RUPTURES DE L’UTÉRUS

musculaires de l'utérus et par un épanchement sanguin sous-péritonéal. Le péritoine peut même être soulevé par un hématome de plus ou moins grand volume, sans que forcément la rupture de l’utérus soit complète ou perforante, c’est-à-dire communique avec la cavité abdominale

Fig. 17. — Rupture complète de l’utérus et du culde-sac vaginal. Cette rupture est analogue à celle qui. est représentée planche ' 34 ; cependant ici il y a, en outre, déchirure de la portiop vaginale du col. Ces deux variétés de ruptures sont particulièrement graves, parce que les germes infectieux du vagin pénètrent directement dans la cavité péritonéale. (Préparation origin. d'après une pièce dé la Clinique obstétric. de Munich).

(dans les figures 132 et 133 on voit les restes de l’hématome sous-péritonéal primitif).

Les ruptures de la paroi anlérieure et de la paroi postérieure de l’utérus sont plus rares, et paraissent résulter le plus souvent de traumatismes violenls, comme cela ressort de l’examen de mes 101 cas de ruptures complètes de l’utérus avec passage de l’enfant dans la cavilé péritonéale. C'est dans les mêmes conditions qu’on observe les ruptures, du fond de l’utérus, qui sont d’ailleurs exceptionnelles (fig. 18 du texte).

Dans le cas de Simpson, par exemple, que j’ai mentionné dans mon travail, il y avait dégénérescence graisseuse des fibres musculaires ulérines, toutefois je dois dire que l’examen microscopique n’a été fait qu’au 3" jour des couches.

PATHOLOGIE DE LA. GROSSESSE

Fig. 152. — Rupture complète de l'utérus avec passage d’un bras du fœtus dans la cavité abdominale. L’enfant était hydrocéphale, et se présentait par le front, le bassin était rétréci (voir fig. 133 et 133 ai. Les organes sont représentés en place. Rotation anormale de l'utérus dont la corne droite regarde en avant, On voit le ligament rond droit, ainsi que la trompe correspondante. Auparavant, on pouvait les sentir par la palpation.

La coloration bleuâtre indique les limites de l'hématome souspéritonéal du ligament large et du périmétrium.

Fig. 153. — Rupture de l'utérus, même cas que précédemment (fig. 152). Sur le fond de l’utérus on peut voirie plissement du péritoine produit par les contractions. Le place»ta et les membranes se trouvent insérés au fond de l’utérus. Le cordon ombilical sort par le vagin après avoir traversé le col resté intact. La déchirure, qui siège à droite, a d'abord intéressé le tissu conjonctif intratigamentairo, puis il s’est produit un épanchement sanguin qui, dans toute l’étendue où on voit encore du sang, a soulevé le péritoine jusqu'à le laisser se rompre.

L’enfant peut passer dans la cavité abdominale avec son enveloppe amniotique parfaitement intacte ; c’est ce qui arrive, en particulier, lorsque l’utérus se rompt au niveau de la cicatrice d’une opération césarienne antérieure. Mais plus fréquemment le liquide amniotique s’épanche dans le ventre, sans que fatalement du reste ceLte irruption de liquide en traîne l’infection. Les ruptures les plus dangereuses sont les ruptures transversales et celles qui se compliquent de l’ouverture du cul-de-sac vaginal.

Diagnostic. — Il est très important de reconnaître le moment auquel la distension du segment inférieur de l’utérus est excessive. En voici les signes : L’anneau de contraction est très élevé, c’est-à-dire à plus d’un travers de main au-dessus de la symphyse; la tète ne s’engage pas dans le pelit bassin; le segment inférieur de l’utérus soulève la paroi abdominale, comme le ferait la vessie remplie d’urine ; il est tendu ainsi que les ligaments ronds. Le fond de l’utérus est dur et relativement peu développé; on n’y trouve pas de petites parties fœlales. Les contractions utérines sont subintrantes, le pouls et la respiration très rapides.

Si, à ce moment, il se produit brusquement des phénomènes de collapsus, si les douleurs cessent et si du sang

Tab. 68.

Fig. 152

iiifi. Ànst HJUieMiolA, München-,

Tab 69.

Fig: 153

RUPTURES DE l’üTÉRUS

Fig. 18. — Rupture du fond de l’utérus avec fœtus passé en partie dans la cavité abdominale et vue en place. 11 y a encore une déchirure au niveau de l’orifice externe.

viens de dire, sans avoir besoin d’inlroduire la main dans les organes génitaux pour reconnaître la solution de continuité ; du reste celte exploration, qui serait très douloureuse, augmenterait les dangers d’infeclion.

Lorsque, après la rupture, le fœtus est passé dans la cavité péritonéale, la main reconnaît les parties fœtales, avec

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une netteté extraordinaire, à travers les parois abdominales; on serait presque tenté de dire qu’elles sont perceptibles à la vue. La partie fœtale qui se présentait (tète, épaule) s’est déplacée, on ne la retrouve plus au détroit supérieur.

Traitement. — a) Dans tous les cas où la rupture utérineest imminente, il faut procéder immédiatement à l’accouchement. Si l’opération césarienne n’est pas indiquée d’une manière absolue, on n’y aura pas recours, car les préparatifs de cette opération, principalement en ce qui concerne l’antisepsie, exigeraient trop de temps, et qu’une attente prolongée pourrait être fort préjudiciable à la parturiente. On pratiquera donc la crâniotomie, la erânioclasie, l’embryotomie rachidienne, mais on se gardera bien défaire la version.

On défendra expressément à la malade de faire le plus petit effort. Mieux encore, on administrera du chloroforme. Quant aux tentatives d’engagement artificiel du fœtus , par expression utérine, elles sont contre-indiquées,

Dans les cas favorables, c’est-à-dire s’il y a présentation du sommet et enfant vivant, et si les contractions ont cessé d’étre violentes, on sera autorisé à mettre la femme dans la position pendante de: Walcher.

b ) Lorsque la rupture est un fait accompli, il faut, sans tarder, extraire l’enfant parles voies naturelles. Si l’enfant a passé en totalité dans la cavité abdominale, il convient aussi de faire les mêmes tentatives d’accouchement’ par les voies naturelles.

Mes conclusions en faveur de la laparotomie, basées sur l’examen des résultats obtenus dans plus de 100 cas de ruptures de l’utérus (1), je les maintiens entièrement jusqu’à ce qu’une autre statistique d’au moins une douzaine de cas semblables ait montré gu’on pouvait obtenir de meilleurs résultats après intervention par les voies naturelles.

Avant la période antiseptique, le pronostic des interventions dans les ruptures de l’utérus était bien plus mauvais. Le point capital, en effet, est d’éviter l’infection. Y aura-t-il ou n’y aura-t-il pas péritonite ? Tout est là.

La laparotomie met l’accoucheur en mesure d’arrêter les hémorragies et de pratiquer la suture de l’utérus, du moins

. (1) Munch. med. Woch. 1889 et Dissertation inaugurale. Munich,

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dans les cas où elle est possible, mais elle n’est pas sans gravité. Le danger de la laparotomie vient en'effet de l’accès de l'air, et du contact plus ou moins prolongé de l’inlestin avec les mains de l’opérateur, les éponges, les tampons de gaze et les liquides antiseptiques qui produisent toujours une certaine irritation. Aussi l'aut-il toujours s’efforcer dé réduire ces contacts au minimum.

Lorsque l’infection est installée, non seulement il est bien difficile de l’enrayer, mais, si on ouvre le ventre, on crée, de toutes pièces, des milliers de portes d’entrée' nouvelles à l’infection, portes d’entrée qui ne sont autres que les imperceptibles érosions . de l’endothélium péritonéal qu’on produit si facilement dans le cours de la laparotomie.

Si on évite ces érosions endothéliales, la laparotomie guérit très bien en ce qui la concerne, au même titre que dans la péritonite tuberculeuse, ainsi que Barbacci (l)et d’autres l’ont démontré par l’expérimentation et les recherches bactériologiques, et Fritsch et Winckel par la clinique.

On peut ensuite drainer le cul-de-sac de Douglas avec une mèche de gaze iodoformée et un gros drain, en combinant ce drainage avec la compression de l’abdomen ;’dans d’autres cas, au contraire, il est préférable de faire passer la gaze par l’angle inférieur de la plaie abdominale.

Si on a lieu de supposer qu’il n’y a pas d’infection, et si la déchirure utérine est régulière, on peut songer à conserver l’utérus et à le suturer.

Dans un cas de rupture complète de l’utérus avec passage de la tête du fœtus dans le péritoine, jusqu’au-dessous du foie, et alors qu’il y avait déjà de la péritonite fibrineuse, l’auteur a pratiqué avec succès l’amputation de Porro 27 heures après le début des accidents. Une bande de gaze iodoformée, enfoncée jusque dans le Douglas, recouvrait le moignon utérin.

La déchirure des culs-de-sac vaginaux a toujours été suivie de mort quand on l’a traitée par la laparotomie. On ne connaît qu’un cas de guérison, celui de Léopold qui avait pratiqué l’opération de Porro.

La proportion des guérisons à la suite de la laparotomie oscille entre 26 “j0 et 100 °/0 suivant que les conditions dans lesquelles l’opération est pratiquée sont favorables ou défavorables. .

C’est ainsi qu’on trouve seulement 26 °/0 de guérisons, dans les bas où le travail a duré longtemps eTo’udÎQn a fait de nombreuses

(1) Rapporté par moi in Centralbl. für Gynak. fin de 1893.

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tentatives opératoires, et lorsque la rupture utérine est compliquée de rupture de la vessie. Les guérisons atteignent 44 à 47 0/0 quand le travail a été prolongé et que le liquide amniotique s’est écoulé prématurément, mais où on n'a pratiqué aucune opération pour accoucher la femme par les votés naturelles.

Ce ne sont donc pas de mauvais résultats, même si on les compare à ceux de l’opération césarienne. En tous cas, ils nous autorisent à repousser toute tentative d'accouchement par les voies naturelles, quand l'enfant est passé dans le ventre.

Lorsque le médecin est seul et réduit à ses propres ressources, il n'a cependant d’autre alternative que d’extraire le fœtus à travers la déchirure, puis de faire simplement le tamponnement de l’utérus ou encore de suturer la plaie utérine. Pour faciliter cette suture, il est nécessaire de mettre la solution de continuité bien en évidence à l’aide de valves vaginales, ce que l’on obtient en abaissant fortement l’utérus à l’aide de pinces de Museux. Toutefois le traitement conservateur n’est indiqué que quand la rupture est incomplète ou quand la rupture étant complète, le fœtus n'a pas été chassé dans lai cavité abdominale ou n’y a été chassé que partiellement.

D’ailleurs les circonstances varient forcément en clinique. Tantôt, en effet, l’utérus est très irrégulièrement déchiré, tantôt le ligament large est ouvert et rempli de sang, tantôt enfin l’utérus est infecté ; dans ces dernières conditions, il fautfaire l’hyslérectomie vaginale ou mieux encore la laparotomie et l’opération de Porro. [Voir pour plus de détails l’article que nous avons consacré à ce sujet dans les leçons sur l’Asepsie et l’ Antisepsie en obstétrique de Tarnier (1894).]

B. — Mortification de la paroi utérine par compression. — -Comme nous l’avons dit dans les § 7 et 19 et comme cela est représenté dans les figures 130, 131 et 132, le crâne du fœtus offre quelquefois des lésions dues à des compressions locales exercées sur lui par le bassin pendant l’accouchement ; il en peut résulter des hémorragies intra-crâniennes, des nécroses et des fractures des os de la voûte du crâne. De la même manière, la portion du col correspondante peut présenter des altérations, et ultérieurement êlre amincie par frottement ou nécrosée par compression. Le promontoire, les saillies en forme d’épines si fréquentes