V DIAGNOSTIC
[Avant tout acte opératoire, il faudra pratiquer un examen fonctionnel très attentif et s’assurer que la cataracte est bonne à opérer, qu’elle est mûre, et se rendre cômpte de toutes les conditions dans lesquelles se présente l'opération] .
Diagnostic de la maturité de la cataracte. — Le
diagnostic de la maturité de la cataracte, comme on l’a vu, n’est pas toujours facile; d’autant qu’il ne dépend pas seulement de l’opacification de la zone périphérique antérieure, et qu’il ne nous est pas possible de contrôler le processus d’opacification de la région corticale postérieure.
OPÉRATION DE LA CATARACTE
Sans doute, l’opacifieàtion complète des masses corticales antérieures permet de présumer qu’il en est de môme des masses postérieures. Mais ce fait est loin d’être absolu. Aussi, pouvons-nous être désagréablement surpris en rencontrant des masses en quantité notable, après l’extraction d’une cataracte qui nous semblait complète.
Examen fonctionnel. — En dehors de l’examen minutieux du cristallin àla loupe, après dilatation, de l’examen de la profondeur de la chambre antérieure, de l’ombre portée de l’iris, etc., nous puiserons encore dans l’examen fonctionnel, des renseignements sur la maturité de la cataracte. Toutefois, on aurait tort de baser l’opérabilité de la cataracte, uniquement sur l’état défectueux de la vision.
Dans l’impossibilité d’un examen ophtalmoscopique direct, l’examen fonctionnel de l’œil cataracté nous fait connaître l’état du fond d’œil. Pour qu’un œil soit opérable, il doit conserver encore une certaine vision, tout au moins apprécier les mouvements de la main à 0 m. 25 ou 0 m. 50. Nous sommes renseignés d’une façon approximative sur l’état de la vision centrale, par la bonne perception des mouvements de la main et par ce fait que le malade peut localiser la flamme d’une bougie à 6 mètres, dans un endroit obscur. Cette dernière épreuve n’est pas absolue. En effet, le cristallin cataracté peut diffuser l’image de la flamme sur toute la rétine, et par suite, la rendre perceptible même avec un scotome central.
L 'épreuve de la projection lumineuse nous renseigne sur la vision périphérique, c’est une sorte de mesure du champ visuel chez les cataractés.
Cet examen se pratique dans la chambre noire, le bon œil étant caché ; le malade doit indiquer de la main l’endroit exact où se trouve la flamme de la bougie (en haut, en bas, à droite, à gauche).
[Pratiquement, on projette sur l’œil, dans ces différentes directions, la lumière de l’ophtalmoscope et on interroge le Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 4
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malade sur la direction delà flamme. Il faut faire à différentes reprises cet examen, les patients ne se rendant pas toujours bien compte, dès le début, des réponses que l’on attend d’eux.1
Cette éprëuve de la projection lumineuse nous indique en outre l’absence ou la présence de lésions rétiniennes notables (décollement de la rétine, altérations vasculaires, tumeurs de la choroïde, etc.).
L’examen de la pupille nous permet de reconnaître l’existeiice de synéchies. Sans être une contre-indication pour l’opération, ces dernières nous font craindre un insuccès possible, vu qu’elles s’accompagnent souvent d’altérations du vitré.
Lé médecin attend d’ordinaire que la cataracte soit complète pour l’adresser à l’ophtalmologiste, alors qu’il n’est plus possible de pratiquer l’examen du fond de l’œil. Il serait désirable, au contraire, d’être fixé sur l’état préalable des membranes profondes.
État général. — L’âgeavancé n’est pas une.contre-indication, si l’état des forces est suffisant. L’idiotie, Vépilepsie et la surdi-mutité ne constituent pas non plus des contre-indications; dans cette dernière notamment,on opérera ausitôt que possible; le diabète et Valbuminurie, dans leursétats stationnaires, n’empêchent pas non plus l’opération, à condition d’instituer un traitement préalable.
[A propos du diabète, il y a lieu d’établir une distinction nette entre la cataracte diabétique proprement dite et la cataracte sénile chez les diabétiques. Le pronostic opératoire dans le dernier cas n’est nullement aggravé si l’état général est satisfaisant et si toutes les précautions antiseptiques sont rigoureusement prises.]
. Par contre, tout processus suppuratif eu un point quelconque du corps (ulcères variqueux, eczéma, etc.) crée, une contre-indication absolue. Si la guérison d’une affection de ce genre est impossible, pour éviter tout acci-
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dent, on pratique l’occlusion à l’aide d’un pansement antiseptique, pendant toute la durée du traitement oculaire.
Indications opératoires. — Doit-on opérer deux yeux cataractes dans la même séance ? •— En présence d’un sujet présentant deux cataractes également mûres, il faut éviter d’opérer les deux yeux dans la même séance, dans la crainte d’une complication susceptible d’entraîner leur perte (infection de la plaie pendant l’opération, delirium tremens, diphtérie, érysipèle, etc.). Le deuxième œil sera opéré après guérison complète du premier et, chez les personnes âgées, après une longue convalescence.
Doit-on opérer une cataracte mure, l’autre œil ayant encore une bonne acuité visuelle? — Pour répondre à cette question, il faut rechercher d’abord si la cataracte est complètement mûre, et, par conséquent, risque de devenir supramûre. Le patient est, en général, très peu reconnaissant d’une intervention de ce genre, et même il se plaint quelquefois que la vision de l’œil opéré nuit à l’autre. On fera donc bien de le prévenir que l’opération lui sera peu utile pour la vision, mais qu’il aura de cette façon un œil de réserve, dans le cas où la cataracte se développerait de l’autre côté.
Il n’y a pas besoin de faire porter des lunettes après guérison, on doit en essayer cependant pour prouver au malade que l’opération a réussi.
Quand peut-on ou doit-on opérer une cataracte incomplètement mure ? — C’est là une bien importante et bien difficile question.
Il est peu logique d’attendre une maturité complète qui risque, chez certains malades, de se faire attendre trop longtemps. Mais il est toutefois certain qu’une opération de cataracte non mûre entraîne avec elle certains inconvénients et, en particulier, une grande lenteur dans la güérison.
On doit toujours prévenir clairement le malade et lui
faire prévoir l’opération de la cataracte secondaire ; tant mieux si ce n’est pas nécessaire.
Quand doit-on pratiquer l’extraction combinée? — D’une façon générale,on peut supprimer l’iridectomie pour n’y avoir recours que s’il existe des raisons suffisantes.
Dans toutes les cataractes chez les sujets jeunes (ainsi que dans la cataracte zonulaire) et dans toutes les cataractes jusqu’à 40 ou 45 ans, en particulier chez les femmes, on peut et on doit éviter l’iridectomie.
Une élévation du tonus au cours du traitement de la cataracte dans ces cas n’est pas non plus justiciable de l’iridectomie, mais de la ponction cornéenne et de la sclérotomie.
■ Chez les malades jeunes, il faut tenir compte de Vesthétique; chez eux, les yeux s’ouvrent largement, tandis que chez les personnes âgées, par suite de la diminution de la graisse orbitaire, la paupière supérieure est plus tombante et recouvre le plus souvent la moitié supérieure de la cornée. On est souvent obligé, dans ce cas, de relever la paupière supérieure pour s’apercevoir de l’existence d’une iridectomie.
De 40 à 45 ans, l’iridectomie est encore peu indiquée, le noyau n’est pas encore volumineux, et son extraction généralement facile.
Les avis sont très partagés sur les indications de l’iridectomie dans la cataracte sénile.
D’une façon générale nous ferons remarquer que si l’on pose en principe l 'absence d’iridectomie, il n’en arrive pas moins qu’il devient nécessaire, de temps à autre, de la pratiquer, notamment lorsque l’iris ne se réduit pas rapidement et complètement, après l’extraction. Or, on ne peut prévoir comment se comportera l’iris. Il y a là des conditions individuelles; si l’iris s’est bien réduit dans un œil, il le fera également bien pour l’autre, dans une opé-, ration ultérieure, et la réciproque est vraie.
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L’emploi de l’ésérine, pour déterminer la contraction de la pupille, me paraît peu recommandable, la sortie du noyau, par une pupille étroite, est plus difficile et les masses corticales peuvent plus facilement se dissimuler derrière l’iris.
On adoptera l’iridectomie chez les sujets âgés et affaiblis que l’on ne peut garder longtemps au lit, par crainte d’anorexie ou de pneumonie hypostatique. En agissant ainsi, on peut les laisser lever sans crainte d’un prolapsus de l’iris.
L’iridectomie est encore indiquée dans certaines conditions (violentes quintes de toux, crises d’éternuement, grande excitation nerveuse, affection cardiaque, etc.) qui peuvent empêcher le malade de garder l’immobilité pendant 24 ou 48 heures.
On fera aussi l’iridectomie lorsque l’on craindra certains accidents avant ou après l’opération (perte de vitré due à des mouvements inintelligents du patient (l’idiotié), proportions anormales de l’œil, fluidité du corps vitré dans la myopie).
La forme de la pupille peut-elle jouer un rôle dans l’acuité VISUELLE TERMINALE APRÈS OPÉRATION DE CATARACTE ?
— L’acuité visuelle peut être normale ou presque normale dans les deux cas, pourvu que le champ pupillaire soit tout à fait libre.
La cataracte secondaire survient plus souvent dans l’extraction simple que dans Y extraction combinée-, dans ce dernier cas, en effet, on réussit mieux à se débarrasser des masses molles.
On pratique cependant aussi l’opération de la cataracte secondaire, après extraction combinée, surtout pour obtenir un maximum de vision.
Quant aux troubles produits par l’iridectomie dans la pénétration des rayons lumineux, nous ferons remarquer que, d’une façon générale, la paupière supérieure recouvre
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la brèche irienne et empêche la lumière de passer-par le colobome.
Mais lorsque la paupière descend moins bas ou que les yeux sont très saillants, on peut observer de l’éblouissement et de Verythropsie.
Les recherches de Fuchs ont montré que Verythropsie est causée par l’action des rayons ultra-violets sur la rétine. Elle peut d’ailleurs s’observer sur'desyeux normaux (éblouissement par la neige dans les hautes montagnes). Comme le cristallin absorbe fortementlesrayons chimiques et en garantit la rétine, il n’est pas étonnant que les yeux aphaques soient plus sujets à l’érythropsie.
En conséquence, lorsque la paupière supérieure ne doit pas recouvrir l’iris, il sera indiqué, si c’est possible, de pratiquer l’extraction simple.
L’extraction simple expose surtoutau prolapsus de l’iris ., Dans la nuit qui suit l’opération, ou plus tard, si la plaie vient à s’entr’ouvrir, l’iris poussé par l’humeur aqueuse s’y engage, attire la pupille en haut et compromet le succès de l’opération. Dans l’extraction combinée, on peut voir aussi l’iris s’enclaver dans la plaie, en particulier dans les cas de cicatrisation lente ou dans les réouvertures de la cicatrice. Mais l’enclavement ne se produit que sur un des côtés du colobome et dans de très infimes proportions .
Somme toute, dans cette question de l’iridectomie, il faut se laisser guider suivant les cas particuliers.
Quand doit-on employer l’anesthésie générale par l’éther ou le chloroforme? — Dans la narcose, surtout lorsqu’elle est peu profonde, l’œil se porte habituellement en haut, ce qui rend l’opération difficile avec lambeau cornéen supérieur.Un autre inconvénient de l’anesthésie, c’est le vomissement, susceptible d’entraîner, chez les gens âgés dont les vaisseaux sont friables, une hémorragie intra-oculaire.Sans compter que l'anesthésie peut, par elle-même,
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Sa
mettre la vie en danger. Si on ajugé bon de l’adopter, on peut pratiquer un lambeau inférieur.
L'emploi du chloroforme est indispensable pour les opérations de cataracte chez les enfants. L’agitation et les mouvements intempestifs du jeune malade peuvent compromettre l’opération, en favorisant l’issue du vitré dans la plaie par rupture de la zone de Zinn. Une très petite quantité de chloroforme suffit d’ordinaire pour assurer le repos dans cette courte opération.
On peut néanmoins employer la cocaïne, en prodiguant à l’enfant des encouragements amicaux et en s’assurant du Concours d’un aide expérimenté.
