INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

forme, au nosophène, au prolargol, jusqu’à ce que l’orifice utérin soit complètement dilaté.

[L'Ecole de Paris a de plus en plus abandonné le tamponnement. Elle lui préfère la rupture large des membranes, qui suffit presque toujours à arrêter l’hémorragie. Si le sang continue cependant à s’écouler, on introduit dansla cavité utérine unballon dilatateur (ballon de Champelier de ltibes) dont le volume sera en rapport avec la dilatation ou la dilatabilité de l'orifice utérin. Le ballon aune triple action: il agit domine tampon intra-utérin, comme excitateur du travail et enfin comme dilatateur utérin. Depuis qu’ils dirigent de cette façon le traitement des hémorragies liées à l’insertion vicieuse du placenta, Pinard et ses élèves n’ont plus eu à regretter un seul cas de mort, chez les malades confiées à leurs soins dès le début des accidents.] Traitement médical. — Analeptiques, ergoliue, au besoin solution de chlorure de sodium à 6 p. 1000 en injection intra-veineuse, en injection sous-cutanée ou en lavement.

4° 11 n’est pas rare qu’on soit obligé de pratiquer la délivrance artificielle pour décoller le- placenta avec la main introduite dans l’utérus.

5°Contre les hémorragies post partum par atonie de l'utérus, on aura recours à l’ergotine, aux frictions et au massage de l’utérus antéfléchi, à l’introduction de la main dansla cavité utérine ou au tamponnement intra-utérin de Duhrssen. Quand le tamponnement intra-utérin est terminé, on peut plus efficacement procéder au massage de l'organe.

[L’introduction de la main dans l’utérus doit servir principalement à vider l’utérus du sang liquide et des caillots qu'il renferme. Car c’est seulement quand il est vide que l’utérus peutrevenir sur lui-même et se contracter énergiquement. 11 faudra toujours faire suivre l’évacuation de l’utérus d’une injection intra-utérine prolongée de 48 à 50° C. |

Le moyen le plus énergique pour arrêter les hémorragies consécutives à la délivrance, consiste à attirer l’utérus en bas jusqu’à la vulve à l’aide de pinces de Museux enfoncées dans chaque lèvre du col. La coudure des vaisseaux qui résulte de l’abaissement de l’utérus a une action directe sur l’hémorragie qu’elle diminue. De plus, l’accumulation d’acide carbonique dans le sang provoque des contractions utérines qui ont aussi une action hémostatique indirecte.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

II. - DES BASSINS VICIÉS ET DE LEUR INFLUENCE SUR LA GROSSESSE ET SUR L’ACCOUCHEMENT

| 18. — Généralités sur le diagnostic et le traitement

des bassins viciés

Diagnostic. — Avant d’aborder l’étude du diagnostic des viciations pelviennes, il convient de se reporter à ce que nous avons dit relativement à l’anatomie et au diagnostic du bassin normal (p. 86 et suiv.). Il faut surtout se rappeler les considérations relatives à l’état du squelette en général (1) et procédera une exploration attentive du bassin.

Les asymétries pelviennes se reconnaissent à la vue et à l’examen interne. Dans les bassins obliques ovalaires, l’une des crêtes iliaques est souvent plus élevée que l’autre.

Dans les bassins rachitiques la distance qui sépare les épines iliaques antérieures et supérieures est égale à la distance des crêtes iliaques ou plus grande qu’elle.

Dans les bassins généralement rétrécis, la distance des épines iliaques antérieures et supérieures est égale à la distance qui sépare le pouce de l’extrémité du petit doigt, la main étant aussi ouverte que possible, ou plus petite que cette distance qui est de 23 centim. [J’ai trouvé pour cette distance une moyenne de 21 centimètres].

Par le toucher, on déterminera la forme et l’étendue de la ligne innominée, la position du promontoire, s rtout dans ses rapports avec le plan du détroit supérieur d' bassin; l’état du cartilage de la symphyse sacro-iliaque, l’inclinaisonde la symphyse qui se rapproche davantage de la verticale dans les bassins rachitiques ; on recherchera en fin si le promontoire et la symphyse pubienne ne sont pas sur un même plan sagittal (bassins obliques ovalaires).

Il ne faut pas oublier d’explorer les tubérosités et les épines de l’ischion, ni de déterminer l’écartement de l’arcade pubienne. Les ischions, en effet, sont rapprochés dans’les bassins en entonnoir, et écartés dans les bassins rachitiques,

(1) Une cyphose située à la partie inférieure de la colonne vertébrale fera penser au bassin en entonnoir, la scoliose et la claudication au' bassin asymétrique, les incurvations rachitiques deJ membres et les nouures articulaires, l’abdomen pendulum au bassin

DES BASSINS VICIÉS

L’exploration du coccyx nous apprendra si cet os est luxé en avant. On reconnaîtra également la présence des exostoses du bassin en portant le doigt au niveau de leurs points d’élection.

11 est très important aussi de se renseigner sur la physionomie des accouchements antérieurs.

Le toucher mensurateur permet donc de reconnaître les caractères généraux du bassin et principalement : son étroitesse générale avec raccourcissement de tous les diamètres, ou sa déformation partielle, dans laquelle certains diamètres seulement sont rétrécis. Suivant les cas, on voit alors le raccourcissement porter surle conjugué vrai, sur les diamètres obliques ou sur le diamètre transverse du détroit supérieur, ou encore sur les diamètres du détroit inférieur.

Si le diamètre conjugué vrai est raccourci sous l’influence du rachitisme, il faut, pour en obtenir la longueur, retrancher 2 cent, à 2 cent. 5 du diamètre conjugué diagonal mesuré directement, au lieu de 1 cent. 5 qui représente la différence normale entre ces deux diamètres ; cela tient à ce que la symphyse pubienne est plus verticale chez les rachitiques (voir p. 86 et suiv., et p. 103 et suiv.). A ce propos, il est nécessaire de se rappeler les rapports qui existent eutre les mensurations externes du bassin et les dimensions du détroit supérieur et, en premier lieu, entre le diamètre conjugué externe ou diamètre de Baudelocque et le conjugué vrai du détroit supérieur, et les variations que présentent les dimensions du bassin avec l’attitude de la femme, en particulier dans la position pendante de Walcher.

J’ai montré (p. 155 et suiv. et p. 174) dans quelles limites on peut compter sur la mobilité des articulations pelviennes au point de vue de l’agrandissement du bassin, et sur la compressibilité du crâne fœtal pendant le travail au point de vue de la réductibilité de ses diamètres. On doit entendre par bassin rétréci au sens obstétrical du mot, tout bassin qui non seulement apporte un obstacle à l’accouchemen t, mais encore est la cause de présentations anormales. Litzmann considère comme rétrécis les bassins qui ont audessous de 9 cent. 7 à 10 cent, de conjugué vrai.

Les présentations anormales du fœtus, les anomalies de-, forme et de position de l’utérus pendant la grossesse’, créent aussi des obstacles à l’engagement du fœtus dans le petit

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Particularités du travail. — Lorsque le bassin est rétréci, la durée du travail est augmentée dans la moitié des cas. La tête du fœtus ne s'engage dans le petit bassin qu’après la dilatation complète dans 56 0/0 des cas. C’est pourquoi la rupture spontanée des membranes est souvent précoce, c’est-à-dire qu’elle se produit avant que la dilatation ne soit complète. Dans les bassins plats, la poche des eaux est volumineuse môme quand le sommet se présente, d’où la possibilité de procidences du cordon ou des membres.

Au début du travail, les contractions utérines sont normales, mais elles peuvent s’affaiblir secondairement par suite (lu séjour prolongé de la tète au détroit supérieur, de la compression et de l’immobilisation du col qui en résultent, et de l’écoulement intempestif des eaux. Dans ces circonstances défavorables, la tête dilate l’orifice avec moins de ménagements, ce qui expose aux œdèmes, aux contusions, aux déchirures du col, etc. Enfin, les présentations et les positions anormales du fœtus sont aussi des causes de I retard dans la terminaison du travail, ainsi que les cica- j trices du col et de la voûte du vagin résultant de déchirures | produites pendant des accouchements antérieurs.

Il peut aussise produire des contractions utérines tétaniques, totales ou partielles, qui sont absolument inefficaces, de sorte que le travail en est retardé au même titre que s’il s’agissait d’inertie utérine.

Le segment inférieur de l’utérus est fortement distendu, d’où la fréquence relative des ruptures ou des perforations utérines, et la formation possible de plaques de nécrose par compression locale prolongée.

Les arliculalions du bassin peuvent se rompre, mais cela est rare. La rupture de la symphyse pubienne peut reconnaître pour cause une accommodation difficile ou impossible delà tète; mais, plus ordinairement, la symphyse éclate dans le cours d’une application de forceps, surtout si on fail tourner trop tôt la télé et si, en même temps, on imprime au forceps des mouvements de latéralité qui le transforment en un levier de grande puissance.

Les causes prédisposantes des ruptures articulaires sont, les inflammations et les suppurations de ces articulations, l’ostéomalacie, la carie et les tumeurs du bassin. Enfin, dans les bassins en entonnoir, la tôle du fœtus, au moment de son passage au détroit inférieur, exerce sur ies branches ischio-pubiennes une pression excentrique qui se transmet

DUS BASSINS VICIÉS

jusqu’à la symphyse des pubis, augmentée de l’action du bras de levier de l’arcade pubienne, et cette force est parfois suffisante pour rompre la symphyse.

Le diagnostic'de la rupture symphysaire est basé sur le claquement qui se produit au moment de la rupture, sur la douleur fixe et sur la mobilité anormale. La guérison se produit qu’on applique ou non une ceinture pelvienne. Il suffit que le bassin soit simplement maintenu par deux serviettes solidement nouées et appliquées depuis la région sacrée jusqu’à la symphysé en passant par les crêtes et les épines iliaques (Ablfeld).

L’o.uverture artificielle de la symphyse pubienne, autrement dit la symphyséotomie, est de nouveau employée comme moyen d’éviter la perforation, et sou vent avec succès ; mais l’exécution de cette opération et son traitement consécutif nécessitent l’admission de la malade dans une clinique.

Les inconvénients qui résultent, pour l’enfant, du rétrécissement du bassin de la mère sont, en premier lieu, des troubles de la circulation fœto-plac.en taire et par conséquent des troubles de l’hématose. Il est évident, en effet, que pour vaincre l’obstacle à l'accouchement, il faut que l’utérus se contracte fréquemment et avec énergie , on • le voit dans certains cas se tétaniser. [Or, pendant les contractions, la circulation fœto-placentaire est troublée ; elle peut même se suspendre complètement. Aussi les enfants succombentils quelquefoispendant le travail, avant toute intervention].

L’enfant peut présenter encore des bosses séro-sanguines, des lésions de compression, des plaques de nécrose, des enfoncements, des fissures ou des fractures du crâne, conséquences d’une compression prolongée de la tète, surtout quand la poche des eaux est depuis longtemps rompue.

Le chevauchement des os est considérable (voir fig. 130 à 133. 11 se forme encore des céphalœmatomes et des hémorragies sous-durales ; on observe également des fractures siégeant à la base du crâne ou au niveau des vertèbres cervicales.

Pour la mensuration de la tête fœtale et l’appréciation du volume du fœtus encore renfermé dans la cavité utérine, on se reportera à ce que nous avons dit p. S9. Dans cet ordre d’idées, il faudra tenir compte de la primiparité ou de la multiparité de la femme, d’une part, à cause de la résistance que pourront opposer les parties molles maternelles au passage de l'enfant, et d’autre part, à cause de ce fait que les enfants des femmes multipares ont, toutes choses Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr. 21

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

égales d’ailleurs, une tête plus volumineuse que ceux des primipares. Il est important, pour le diagnostic etle traitement, de procéder tous les huit jours à des essais d’engagement artificiel de la tête dans le détroit supérieur à l’aide d’une pression modérée maintenue pendant une minute à une minute et demie, et cela dès la 28e ou la 30e semaine si possible.

Traitement. — - En ce qui concerne le traitement, il y a lieu d’abord de formuler les deux propositions suivantes ; 1" dans les rétrécissements du bassin, l'accouchement se termine spontanément dans les 7 dixièmes des cas ; 2° l’antisepsie la plus sévère doit être observée dès le premier examen, même quand l’accoucheur est convaincu qu’il n’aura à pratiquer aucune opération. C’est qu’en effet les fissures et les érosions qui se produisent se transforment facilement en ulcérations septiques recouvertes d’exsudats grisâtres.

L’expectation, érigée en méthode de traitement pendant le travail, consistera à surveiller attentivement la descente de la tête, ainsi que l’énergie des contractions utérines. Il faut prendre garde de ne pas se laisser abuser par la saillie de la bosse séro-sanguine, [qui pourrait faire supposer que la tète s’engage, alors qu’elle est encore au détroit supérieur.]

On défendra à la femme de faire des efforts d’expulsion, de pousser, pendant la première période du travail et tant que la tète n’a pas encore traversé le détroit supérieur du bassin . On aura recou rs aux applications chaudes, aux bains, aux sinapismes, à la morphine, au chloral ou au chloroforme pour régulariser les contractions utérines.

La parturiente doit être couchée sur le côté vers lequel la présentation a de la tendance à se déplacer ; dans les présentations du front et de la face, ce sera du côté vers lequel regardent ces régions de la tête.

Le ventre en besace doit être relevé et soutenu par un bandage. La partie supérieure du corps sera surélevée tant que la tête ne sera pas encore engagée, au besoin on aura recours à la position pendante à la Walcher (voy. p. 107).

Les pressions exercées extérieurement sur le fœtus sont souvent très utiles pour en faciliter l’engagement.

Les indications générales pour les interventions, en tant qu’elles sont fournies par l’état du bassin, ont été réunies en tableau, p. 330, en note. Les indications spéciales se

UES BASSINS VICIÉS

Re¬

trouvent dans l’Atlas und Grundriss der Lehre vom burtsakt, I.

Si la tète est élevée au-dessus du détroit supérieur et mobile, ou bien si la transformation de la présentation de la face avec menton en arrière a échoué, il faut pratiquer la version, si l’enfant est encore vivant et si le bassin n’a pas moins de 8 centim. (voire même de 7 cent.) de conjugué vrai. [Je pense qu’il est préférable, dans ces cas, de pratiquer la symphyséotomie, qui donne à l’accoucheur la certitude presque absolue d’extraire un enfant vivant].

Dans les mêmes conditions, avec tète profondément engagée et fixée, il faut appliquer le forceps ; mais on devra recourir à la perforation ou à l’embryotomie quand le conjugué vrai sera compris entre les chiffres précédents et b c. 5 ou même 5 cent. 5. [Ici encore, c’est à la symphyséotomie, opération essentiellement conservatrice, qu’il vaut mieux s’adresser, si toutefois l’enfant est encore vivant].

Au-dessous de 6 cent. 5, il y a indication absolue à pratiquer l’opération césarienne.

§ 19. — Caractères anatomiques des bassins viciés, et

influence de ces bassins sur le mécanisme de l’accouchement.

Fig. 50 (planche 25). — Bassin généralement et uniformément rétréci.

Fig. 118. — Bassin plat, non rachitique.

Fig. 119. — Bassin plat rachitique.

Fig. 120. — Bassin plat rachitique, généralement rétréci.

Fig. 121. — Bassin rachitique, extrêmement aplati.

Fig. 122. — Bassin rachitique pseudo-ostéomalacique.

Fig. 123. — Bassin ostéomalacique.

Fig. 124. — Zone d’ossification d'une épiphyse normale

(prépar. microseop.). 1, cartilage hyalin. 2, cartilage au début de la prolifération. 3, colonnes des cellules cartilagineuses directrices. 4, colonnes des cellules cartilagineuses agrandies. 5, zone où commence la calcification. 6, couche d’ostéoblastes dans la zone de formation de l’os. 7, tissu spongieux complètement développé. 8 et 9, section transversale et longitudinale de vaisseaux sanguins.

Fig. 12b. — Zone d’ossification d’une épiphyse d’os rachitique (prépar. microsc.). 1, transition entre le cartilage hyalin normal et le cartilage proliférant. 2, couche des colonnes de cellules.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

DES BASSINS VICIÉS 325

cartilagineuses de direction. 3, espaces médullaires cellulo-fibreux et vascularisés, situés dans la couche des cellules cartilagineuses hypertrophiées et proliférantes. 4, tissu cartilagineux avec des îlots de calcification. 5, travées de tissu osseux calcifié complètement développé et dérivant d’un tissu ostéoïde. 6, travées de tissu ostéoïde, non calcifié contenant des vaisseaux 3 et 7, coupés en travers.

Fig. 126. — Coupe d’un os ostéomalacique, vue au microscope. 1, reste de tissu osseux encore calcifié. 2, reste de tissu osseux décalcifié. 3, espaces médullaires agrandis par suite de la disparition de la substance osseuse. 4, canaux de Havers.

Fig. 127. — Ventre en obusier, avec indication de la ligne de matité dans un cas d’hydramnios (d’après Küstner).

Fig. 128. — Abdomen pendulum, ler degré.

Fig. 129. — Abdomen pendulum, 2e degré.

Fig. 130. — Engagement de la tête dans le détroit supérieur d’un bassin plat rachitique, avec obliquité de Nægele. Engagement du pariétal antérieur.

Fig. 131. — Figure représentant la courbure du sacrum normal et les courbures de cet os dans le rachitisme et l’ostéomalacie, ainsi que les inclinaisons correspondantes de la symphyse pubienne. Engagement du pariétal antérieur dans un bassin plat rachitique, vu dans le plan sagittal.

Fig. 132. — Déformation du crâne consécutive à la variété d’engagement représentée dans les figures 130 et 131 ; enfoncement du pariétal postérieur (ici le droit) par le promontoire, fractures, saillie caractéristique du pariétal antérieur qui est ici le pariétal gauche.

Fig. 133. — Présentation du front chez un fœtus hydrocéphale, dans un bassin plat généralement rétréci. Il s’est produit dans ce cas une rupture complète de l’utérus. On a représenté sur la figure les. rapports trouvés à l’autopsie.

Fig. 133 a. — Tête hydrocéphale de la figure précédente (voir aussi les figures 152 et 153 qui représentent la rupture utérine.

Fig. 134. — Bassin en entonnoir à type infantile résultant d’un arrêt de développement. Le détroit supérieur a la forme d’un ovale régulier et le détroit inférieur est rétréci.

Fig. 51 (planche 25). — Bassin en entonnoir, dit bassin couché, à type infantile résultant d’un arrêt de développement.

Fig. 135. — Bassin cypho-rachitique en entonnoir avec assimilation symétrique, d’une vertèbre lombaire, dite vertèbre intercalaire ou mieux vertèbre de transition.

Fig. 136. — Bassin cyphotique en entonnoir avec faux promontoire.

320 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 137. — Bassin vicié par assimilation asymétrique sans déformation oblique ovalaire. La vertèbre lombo-sacrée de transition est restée lombaire à droite, mais devenue sacrée à gauche.

Fig. 138. — Faux promontoire sacré, coupe sagittale. ,

Fig 139. — Bassin asymétrique aplati à droite, consécutivement à une scoliose rachitique (S/c). Les deux dernières vertèbres lombaires dessinent la courbure de compensation. . -î»

Fig. 140. — Détroit supérieur d’un bassin oblique ovalaire aplati à gauche, large à droite ; la moitié gauche de ce bassin représente un espace mort pour le passage de la tête.

Fig 141. — Bassin asymétrique à forme oblique ovalaire aplati à gauche. La déformation du bassin est la conséquence d’une coxalgie droite terminée par ankylosé de la hanche.

Fig. 142. — Bassin oblique ovalaire aplati à droite, résultant de la synostose de l’articulation sacro-iliaque droite.

Fig. 143. — Bassin spondylolïsthésique.

Fig. 144. — Bassin de Robert, à rétrécissement transversal.

Fig. 145. — Bassin vicié par luxation coxo-fémorale congénitale double. Ce. bassin est rétréci dans le diamètre antéro-postérieur; la luxation s’est faite en haut et en arrière. D’après Schauta.

Fig. 146. — Bassin de forme ovale rétréci transversalement par suite de double pied-bot varus. D’après Schauta.

Fig. 147. — Bassin fendu ou bassin vicié par défaut d’union des pubis d’origine congénitale, d'après Schauta.

Fig. 148. — Bassin épineux rachitique, exostoses au niveau de l’articulation sacro-iliaque droite 29, et des deux synostoses ilio- pubiennes 30.

Fig. 149. — Fracture ancienne de l’os iliaque qui s’est consolidée vicieusement en laissant une saillie osseuse Ex., qui obstrue partiellement le bassin ; d’après Winckel.

Fig. 150.— Enchondrome kystique du bassin vu d'en iiauH (cas de Behm).

La plus grande partie de ces ligures a été dessinée d’après des pièces de la Clinique gynécol. de Munich ; en outre, les figures 133 et 133 a proviennent de la clinique de Heidelberg ; la fig. 150 a été faite d’après un moulage ; la fig. 122 a été reproduite d’après Schrœder, la lig. 149 d’après Winckel, les fig. 124 à 126 d'après Ziegler, et les fig. 145 à 147 d’après Schauta.

Tab. 57.

Fig. 123.

Fig. 124. Fig. 125 Fig. 126

Fig. 133

Fig. 133 a-

Tab. 62.

Fig. 136.

Tab. 63.

Tab. 64.

Tab. 65.

Fig. 150.

actères principaux

Bassin généralement rétréci

(Fig. 50 à 133).

I. — Bassin généralement et régulièrement rétréci, non rachitique.

la. — Bassins réduits dans toutes leurs dimensions chez des sujets bien développés ou bassin justo-minor (Qg, 50).

plement rétrécis- chez des femmes ayant un squelette très déve-

Arrôt de dévelop-| Bassinidentique aubassin normal peinent sans raclii- pour la forme et la symétrie. Dans Usine. I certains cas arrêt do développement

datant de la période infantile.

Les os ont une résistance normale.

Le plus souvent, il s'agit d’une simpleréduction du bassin qui conserve le type infantile : promontoire élevé, peu saillant, sacrum plus vertical, symphyse moins inclinée. Par contre, l’étendue transversale du bassin est normale. Agrandissement de la distance des épines iliaques postérieures et supérieures.

Mêmes caractères, mais en outre les os sont remarquablement solides . et épais. Fréquemment les organes génitaux sont infantiles.

de l’accouchement

Grossesse : Rareté des déviations utérines, parce que le segment inférieur vers la fin de la grossesse peut plonger dans le bassin ; d’où la fréquence des présentations du soin- * et.

Accouchement : Le menton est appliqué contre la poi trine , parce que la tête est, sur toute sa périphérie, soumise à une forte pression pendant engagement au détroit supér. Donc présentation du somme t très fléchie [obliquité de Rœderer), souvent combinée avec l 'obliquité de Solayrès, c’est-à-dire avec l’engagement suivant un diamètre oblir i. La circonférence de la tête (32 centim.) qui correspond au pe-

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

du bassin

Etiologie J Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

luits dans toutes crurn propres au rachitisme (voir ours dimensions. plus loin les bassins rachitiques),

par l’agrandissement du détroit inférieur. Ce bassin n’est pas aussi extraordinairement rare qu’on l'a dit. Le rapport dés diamètres bisiliaque' et biépineux est normal.

Promontoire non proéminent; cependant le conjugué diagonal [promonto- sous -pubien] est raccourci. La distance des épines iliaques postérieures et supérieures est agrandie .La circonférence pelvienne est diminuée d’environ 7 centim.

Un raccourcissement de tous les diamètres ne dépassant pas 2 cent, ne détermine pas forcément plus de 1 dystocie que le bassin normal.

duit assez facilement (paragomphosis). 11 en résulte un affaiblissement prématuré des contractions utérines, rarement des ruptures de l’utérus, niais plus souvent des gangrènes locales résultant de la compression et du frottement.

L’éclampsie n’est pas rare (compression des uretères).

Bosse séro-sanguine très pronon

Traitement : Le conjugué vrai étant compris

et 9 centim. : On provoque d’emblée

l’accouchement prématuré artificiel (1), de la 35e à la 36e semaine, ou bien [et cela est plus rationnel], tous les 8 jours à partir du moment où le fœtus est viable, on appuie fortement la tête pendant 1 minute f/2 contre le détroit supérieur du bassin, à l’effet de déterminer expérimentalement la réductibilité du crâne fœtal et ses dimensions par rapport à celles du bassin.

Si le conjugué vrai mesure plus de 9 centim. : Attendre l’établissement du travail, faire mettre la parturiente dans le décubitus latéral, couchée sur le côté où se trouve l’occiput. Si l’accouchement ne se fait pas spontanément: forceps (2). La version pelvienne n’est indiquée que très exceptionnellement. Si l’enfant est mort: perforation.

(1) Tableau des indications de l’accouchement prématuré artificiel.

Pour 8 centim. de conjugué vrai, provocation de l’accouchement à la 35e semaine.

— 7 1/2 à 8 cent. — — — 31 à 34e

— 7 1/2 cent. — — — avant la 30e.

Si le conjugué vrai a 6 cent., on est habituellement forcé de provoquer l’avortement.

Ces indications s’étendent aux bassins plats.

(2) Tableau des indications du forceps et de la perforation.

Dans les rétrécissements du I01' degré, le conjugué vrai est compris entre 8 1/2 et 10 cent.

— Il» — — — 7 et 8 1/2 cent.

me 5 1/2 et 7 cent,

Quand le bassin a 7 centim., l'application de forceps est encore possible, dans certaines circonstances favorables; mais 8 centim. représentent les limites ordinaires au-dessous desquelles on n’applique guère le forceps.

Au-dessous de 6 cent. 1/2 dans les bassins généralement rétrécis, et au-dessous de 5 cent. 1/2 dans les bassins plats, il est impossible d’extraire un enfant à terme même s’il est morcelé ou craniotomisé. Mais on a observé l'expulsion spontanée de fœtus à terme dans les bassins plats au-dessous do 8 centim.

Les indications tirées des dimensions do conjugué vrai doivent naturellement être rapprochées de colles qui

Bassin plat ou rétréci d’avant en arrière

(Fig. 118 à 122, 125, 127 à 132).