SIGNES DE LA GROSSESSE

comprend les deux ou (rois premiers mois, le diagnostic est seulement probable ; dans une seconde période qui commence avec le 4e mois, le diagnostic peut être établi au contraire avec certitude, du moins dans les conditions normales.

Signes de la grossesse. — Les signes de certitude de la grossesse ne sont en réalité autre chose que les signes qui permettent de reconnaître l’existence d’un œuf en voie de développement. Ils se réduisent donc à la constatation directe des enveloppes ovulaires, ou des parties fœtales, ou des manifestations caractéristiques de la vie du fœtus, telles que les bruits du cœur du fœtus. On reconnaît ces derniers à leur fréquence, à leur brièveté, à leur ressemblance avec le tic-tac d’une montre, à leur nombre (140 environ par minute). A défaut des bruits du cœur du fœtus, le souffle funiculaire qu’on perçoit à l’auscultation et qui présente la même fréquence, est également caractéristique.

Toutefois pour pouvoir établir sur des bases solides le diagnostic de grossesse, il faut connaître au préalable les données anatomiques [et physiologiques] suivantes :

1° Le degré de développement et la forme de l’œuf et du fœtus, dans les différents mois de la grossesse ;

2° La disposition de l’œuf et du fœtus par rapport à Tutérus ;

3° Les modifications que subit l’utérus par suite du développement du produit de conception, et quelles sont ces modifications aux différents mois de la gestation ;

4° Les modifications des différentes parties de l'appareil génital;

S° L’influence de la grossesse sur l’organisme en général.

Valeur des signes de la grossesse. — La constatation des particularités anatomiques et physiologiques qui rentrent dans le premier groupe et qui ont trait au fœtus [et à ses enveloppes] constitue les signes de certitude. Les phénomènes des 3e et4e groupes, qui s’observent spécialement au niveau des organes génitaux fournissent les signes de probabilité; enfin les modifications de l’organisme en général sont des signes de présomption, qui n’ont rien de spécifique, puisque les uns et les autres peuvent se rencontrer en dehors de la grossesse et même chez l’homme. Telle est la valeur relative de ces signes.

Fig. 1. — Ovaire et portion ampullaire de la trompe (Aquarelle originale en grandeur naturelle). — L’extrémitéde la trompe, à laquelle le méso-salpinx laisse une grande mobilité, n’est pas aussi solidement fixée au ligament large que l’isthme de la trompe; elle se voit sur la figure avec son pavillon entrouvert (morsus diaboli); une liydatide pédiculée s’y attache; une autre petite vésicule est logée dans la frange ovarique. Ces formations qui se rencontrent chez les 4/S des sujets doivent être considérées, de même que celles qui siègent sur le feuillet antérieur du ligament large, comme des vestiges du canal de la partie génitale du corps de Wolff, et aussi comme des franges pédiculées et contenant des invaginations épithéliales. Un kyste de même aspect, situé sur le bord supérieur de l’ovaire représenté en rouge-gris, n’est autre qu’un follicule de de Graaf ; plusieurs follicules situés plus profondément se voient par transparence à travers l’albuginée sous forme de taches bleuâtres. Les nombreuses rides de la surface de l’ovaire sont les cicatrices de follicules rompus antérieurement et transformés en corps jaunes, puis en noyaux fibreux et blanchâtres (corpora fibrdsa s. candicantia). On aperçoit le bord inférieur de l'ovaire recouvert par le péritoine, c’est-à-dire logé dans le dédoublement de la séreuse ; la limite du péritoine est facile à reconnaître (ligne de Farre).

Fig. 2. — Ovaire avec la coupe d’un corps jaune (Aquarelle originale engr. nat.). — Au-dessous du corps jaune est un kyste ouvert (l’utérus était fibromateux). Le follicule qui, au moment de la congestion menstruelle, atteint souvent le volume d’un pois, éclate par suite de l’excès de sa tension intérieure ; il projette alors, dans la cavité abdominale, l’ovule qui est lui-même gros comme un grain de sable. Le follicule fait place aussitôt après sa rupture à une cavité qui se remplit de sang. Puis il se transforme en corps jaune, par suite de la formation de grosses cellules remplies de graisse etd’une matière colorante jaunâtre (cellules lutéiques dérivant, les unes.de l’épithélium du follicule, lqs autres des cellules granuleuses de la tunique interne). Le corps jaune présente souvent des stratifications limitées par des cloisons fibreuses. Au centre du corps jaune, on trouve pendant longtemps des traces de sang, sous forme de cristaux d’hématoïdine.

Fig. 3. — Coupe longitudinale de l’ovaire (Grandeur naturelle). — On voit la couche corticale, avec ses follicules de de Graaf à divers degrés de développement, nettement différenciée de la couche médullaire très vascularisée. La couche la plus externe, recouverte d’épithélium cubique, constitue 1 ’albuginée fibreuse.

Plus seront nombreux les signes des deux derniers groupes (signes de probabilité et signes de présomption) que nous pourrons réunir dans un cas donné, plus vraisemblable sera le diagnostic de grossesse. Ces signes acquièrent,

Tab.

Fig.

DÉVELOPPEMENT DE f/OEUF

du reste, pour le médecin, une importance considérable quand il n’existe pas encore ou qu’il n’existe plus de signes de certitude, comme c’est le cas, par exemple, dans les premiers mois de la grossesse, ou quand le fœtus est mort et qu’à l’auscultation on n’entend plus de bruit fœtal, ou enfin lorsqu’il ne peut être perçu de parties fœtales par la palpation, par suite soit de développement insuffisant, soit de malformation du fœtus. Il en est encore ainsi dans les cas d’hydramnios, dans ceux de dégénérescence kystique des villosités choriales ou môle hydati forme, enfin dans les cas de tumeurs coïncidant avec la grossesse, ou de grossesse extra-utérine.

La recherche des signes de probabilité et de présomption de la grossesse ne doit donc pas être négligée. Toutefois, beaucoup d’entre eux ne se reconnaissait qu’à la suite d’examens répétés. Il faut savoir enfin que le diagnostic de grossesse est singulièrement facilité chez les femmes que le médecin a eu l’occasion d’examiner souvent, et chez lesquelles il a été en mesure d’apprécier le volume, la consistance et la position de l’utérus avant la gestation. De même si, dans les premiers mois de la grossesse, l’examen est pratiqué à 3 ou 4 semaines d’intervalle, la constatation des changements éprouvés par l’utérus pendant ce temps et leur interprétation, indiqueront au médecin si l'évolution de la grossesse est normale.

Les modifications des organes génitaux produites par la grossesse portent sur la forme, le volume, la circulation, la consistance et la coloration de ces organes, ainsi que sur leurs fonctions.

§ 1. — Développement de l’œuf et modifications de l’appareil génital produites par la grossesse.

Les ovaires sont les organes dans lesquels se développent les ovules. Ils ont la forme d’amandes; [Leur surface est rouge, irrégulière et anfractueuse chez la femme adulte par suite de la cicatrisation des plaies produites par la rupture des follicules de de Graaf. Leur consistance ferme rappelle celle du testicule. Voici quelles sont leurs dimensions : longueur, 3 à 5 cm. ; largeur, 2 cm. ; épaisseur 1 cm. 1/2 environ. Leurpoids varie entre 6 et 8 grammes].

Fig. 4. — Coupe verticale et transversale de l’ovaire d’ fœtus de 4 mois (vue au microscope). Dessin original d’après r préparation de l’aiiteur.

Même légende que pour la figure 5.

Fig. 5. — Coupe longitudinale de l’ovaire d’un nouveau-né avec un follicule de de Graaf arrivé à maturité (vue.au microscope). Dessin original d'après une préparation del’auteur. — 1, Endothélium péritonéal arrêté nettement au niveau du hile de l’ovaire, où il se continue avec 2, l’épithélium germinatif cubique ; 3, ovule avec la zone pellucide, le vilellus, la vésicule germinative, et la ; tache germinative ; il est entouré par l’épithélium du follicule. On sait que celui-ci dérive de l’épithélium germinatif situé d’abord à l’extérieur de l’ovaire et qui s’est invaginé pour former les tubesl de Pflùger; 4, follicule dont le revêtement n’a qu’une couche de| cellules et qui contient un ovule ; 7, un follicule identique quicontientdeux ovules; 5, capillaires; 6, ovules ‘primordiaux ; 8, follicule de de Graaf arrivé à maturité. On y voit la tunique fibreùsej du follicule, la membrane granuleuse, le cumulus proligère avec l’ovule qui y est contenu, et le liquide folliculaire. Au droit de ce| follicule, la surface de l’ovaire présente une forte saillie; 9, follicule'; primitif avec un ovule. Les espaces vides entourés de cellules cubiques sont des follicules à enveloppe unique dont l’ovule n’a pas été atteint par la coupe; 10, hile de l’ovaire traversé par des! vaisseaux qui se rendent dans le bulbe de l’organe ; les vaisseaux sanguins, accompagnés de vaisseaux lymphatiques et de nerfs, viennent du ligament large et entraînent avec eux du tissu conjonctif "; intra-ligamentaire.

Fig. 6. — Coupes transversales des diverses régions delà

trompe de Fallope (vues au microscope), Dessin original d’après les préparations de l’auteur. — a, coupe au voisinage de l’ostium uterinum; les fibres musculaires sont abondantes, la muqueuse forme très peu de plis. — ô,coupede l'isthme. La muqueuse dessine quatre plis longitudinaux principaux. — c, coupe au voisinage de l’ampoule, région pauvre en fibres musculaires, riche en replis de la muqueuse: 1, endothélium péritonéal; 2, tissu conjonctif sous-sérèux dans lequel cheminent les vaisseaux 4 ; 3, tunique musculaire à fibres en majeure partie circulaires; 5, épithélium cylindrique à. cils vibratiles.

Fig. 7. — Coupe transversale de l’isthme de la trompe chez une femme enceinte (préparation microscopique). Dessin original d’après une préparation de l’aut9ur.— 1, endothélium péritonéal ; 2, couche conjonctive sous-séreuse très vascularisée ; 3, couche des fibres musculaires circulaires avec ses vaisseaux très dilatés, comme par exemple en 4, où on voit un vaisseau coupé en long; 5, épithélium cylindrique tapissant le stroma des plis de la muqueuse; ces plis apparaissent à partir du 5e mois de la vie intra-utérine.

Fig. 7.

DÉVELOPPEMENT DE l’ûEUF

Les ovaires sont attachés à, la partie supérieure d’un repli péritonéal, le meso-ovarium, qui fait suite au feuillet postérieur du ligament large. Ils sont reliés à l’utérus par le ligament de l'ovaire, et à la trompe ou oviducte par une frange [du pavillon, la frange ovarique, fimbria ovaricd\, recouverte d’épithélium à cils vibratiles et qui suit exactement le trajet du ligament tübo-ovarien. Ce dernier ligament force la partie libre de la’Éroftipe, la région de l’ampoule, à décrire une anse à concavité inférieure, d’où. il;| résulte que l’orifice abdominal du pavillon, ou ostium abdominale, se trouve rapproché de l’ovaire. La partie libre de ce ligament et de la portion ainsi coudée de la trompe forme une sorte de voûte qui recouvrel’ovaire (bürsaovarii).

Note additionnelle.

[Leur direction est Sensiblement verticale, avec une légère inclinaison en bas, en avant et en dedans : mais il ne s’agit là que d’une position moyenne qui se modifie très fréquemment et varienon seulement suivant les sujets, mais sur le même sujet d’un côté à l’autre (Testut).

L’ovaire est donc un organe très mobile, malgré ses nombreux moyens de fixité. Il oscille en particulier autour de son fiord adhérent au méso-ovarium comme autour d’une charnière, s’élève et s’abaisse par conséquent suivant les pressions auxquelles il est soumis. Pendant la grossesse, il accompagne l’utérus dans son ascension et devient accessible, surtout le gauche, àtraversla paroi abdominale. Après l’accouchement, il redescend assez rapidement dans la fosse iliaque, et au 20e jour des couches il est redevenu organe pelvien.

L’ovaire présente deux faces, l’une supérieure regardant en haut, en avant et en dedans, l’autre inférieure orientée en arrière et appliquée contre la paroi de l’excavation pelvienne, dans la fossette ovarienne. Le bord antérieur, adhérent à l’aileron postérieur du ligament large, est rectiligne et presque vertical ; c’est le hile de l’ovaire, car il est traversé par les vaisseaux et les nerfs de l’organe. Le bord postérieur, convexe, estlibre. Les deux extrémités supérieure et externe, inférieure et interne de l’ovaire donnent attache aux ligaments musculaires qui fixent cet organe.]

L’ovaire est situé ordinairement [à 1 centimètre] audessous du plan du détïoit supérieur [à 2 centimètres en

avant de la symphyse sacro-iliaque] dans un plan sagittal 1H qui correspond au milieu de l’espace qui sépare l’épine S» iliaque antérieure et supérieure de la symphyse pubienne, 9 vers le bord supérieur et! la cavité cotyloïde (Waldeyer). 11 correspond à la partie postérieure de la fosse obluratrice(l). fl A ce niveau, l’uretère, Kartère utérine et l’artère ombilicale fl délimitent, sur la partie latérale du bassin, tout près du bord .fl du sacrum, une fosseltg|(h«*jgsset£e ovarienne, où se loge ;^9 l’ovaire. L’ovaire est mainte nuSians cette fossette par son '^Ê ligament suspenseur ou infundïbulo-pelvien, au fond duquel courent les vaisseaux spermatiques, [ligament qui fl naît dans la régiop lombaire et se porte au bord adhérent de l’ovaire]. A" .droite, l’appendice iléo-cœcal descend ordi- fl nairement.jusque dans cette région, souvent même, il est fl uni à la trompe par un repli péritonéal, petit et étroit, dé- fl signésous le nom de repli entéro- ou appendiculo-ovarique. fl

[N. A. — L’ovaire se compose de deux parties : au centre, fl la substance médidlaire, qui est le prolongement de la 9 substance du hile, et, à la périphérie, la substance corticale ^9 qui entoure la première et s’arrête au niveau du bord adhé- K rent de l’ovaire.

La substance médullaire est un parenchyme constitué par fl un stromade tissu conjonctifet de fibres musculaires lisses, fl riche en vaisseaux et en nerfs qui se rendent à l’ovaire après 9 avoir cheminé dans le ligament large. Du centre de l’ovaire fl partent des cloisons fibreuses qui pénètrent dans la subs- fl tance corticale pour en former lacharpente. A la surface de fl l’ovai ré, ces cloisons se réunissent en une sorte de capsule fl fibreuse très mince qui entoure l’ovaire, c’est V dlbuginée. fl

La substance corticale comprend l’épithélium ovarien, J l’albuginée etla charpente conjonctive, et enfin les follicules ■1 de de Graaf ouovisacs.

L’albuginée et la charpente conjonctive sont des émana- ? tions de la substance médullaire.

h’ épithélium ovarien ou épithélium germinatif est formé I

d’une seule couche de cellules cylindriques ou cubiques. Il cesse brusquement au niveau du hile pour se continuer avec 1 l’endothélium péritonéal suivant une ligne festonnée très | nette].

(I) [Waldeyer désigne sous le nom de fosse obturatrice l’espace fl compris entre le ligament rond en avant, le psoas et les vaisseaux 1 iliaques en haut, l’uretère en arrière. Cette région confine en avant M aux fosses paravésicales, et en arrière à’ia fosse hypogastrique.]