MÉTHODES OPÉRATOIRES

Nous devrons tenir compte de l’âge du malade et de la disposition anatomique de la cataracte pour notre décision opératoire.

1" La cataracte ne présente pas encore de noyau dur. —Il sera suffisant d’ouvrir la capsule antérieure (discission) ; les masses cristalliniennes, non encore opacifiées, pénétreront dans la chambre antérieure où elles seront successivement résorbées. Nous pourrons faciliter cette résorption par une ponction de la chambre antérieure qui permettra l’évacuation des masses molles. Lorsque le cristallin, au moment de l’ouverture Capsulaire, est complètement opacifié , comme dans la cataracte totale congénitale, ou la cataracte précoce d'es adultes, la résorption pourra se faire très simplement.

Mais s’il est le siège d'une opacification partielle (dans la cataracte zonulaire, par exemple), ilse produira d’abord une opacification des régions encore claires de l’écorce et du noyau, par imbibition de l’humeur aqueuse. Les masses passeront ensuite dans la chambre antérieure où elles pourront être résorbées. Quand le cristallin ësttrans-

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parent, toutes les masses cristalliniennes doivent être successivement imbibées par l’humeur aqueuse et opacifiées pour subir la résorption, ou être évacuées par une ponction. Cette méthode exige : l°une puissance de résorption satisfaisante, se présentant, au maximum, dans la jeunesse et diminuant avec l’âge; 2° une certaine tendance à l’augmentation de tension qui, comme nous le savons, se rencontre presque toujours dans la cataracte traumatique. Moindre dans la jeunesse, la tendance à l’hypertonie s’accroît avec l’âge ; 3 5 l’absence de noyau dur, dont la résorption serait difficile, et même, dans les cas favorables, ne se produirait qu’avec une extrême lenteur. La simple déchirure (discission) de la capsule antérieure, avec ou sans ponction consécutive de la chambre antérieure, n’est indiquée que chez les jeunes sujets, jusqu’à 30 ou 35 ans.

2° La cataracte présente un noyau. — L’opération sera différente s’il existe un noyau (après 30 ou 35 ans) ; on ne devra plus compter sur la discission avec ponction de la chambre antérieure. A l’ouverture de 3 à 5 millimètres de long, on devra substituer une large section, permettant la sortie du noyau. Cette section sera plus petite de 35 à 45 ans, qu’après 45 ans.

Pour obtenir un résultat rapide, il estindiqué de laisser un minimum de masses à résorber. Tout le contenu capsulaire doit être, autant que possible, enlevé de l’œil pendant l’opération. L’extraction du noyau s’effectue aisément. On ne peutendire autant de la substance corticale. Cette dernière reste plus ou moins adhérente à la capsule, surtout lorsqu’elle n’est pas opacifiée.

L’opacification survient après l’opératioi) sous l’influence de l’humeur aqueuse, et la résorption s’accomplit, empêchant, pendant longtemps,-une bonne vision. La présence des masses entraîne une irritation de l’iris et expose au glaucome. Voilà pourquoi on attend, dans l’opération de la cataracte, la complète opacification de la

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zone corticale, la maturité. La substance corticale se sépare alors facilement de la capsule après la discission et sort par la plaie, en adhérant ou non au noyau. Il n’est pas toujours facile d’établir le diagnostic de cette maturité ; dans la cataracte sénile, on peut penser qu’il en est ainsi lorsqu’elle a atteint le troisième degré.

La maturité, tout en constituant l’indication principale pour l’opération, n’est pas cependant toujours indispensable. On peut être amené à intervenir d’une façon précoce, si le malade n’a plus qu’un œil et si ce dernier' devient cataracté. De même, on pourra être conduit à opérer très tôt, lorsqu’il existe une double cataracte. Le plus souvent, cependant, leur développement est successif.

Certaines cataracte s incomplètes, présentant encore à la périphérie des rayons non cataractés, peuvent cependant être opérées avec succès.

On peut rencontrer chez des personnes âgées, avec peu ou pas d’opacités périphériques, des cataractés offrant une teinte jaune opaque ou brune, ou laissant paraître le champ pupillaire entièrement noir (cataracte noire). Mais, si l’on veut éclairer l’œil, on remarque une diminution considérable de la transparence, si bien qu’on ne peut voir nettement à l’ophtalmoscope. Plus la pupille paraît sombre à l’éclairage latéral, plus le fond de l’œil est confus et peu éclairable; les malades, bien que très gênés par leur mauvaise vision, sont encore en état de reconnaître de gros objets. On aurait tort de vouloir attendre dans ce cas, l’opacification grise de la périphérie et la perte complète de la vision ; ces cristallins ne deviennent jamais grisâtres et ne perdent jamais complètement leur transparence. D’une façon prématurée ou régulière (après 60 ans), la sclérose s’étend du noyau jusqu’à la capsule et empêche les masses cristalliniennes de devenir grises. Dans ces cas on a besoin, pour l’extraction, d’une incision large; il s’agit là, non d’une forme parti-

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eulière de cataracte, mais d’une sclérose avec opacification.

L'ouverture de la capsule donne issue à une cataracte volumineuse jaune ambrée ou brune ; si l’incision n’est pas assez grande, on peut rencontrer de sérieuses difficultés dans l’extraction.

Chez des sujets encore jeunes et chez des myopes, on observe parfois une opacification incomplète du cristallin, caractérisée par une -série de stries radiaircs entremêlées de points et de taches, en particulier à la périphérie. Le noyau peut présenter aussi des stries et de fines ponctuations. Ces malades voient comme à travers un grillage ; ils sont souvent capables de déchiffrer encore des gros caractères d’imprimerie et bien que, pouvant se conduire, ils sont exposés à une foule d’accidents. On peut opérer cette forme de cataracte si les stries, points et taches s'étendent jusqu’à la capsule. La zone corticale peut alors se détacher toute entière pendant l’opération. L’intervention se justifie aussi dans les cataractes incomplètes où la sclérose sénile nous vient en- aide (après 60 ans). La zone corticale, sous l’influence de la sclérose, rend possible l’extraction sans adhérence à la capsule. Par contre, elle ■ peut rester transparente, ne pas s’opacifier et n’être pas suffisamment dure; après l’opération, il reste alors une quantité notable de masses corticales. Toutefois, le malade obtient plus vite une meilleure vision, que si nous l’avions laissé attendre la maturité cornplète, si lente à venir dans ces cas.

Grâce à l’antisepsie et à l’asepsie, le fait de laisser des masses corticales chez des personnes âgées, est devenu moins grave. L’œil peut supporter une quantité notable de masses, leur résorption peut s’accomplir à la condition de bien surveiller les yeux et d’employer des collyres appropriés, suivant l’état de la pupille et les oscillations de la pression. La situation est toute différente s’il s’est pro-

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duit une infection, même légère, de la chambre antérieure, les masses offrant aux éléments infectieux un milieu de culture favorable.

3° Maturation artificielle. — Depuis longtemps déjà, on s’est efforcé de rechercher les moyens de rendre opérables des cataractes incomplètement mûres par la maturation artificielle.

Procédé far discission. — On avait cherché à l’obtenir par une discission préparatoire, ou ponction de la capsule antérieure plus ou moins petite, se basant sur ce fait observé souvent, de cataractes traumatiques, totales; causées par de petites plaies du cristallin (corps étrangers par exemple) suivies de résorption complète. Ce procédé tomba en discrédit; on lui reprochait surtout de provoquer du glaucome ; on est revenu récemment à son emploi.

Procédé de Fœrster. — Un procédé inoffensif de maturation artificielle est celui de Foerster. Cet auteur recommande, après iridectomie préalable, de faire le massage avec un instrument mousse (crochet à strabisme, curette). On pratique ce massage pendant un certain temps sur la cornée, et, peu de jours après, on voit survenir l’opacification complète. Celte méthode, vérifiée dans beaucoup de cas, peut être recommandée.

[Dans les i cas heureux, l’opacification est complète du troisième au sixième jour : on peut procéder à l’extraction vers la troisième ou la quatrième semaine (1).]

J’ai constaté cependant que le massage n’accélère pas toujours l’opacification d’une façon appréciable.

4° Iridectomie préparatoire. — Depuis longtemps Snellen, Horneret d'autres avaient remarqué que l’iridectomie pouvait accélérer la maturation de la cataracte ; ils la pratiquaient de préférence quelques semaines avant

(1) De Lapersonne, Maturation artificielle de la cataracte. Thèse Paris, 1883.

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l’extraction. Cette façon de procéder augmente les chances opératoires, puisqu’elle divise une intervention notable en deux petites, dont chacune en particulier est moins grave ; de plus, elle agit d’une façon toute spéciale pour combattre la prédisposition au glaucome, qui peut survenir si malencontreusemént, après l’opération de la cataracte.

L’iridectomie est recommandable dans beaucoup decas où, abstraction faite d’une maturité incomplète, on a quelques sujets de craintes, pendant ou après l’opération. C’est le cas, par exemple, lorsque l’œil n’est pas tout à fait normal (myopie forte), ou que l’état général du patient exige une grande circonspection.

Elle est de règle dans la cataracte compliquée d’iritis, de choroïdite, d’altération du vitré. Dans presque tous ces cas il sera nécessaire de traiter une cataracte secondaire. On obtient ainsi un total de 3 opérations. Pourquoi d’ailleurs hésiter à adopter cette méthode, plus longue, il est vrai, mais moins périllèuse?

. Chacune de ces trois interventions pourra se faire presque sans douleur et ne nécessitera qu’un séjour très coirrt au lit.