II
Ml.
abaisser le globe et permettre à la pince à iris (fîg. 34) de pénétrer facilement dans la plaie [Chez la plupart des ma* lades, on peut se dispenser de faire fixer le globe. On recommande seulement à Topéré de regarder en bas dans la direction d'un de ses doigts (le pouce), que Ton fait maintenir élevé au devant de la poitrine]. La pince, introduite fermée et amenée jusqu'au bord pupillaire, est alors légèrement ouverte et saisit Tiris qu'elle attire au dehors. On le sectionne d'un coup de ciseau (fig. 35); Tiridectomie, dans la cataracte, ne doit pas être trop étendue.
3« Temps. Kystitomie. — On passe ensuite à l'ouverture de la capsule. Le kystitome (fig. 36) est introduit jusqu'au champ pupillaire et son tranchant trace à plusieurs reprises de bas en haut des incisions et des lignes cruciales.
La pointe du kjstitome ne doit pas pénétrer profondément dans la substance cristallinienne, sous peine d'entraîner un déplacement de la cataracte. Le tranchant de l'instrument doit être excellent.
Si la capsule antérieure est épaissie dans sa région centrale (cataracte capsulaire), il vaut mieux enlever à la pince cette capsule épaissie avant l'extraction. On peut utiliser dans ce but les pinces capsulaires (fig. 52 à 54).
Quelques opérateurs préfèrent pratiquer d'une façon systématique l'enlèvement d'une portion de capsule, faisant ainsi disparaître une des causes delà cataracte secondaire.
La pince capsulaire doit être soigneusement construite et manœuvrée avec habileté pour ne pas exercer de pression fâcheuse sur le cristallin (déchirure de la zonule et perte du vitré).
4® Temps. Extraction, — La capsule une fois ouverte, l'évacuation de son contenu, la cataracte, se fait d'ordinaire simplement.
L'opérateur, qui a repris la pince à fixer après riridcctomie, exerce avec elle une légère pression sur le bulbe, qui a pour résultat de repousser un peu en arrière le bord
inférieur de la cataracte. Il s'ensuit que le bord supérieur se déplace en avant et pénètre dans la plaie^
On facilite cette manœuvre avec une curette courbe (fig*. 36) ou un instrument, comme celui de la figure 42, avec lequel on appuie plus ou moins fortement.
On voit s'échapper d'abord les masses molles, puis le noyau, et on continue jusqu'à ce que le champ pupillaire soit tout à fait pur, c'est-à-dire paraisse parfaitement noir.
5® Temps. Réduction de Viris, — L'opération n'est pas encore terminée, il faut en effet réduire très soigneusement l'iris, entraîné le plus souvent dans la plaie au cours des manœuvres ; les angles du sphincter sont remis à leur place normale (planche III).
Le principe de ne jamais laisser l'iris dans la plaie s'applique surtout à l'opération de la cataracte.
Dangers de V enclavement, — L'enclavement irien peut en effet entraîner les conséquences suivantes :
1^ Une déviation anormale de la pupille en haut, très défectueuse au point de vue optique ;
2<> Un astigmatisme post-opératoire plus considérable ;
3» Une condition favorable pour l'apparition d'iritis et d'infection;
4** Une prédisposition à l'hjpertonie;
On évacue le reste des masses, soit en s'aidant de la paupière inférieure (extraction digitale), soit avec des instruments appropriés, spatules, curettes, etc. (fig. 58 à 60).
(.)n n'insistera pas pour faire sortir celles qui résistent à ce moyen. Il s'agit alors de masses corticales adhérentes à la capsule, susceptibles de se résorber facilement, s'il ne survient pas d'infection secondaire.
On procède au nettoyage du champ opératoire et, après
IMarx'he III. — Réduction de l'iris avec la spatule dans une opération de cataracte sénile.
. jT
horizontal de la cornée. Dans ce procédé opératoire, on peut également faire l'extraction inférieure, mais comme on n'a jamais la certitude de ne pas avoir à pratiquer une iridectomie, il est préférable de choisir la section supérieure.
Au reste, la grandeur du lambeau dépend de la g-rosseur présumée du noyau et de l'étendue de la cornée ; si la cornée est petite, le lambeau doit circonscrire la moitié de la cornée et côtoyer le limbe ; si elle est étendue, ou si le noyau est présumé petit, la base du lambeau peut s'élever lég^èrement au-dessus du centre pupillaire et la section peut être moins périphérique.
Dans l'opération sans iridectomie, il vaut mieux obtenir un lambeau trop g-rand que trop petit.
Après avoir bien saisi le g-lobe près du bord cornéen inférieur (pi. II), on détermine rapidement les points de ponction et de contre-ponction et on s'assure que le tranchant est bien dirig-é en haut.
La section s'effectue par des mouvements de va-et-vient.
On suit autant que possible le bord cornéen, et, lorsqu'on arrive près du bord supérieur, on prend soin de tailler un lambeau conjonctival, en continuant à sectionner dans la direction de la sclérotique, au-dessous de la conjonctive, suivant la larg-eur que Ton veut donner à ce lambeau; on redresse alors la lame du couteau, pour traverser rapidement la conjonctive.
En f2fénéral, les partisans de l'extraction simple préfèrent le lambeau conjonctival qui, grâce à l'accolement rapide de la plaie, préserve du prolapsus de l'iris, et peut, dans une certaine mesure, protéger contre l'infection.
Gzermak a montré qu'un large lambeau conjonctival peut nuire au rapprochement rapide des bords de la plaie.
Après la section, au lieu de pratiquer Tiridectomie, on fait la discission avec le kystitome, en évitant soigneuse-
90 OPÉRAtlOlSS SUR LE GLOBE
aux Indes, comme Elliot et Pope, préfèrent pratiquer la discission avec l'aiguille de Bowman avant la section de la cornée. Ce procédé permettrait une précision plus grande en supprimant Tépanchement sanguin, si fréquent dans la discission habituelle. On serait, en outre, mieux renseigné sur la nature delà cataracte, la grosseur du noyau, Tétat de mollesse ou de fluidité de la zone corticale.
J'emploie ce procédé depuis longtemps dans les cataractes des jeunes sujets, pour déterminer la grandeur du lambeau cornéen.
Discission au couteau. — Certains opérateurs pratiquent ladiscission avec la pointe du côuteaii. Dans le cas où il est nécessaire d'agir vite, ce procédé peut avoir quelque valeur;
Excision G APSUL AIRE. — Au lieu delà discission, quelques opérateurs préfèrent exciser un morceau de la capsule avec une pince capsulaire (fîg. 52 à 54). Cet instrument» analogue à une pince à iris, doit présenter des dents regardant un peu en bas. On l'introduit comme dans une iridectomie et on arrache la portion de capsule saisie.
Ce procédé exige beaucoup d'habileté et une pince bien construite, sous peine de déchirer la zonule et de donner issue au vitré.
Rochon-Duvigneaud (1) a recommandé l'emploi d'une pince courte dont les mors sont dentés sur une longueur de 5 mm. ; l'écartement du mors est limité par un verrou à 6 mm. ; cette disposition assure une prise large de la capsule.
Extraction dans la capsule. — L'extraction de la cataracte avec sa capsule convient spécialement aux cataractes su pramûres avec atrophie de la zonule deZinn.
Cette atrophie de la zonule se rencontre dans la cataracte morgagnienne. Cette cataracte se détache facilement en totalité de ses ligaments suspenseurs. Les cata-
(1) RocHON-DrviGNEAi'D, Socit'té (l'ophtalmologio. mai 1U03.
possible ou incomplète par suite d'une dureté anormale ou d'un épaississement de la capsule. Le même résultat peut provenir soit de la mauvaise qualité de l'instrument, soit d'une manœuvre insuffisante ; g-ardons-nous dans ce cas d'une trop forte pression, qui ferait apparaître le vitré en môme temps que la cataracte. Lorsqu'on voit la plaie bâiller fortement et qiie la cataracte ne se présente pas, il faut toujours soupçonner une discission insuffisante.
60 Subluxation du noyau. — La tendance du noyau à glisser sous le corps ciliaire constitue un accident sérieux ; on doit songer à cette fausse direction si le noyau ne se présente pas dans la plaie par son bord supérieur. Aidé d'un bon éclairage, on repousse avec le kystitome le noyau, jusqu'à ce que son bord supérieur affleure la plaie ; par une pression rapide sur la partie inférieure de la cornée, on réussit à faire engager le cristallin dans la plaie.
7® PeKte du vitré. — La perte du vitré est une complication redoutable. On doit autant que possible l'éviter, car elle peut avoir de fâcheuses conséquences : troubles du vitré, infection,' décollement de la rétine. Ce dernier survient particulièrement chez les myopes, il peut aussi apparaître tardivement et entraîner la cécité. Le prolapsus du vitré entraîne en outre habituellement une déformation de la pupille, en empêchant la réduction de l'iris. Cet accident n'entraîne pas toujours totalement la perte de la vue ou de l'œil. Néanmoins, qu'il s'agisse de la cataracte ou d'une autre opération, le respect du vitré reste un principe fondamental de la technique chirurgicale oculaire.
Anormalement fluide, le vitré se distingue à peine de l'humeur aqueuse, aussi l'opérateur doit-il redoubler d'attention dans les cas où il peut soupçonner cet état (myopie, irido-choroïdites).
Le corps vitré normal se présente sous Taspect d'une substance transparente, ressemblant à du blanc d'œuf, ù
100 opéhations sur le globe
6** Glaucome. — Le g'iaucome après cataracte constitue une très pénible complication, heureusement peu fréquente [L'enclavement irien ou capsulaire est un facteur important de cette complication].
7® Fistule gornéenne. — Une irritation persistante de l*œil peut reconnaître pour cause une fistule causée le plus souvent par une cicatrisation lente, qui permet à Tépithélium de pénétrer dans la plaie. L'œil présente un abaissement de tension, comme s'il était atteint de cjclite ; une faible pression sur le globe, dans la région de la cicatrice, permet d'observer un léger suintement à ce niveau.
Une cautérisation au galvanocautère suffit à amener la guérison.
[8® Troubles de la cornée. — Les troubles cornéens peuvent se présenter, comme le dit Terrien (1), sous trois aspects différents : 1** la kératite, dite marginale, qui peut disparaître sans laisser de traces;
2° Le plissement vertical de la cornée, appelé à tort kératite striée, bien étudié par Hess ; ce trouble ne persiste pas habituellement ;
S^ Le trouble cornéen diffus pour la production duquel l'emploi des lavages semble jouer le principal rôle.]
