ANESTHÉSIE

susceptible de produire de Tanesthésie d'infiltration (1). Ce procédé est meilleur et moins dangereux, surtout «i Ton réussit à faire pénétrer Tinjection dans l'espace de Tenon. On doit attendre 5 minutes environ avant d'opérer.

Snellen recommande, pour énucléer les yeux douloureux, d'injecter de la cocaïne à travers la sclérotique, dans le corps vitré : on obtient ainsi une g'rande diminution de la sensibilité et, dans les yeux mous, par exemple à la •suite decyclite, ce procédé, en élevant la tension de l'œil, facilite l'énucléation.

Pour Vahlation du sac^ il est indiqué de se servir de cette même injection (mélange de cocaïne-eucaïne), s'il n'y a pas d'inflammation aiguë. L'injection doit être faite lentement et en quantité suffisante.

L'anesthésie locale est plus difficile dans les cas de glaucome aigu ou dans les inflammations de l'oeil pour lesquelles est indiquée l'iridectomie. Dans ces cas, en effet, l'iris est très sensible, et l'injection de cocaïne sous la. conjonctive, au voisinage du point où la pique doit pénétrer dans la chambre antérieure, ne suffit pas toujours à rendre indolores le pincement et la section de l'iris.

Je me sers dans ces cas de petits cristaux de cocaïne pure que j'introduis dans la chambre antérieure. J'en ai aussi obtenu de bons résultats pour l'anesthésie de la ■conjonctive.

Adrénaline. — Tout récemment, la cocaïne a trouvé un auxiliaire dans l'extrait de capsules surrénales dont le

(1) Solution :

^"^^^"^P (oaOgr. 05

Cocaïne ...... • • )

Alcool absolu . 4 —

Eau distillée 16 -

On prend 2 parties de cette solution pour 8 parties d'eau fraîchement bouillie ou stérilisée et on mélange.

« La stovaïne est appelée à rendre de très réels services en chirurgie oculaire. Sa faible toxicité permet de l'employer plus largement que la cocaïne. En injections sous-cutanées ou sous-conjonctiyales, Tinsensibilité est complète en moins d'une minute et dure très largement le temps nécessaire pour une opération. »]

r ANTISEPSIE ET ASEPSIE

. La pratique de la stérilisation, de l'antisepsie et de Tasepsie «st, pour l'oculiste, une obligation de premier ordre.

Avec cette réserve d'une délicatesse plus grande de l'organe, les mêmes méthodes, employées en chirurgie générale, servent en chirurgie oculaire, pour combattre les microorgànismes qui peuvent entraver la guérison. Il ne faut pas toutefois se borner à Tasepsie de la salle d'opé-; ration, à la stérilisation des instruments et négliger les par-; ticularités de la réçi'ion opératoire.

On n.e peut assimiler entièrement les opérations oculaires aux opék*ationsde la chirurgie générale. L'oculiste en effet n'est jamais sûr d'opérer sur un champ stérile, quelles que. soient les précautions prises.

. Autrefois, à l'époque oli on ignorait l'antisepsie, l'asepsie, et môme la simple propreté opératoire, un grand nombred'opérations oculaires se terminaient toutefois par la guérison. Mais, sur lOQ opérations de cataracte, on avait dé 20 à 30 insuccès à la suite d'infections suppuratives ou non.

Il faut reconnaître cependant que la plus scrupuleuse propreté, l'observation rigoureuse de toutes les règles de la stérilisation et de l'asepsie ne perfnettent pas de garantir un succès absolu. Grâce aux perfectionnements des tech-

a STÉRILISATION

pide et complète coaptatioDypour la guérison définitive.

J*attribue à la coaptatioo rapide les résultats meilleurs obtenus par Tincision linéaire de de Graefe. Ces résultats étaient supérieurs à ceux fournis par Topération antérieure avec grand lambeau.

- Avant que Lister ait indiqué sa méthode, quelques chirurgiens s'étaient efforcés d'améliorer le traitement des plaies par une propreté aussi rigoureuse que possible. Les oculistes aussi s'engagèrent dans cette voie. Parmi eux, nous devons signaler principalement Horner, dont une statistique de 1088 cataractes ramène le pourcentage des cas défavorables à 2, 67 0/0. Sur 737 cas de cataractes simples opérées de 1870àI1880, le pourcentage des insuccès n'est même plus que de 1,6 0/0. De 1877 à 1880, la proprêté devenait de plus en plus rigoureuse.

Depuis ma première opération, j'ai suivi la méthode de Lister avec les modifications dues à la vulnérabilité spéciale de l'œil.

[Rappelons que c'est à l'instigation de Lucas-Champîonnière que la méthode de Lister entra dans la pratique des chirurgiens français. Cet auteur a fait connaître tout d'abord les heureux rés\jiltats de l'antisepsie appliquée à l'énucléation de l'œil.]

Par des expérimentations sur l'action de l'acide phéniquc sur l'œil des animaux, je m'aperçus que la cornée supportait mal une solution à 3 0/0 et encore moins à 5 0/0, surtout si l'irrigation était faite avec force. J'eus alors recours, pour nettoyer le cul-de-sac conjonctiva!, à une solution d'acide salicylique. Depuis 1887, j'ai donné la préférence au sublimé à 1/5000, et dans les cas suspects à 1/1000. C'est cette solution que j'emploie encore maintenant.

[Panas a recommandé la solution de biiodiiro d'hy* drargyre, qu'il considère comme supérieure aux autres .substances généralement employées.

16 STËUILISATION

leslavag-es de la conjonctive, avant l'opération de la cataracte, avec du sublimé à 1/6000 ou avec Tacide borique, laissaient subsister une foule de jocermes, décelables par Tensemencement.

Malgré ces cultures positives, la guérison ne s'en produisait pas moins souvent sans à-coup. Au 7® congrès international ophtalmologique, à Heidelberg, Sattler et E. Meyer, dans leur comniu^nication, affirmaient avoir obtenu l'asepsie du sac conjonctival par l'antisepsie. Chibret, au même congrès, déclarait n'avoir pu obtenir ce résultat.

Il m'apparut alors très important d'être fixé, par des ensemencements appropriés, sur la façon dont se comportaient différentes espèces microbiennes, avant et après le nettoyage, dans le cul-de-sac cohjonctival comme au niveau du bord des paupières. Un certain nombre d'ensemencements provenant d'yeux humains préalablement infectés par du staphylocoque virulent furent pratiqués. On chercha ensuite, par tous les moyens antiseptiques possibles, à se débarrasser de ces germes. Le résultat fut, qu'avec les méthodes antiseptiques connues à cette époque, on ne pouvait arriver à débarrasser complètement des germes la conjonctive ou le bord palpébral. On constata habituellement une diminution du nombre des microbes et s»juvent leur mauvais développement après le nettoyage. Bernheim trouva que le simple nettoyage mécanique, en employant par exemple la solution physiologique stérilisée de sel marin, entraînait une diminution notable des colonies, approchant parfois de leur disparition complète. Mes recherches m'amenèrent à ce résultat, que c'était surtout du bord palpébral infecté que partaient les microbes, qui allaient ensemencer ensuite la conjonctive. Les glandes nombreuses du bord palpébral et les cils sont encore plus difficiles à nettoyer que la conjonctive. Les recherches de Marthen ont montré, en outre, que l'application du pansement, empêchant le cligaement et augmentant la chaleur,

18 STÉUILlSATiON

ner le pansement occlusif et laisser les paupières libres de leurs mouvements, mais les opérés préfèrent conserver les yeux fermés, ce qui leur est plus ag-réable. Au bout d'un jour ou deux, alors que Tirritation de la plaie est calmée et permet l'ouverture des yeux, on peut recouvrir l'œil d'une grille métallique. Cette façon de faire est théoriquement parfaite, elle rassure le patient et l'opérateur sur l'impossibilité de porter les mains sur la plaie, mais en règle générale, les opérés préfèrent le bandeau, trouvant la grille désagréable.

Un des principes les plus importants, à mon avis, de la thérapeutique opératoire oculaire est Vocclusion la plus rapide possible de la plaie, qui constitue la meilleure protection contre la pénétration des germes pathogènes. C'est à cela que nous devons tendre avant tout, afin d'obtenir une guérison sans infection. Il est incontestable qu'une plaie opératoire de cataracte qui ne se ferme pas pendant plusieurs jours, laissant la chambre antérieure ouverte, expose à une infection qu'on peut voir se développer, au moment où la chambre antérieure se referme. Il est facile de comprendre que l'infection a été empêchée jusque-là par l'écoulement de. l'humeur aqueuse. Si on réussit à déterminev rapidement et à maintenir Taccolcment des lèvres de la plaie, la présence de germes virulents sur la conjonctive est insuffisante pour déterminer une infection.

En résumé, on se conformera aux règles suivantes :

1° Maintenir Tœil opéré immobile sous un pansement pendant 1 jourou 2; lepansementdevraassurer l'absorption parfaite des larmes, pour éviter au malade la tentation funeste de les essuver avec les doierts.

2o Protéger les yeux opérés pendant 10 à 14 jours de tout frottement ou choc, pour éviter la réouverture de la plaie.

mètres, et fait de la façon suivante. On remplit avec de la ouate les creux qui entourent le ^lobe, surtout en dedans» du côté du nez et en haut sous le rebord supérieur de Torbite ; par dessus le g'iobe, la couche de ouate doit être moins épaisse.

[Pour bien effectuer ce matelassage du globe, Panas recommandait d'interposer au moment du pansement une boulette de coton du volume d'une petite amande dans le creux situé entre Tœil et la racine du nez.]

Principes généraux des pansements. — La ouate sera assujettie au moyen d'une bande de 3°^, 50 de long" sur 0™,05 de larg'e. Cette bande sera en calicot ou en g'aze. La g'aze apprêtée doit être mouillée avant de s'en servir. En séchant, les différents tours de bande s'ag'glutinent entre eux et adhèrent aux cheveux si bien que le pansement est solide et n*a pas de tendance à se desserrer.

[L'application de gaze apprêtée humide étant désagréable au malade, on doit donner la préférence à des bandes de g'aze sans apprêt ou aux bandes de crêpe Velpeau.]

Le point capital pour un pansement est de ne pas se déplacer, de ne pasglissoren exerçant ainsi une pression malheureuse sur l'œil. Rien n'est plus propre à ouvrir une plaie (cataracte, iridectomie) qu'un pansement trop serré.

C'est une faute de trop serrer le pansement des opérés.

Une pression continuelle sur la plaie détermine le malade à cligner les paupières, ce qui augmente encore le péril. Le pansement trop serré empêche les larmes de s'écouler par la fente palpébrale, ce qui provoque encore le clignement.

Les premiers pansements après opération de cataracte ou (le glaucome doivent être faits par des mains expérimentées. Les débutants ont tendance à trop serrer leur pansement.

On peut faire fixer la bande par le patient lui-même qui l'applique sur la peau avec un de ses doigts, un peu en

de la tête, sur roreille et la bosse frontale du côté opéré, puis sur Toeil sain naturellement recouvert de ouate.

La bande est conduite d'une façon analog'ue pour le second et les autres tours de bande. Le pansement binoculaire tient mieux que le pansement monoculaire parce qu'il emboîte la tête. Les tours de bande fixés sous la nuque l'empêchent de remonter, ce dont il faut beaucoup prendre garde dans le pansement monoculaire. Si ron emploie des bandes apprêtées et humides, il faut protéger les oreilles avec de l'ouate pour éviter de les blesser,

Gomme on le sait, la chirurgie nouvelle est basée sur l'asepsie. L'asepsie repose sur ce principe que, lorsqu'il n'existe pas de microbes, tout médicament antiseptique (acide phénique, sublimé) doit être supprimé comme irritant inutilement les tissus.

De nombreuses recherches ont montré que :

1o Ce n'est pas par l'air que les germes pathogènes arrivent à la plaie, comme le croyait Lister, qui, pour c(îîfe raison, enveloppait la plaie d'un nuage de vapeur, grâce au spray phénique ;

2** L'infection de la plaie, dans un organisme sain, ne s'«'fFectue pas par la voie sanguine ou lymphatique (infection endogène);

3" L'infection se produit par les doigts, les instruments, les pansements que l'on met au contact de la plaie (infecr tion exogène).

Le nettoyage antiseptique des mains est de toute nécessité, ainsi que la stérilisation des instruments et des autres objets, qui peuvent entrer en contact avec la région opératoire.

Si tout ce qui est mis en contact avec le champ opératoire est stérile, il ny a plus besoin d'antisepsie, la plaie reste aseptique puisqu'il n'y a plus de germes, le pansement

possible les germes microbiens dans leur développement et dans leur virulence. On obtient ce résultat au mojen de substances antiseptiques qui n'irritent ni les plaies ni leur pourtour. De ce nombre sont les poudres antiseptiques (iodoforme, xéro forme, airol, etc.), qui maintiennent les plaies très sèches, en absorbant fortement leurs sécrétions et empêchant ainsi le développement des germes, qui ont besoin d'humidité pour végéter; au lieu de la gaze phéniquée de Lister, on emploiera la gaze iodoformée. Les plaies opératoires doivent être traitées comme les plaies accidentelles infectées ou susceptibles de le devenir.

Quelles conclusions devons-nous tirer de ces considérations pour Tœil? La plupart des yeux ne renferment aucun germé pathogène sur le bord des paupières ou dans le sac conjonctival, mais d'autres peuvent héberger des germes très virulents,dans le sac lacrymal, le bord palpébral ou la conjonctive. Ces faits permettent de comprendre que la simple propreté puisse être suivie d'une guérison complète dans l'opération de la cataracte, comme la plus légère érosion cornéenne, à plus forte raison une incision large du globe, puisse devenir le point de départ d'ufte infection purulente grave.

[On admet actuellement qu'il n'existe pas de bactéries pathogènes sur la conjonctive normale, lorsqu'on en rencontre, elles doivent être rapportées soit à une contamination extérieure accidentelle, soit à l'existence d'un état inflammatoire plus ou moins prononcé des organes voisins (sol ciliaire, voies lacrymales, fosses nasales... Morax, Cuenod, Terson, etc.). Les divergences d'opinions d'autres observateurs tiennent à ce qu'on avait probablement considéré comme normales, des conjonctives présentant des états inflammatoires subaigus, ou liés à des altérations voisines peu appréciables à l'examen clinique (1).]

(1) MoNTHus et Opin, Technique microscopique de VivW, 1903.

26 STÉniLISATION

(le tort aux tissus qu'aux microbes qui s'y trouvent. Après 2 ou 3 jours, il n'existe plus trace d'acide phénique ou de sublimé, les g-ermes qui n'ont pas été détruits trouvent, sur les parties de tissu mortifiées et sans défense, un terrain favorable pour leur colonisation et leur accroissement.

Toilette du sac conjonctival. — Beaucoup d'opérateurs, pour le nettoyage du sac conjonctival, emploient avant et après l'opération, de l'eau simplement stérilisée ou une solution saline stérilisée, en y joignant plus ou moins le nettoyage mécanique. On frotte avant l'opération, avec des tampons imbibés de solution stérile, la conjonctive des paupières, des plis de passage et du bulbe (surtout au niveau de l'angle interne et au niveau des points où doit porter l'incision).

11 serait très utile d'employer un médicament quî ne nuise pas au tissu et qui puisse conserver son activité.

A ce but, répond par dessus tout l'emploi d'une poudre antiseptique: Viodoforme Mais cette poudre va irriter la cornée qui présente déjà une plaie d'iridectomie ou de cataracte ; lorsqu'on la saupoudre d'iodoforme, le malade sera incommodé, ne restera pas tranquille, ce qui retardera la rapide cicatrisation de la plaie; de plus, l'irritation provoquera un flux de larmes qui chassera la poudre. Mais on peut réussira employerla poudre fine d'iodoforme à distance de la plaie bulbaire :

i" Dans l'angle interne, dont la désinfection doit être la plus soigneuse possible, en raison de son voisinage du sac lacrvmal ;

2" Sur les paupières fermées.

L'iodoforme, placé dans l'angle interne et sur les pauj)ières, ne cause ni gône ni irritation, à condition que l'iodoforme employé soit tout à fait pur. On peut rencontrer, mais rarement, des sujets qui présentent une idiosynrrasie pour l'iodoforme, comme d'autres pour le sublimé, n pourrait alors en résulter un eczéma très désagréable.

irrigations. On se trouve bien, en particulier, de l'emploi du protargol à 1 ou 2 p. 100 une fois par jour.

Pour cette injection, il faut employer, de préférence, une seringue de verre. Cette seringue est mise, avec sa canule, pendant quelques instants, dans une solution de sublimé au millième ou dans de Teau bouillante. Chez les personnes sensibles, on injecte d'abord dans le sac lacrymal, quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 2 ou 5 p. 100.

On utilise pour ces injections de préférence le canalicule lacrymal inférieur, après l'avoir dilaté au préalable avec le stylet conique. La seringue, comme la sonde, doit être introduite d'abord verticalement, puis horizontalement dans le canalicule, toute introduction défectueuse étant susceptible de causer une fausse route. Cette façon de procéder permet d'observer comment le patient se comporte et de prévoir comment il se conduira pendant l'opération.

S'il existe un rétrécissement du canal lacrymal, il faut le traiter, soit par le cathétérisme, soit par Vahlation du sac, s'il y a sécrétion. Ce dernier procédé est absolument nécessaire si la sécrétion est abondante. Lorsque le catarrhe est minime, on peut ne pas enlever le sac, on injecte alors pendant 3 à5 jours du protargol, puis du sublimé et on pratique Vocclusion temporaire des canaliculea lacrymaux. Cette occlusion se pratique de la façon suivante : on introduit la pointe de l'anse du galvanocautère de quelques millimètres dans le canalicule inférieur et supérieur, on fait alors passer le courant qui doit être seulement assez fort pour rougir faiblement le fil. Cette cautérisation amène, pour quelque temps, l'occlusion des canalicules ; leur oblitération empoche les sécrétions du sac lacrymal de pénétrer dans le sac conjonctival. Le stylet conique permet de faire cesser cette occlusion, lorsqu'on le juge à propos. Si l'un des canalicules est déjà

30 STÉIULISATION

ouvert, je le cautérise aussi loin que possible et j y introduis un de mes petits crayons d'iodoforme. Eversbusch recommande de fermer les canalicules par une ligature au catgut.

Le bord palpébral infecté peut être aussi dangereux que le sac lacrymal, bien que les bords palpébraux ne viennent pas au contact de la plaie de la cataracte ou de l'iridectomie, surtout lorsqu'on fait Tincision en haut et qu'on évite de se servir de la paupière inférieure pour l'extraction des masses. Les recherches bactériologiques ont montré les relations étroites au point de vue microbien entre le bord palpébral et le sac conjonctival; on voit quel soin il faut apporter à la préparation des opérations oculaires, en particulier de la cataracte.

La pommade à Tichtyol est à recommander pour l'antisepsie des bords palpébraux.

Contaminations accidentelles. — On doit veiller aussi avec grand soin à ne pas contaminer accidentellement le champ opératoire.

Au cours de l'iridectomie ou de la cataracte, on a souvent besoin de parler pour donner des ordres au patient, le calmer ou le diriger; par suite le eoutare-houche a ici une excellente indication.

On doit éviter, au cours de l'opération, défaire toucher aux instruments des endroits septiques ; cette recommandation concerne surtout le couteau et les aiguilles qui doivent pénétrer dans le globe oculaire. 11 survenait et il survient encore malheureusement une panophtalmie ou une inflammation subaiguë après l'opération de la cataracte ou de la cataracte secondaire, sans qu'on puisse en déterminer la cause. La figure 2 montre comment de pareilles infections peuvent se produire. On peut être tenté de donner cette position défectueuse au (;outeaii à cataracte ou àraignille, lorsqu'on veut par exemple, au début de l'opération, améliorer la position de récarteur, et on peut

:3s STÉlllLISATlOn

^uc temps non seulement des sarcînes ou des mudËdiaées, mais aussi des streptocoques et des staphylocoques qui se montrèrent pathogènes.

On doit donc se servir de collyres fratchement stérilisés pour les opérations et pour le traitement consécutif des opérés.

Il faut pour cela employer des llacons compte-gouttes fonctionnant bien, pouvant se stériliser en même temps •que leur contenu et empêchant dans une certaine mesure les contaminations consécutives.

Stroschein, SncHen ont apporté des améliorations à la ■construction des flacons compte-g'outtes, Sidler-Huguenin a imaginé un flacon compte-gouttes (tig. 3) qui présente ■entre autres perfectionnements, celui de posséder une ou-

Fig. 4. — Compte-goutlcs du D^Morai.

vei'ture large. De cette façon, on peul réintroduire la pipette, sans que la pointe vienne toucher les bords, ce qui arrivait presque toujours, avec les autres flacons comptegouttes.

[Le flacon compte-gouttes de Moras, d'un emploi pratique, paratt, plus que tout autre, mettre à l'abri d'une contamination du rollyrc (fig. 4).]

Il arrive que très souvent nos solutions d'alcaloïdes ne peuvent pas être stérilisées par la chaleur. D'après les recherches de Sidler-Huguenin, une solution faible de cocaïne perd de sa -valeur anesthésique au bout de 20 minutes d'ébullition. Il faut employer une plus g-rande quantité de solution. Par contre une solution à 3 0/0 après courte ébullition ne présente pas d'altération de sa valeur anesthésique. Les solutions faibles sont donc plus altérées par la chaleur que les solutions fortes.

Le praticien peut avoir une solution mère alcoolique de cocaïne ou d'atropine et s'en servir pour fabriquer ses solutions, en emplo^'ant deTeau rigoureusement bouillie.

[Collyres huileux. — Les inconvénients des collyres aqueux, et en particulier la difficulté de leur conservation, inspirèrent à M. Scrini (1), sur les conseils de Panas (2), l'emploi de collyres huileux. Le véhicule huileux permet l'obtention d'un collyre parfaitement aseptique et son emploi peut être prolongé pendant longtemps sans altération, comme Tout montré les expériences de M. Scrini.

De plus, l'action du collyre huileux est plus rapide. Le collyre huileux d'ésérine présente l'avantage considérable de ne pas s'altérer à l'air et de ne pas devenir irritant.]

Stérilisation des objets employés pendant l'opération. — Pour être sûr qu'une infection accidentelle du champ opératoire ne se produira pas du fait des tampons, de la gaze, des bandes, de l'eau bouillie ou phéniquée, il faut veiller à leur parfaite stérilisation. Cette stérilisation s'obtient par l'emploi de la vapeur d'eau sous pression àl40«.

(1) Scrini, Des collyres huileux, leurs avantages sur les collyres aqueux et les pommades. Thèse de Paris, 1898 et Précis de thérapeutique oculaire, 1904.

(2) Panas, Des collyres huileux, Académie de médecine, 24 mai

Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 3

On peut considérer Peau ou l'eau salée comme stérilisée après séjour à Tautoclave pendant une demi-heure. Plusieurs heures seraient nécessaires pour la destruction de certains germes, comme le b. subtilis, par exemple.

Les instruments coupants et tranchants peuvent être mis à bouillir dans un récipient de porcelaine, en ajoutant ou non de la soude.

Lorsque Ton craint que le liquide à employer pour le nettoyag-e du cul-de-sac conjoncti val (eau salée) ne soit pas rigoureusement stérile, on emploie de préférence la solution de sublimé à 1 pour 5000. On place dans une solution phéniquée à 3 0/0 les instruments que Ton ne veut pas employer à sec, après stérilisation.

Le goût ou Todorat de ropérateur pourront toujours lui indiquer s'il existe de Tacide phénique ou du sublimé dans les solutions.

Interventions répétées. — Un principe capital en chirurgie oculaire, souvent peu respecté des débutants et dont Tomission favorise souvent Tinfection, est le suivant : les interventions opératoires {sections ou ponctions intéressant le glohé) ne doivent pas, autant que possihlcy être faites Vune après Vautre sur le même œil, et jamais avant que cet œil ne soit complètement débarrassé de toute manifestation inflammatoire {larmoiement, douleur ciliaire, etc.).

Les interventions répétées qui intéressent Tiris et le corps ciliaire sont très dangereuses et exposent l'autre œil à l'ophtalmie sympathique. Nous savons en effet que sur des yeux blessés ou opérés, les germes ont tendance à se multiplier sous le pansement, donnant naissance à un léger catarrhe et à une blépharite. Ces inflammations peuvent alors favoriser la multiplication des microbes dans le sac conjonctival. Si l'on opère un œil dans cet état, le danger d'infection devient menaçant. Font excep-

tion à cette règle rigoureuse de ne pas multiplier les opérations sur le même œil :

1® Les blessures du cristallin traumatiques ou opératoires, accompagnées de cataracte traumatique et d'augmentation de tension ; il sera toujours nécessaire de pratiquer la ponction et de la renouveler si la tension s'élève à nouveau.

2» Lorsqu'une iridectomie pour glaucome n'aura pas donné le résultat désiré, on devra procéder à une nouvelle iridectomie, ou mieux à une sclérotomie, que Ton pourra répéter plusieurs fois.

3® Après une opération de cataracte dont les suites sont normales, lorsque vers le 14® jour l'œil ne présentera aucun phénomène inflammatoire, il sera loisible de pratiquer à ce moment la discission précoce d'une cataracte secondaire; dans la plupart des cas pourtant il sera préférable d'attendre 4 à 6 semaines pour la 2® intervention.

4° Lorsqu'on n'aura pas réussi à extraire avec le petit aimant un corps étranger magnétique de l'intérieur de l'œil, on pourra tenter aussi rapidement que possible l'extraction avec le gros aimant.

Telles sont les dispositions et les mesures de précaution que doit prendre l'opérateur dans une intervention oculaire pour éviter Tinfection et l'insuccès de son opération. Nous devons envisager maintenant la conduite à tenir en présence d'une infection survenue malgré toutes les précautions.

Désinfection. — Alors que le chirurgien peut aisément utiliser une désinfection rigoureuse dans la plupart des régions, l'oculiste se trouve, à cause de la délicatesse dos tissus de l'œil, dans l'impossibilité de recourir à cette désinfection, qui amènerait fatalement des lésions de la cornée. Il a en quelque sorte les mains liées. A quoi bon débarrasser l'œil d'une infection si c'est au prix de la transparence de ses milieux (cornée, cristallin, corps vitré).

Lavages antiseptiques. — LVmploi de lavages aiitiseptiqiies paraît indiqué, lorsqu'il existe une infection de la chambre antérieure. Cette infection peut revêtir un caractère suppuratif, ou se manifester par un exsudât fibrineux ou par un léger dépôt sur la membrane de Descemet.

Solution phéniquée. — En 1878, mes recherches sur les animaux m'avaient convaincu que la chambre antérieure et la cornée ne pouvaient supporter une solution phéniquée même faible (3 p. 0/0) ; la cornée se trouble, il se produit une chute de Tendothélium de la membrane de Descemet. Les troubles de la cornée sont plus étendus et plus durables si la membrane de Descemet est désorganisée.

Sublimé. — Les mêmes conséquences ont été observées par remploi du sublimé. De Graefe, notamment, a constaté qu'après l'irrig-ation du champ opératoire dans la cataracte, avec une solution de sublimé à 2 p. 1000, il survenait un trouble considérable et persistant de la cornée, qui ne guérissait qu'après des semaines, et quelquefois incomplètement. La cocaïnisation préalable de l'œil favorise ces accidents ; la cocaïne prédispose la cornée à l'imbibition, et son action facilite la pénétration dans l'œil de la solution de lavage, il arrive fréquemment après cocaïnisation forte de l'œil, qu'il survient, avant et surtout après l'extraction du cristallin, une diminution de la pression intra-oculaire ; ce fait s'observe surtout chez les vieillards. Il se produit alors un affaiblissement considérable de la cornée, avec ou sans pénétration d'air dans la chambre antérieure. L'anesthésie produite parla cocaïne augmente encore hi diminution de pression, en supprimant la contraction de la musculature externe de l'œil, sous l'influence de la douleur. Il se produit dans l'œil une pression négative, qui amène l'aspiration dans la chambre antérieure d'air, de sang et du liquide de lavage. S'il en pénètre

œil de rophtalmie sympathique, par Temploi de Tiodoforme, n'a pas été confirmée,

L*iodoforme est introduit sous la forme d'un petit crayon allong-é, dans la chambre antérieure ou dans le vitré. Dans les plaies larges, on peut se servir de petites plaquettes.

Lî.\s crayons et les plaquettes doivent se réduire en poudre au contact d*un liquide ; l'iodoforme pourra ainsi se disséminer dans la chambre antérieure et le vitré, ce qui aug-mentera sa puissance de désinfection. Le mode d'emploi des crayons et plaquettes d*iodoforme a été décrit par Sidler-Hug'uenin. Il est clair que leur préparation doit se faire avec toutes les précautions antiseptiques. On devra extraire les crayons d'iodoforme des petits tubes de verre, dans lesquels ils sont livrés dans le commerce, avec une pince stérilisée, très sèche, pour éviter de briser le crayon. On peut l'introduire, soit par une plaie déjà existante, soit par une incision nouvelle. Il est de règ-le de n'employer qu'un crayon pour la chambre antérieure; on peut en introduire 2 ou 3 dans le vitré, suivant Tintensité do l'infection.

L'introduction du crayon dans la chambre antérieure se pratique, comme le représente la planche I. L'introduction doit être très rapide ; la pince tient lieu de sonde pour faciliter la pénétration. L'incision ne doit pas être plus t^rande qu'il est nécessaire et pourtant, pas trop petite; une incision de 2 millimètres conviendra pour un crayon de i millim., on emploiera, de préférence, le couteau de de Graefe. Ces recommandations s'appliquent aussi à rincision de la sclérotique ; on incise d'abord la conjonctive et la rapsule de Tenon, pour que l'incision sclérale soit bien visible. Si l'on incisait en môme temps la conjonctive et

IM.incli»' I. — Introduction d'un crayon d'iodoforme dans la cliatiiltrc antrrirurr.

r CHOIX DES INSTRUMENTS

Pour opérer, on ne doit employer que des instruments parfaits et irr«^prochables. De la construction soignée de rinstrument dépend souvent le succès de Topération. Avant tout, on devra s'assurer que les tranchants et les pointes sontenétat parfait et capables de produire une section rég"ulière de la cornée et de la sclérotique. Plus une plaie est régulière, plus vite elle s'accole et guérit rapidement. Lorsque les bords d'une plaie sont contus et déchirés, la réunion ne se fait qu'après résorption des éléments déchirés et mortifiés. Ces tissus, altérés, peuvent constituer un véritable milieu de culture pour les germes pathogènes. Une cicatrisation rapide met la plaie à l'abri des microbes et des infections secondaires.

Des instruments parfaitement polis favorisent la netteté (le rincision et sont aussi plus faciles à nettoyer.