INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

Le décollement du placenta, suivi d’hémorragie, peut entraîner la mort du fœtus. On peut voir aussi un lambeau placentaire se détacher par tiraillement et s’atrophier ensuite, après s’étre vidé du sang qu’il contient.

Pendant l’accouchement, qui a lieu fréquemment avant terme, il se produit très souvent des déchirures du col dont la gravité est assez grande ; elles sont dues à ce que le col ne se dilate pas bien parce qu’il a une certaine tendance à la rigidité. Ces déchirures s’observent principalement après lesinterventions opératoires.

Pendant le travail, le sang s’écoule avec plus'd’ abondance dans l’intervalle des douleurs, mais c’est pendant les contractions utérines que la partie déclive du placenta se décolle.

Quand les cotylédons placentaires sont encore adhérents, ils sont gorgés de sang ; et quand ils se décollent, ils se vident du sang qui les remplit, d’où l'hémorragie. En outre, il se produit quelquefois des déchirures des vaisseaux fœtaux, car l’insertion marginale et vélamenteuse du cordon coïncide fréquemment avec le placenta prævia.

Pendant les contractions utérines, les vaisseaux utérins sont comprimés momentanément et il ne s’en écoule pas de sang, mais ces contractions sont ordinairement faibles, et cela pour plusieurs raisons. D’abord, parce que l’accouchement se produit avant terme, et que le segment inférieur, au niveau duquel se produit l’hémorragie, est pauvre en fibres musculaires ; ensuite parce que la poche des eaux, qui est l’agent excitateur par excellence des contractions utérines, fait défaut ou se forme mal ; et enfin parce que, en vertu d’un cercle vicieux, l’hémorragie diminue la puissance contractile du muscle utérin.

La béance des vaisseaux expose encore à la pénétration de l’air dans le torrent circulatoire, et l’atonie de la surface d’insertion placentaire favorise les hémorragies tardives. Que de telles hémorragies puissent s’arrêter d’elles-mèmes, cela tient à la disposition des artères du segment inférieur, qui sont des artères récurrentes provenant de la couche musculaire épaisse et très contractile du corps de l’uté-

En dehors des mauvaises présentations du fœtus, qui sont dues à ce que la tête ne s'engage pas facilement dans un segment inférieur de l’utérus réduit dans ses dimensions par la présence du placenta, on observe aussi quelquefois,

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

pendant le travail, l'expulsion du placenta au-devant Ile l’enfant (prolapsus du placenta). La rétention des membranes est fréquente.

La mortalité maternelle totale est de 25 0/0. La mort est causée en partie par hémorragie, en partie par infection, à la suite d’interventions qui trop souvent doivent être exécutées d’urgence et rapidement chez des femmes exsangues, avant même que l’orifice utérin nesoit complètement dilaté, ce qui expose aux déchirures du col.

Traitement obstétrical. — Le traitement que nécessitent les hémorragies liées à l’insertion vicieuse du placenta varie suivant les circonstances.

1° [Si la femme n’est pas en travail, procéder d’abord] à un tamponnement très serré et aseptique du col et du vagin avec de la gaze iodoformée ou avec le colpeurynter en forme de violon de Barnes-Fehling.

2° [Si la dilatation est complète, terminer l’accouchement aussi rapidement que possible par le forceps, l’extraction ou la version pelvienne].

Lorsque la présentation du fœtus est longitudinale, il est rationnel d’arrêter l’hémorragie en rompant simplement les membranes.

Dans certains cas de placenta prævia central on sera autorisé à traverser la masse placentaire, si c’est nécessaire, pour extraire le fœtus.

[Il vaut mieux cependant faire tous ses efforts pour ne pas traverser le centre du placenta et tâcher de pénétrer dans l’œuf au niveau des membranes. On arrivera sur celles-ci en suivant la partie décollée du placenta, et on tombera alors sur le bord du disque placentaire, au delà duquel il sera assez facile de perforer les membranes. C’est ordinairement vers la partie antérieure de l’utérus que les membranes sont le plus accessibles.]

3° Si la dilatation n’est pas complète, version de Braxlon Hicks(4tfas und Grundriss der Lehre vom Geburtsakt, I ) : la version bipolaire doit toujours être pratiquée, dès que l’orifice utérin est perméable pour 2 doigts, mais alors il ne faut pas procéder à l’extraction immédiate du fœtus et se contenter d’avoir abaissé un pied : rien n’est plus favorable, en effet, que cette variété de tamponnement utérin qui résulte de la présence dans le col du membre inférieur abaissé. On pourrait encore, sans faire la version, tamponner énergiquement le col avec de la gaze à l'iodo-