VI. — Bassin ostéomalacique

Bassin halistérique (fig. 123).

O.stéomalacie, 11 y a résorption des sels calcaires qui entrent dans la composition des os adultes, par conséquent des os arrivés à leur complet développement, de sorte que le tissu osseux altéré ne peut pas se reproduire

culièrement enfoncé ; symphyse pubienne proéminanten forme de bec ; la ligne innominée peut être suivie au toucher sur toute son étendue, on reconnaîtra facilement alors sa forme caractéristique. Signes généraux très prononcés du rachitisme. Le conjugué vrai est trop réduit pour que l’accouchement soit possible.

Traitement : Opération césarienne presque fatalement.

Au début du ramollissement, le bassin est rétréci dans le sens transversal, parce que la pression des fémurs agit la première et que son action se porte sur l’arc antérieur du bassin. Puis- se produisent les autres modifications caractéristiques que l’on observe également dans les bassins rachitiques pseudo-ostéomalaciques. Les déformations et les compressions peuvent atteindre un

Lamarche du travail dépend essentiellement du degré de ramollissement du bassin. Si l'ostéomalacie guérit en tant que maladie, le bassin se solidifie en conservant sa forme pathologique, de sorte que l’accouchement est impossible. G’est pourquoi, en établissant lé diagnostic pendant la grossesse, il faut bien déterminer si l’utérus n’est pas enclavé en rétroflexion (voir p. 276

DES BASSINS VICIÉS

reste un tissu fibroïde' décalcifié (fig.

' 26). A l’encontre de o qui se passe dans le rachitisme, c’est le processus inflammatoire qui domine ; i’est pourquoi , en nême temps que la décalcification, il se produitune dilatation des canaux de ITavers, et des espaces médullaires. Le tissu osseux calcifié et les cellules osseuses, sont remplacés par un^tissu

tel degré que même le simple toucher digital du vagin est rendu impossible par le rapprochement excessif des tubérosités de l’ischion.

Il peut mêmearriverquel’ouverture de l’arcade pubienne ait pour ainsi dire disparu ; quelquefois elle prend la forme d’un 8 de chiffre. La partie moyenne du sacrum est reportée arrière, mais contrairement à ce i se passe pour les bassins rachitiques sa pointe est ramenée en avant (fig. 131), de sorte que la colonne sac.ro-coccygienne dessine une courbe à concavité antérieure très prononcée et que le détroit inférieur est fortement rétréci dans son diamètre ■o-postérieur. Les fosses iliaques repliées sur elles-mêmes et

ion sacro-iliaque se dirige obli—

et fig. 102, 103, 105) et s’il existe les signes indiquant que l'ostéomalacie est encore en pleine activité ; douleurs osseuses, d'abord au niveau des branches du pubis, crampes musculaires, malléabilité des os telle que le doigt peut s’y imprimer, ramollissement débutant ordinairement par le détroit inférieur du bassin, et principalement démarche vascillante caractéristique.

Quand la maladie esten puissance, l'accouchement spontané, grâce à la dilatabilité du bassin, est possible dans un grand nombre de cas (17 à 80 0/0 suivant les statistiques).

Quand le bassin s'est solidifié et que les os ne sont plus malléables, il n'y a guère à se résoudre à autre cho-

Quant à faire suivre cette dernière

quentpourquoile bas- ' sst flexible dans iomalacic cireuse En résumé, ostéîlo ostéoporose.

Caractères principaux

la crête iliaque ou vers les épines iliaques antérieures (sulcu

La fréquence des fractures lient l ramollissement du tissu médulire, la coque osseuse de tissu compact restant intacte.

Les bassins désignés sous le nom de bassins en caoutchouc sont particulièrement mous et flexibles.

de l'opération de Porro dans le ' but de guérir radicalement l'ostéo- malade, c’est une question non enrésolue et qu’il n’y a pas lieu de discuter ici. On peut aussi envisager la possibilité de la provocation de l'accouchement prématuré.

Dureste,ilfautbienexaclementdéterminer la configuration du bassin.

La forme caractéristique du basa nous est révélée par un pli transversal de la peau au-dessus du bassin, par la projection en avant it en haut de la symphyse pubienne sn forme de bec de canard, par le •étrécissement du détroit inférieur, par la diminution du diamètre bilro-

Traitement. — Pendant le travail, il faut prêter une grande attention à la distension du segment inférieur, car il survient facilement des ruptures de l’utérus. Lorsque le segment inférieur est fortement distendu, la version est contre-indiquée. Quand le bassin est flexible, le forceps peut réussir à extraire l'enfant dans certains cas favorables. On devra rarement recourir à la crâniotomie qui sera remplacée par l'opération césarienne.

de l’accouchement

Désignation

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

Bassins en entonnoir

(Fig. 134 et 138).

VII. — Bassin en entonnoir, à détroit inférieur généralement rétréci ou rétréci seulement dans le diamètre transverse ouïe diamètre antéro-postérieur.

Le détroit inférieur peut être rétréci dans les bassins généralement rétrécis et dans

que dans les bassins spond ylolisthésiques , ostéomalaciques e t dans les bassins viciés par double synostose.

Propriétés générales : Le rétrécissement le plus notable et le plus fréquent est celui qui affecte le diamètre trans verse du détroit inférieur (fig. 42), puis vient celui du diamètre antéro-postérieur; souvent enfin il y a rétrécissement de tous les diamètres au détroit inférieur.

Le rétrécissement du diamètre biischiatique de degré moyen (1) n'offre en réalité d’obstacle à l’accouche -

Grossesse. — Gomme le détroit supérieur, qu’il ait une forme normale arrondie- ou ovale, n’est jamais que faiblement rétréci, il en résulte que la partie fœtale qui se présente s'engage ordinairement dans le petit bassinet qu’il n’yapas de déviation utérine, etc.

Accouchement. — Au moment du travail seulement, la présentation rencontre de la part du bassin une ré-

(1) Kbcn de Dresde a imaginé un instrument ingénieux destiné A la mensuration du diamètre transversal du

Désignation du bassin

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

VNa.— Bassin en entonnoir à type infantile par suite d'arrêt de développement datant de l’enfance (fig. 134).

Arrêt de développement. Position extrêmement élevée du promontoire, avec sacrum plat ; peut-être même y a-t-il aussi

ment que quand le détroit inférieur est rétréci dans toutes ses parties ou quand le coccyx est luxé en dedans et ankylosé.

Propriétés particulières : quand les courbures de la colonne vertébrale, ladirection et la configuration du sacrum (1) sont normales, il en résulte que souvent alors l’élévation du promontoire est, elle aussi, nor-

sistance très sérieuse, quelle ne peut, pas franchir.

Dans les conditions normales, la rotation qui a pour effet de mettre la suture sagittale dans le diamètre conjugué résulte do l’action des épines sciatiques. Ces épines, ainsi que les tubérosités de l’ischion entre lesquelles se trouve le diamètre transverse le plus petit du bassin.

(1) Le sacrum est ordinairement peu incliné, long et étroit ; cette disposition n’est pas seulement la conséquence d’une courbure transversale exagérée et d’une faible courbure longitudinale, comme l’a pensé Schauta, mais elle résulte aussi de ce fait que, dans ces bassins avec promontoire élevé et sacrum, rectiligne, le corps de la première vertèbre sacrée est situé beaucoup plus haut qu’à l’état normal par rapport aux ailerons du sacrum, de telle sorte que les ailerons du sacrum et le promontoire, au lieu d’être sur le même plan, dessinent un triangle dont les deux côtés descendent obliquement en arrière. Le détroit supérieur est le plus souvent arrondi avec tendance à la forme ovale, ce qui est une conséquence des modifications subies par le sacrum : situation élevée, courbure transversale plus accusée, se continuant en avant avec celle de la ligne innommée.

L’inclinaison du bassin est un peu plus forto que l’inclinaison normale, la symphyse est moins inclinée, en sorte que finalement le bassin a les caractères du bassin infantile.

Désignation du bassin

une ossification £ malo et prématurée en vertu de laquelle le bassin conserve les caractères générau:

du bassin infantile. En conséquence, le poids du tronc se trouve reporté plus en arrière, ce qui empêche le développement du bassin dans le transversal, etc., sorte que ce bt présente finalement beaucoup dos caractères du bassin infantile.

Caractères principaux

malo : dans ces conditions, les déformations les plus importantes du bassin se trouvent au détroit inféet c’est principalement suivan le diamètre transverse qu’il faut les rechercher.

Diagnostic.— Mensuration du diamètre'-transversedu détroit inférieur (fig. 42), du diamètre bi-épineux, cl du diamètre sous-sacro-sous-pubien, avec dimensions normales du grand bassin, et spécialement du détroit îpérieur. Pointe du sacrum facile atteindre.

Voici quelles sont les limites extrêmes qui permettent l’expulsion "jxtraction d’un enfant à terme, développé non mutilé :

arnètre bi-ischiatique =8 cent, (la moyenne sur le bassin normal

'opposent à la rotation do la tête.

La tête séjourne alors dans le bassin, variété oblique ou transversale, st-à- dire que son diamètre maxiim reste dans le diamètre miniun du bassin, qui est le diamètre transverse ; il arrive alors souvent que l’occiput tourne on arrière on glissant sur l’épine sciatique. Mais alors si la voûte crânienne de l’eninsi partiellement engagée entre les épines sciatiques, c’est que non seulement la tété a déjà franchi le détroit supérieur, mais qu 'encore la plus grande partie du tronc du fœtus est déjà sortie du corps utérus proprement dit, c'est-àde la partie franchement confie de l'organe. Le tronc du

Caraclèrès principaux

Diamètre bi-iscliiatique = 8, 5 à 9 cent., et distance des tubérosités de l'ischion à la pointe du sacrum, seulement 7 cent, (à l'état normal, celte distance mesure 9 cent. 3/4), — ou bien, enfin diamètre conjugué du détroit inférieur au-dessus de 9 cent, (normalement = H, 5).

lentissoment du travail, éloignement des dangers de rupture de l’utérus par traction ou par distension, mais par contre, danger de gangrène du vagin par compression prolongée, et possibilité de formation de fistules vésico- et-uréthro-vaginales, etc.

Traitement. — Dans le cas de rétrécissement moyen, expectation, puis forceps. Par contre si le diamètre biischiatique est au-dessous de 8 cent., ou bien si le diamètre sous sacro-souspubien a moins de 9 cent., craniotomie, ou encore symphyséotomie ou opération césarienne. Il faut être très prudent dans l'emploi du forceps, parce qu'il se fait facilement des contusions étendues ou des lésions articulaires.

Si la distance des tubérosités de l’ischion à la pointe du sacrum est de 7 cent., on ne devra appliquer le forceps que si le diamètre bi-ischiatique mesure au moins 8 cent. 5, en supposant, bien entendu, qu’il s’agisse d’un enfant à terme et dont le crâne est normalement développé. Si l’on veut obtenir un enfant vivant alors que les mensurations du bassin sont inférieures à celles qui viennent d’être indiquées, il faut recourir à la symphyséotomie ou à l'opération césarienne. La symphyséotomie suivie d'une application de forceps, peut être faite jusqu’à 5 cent. 5 de diamètre bi-ischiatique. S'il y a présentation de l’épaule, on ne devra faire que la version céphalique; jamais on ne transformera une présentation de la tête en. présentation du siège. L’accouchement prématuré artificiel ne doit pas être provoqué avant la 34e semaine et seulement avec un diamètre bi-ischiatique de 6 cent. 5 à 8 centimètres

Désignation du bassin

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

Vllb. — Bassin couché (fig. 51) vicié par arrêt de développement.

Vile. — Bassin cyphotique ou bassin en entonnoir vicié par cyphose lombo-sacrée (fig.

135 et 136).

Décubitus horizontal prolongé par suite de l'incapacité absolue de se moi ou de s’asseoir dans laquelle a été le sujet.

Rachitisme ou 3 vertébrale dans la région lombo-sacrée dorso-lombaire.

La colonne vertébrale conserve presque exactement les courbures qu’elle a chez lonouveau-né ; c’est pourquoi le sacrum reste sur le prolongement de Taxe de la colonne vertébrale, et le promontoire est très élevé et peu saillant. L’inclinaison du bassin est la même que chez le fœtus, quoique l'antéflexion physiologique du bassin ne se soit pas produite ; mais par contre, le 2e mouvement de rotation lié à la croissance et décrit (p. 103) ne se produit pas.

L’expansion dans le sens transversal fait défaut, le sacrum reste étroit et long, et les fosses illiaques petites et plates. En conséquence,, le détroit supérieur est arrondi ou ovale, et le petit bassin affecte dans toute son étendue et d’une manière parfaite la forme en entonnoir. Les organes génitaux étant également arrêtes dans leur développement, on n’a jamais observé l’accotiehement dans ces conditions.

vertèbres lombaires, qui font partie de la cyphose, entraînent avec elles en arrière et en haut les premières yertèbres sacrées :

promontoire s’efface et se porte :. Pour que la malade pui conserver son équilibre, la pai

Grossesse. — Souvent abdomen pendulum, à cause de la lordose de la partie supérieure de la colonne vertébrale et de l’étroitesse de l’abdo-

^ufassin"

Ice bassin. Dans ces conditions-là, le sacrum, qui doit transmettre au bassin le poids du tronc, agit donc moins efficacement pour produire le mouvement d'expansion latérale du bassin. Les épines iliaques postérieures sont plus rapprochées qu a l’ordinaire, et les fosges iliaques plus aplaties, parce que les ligaments sacro- iliaques ne sont pas tendus ; ce qui résulte de ce fait que le sacrum n’est plus soumis à la force qui d’habitude le repousse en bas et en avant. Mais inversement, les bras de levier inférieurs, formés par les fiions et les ischions, rapprochent, ce qui produit le trécissement transversal du détroit inférieur. En outre, la pointe du sacrum étant projetée en avant, il en résulte également un- rétrécisse-

diamètre de la présentation au diamètre oblique du bassin.

Marche et traitement comme pour , bassin en entonnoir par arrêt de ; développement.

Diagnostic. — La connaissance £ de l'épdque à laquelle^est survenue la déviation de la colonne vertébrale sont pas fait pressentirl’importance des modifications survenues dans le développement du bassin. Fosses iliaques ; larges , symphyse proéminente , ■faible inclinaison du bassin. Etroitesse de l'arcade pubienne et de l’ouverture du détroit inférieur. ; Les parties latérales de la ligne innominée sont faciles à sentir au toucher, le promontoire est difficilement accessible ou no l’est pas du , tout, ce qui est important pour le ~

DES BASSINS VICIÉS

Caractères principaux

ment anlér inférie

c du détroit

Vlld. — Pelvis obtecta ou bassin vicié par spondylizème, c’ost-à dire par affaissement «lu corps d’une vertèbre lombaire.

Vile. — Bassin rachitique cyphoscoliotique en entonnoir.

- Bassin

iv luxation

Mèm

pour le cas précédent la cyphose est compensée par une forte lordose de la colonne lombaire.

Rachitisme.

La convexité ou la rectitude du sacrum dans le sens transversal et 'évasement des fosses iliaques sont ci les seuls signes du rachitisme.

La cyphose siégeant très bas [or dont le corps vertébral s’est affaissé] baire, aux dépens do laquelle se produit la lordose de compensation, s’applique au-dessus du détroit supérieur quelle recouvre, d'où le nom de bassin recouvert, pelvis oblecta, donné à ce bassin qui a, par conséquent, une grande analogie avec le bassin spondylolislhésique.

il a surtout des caractères tranchés quand la déviation vertébrale intéresse le sacrum. Du côté qui correspond à la scoliose, ordinairement le côté gauche, l'inclinaison du bassin est faible; du côté opposé, elle est très considérable. Celle obliquité du bassin se superpose à la forme en entonnoir du bassin cypliotique pur. Au détroit inférieur, l’inclinaison est en sons inverse. Pour les autres caractères, voir plus loin le bassin scoliotique asymétrique.

i VIII. — Bassins a, obliques ovalaires ou à rétrécissement 2. asymétrique.

Villa.— obliques ovalaires par scoliose oulordo-scoliose (fig. 139 et 140).

Bassins à type oblique ovalaire

(Fig, 139, 140, 141, 142).

La déformation oblique ovalaire du bassin se produit dans deux circonstances : 1° dans le cas d’altération pathologique d’un aileron du sacrum et alors le bassin est obliquement dirigé vers le côté opposé, 2o dans le cas de lésion de l’articulation coxo-fémorale et alors le bassin est obliquement dirigé du côté correspondant à la hanche malade

Rachitisme. La cypho-scoliose non rachitique, développée tardivement, ne produit pas de modification de la forme du bassin. Du côté dé la scoliose, le poids que supporte le bassin est plus fort que du côté

La scoliose dorso-lombaire principale ou originelle est compensée, ne déviation du bassin, soit seulement par une scoliose compensatrice sacrée dirigée eu sens inverse, soit encore par une scoliose lombo-sacrée. En général cependant, c’est la direction de cette dernière scoliose de compensation lombosacrée qui commande le côté suivant

'rossesse. — Les degrés pronondo rétrécissements compliqués d’obliquité ou d’asymétrie produisent les mêmes accidents dystociques que les bassins plats très rétrécis.

Accouchement. — Comme nous l’avons indiqué dans le schéma de la fig. 140 et comme nous l’avons déjà dit pour les bassins plats non rachitiques (III a), la tête rencontre souvent, pour s’engager, une résistance anormale dans une des moitiés du bassin (dans la moitié aplatie, qui correspond à la scoliose), de sorte qu’elle n’utilise que l’autre moitié, et que par conséquent l’en-

opposé; c’estpourquoi l’aileron du sacrum correspondant à la convexité de la.scoest plus profondément enfoncé.

ce même côté également, la région cotyloïdienne de l’os iliaque est enfoncée dans l’intérieur du bassin par la contrepression des fémurs.

L’association de la cyphose et de la scoliose produit une torsic vertébrale en sens i : delà scoliose, en résulte ui ion anormale si les ligaments sacroiliaques, traction qui

Caractères principaux

lequel se fait la déformation oblique du bassin et c’est de ce côté qu'on trouve l’enfoncement de l’aileron du sacrum, le redressement et la rotation en dedans delà fosse iliaque.

Cette moitié du bassin est plus élevée que l’autre moitié et sa ligne innommée est aplatie. En conséquence: 1° rétrécissement suivant le diamètre conjugué vrai ; 2° raccourcissement de la distance sac tyloïdienne correspondante ; longement du diamètre oblique qui part de l’articulation sacro-iliaque enfoncée. La tubérosité de l’ischion du côté de la scoliose étant le plus souvent déjetée en dehors, il en résulte un agrandissement du détroit inférieur (fîg. 139).

Du reste, on retrouvi toutes les particularités du bassin

gagement est extra-médian. Cette moitié plus large, qui est la seule utilisable pour la tête, se comporte alors comme le ferait le détroit supérieur d’un bassin généralement rétréci. C’est la circonférence, sousoccipito-bregmatique qui passe le plus facilement, la tête étant très fléchie et la fontanelle postérieure :. Quand le rétrécissement a atteint ce degré, le pronostic est très défavorable.

Traitement. — Tout d’abord, expectation. Pendant la grossesse, il faut toutes les semaines, à partir de la 30e semaine, chercher à engager la tête dans le détroit supérieur par des pressions abdominales soutenues pendant 1 minute 1/2

e cas où le diamètre sa-

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

s’exerce secondairement sur les ailes iliaques. Cette traction à laquelle vients’ajouter la contre-pression fémorale, soulève l'os iliaque et la moitié du bassin correspondant à la convexité de la scoliose, et la rend plus verticale, le bord antérieur de l'aile iliaque se rapprochant du plan médian.

Diagnostic. — Rechercher tout d’abord les signes généraux du rachitisme et s’enquérir de l’âge auquel il a apparu. Déterminer ensuite les caractères généraux imprimés au bassin par le rachitisme, enfin l'asymétrie du bassin. Pour cela, on commence par palper les crêtes iliaques, et on mesure la distance qui les sépare du rebord costal, on cherche aussi à se rendre compte du degré de torsion des vertèbres par la position des apophyses épineuses.

Des degrés très prononcés d’asymétrie, se reconnaissent aux dimensions inégales des diamètres obliques externes (voir p. 87). Si, des différences analogues se retrouvent pour les mensurations que Nægele et d’autres ont indiquées etque nous avons réunies dans le tableau suivant, l’asymétrie est encore plus

ne faut pas chercher à faire tourner la tête dans la direction préconisée par Martin, c’est-à-dire de telle sorte que la suture sagittale soit dirigée suivant le plus grand diamètre oblique. Ce dernier. diamètre est parallèle au côté aplati de la ligne innominée et la moitié correspondante du bassin est souvent, ainsi que nous l’avons vu, à ce point rétrécie qu’il n’y a pas une place suffisante dans le diamètre saero-cotyloïdien pour loger le front.

Au contraire, les deux diamètres transverses de la tête peuvent passer, quand ils sont orientés parallèlement au côté aplati, et que la suture sagittale est dirigée suivant le petit diamètre oblique du bassin avec la fontanelle postérieure profondément engagée (tête très fléchie).

Si l'accouchement ne peut se faire

DES BASSINS VICIÉS

Désignation du bassin

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

certaine ; on peut même arriver à diagnostiquer ainsi des degrés légers d’asymétrie.

Parmi les mensurations qui suivent, ce sont les quatre premières qui fournissent les renseignements les plus exacts aussi bien sur le squelette que sur le sujet vivant.

spontanément, on n’a ordinairement à choisir qu’entre la crâniotomie et l’opération césarienne.

[Dans ces conditions on a aussi pratiqué avec succès la symphyséotomie.]

Mensurations pratiquées sur la femme vivante dont le bassin est normal.

le Diamètre oblique externe du grand bassin = 22 cent. 5.

2» Largeur des ailes iliaques mesurée de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’épine iliaque postérieure et supérieure = 16 cent. 8.

3» Distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l’apophyse épineuse de la Se vertèbre lombaire =18 cent. 6.

4° Distance de l’épine iliaque postérieure et supérieure à la symphyse pubienne =18 cent. 5.

5" Distance de l’épine iliaque postérieure et supérieure à latubérosité de l’ischion du côté opposé = 20 cent. S.

Désignation

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

6» Distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure àla tubérosité de l’ischion du côté opposé = 23 cent. 8.

T Hauteur du bassin, mesurée de la partie la plus élevée de la crête iliaque à la tubérosité de l’ischion = 21 cent. 8.

VIII b. — Bassin oblique ovalaire pur, avec asymétrie du sacrum, encore appelé bassin vicié par synostose sacro iliaque unilatérale ou bassin de Nægele (fig. 142).

(Voir plus bas en XIII le bassin oblique ovalaire parassimilation).

Défaut de développement congénital d'un aileron du sacrum, avec obliquité de l’os iliaque et ordinairement ankylosé sacro-iliaque. Il n’y a pas trace d’inflammation articulaire ou osseuse antérieure ; d’ailleurs une inflammation ü’arriverait pas à faire disparaître si complètementtoute une région osseuse.

Du côté sain, la ligne innominée présente

Un aileron du sacrum manque totalement ou en partie, et le plus souvent il y a en même temps synostose de l’articulation Sacro-iliaque. La fosse iliaque correspondante est redressée, tournée vers la ligne médiane, elle est déviée en totalité en haut et en arrière. La ligne innominée est aplatie. La symphyse est reportée du côté opposé ; la distance sacro-cotyloïdienne est donc diminuée et les tubérosités de l’ischion sont portées en haut et en dedans, parfois en arrière. L’autre moitié du bassin est bien développée.

La paroi du bassin du côté malade est rapprochée de la paroi opposée

L’espace pratiquable pour l’accouchement a les mêmes propriétés que celui d’un bassin généralement rétréci avec , détroit supérieur en forme de cœur de carte à jouer, dont le conjugué serait représenté par la ligne qui réunit la symphyse pubienne à la synostose sacro-iliaque. La tète s’engage donc en flexion très prononcée, l’occiput le premier.

Quand la distance sacro-cotyloïdienne est très réduite, les conditions sont les mêmes que celles qui ont été indiquées pour le bassin précédent.

Par suite de son étroitesse, le détroit inférieur oppose de grandes

Désignation du Bassin

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

male, alors que cette courbure fait défaut du côté malade qui est aplati. L’aplatissement, l’obliquité du bassin, ainsi que la synostose sacro-iliaque secondaire, sont provoqués par la contre-pression fémorale sur le côté malade.

sur toute sa hauteur, c’est-à-dire jusqu’au détroit inférieur. Le bassin conserve donc la forme oblique ovalaire dans toute sa hauteur.

Diagnostic. Tout d'abord éliminer le rachitisme ainsi que les affections osseuses inflammatoires. Noter la différence de hauteur des fosses iliaques. Explorer avec grand soin la ligne innominée. [Rechercher, par le toucher manuel, le sillon étroit dans lequel le doigt est emprisonné et qui est situé à droite ou à gauche du promontoire du côté où l’aileron sacré est atrophié.] Mesurer la distance qui sépare la symphyse pubienne de la synostose ; cette distance peut être envisagée comme un diamètre conjugué. On ne provoquera l’accouchement prématuré que si cette distance est de 8 centimètres t/2

difficultés à l’accouchement. C’est pourquoi, même avec les présentations du sommet, le pronostic est défavorable ; il est franchement mauvais pour les autres présentations.

Traitement. Le forceps n’est que nuisible, ainsi que la version, parce que la tête reste enclavée. Aussi n’a-t-on le choix qu’entre l’accouchement prématuré provoqué, la craniotomie et l’opération césarienne [auxquels il faut ajouter la symphyséotomie et même l’isehio-pubiotomie]. Pour les rétrécissements moyens, spécialement ceux du détroit inférieur, voir les bassins en entonnoir (VII a).

Modifications du mécanisme de l’accouchement

VIII c. — Bassin oblique ovalaire produit par une arthrite sacro-iliaque unilatérale terminée par ankylosé.

rie osseuse. La [synostose est primitive, la déformation du bassin secondaire.

La forme du bassin dépend surtout de l’âge auquel est s e la maladie.

VIII d. — Bassin oblique ovalaire dû| à des troubles fonctionnels de l’arti-] culation coxo-fémorale (fig. 141).

Coxalgie ; luxation ixo-fémorale unilarale congénitale ; [amputation du fémur datant de l’enfance [ fracture comminutive iliaque ou aileron du sacrum j(Fritsch).

dessous. On mesure les diamètres obliqùes comme pour le basn décrit précédemment.

Si la maladie s’est produite dans la première enfance, le bassin peut présenter les degrés d'asymétrie les plus accusés, comme dans le bassin oblique ovalaire de Nægele, d’origine congénitale, dans lequel la synos- ' secondaire. Lorsque la synostose se produit à un âge plus avancé, le bassin peut rester parfaitement symétrique.

Les os de la moitié du bassin correspondant à la hanche malade subissent un arrêt dans leur développement, arrêt qui atteint toute la hauteur du bassin depuis la tubérosité de l’ischion jusqu’aux crêtes iliaques; en même temps, la fosse iliaque est redressée, comme l’observe du côté malade dans les

Diagnostic. Renseignements fours par l’interrogatoire sur le processus inflammatoire ; constatation de cicatrices dans la région sacrée et ankylosé de l’os iliaque.

Dans les luxations coxo-fémorales unilatérales, qui se font le plus souvent en arrière et en haut, il y a différentes formes de bassins. La déformation pelvienne dépend, en effet, de l’âge auquel est survenue la lésion et de la façon dont la malade s’est servi de ses membres inférieurs pendant l’enfanco : est-

DES BASSINS VICIÉS

Désignation du bassin

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement •

bassins à synostose sacro-iliaque.

D’autre part, la moitié du bassin correspondant à la hanche saine est repoussée vers la ligne médiane, et aplatie par suite de la pression exercée sur elle par le fémur. L’acétabulum' de l’os iliaque peut être perforé par la tête du fémur.

La forme exceptionnelle de coxalgie pure dans laquelle n’intervient pas la contre-pression fémorale, parce que la malade a marché très tard (bassin coxalgique couché ), s’accompagne de rétrécissement du bassin du côté malade, ce qui tient à l'arrêt de développement de l’aileron du sacrum comme dans le bassin oblique ovalaire de Nægele.

Dans la coxalgie, avec contre-pression fémorale (bassin coxalgique debout), cette atrophie existe aussi, mais pas toujours du côté sain.

elle restée couchée ou assise ou a-t-elle continué à marcher?

a) Luxations congénitales. — L'enfant est restée couchée : Arrêt de développement de la moitié du bassin correspondant au côté malade ; la pression du fémur malade sur la face externe de l’os iliaque a pour effet de redresser cet os ; la tubérosité de l’ischion est attirée en haut par la traction des muscles trochantériens.

L’enfant est restée assise : Dans la station assise, l’enfant repose principalement sur la tubérosité de l’ischion du côté malade, car c’est la plus élevée, d’où aplatissement du bassin de ce côté et obliquité en faveur du côté sain.

L’enfant a marché : L’enfant marche, de préférence, sur le mem-

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

Le sacrum tourne autour de son axe longitudinal.

Contrairement à ce que l’on observe dans le bassin de Nægele, la forme oblique ovalaire qui existe au détroit supérieur ne se retrouve plus avec la même orientation au détroit inférieur, parce que l'ischion du côté malade est dévié en dehors et en haut, ou bien parce qu’au détroit inférieur l’asymétrie du bassin se corrige si les deux tubérosités de l’ischion sont simultanément entraînées en avant et en dehors.

Diagnostic et traitement, voir le bassin précédent.

sens inverse de ce que nous venons de voir, c’est-à-dire que l’os iliaque du côté sain est enfoncé et que la moitié du bassin correspondant au côté malade est la plus large.

b) Luxations acquises . — loLuxation produite dans le jeune âge et sans que l’enfant ait fait usage de ses membres inférieurs : La déformation est la même que dans la luxation congénitale, l’enfant n’ayant pas marché ; mais il y a ici un arrêt de développement moins accusé.

2” Luxation survenue chez l’adulte, et sans que celle-ci fasse usage de ses extrémités inférieures : la moitié du bassin correspondant au côté malade est plus large, ce qui tient à la traction exercée par le ligament ilio-fémoral et le muscle psoas.

Si la malade, enfant ou adulte, fait usage de ses membres inférieurs.

Désignation du bassin

Etiologie

Caractères principaux

Modifications du mécanisme de l’accouchement

il en résulte la même déformation du bassin que dans la luxation congénitale avec station debout, mais sans arrêt de développement et avec une faible obliquité du côté sain.

Bassins rétrécis transversalement [appelés encore bassins doubles obliques ovalaires].

(Fig. 144).