FLEXIONS ÈT DILATATIONS SACCIFORMES

Latéroflexion. — La latéroflexion de l’utérus esl assez souvent la conséquence du relâchement de la paroi abdominale avec ventre en besace. Si, dans ce cas, la parturiento se couche du côté vers lequel l’iitérus est dévié, la têle du fœtus appuie obliquement et non d’aplomb sur l’entrée du bassin, et il en pourra résulter des présentations de la face ou de l’épaule. Au contraire, si on fait coucher la malade sur le bon côté, c’est-à-dire sur le côté opposé à la déviation ulérine, ce qu’on réalise facilement à l’aide de coussins, la fixation de la tète et son engagement dans le détroit supérieur du bassin se feront, soit spontanément, soit grâce à de simples manœuvres externes.

Dans d’autres cas cependant, il faudra pratiquer la version par manœuvres internes (pourles versions et les corrections de présentations, voir Atlas, I).

Flexion 'partielle avec' dilatation sacciforme de l’utérus. — Ces modifications de l’utérus s’observent à la fin’ de la grossesse ou au moment du travail et sont dues à des adhérences anormales qui fixent une partie de la paroi utérine aux organes voisins.

11 en est ainsi dans les cas suivants: Dans la rétroflexion préexistante de l’utérus avec engagement de la tète dans le bassin au-dessous du promontoire ; dans la rétroflexion consécutive aux adhérences péritonéales ou aux rétractions fibreuses du paramétrium ; dans l’antéflexion exagérée due à une fixation trop élevée ou trop étendue de l’utérus au vagin ou à la paroi abdominale, ce qui met la paroi antérieure de l’utérus dans l’impossibilité de se prêter à la distension nécessitée par la grossesse ; dans les déviations causées par les fibromes ou les kvstes; dans l’enclavement au-dessous de l’angle sacro-vertébral de la corne vide d’un utérus bicorne; enfin, lorsque les contractions utérines ont une mauvaise direction, comme cela se voit dans les cas d’abdomen pendulum, et peut-être aussi dans la rétroposition ou la rétroversion de l’utérus antéfléchi chez certaines primipares (utérus presque toujours infantile, Dührssen).

Les dilatations sacciformes de l’utérus peuvent se développer aux dépens de la paroi antérieure delà matrice ; toutefois elles sont beaucoup plus fréquentes en arrière, on leur donne alors le nom de rétroflexion partielle de l’utérus gravide, mais elles peuvent aussi se faire sur les parties latérales de l’utérus.

L^e premier effet de ces modifications de forme de l’utérus

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est une prolongation anormale du travail ; il peut même y avoir impossibilité absolue à la terminaison spontanée de l’accouchement, si, sous l’influence des contractions utérines, la tête est trop profondément engagée dans la poche formée par le segment inférieur dilaté.

La dilatation de l’orifice utérin ne se fait pas, ou ne se fait que lentement, car cet orifice est ordinairement très éloigné de l’axe del’excavation ; la tète enfonce alors de plus en plus dans le vagin la partie du segment inférieur sur laquelle elle appuie, et le col remonte même quelquefois au-dessus du détroit supérieur. Assez fréquemment, on observe des présentations anormales, telles que celles du front, de la face ou de l’épaule : elles sont la conséquence des résistances exagérées que rencontre le foetus pendant l’engagement. Il y a lieu de craindre, dans ces cas, la rupture du segment inférieur, ainsi que la septicémie qui pourrait avoir pour origine un ancien foyer paramétrique non éteint.

Traitement. — S’assurer tout d’abord de la vacuité de la vessie et, au besoin, pratiquer le cathétérisme. Puis, ramener et maintenir la présentation (presque toujours le sommet) directement au-dessus de l’orifice utérin ou de l’entrée du bassin, et porter ensuite l’orifice externe du col et le col lui-même dans l'axe de l’excavation. Si on reconnaît la possibilité d’agir sur la cause première de. la déviation utérine, on s’efforcera de la faire disparaître.

Dans les cas de rétroflexion partielle de l’utérus gravide (fig. 103) avec tête du fœtus mobile au détroit supérieur, il faut immédiatement faire coucher la parturiente du bon côté, c’est-à-dire du côté vers lequel la tète du fœtus a de la tendance à se déplacer, puis essayer d’enfoncer cette tête dans le détroit supérieur à l’aide de pressions exercées sur elle à travers la paroi abdominale. Si ces moyens sont insuffisants, on ira chercher un pied, mais on1 ne procédera à l’extraction du fœtus que si la dilatation est complète.

Lorsque la tête est profondément et solidement engagée dans l’excavation, on introduit l’index dans l’orifice utérin dévié en avant et on porte cet orifice en arrière, ou bien on introduit un colpeurynter (ballon de caoutchouc) dans le canal cervical.

Si le col ne s’ouvre pas, il faut ouvrir le cul-de-sac vaginal par une longue incision partant de l’orifice externe et aboutissant au segment inférieur de l’utérus et extraire le. fœtus par la brèche ainsi créée. [Cependant il ne faut pas

ATRÉSIES, STÉNOSES 391

oublier que' les larges incisions pratiquées sur le col avant qu’il ne soit dilaté sont très dangereuses, car elles peuvent intéresser le péritoine. Voir mon Rapport sur un cas de dystociepar rigidité du col in Bulletin de la Société d’obst., de gynécol. et de pœdiatrie de Paris, nov. 1899.]

Dansles cas de kystes, de fibrome utérin, d’utérus bicorne,, il n’est pas rare que les contractions utérines aient suffi à faire remonter au-dessus de l’angle sacro-vertébral la partie de l’utérus enclavée dans la concavité du sacrum, même lorsque des tentatives préalables de réduction avaient échoué. Toutefois, ilfaut toujours essayer de réduire manuellement la tumeuravant de se résoudre àouvrir le ventre, et àpratiquer l’amputation supravaginale ou l’extirpation totale de l’utérus.

Quand il y a menace de rupture utérine, il faut soumettre la femmeà une anesthésie -complète et introduire un ballon de Champetier de Ribes, ou pratiquer la grande incision du cul-de-sac vaginal dont nous venons de parler.

Dans les cas de présentations de l’épaule irréductibles : embryotomie ou opération césarienne. L’intégrité de la poche des eaux augmente dans une grande proportion les chances de dilatation du col utérin, aussi faut-il faire tous ses efforts pour la ménager.

€.— Atrésies, sténoses et autres obstacles à l’accouchement siégeant sur le canal génital. —La conception peut très bien avoir lieu dans les cas d’étroitesse congénitale de l’orifice hyménéal ; on voit même cet hymen s’agglutiner ensuite complètement pendant la grossesse. Certaines femmes peuvent encore devenir enceintes tout en conservant l’intégrité absolue de leur hymen, septus ou bifenêtré (voir Atlas III, fig. 2 du texte).

La tête profondément engagée et arrivée à la période d’expulsion rencontre alors la membrane formée par l’hymen qu’il faut inciser. Un obstacle analogue est constitué par les cloisons résultant de la division du canal génital, cloisons vaginales ou cervicales, et cloisons utérines des utérus septus.

Même dans le cours de la gestation, il peut se produire des atrésies et des rigidités de lavulve,du vaginet du col; elles sont ordinairement consécutives à des cautérisations ou à des vaginites intenses. Les indurations peuvent, du reste, préexistera la grossesse, comme cela se voit chez les

PATHOLOGIE DE LA GHOSSESSE

primipares âgées, et chez les femmes qui ont subi des opé-, rations sur le col (amputation conoïde) ou des opérations plastiques sur le périnée. [Mais les opérations pratiquées sur le col ou le périnée n’occasionnent ultérieurement di dystocie que si elles ont été mal conduites, ou si elles n’ont pas été suivies d’une réunion par première intention].

Voici, par exemple, le résumé d’un cas observé à la Clinique gynécologique de Munich en 1892. Une femme, pour se faireavorter, prend une injection vaginale avec de l’acide nitrique. Quelques jours avant l’accouchement, ouverture au bistouri, puis cràniotomie. 11 y avait ici une sténose cicatricielle du col et du vagin.

Dans les cas d’atrésie, il peut se produire au niveau du canal cervical des déchirures profondes intéressant les organes voisins, ou bien il se détache du col un lambeau circulaire qui est expulsé et laisse derrière lui une dilatation plus ou moins grande, ou bien encore l’orifice utérin est repoussé en dehors au-devant de la vulve par la tête du fœtus. C’est pourquoi il est indiqué de faire de bonne heure des incisions profondes du col suivies d’une application de forceps ou d’une cràniotomie ; mais dans les cas où le rétrécissement du canal génital serait trop considérable, on pratiquerait l’opération césarienne.

On désigne sous le nom d’ agglutination de l’orifice externe chez les primipares une sténose de l’orifice externe, devenu rigide et tellement étroit qu’on peut à peine le sentir au toucher. En ce cas, dilater avec le doigt, et faire des incisions, multiples, mais peu profondes.

D’autres rétrécissements du canal génital sont produits par des tumeurs, telles que la cystocèle, les thrombus et les tumeurs proprement dites du vagin.

La cystocèle, qui accompagne le prolapsus vaginal, n’est dangereuse que si elle, est compliquée de calcul vésical. 11 est alors indiqué de pratiquer la taille vaginale. Dans les cas de cystocèle simple, il ne faut pas manquer de vider la vessie par le cathétérisme, en se rappelant que, dans ce cas, la concavité de la sonde doit être dirigée en bas, parce que l’urètre se trouve recourbé en arrière.

Les thrombus du vagin etde la vulve agissent de la même façon. Une fois sur trois, les thrombus Reproduisent au cours du Iravail ; ils sont dus à la fragilité des plexus veineux et à l’élévation de la pression dans les veines de l’abdomen et du bassin.

DYSTOCIE CAUSÉE PAU LES FIBROMES 393

Dans les accouchements gémellaires, la formation d’un thrombus peut opposer un obstacle sérieux à l’expulsion du second jumeau. 11 faut inciser la tumeur, si elle menace dese rompre ou si elle occasionne un arrêt du travail, puis rapidement terminer l’accouchement, lier les vaisseaux, si on le peut, et tamponner.

Les tumeurs du vagin proprement dites(fibromes, myomes, kystes) créent très rarement un obstacle que le fœtus ne peut franchir. Elles se comportent à peu près comme le fibrome du col représenté fig. 107, qui est expulsé au-devant de la tète; elles seront donc traitées de la même manière. Quant aux kystes, on les ponctionnera.

D. — Dystocie causée par les fibromes de l’utérus. — Le diagnostic des fibromes utérins, les modifications qu’ils impriment au travail et le traitement qui leur convient, ont déjà été étudiés, au moins en partie, p. 285 et suiv. Il nous reste à exposer les diverses particularités qui se présentent pendant l’accouchement, et à indiquer ce qu’il convient de faire lorsque la femme est en plein travail et que ce travail est'compliqué par la présence d’un fibrome.

Si la tête ne peut pas s’engager dans le petit bassin à côté de la tumeur, il y a danger de rupture de l’utérus, et la rupture se fait alors ordinairement au fond de l’organe. Les fibromes sous-muqueux du col peuventétre énucléésdeleur loge et expulsés au dehors : ils peuvent naître, pour ainsi dire (fig. 107). Les fibromes interstitiels volumineux déterminent, au contraire, un rétrécissement absolu du bassin, ce sont les plus dangereux. Les tumeurs siégeant au niveau du corps de l’utérus, et par conséquent soumisesplus directement à l’influence des contractions utérines, remontent ordinairement au-dessus du petit bassin jusque dans la cavité abdominale, et ce soulèvement se fait avec une facilité qui est vraiment surprenante, surtout dans les cas où les tentatives de réduction manuelle avaient échoué.

La forme irrégulière qu’imprime au détroit supérieur la présence d’un fibrome explique la fréquence des prolapsus du cordon et des membres, ainsi que celle desprésentations de l’épaule. De toutes façons, les enfants sont exposés, pendant le travail, aux lésions des os du crâne, telles que les enfoncements et les fractures. On observe aussi fréquemment, dans les cas de fibromes, le placenta prævia et la grossesse tubaire.

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Mais les tumeurs fibreuses ne se contentent pas de créer, péndant le travail etles suites découches, un obstacle mécanique au passage du fœtus, elles agissent encore d’une manière fâcheuse par suite des modifications survendes du fait de la gestation dans leur constitution et dans celle du tissu utérin. En effet, ce ne sont pas les éléments contractiles du fibrome, mais bien ses éléments fibreux qui sont le siège d’une prolifération rapide pendant la grossesse, tant par suite d’une forte infiltration œdémateuse, que par suite d’une transformation mucoïde ou colloïde. Il en résulte une prédisposition plus grande à l’infection, une résistance moindre de la paroi utérine, eè qui expose aux ruptures, et enfin une certaine tendance aux hémorragies ; l’inertie utérine est surtout fréquente en cas de fibromes interstitiels (missed- labour). Quant aux fibromes, ils sont facilement contus et alors ils se sphacèlent ou suppurent.

Ainsi, l’accouchement compliqué parla présence de fibromes est caractérisé par les particulariléssuivantes : prolongation anormale du travail avec inerlieutérine secondaire, rupture de l’utérus, déviation du corps ou du col de la matrice, mauvaise présentation, insertion vicieusedu placenta, procidences du cordon ou des membres ; puis, pendant la délivrance, faiblesse des contractions utérines qui prédispose aux hémorragies et à la rétention placentaire.

Le traitement dépend des particularités offertes par le fibrome. Si la réduction de la tumeur n’est obtenue, ni spontanément sous l’influence de contractions utérines énergiques, ni artificiellement par le toucher manuel, si de plus on ne peut extirper cette tumeur, elle opposera, par s i position et son volume, un obstacle absolu à l’accouchement, et force sera de pratiquerl’opération césarienne pour extraire l’enfant vivant. Le mieux est, en général, déterminer l’opération césarienne par l’amputation de Porro avec traitement intra-péritonéal du pédicule, ou par l’hystérectoinie abdominale totale, afin d’éviter, dans la mesure du possible, la septicémie puerpérale ainsi que la formation de thromboses et d’embolie.

Quand l’accouchement a eu lieu par les voies naturelles, les accidents provoqués par les myomes, pendant les suites de couches, viennent principalement de leur tendance à la gangrène, et celle-ci est provoquée parce faitqueles fibromes ont été plus ou moins contus et meurtrispendantle passage