne, bicorne, ou avec insertion trop basse des trompes); involution utérine insuffisante et, par suite, cavité utérine trop étendue. L’involulion utérine post partum est défectueuse principalement chez les femmes pauvres qui se lèvent trop tôt après l’accouchement, ou chez les femmes qui ont eu des grossesses répétées et dont la paroi utérine reste relativement faible. Les femmes d’un certain âge sont prédisposées à la subinvolution à leur première ou à leur deuxième grossesse; cavité utérine anormalement agrandie, comme cela se voit à la suite du catarrhe utérin chronique, auquel cas la formation de la caduque reste incomplète, puisqu’elle ne peut pas se développer dans de bonnes conditions aux dépens d’une muqueuse malade.

2° Le segment inférieur de l’utérus est apte à donner insertion à l’œuf dans le voisinage de l’orifice interne.

Il peut en être ainsi dans le cancer du col, dans les anciennes déchirures du col et dans l'endométrite. En effet, dansces circonstances, la caduque réfléchie reste particulièrement vasculaire près de sa continuité avec la caduque vraie, de sorte que les villosités choriales y persistent.

3' La surface d’insertion de la sérotine est anormalement étendue.

C’est pourquoi l’insertion du placenta sur le segment inférieur est très fréquente dans la grossessegéniellaire.

Il faut encore remarquer avec quelle fréquence on observe, en même temps que le placenta prævia, les insertions vélamenteuses (fig. 15), les cotylédons accessoires, les pla-

314 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

centas marginés, les placentas membraneux, et les infarctus placentaires (fig. 96 et 101).

Il est évident que le rôle principal est joué ici par l’état pathologique de l’endométrium et par son inaptitude à recevoir la greffe de l’œuf. Ahlfeld a constaté, sur des utérus puerpéraux dans lesquels l’insertion du placenta était vicieuse, l’absence d’une muqueuse molle et lisse; il ya observé aussi que la surface d’insertion placentaire n’était pas bien limitée et qu’en tous cas elle était moins nettement thrombosée qu’à l’ordinaire.

Ces constatations anatomiques expliquent pourquoi les multipares, les femmes ayant des grossesses multiples, les primipares âgées, les femmespauvresenfmdontle travailest pénible, sontplusque lesautres exposées au placenta prævia.

Diagnostic. — Les constatations purement anatomiques n’ont qu’une importance très relative au point de vue du diagnostic. Ce sont, en particulier, la perception du siège du placenta à travers la paroi abdominale, la consistance pâteuse et charnue de la portion supra-vaginale du col, l’impossibilité de distinguer les parties fœtales à travers le vagin, etc. Mais ce qui a beaucoup plus de valeur, ce sont les hémorragies intermittentes qui se produisent pendant la grossesse.

En ce qui concerne le diagnostic différentiel, il faut dire que les hémorragies qu’on observe en cas de môle hydatiforme sont également intermittentes, mais alors on ne perçoit pas de parties fœtales, .et le volume de l’utérus ne correspond pas à l’âge de la grossesse.

Marche. — Un grand nombre des œufs, dont l’insertion est basse, sont expulsés par avortement (Dohrn). SH

[Très fréquemment, les membranes se rompent prématurément (Pinard) et l’accouchement sefait avant terme. En cas de rupture prématurée des membranes, il n’y a pas ordinairement d’hémorragie].

L’orifice interne peut rester fermé jusqu’au moment du travail : en ce cas, il ne concourt pas à la formation du segment inférieur et il ne se produit aucun tiraillement dn placenta ; comme conséquence, il n’y a pas d’hémorragie pendant la grossesse. Mais si le col de l’utérus prend part à la formation du segment inférieur, la partie supra-vaginale du col se déplisse en même temps que l’orifice interne, et il en résulte l’apparition d’hémorragies précoces suivies d’altérations du placenta.