TECHNIQUE OPÉRATOIRE DANS LES DIFFÉRENTES FORMES DE CATARACTE

1. Opération de la cataracte totale chez les jeunes sujets. — Cette cataracte s’observe ordinairement dès la naissance, l’aspect grisâtre de la pupille ne pouvant passer inaperçu des parents. Le plus souvent cette forme de cataracte est bilatérale .et infiniment plus rare que la cataracte sénile.

Discission. — Indications. — La discission trouve ici une indication toute particulière; la simplicité de cette opération la rend applicable chez les petits enfants.

Il est indiqué de traiter ces cataractes aussi vite que possible, l’inaction de la rétine étant en effet susceptible de

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produire de l’amblyopîe ex anopsia et du nystagmus.

Toutefois il est préférable d’attendre jusqu’à un ou deux ans, la discission pouvant entraîner un gonflement considérable du cristallin, qui impose une paracentèse. Le traitement devient alors plus compliqué, exige le bandeau et un repos qu’on ne peut espérer d’enfants trop jeunes.

Il ne faut pas non plus trop attendre pour opérer, car la cataracte devient supramûre, se ratatine et donne lieu à une cataracte membraneuse, que l’on doit opérer comme une cataracte secondaire avec toutes ses difficultés.

Avant d’intervenir, on'examine avec soin si la cataracte est simple ou compliquée et en particulier s’il n’existe pas trace de synéchies et si l’iris est bien mobile.

S’il existe des synéchies apparentes, surtout après emploi d’homatropine ou d’atropine, le pronostic est très incertain ; il s’agit le plus souvent de syphilis oculaire congénitale. Les altérations du fond de l’œil coexistent souvent dans ces cas, ou peuvent survenir plus tard.

D’une façon générale, on doit réserver le pronostic delà cataracte chez les jeunes sujéts, même en l’absence de complications apparentes.

Technique. »— La technique de la discission est très simplé.

Après dilatation par l’atropine et instillation de quelques gouttes de solution de cocaïne à 3 0/0, on procède au lavage des paupières à l’eau chaude et au savon, puis avec la solution de sublimé à 1 p. 1000, et au nettoyage du sac conjonctival avec la solution de sublimé à 1 p. 3000, ou la solution salée stérilisée. L’anesthésie générale n’est ordinairement pas nécessaire.

L’écarteur est mis en place, la pince à fixer maintient le globe du côté nasal, on introduit alors une aiguille à discission (fig. 11) ou un couteau capsulaire un peu audessous du méridien horizontal, à 3 mm. environ du limbe jusqu’au milieu de la pupille.

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

Après pénétration dans le cristallin, l’aiguille ouvre la capsule sur une étendue de 4 à 5 mm. de haut en bas ; par une rotation de l'aiguille autour dé son axe, on pratique Une incision cruciale (fig. 8) ; on fait suivre ensuite à l’aiguille le même chemin et oh la retire rapidement pour né pas.laisser s’écouler l’humeur aqueuse.

Un peu de ouate et quelques bandelettes de diachylon constituent un pansement suffisant; on fera bien, dans les deux premiers jours, d’attacher les mains de l’enfant, pour qu’il ne porte pas les doigts à son pansement.

Traitement consécutif. — Instillation de I à 2 gouttes d’atropine par jour, en surveillant avec grand soin l'augmentation possible de la tension, révélée surtout par l’apparition d’un trouble de la cornée.

S’il survient du tonus, il faut diminuer ou supprimer l’atropine et,, sic’ëst insuffisant, faire une ponction de la chambre antérieure en s’aidant de l’anesthésie générale chez les enfants indociles.

Paracentèse. — Technique. —Laponction de la chambre antérieure (fig. 9) se fait à la pique, et siège de préférence à la partie temporale de la cornée, à égale distance du limbe et du centré, verticalement, sur une étendue de 4 à6 mm. Les extrémités de l’incision sont également éloignées du cèntre cornéen.

La pique retirée, on déprime légèrement, avec une spatule, le bord périphérique de la plaie, jiour favoriser la sortie des masses. Si leur consistance visqueuse rend leur évacuation difficile, on introduit de S à 6 mm. environ la spatule dans la chambre antérieure et on; lui imprime un mouvement de rotation autour de son ' axe. Cette manœuvré est favorisée par la pince à fixer qui exerce latéralement une certaine pression sur le bulbe.

La paracentèse peut aussi se pratiquer au bord temporal, supérieur ou inférieur de la cornée (fig. 10), à la

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condition do ne pas laisser l’iris dans la plaie et de le réduire avec la spatule.

Dans cette opération, il faut éviter l’issue de vitré, par suite de la rupture de la zonule ou de la capsule postérieure.

Dès que le corps vitré se présente, on doit suspendre l’opération çt faire le pansement.

Traitement consécutif. — Après enlèvement des masses, on appliquele pansement binoculaire pendant deux jours. Après 24 heures, on juge de la nécessité ou non d’instiller de l’atropine.

Il est bon de recouvrir l’œil opéré d’un pansement, au moins pendant 8 jours.

Fig. 8. Fig. 9.—j Para- Fig. 10. — Ponc-

Discission. centèse tion cornéenne

en haut.

Extraction. — Chez des enfants un peu plus âgés et plus raisonnables, on peut recourir à l’extraction (au moyen d’une des incisions représentées dans lesfig. 9etl0).

Technique. —Pas de dilatation préalable par l’atropine. Cocaïnisation de l’œil et nettoyage des paupières avec le savon et le sublimé, lavages du sac ■ conjonctival avec le sublimé à 1/1000, ou la solution saline stérilisée. Ponction cornéenne, comme il a été dit. On peut aussi faire l’incision en haut, mais l’incision temporale est plus commode

L’ouverture de la capsule petit aussi se faire avec la pique. Il est préférable, après incision cornéenne de 5 à G mm., de retirer cet instrument et de se servir du kystitome, avec lequel on pratique une ouverture suffisante de la capsule.

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Après ouverture de la cristalloïde, une partie des masses s'échappe dans la chambre antérieure. La spatule permet de les évacuer Le reste pourra se résorber.

Traitement consécutif. % — Même traitement consécutif que dans la discission.

2. Opération de la cataracte complète molle des adultes. — Extraction. — On a recours à l’extraction à petit lambeau, après s’être assuré, d’après l’âge du patient et l’aspect de la cataracte, qu’il n’y a pas de noyau ou qu’il est très petit.

La présence d’un noyau est à soupçonner lorsque l’éclairage latéral nous montre une opacité plus considérable à la partie centrale du cristallin, notamment après trentecinq ans.

Dans ce cas, il faut recourir à une incision plus grande du bord cornéen au couteau de de Graefe.

L’opération est identique à l’opération de la cataracte sénile sans iridectomie.

3. Opération de la cataracte traumatique. — Jusqu’à 35 ou 40 ans, la cataracte traumatique est justiciable des méthodes ci-dessus décrites.

Paracentèse. — La ponction de la chambre antérieure suffit lorsque le traumatisme a produit une ouverture permanente de la capsule, permettant le gonflement des masses comme après une discission.

Si la plaie de la capsule antérieure a été petite et s’est refermée, il peut se développer une cataracte analogue à la cataracte ordinaire spontanée, de sorte qu’au moment de l’opération il faut procéder à l’ouverture de la capsule. C’est ce qui peut se passer, par exemple, quand un petit corps étranger a perforé le cristallin, ou qu’il y est resté sans intéresser la capsule postérieure.

Lorsque le cristallin est complètement, traversé, il se développe d’ordinaire, plus ou moins vite, une cataracte

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totale. Exceptionnellement le cristallin reste transparent. On doit redoubler d’attention, et agir avec beaucoup de prudence, la plaie de la capsule postérieure, môme petite, s’ouvre en effet avec la plus grande facilité et permet l’issue du vitré.

Pour diminuer ce danger, il est bon de bien cocaïniser l’œil avant l’opération (instillation de quelques gouttes de cocaïne à 3 0/0 pendant un quart d’heure,«toutes les 3 minutes), afin de diminuer la tension oculaire.

Les mouvements de l’œil seront évités le plus possible, car ils sont susceptibles d'entraîner une élévation de la tension, due à la pression des muscles extrinsèques, et par suite de produire l’issue du vitré.

Aussi vaut-il mieux opérer ces cataractes par une incision cornéenne temporale ou inférieure.

Les règles de l’antisepsie et de l’asepsie seront, bien entendu, observées scrupuleusement.

. On doit encore opérer la cataracte traumatique : lorsque le corps étranger a traversé le cristallin et séjourne dans l’intérieur de l’œil, s’il n’existe aucune inflammation. On agit ainsi, moins dans l'intérêt de la vision, que pour éviter les suites fâcheuses d’une cataracte supramûre (luxation dans la chambre antérieure ou le vitré).

On a vu l’opération de la cataracte faire récupérer un certain degré de vision à des yeux renfermant des particules métalliques de fer ou de cuivre bien encapsulées.

Si ces particules, siégeant dans le cristallin, sont bien tolérées, elles seront négligées jusqu’à complète opacification et enlevées en même temps que la cataracte.

Si le corps étranger provient d’un éclat de fer ou d’acier , il vaut mieux toutefois l’extraire aussi vite que possible avec le gros aimant et remettre à plus fard l’opération de la cataracte.

La cataracte traumatique peut encore reconnaître comme cause une contusion de l’œil qui fait éclater la capsule- HaabMonthus. — Chirurgie oculaire. 5

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Cette rupture se produit le plus souvent dans la zone équatoriale du cristallin ; une cataracte totale en est la conséquence et la zone deZinn voisine est alors fréquemment rompue en même temps. Cette complication n’est pas toujours facile à reconnaître.

On a recours à l'éclairage latéral en s’aidant, au besoin, de la loupe. S’il existe une déchirure de la zonule, on s’en aperçoit par le tremblottement de la lentille qui est aussi quelque peu décentrée, l’iris peut être parfois arraché de son insertion ciliaire; à travers l’ouverture de l’iridodialyse, on peut voir la déchirure de la zonule.

Dans un cas semblable, le mieux est de pratiquer la discission avec deux aiguilles, discission très petite, pour éviter un trop grand afflux des masses dans la chambre antérieure et de l’hypertonie.

Lorsque la résorption s'arrête par suite de l’oblitération de l’orifice capsulaire par l’épithélium, on peut pratiquer une deuxième ou une troisième discission. Ce procédé, bien que très lent, est le plus sûr et par suite le plus recommandable. Une cataracte traumatique peut être et rester partielle. On est autorisé à intervenir lorsque cette opacification partielle gêne considérablement la vision ; ce serait par exemple le cas d’une opacité à siège central, l’autre œil étant mauvais.

Dans la cataracte traumatique chez les jeunes sujets on peut avoir recours à l’aspiration des masses molles à l’aide de l’appareil de Redard (fig. 46).

4. Opération de la cataracte partielle stationnaire. — Cette forme de cataracte appartient surtout au jeune âge. La plus commune et la plus intéressante est la cataracte zonulaire.

Elle se développe surtout chez les enfants rachitiques et elle atteint généralement les deux yeux.

Dans cette forme, le noyau transparent ou peu opacifié est entouré par une couche antérieure et postérieure cata-

ractée. Le noyau peut être plus ou moins volumineux.

S’il est volumineux, les zones cataractées siègent au voisinage de la capsule; s’il est petit, il existe entre la capsule et la zone opacifiée une large couche corticale transparente.

Dans certains cas, l’opacification est si légère que la vue est peu troublée (cataracte zonulaire rudimentaire), mais habituellement elle est assez forte pour rendre la vision insuffisante, ce dont l’enfant s’aperçoit en allant à l’école.

L’iridectomie n’est indiquée que dans un petit nombre de cas. Le plus souvent c’est à l’opération radicale (extraction du cristallin) qu’il faut s’adresser.

Deux procédés peuvent être employés : 1° la discission avec ponction cornéenne consécutive ; 2° l’extraction avec grand lambeau cornéen.

Discission. — Chez les enfants, la discission est la méthode de choix pour amener l’opacification, le ramollissement de la couche corticale et du noyau et par suite leur résorption.

Pour instituer un traitement plus rapide de la cataracte zonulaire chez des enfants plus âgés, on peut prolonger l’incision capsulaire dans une partie de la couche corticale, afin de permettre l’imbibition plus rapide.

Paracentèse. — Le noyau plus ou moins opacifié et fragmenté est entraîné avec les masses dans la chambreantérieure. La paracentèse accélère la guérison; on peut l’éviter si le noyau est très petit et s’en tenir à la discission simple. Autrement, on se borne à une incision petite de 5 à 6 mm. entre le limbe et le centre de la cornée.

Les différents temps opératoires ont été décrits plus haut.

Technique. — On se sert de deux aiguilles de Bowman (fig. 64), comme dans l’opération de la cataracte secondaire (planche IV) : les deux aiguilles sont introduites en face l’une de l’autre par la partie périphérique de la cornée, leurs pointes viennent se rejoindre sur le cristallin, on les écarte l’une de l’autre par un court trajet

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horizontal, puis vertical, en déterminant ainsi un lambeau

crucial assez étendu.

On emploie deux aiguilles pour éviter les tiraillements du cristallin et par suite les ruptures de la zonule.

Pour plus de sûreté, on fait maintenir le globe par un aide. Il faut veiller à la bonne construction des aiguilles de Bowmann employées pour la discission. Elles doivent s’opposer à l’écoulement de l’humeur aqueuse pendant l’opération.

Lorsque l’aiguille est bien faite (fig. 11, a), la chambre antérieure conserve sa profondeur normale et le cristallin ne vient pas gêner l’opérateur.

Si l’aiguille est défectueuse, comme dans la fig. 11 b, la plaie n’est pas fermée en arrière d'elle et l’humeur aqueuse s’écoule.

Il ne faut jamais engager l’aiguille jusqu’au point d’arrêt fig. 11, 2), on risque ainsi de déchirer la capsule postérieure, en particulier lorsque les enfants crient et que le cristallin est projeté contre la cornée.

Ce serait une faute, qui peut gêner beaucoup plus tard, s’il devient nécessaire de faire uneponction de la chambre antérieure.

Un couteau capsulaire, par exemple celui de Knapp (fig. 65), peut remplacer l’aiguille de Bowmann, mais il faut s’assurer que la tige réalise une bonne occlusion.

A l’ouverture large de la capsule fait suite un rapide gonflement des masses non opacifiées.

Fig. 11. — Aiguilles à discission.— a) bonne ; b) défectueuse. 1. Tige.