ANESTHÉSIE

L’anesthésie générale doit être employée, à mon avis, le moins souvent possible, que l'on se serve de chloroforme, d’éther, de bromure ou de chlorure d’éthyle. Tous ces anesthésiques sont dangereux, surtout le chloroforme et l’éther, ce dernier moins que le premier.

Anesthésie par le chloroforme. — Le chloroforme notamment peut, chez certains malades, sans qu’on puisse le prévoir, amener la mort subite, même au début de la narcose.

Ce qui rend l’anesthésie plus dangereuse dans les opérations oculaires, c’est que l'œil perd sa sensibilité fi’ès tard. Un chirurgien peut déjà opérer sur le trône ou sur les membres, alors que nous ne pouvons songer à commencer nos opérations, si nous voulons les faire lorsque l’anesthésie est complète. C’est pourquoi, quelques ophtalmologistes opèrent dans la demi-narcose. D’après mes observations, l’emploi de l'éther n’est pas moins dangereux, lorsqu’on veut obtenir une anesthésie complète.

J’ai vu souvent des cas de collapsus cardiaque, au cours de l’anesthésie par le chloroforme, survenir quelquefois, alors que les patients sont à demi éveillés. On n’en vient à bout qü’après des manœuvres pénibles et prolongées.. Aussi je fais, pendant assez longtemps après l’opération, surveiller le pouls et la respiration de mes malades.

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Pour combattre le collapsus au cours de l'anesthésie t on aura recours aux manœuvres suivantes :

1° Renversement de la tête et du thorax,

2° Tractions rythmées de la langue ;

3° Respiration artificielle ;

4° Massage de la région précordiale par des pressions rythmiques suffisamment fortes.

J’y joins volontiers les injections d’huile camphrée.

Dans quelques cas graves de collapsus cardiaque, j’ai vu l'inversion aussi complète que possible du malade (tête en bas) produire de bons résultats.

J’ai connaissance de faits très malheureux, où la narcose chloroformique a entraîné la mort de jeunes sujets, pour une simple opération de strabisme, aussi suis-je toujours d’avis, comme je l’ai publié, qu’on ne devrait pas, pour une opération aussi minime que celle du strabisme, employer l’anesthésie générale. Après ma publication, j’ai consenti une fois à opérer une jeune fille, pour une opération de strabisme complexe (ténotomie et avancement) avec anesthésie générale. 11 s’en est fallu de bien peu que la jeune fille ne mourût. L’aspect de la malade était cependant florissant, le cœur normal ainsi que l’appareil respiratoire ; il survint néanmoins un collapsus cardiaque, qui nécessita des manœuvres prolongées pendant une heure.

En règle générale, je n’entreprends jamais une anesthésie complète, sans avoir près de moi au moins deux aides pour assurer les manœuvres, en cas d’alerte, d’une façon précise, rapide et prolongée.

[Cette crainte de l’anesthésie chloroformique paraît excessive. Mon regretté maître Panas était un fervent partisan du chloroforme. A l’Hôtel-Dieu, dans le service du professeur De Lapersonne, on a recours très largement à cet anesthésique général. On n’y a jamais observé d’accidents sérieux, à peine quelques, alertes, vite

dissipées. Le chloroforme employé pour l’anesthésie doit être pur et fraîchement préparé ; son administration confiée à un aide attentif ayant l’habitude de la chloroformisation.

« Le chloroforme pur et bien donné ne tue jamais », a dit Sedillot. On doit éviter toute brutalité dans la chloroformisation; l’aide chargé du chloroforme doit prêter une attenlion incessante à son malade, il doit l 'entendre respirer (Panas, Berger). Il est souvent très utile de relever la mâchoire inférieure. En cas d’alerte, la respiration artificielle reste de beaucoup le meilleur et le plus sûr procédé.]

Anesthésie par l’éther. — On a recommandé dans ces derniers temps pour des opérations courtes, l’éther à petite dose(10 à 15 inspirations).

Anesthésie par le bromure d’éthyle. — J’avais considéré le bromure d’éthyle comme très commode, à cause de son action courte et rapide, je l’employais couramment. Une personne qui me touche de près, à la suite d’une anesthésie par le bromure d’éthyle, pour une extraction dentaire à laquelle j’assistais, a présenté, pendant un jour et demi, un collapsus cardiaque tel que le pouls était imperceptible par instants.

Il s’agissait probablement d’une idiosyncrasie toute spéciale pour le bromure d’éthyle.

Anesthésie par le chlorure d’éthyle. — [Le chlorure d’éthyle est susceptible de rendre d’assez grands services en ophtalmologie (Fromaget, etc.) L’administration de cet anesthésique est des plus simples. Point n’est besoin d’avoir recours aux appareils plus ou moins compliqués, imaginés à cet effet (appareils de Bengué, de Guilmath, etc.). Une simple compresse, doublée d’unefeuille do ' papier disposée à la façon d’un cornet, constitue l’appareil le plus pratique. L’anesthésie survient rapidement en 15 à 20 secondes, mais sa durée est courte : 1 à 3 minutes.

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Cette anesthésie peut suffire lors d’opérations très courtes (ouverture d’un phlegmon du sac, d’un abcès des paupières, ténotomie, opération de Sæmisch, iridectomie, etc.).]

Anesthésie par la cocaïne. — Dans les petites interventions sur la conjonctive et la cornée, l’instillation de quelques gouttes de cocaïne à 2 ou 5 0/0 est suffisante. Pour une excision de l’iris, il faut instiller une solution à 5 0/0 pendant 15 minutes toutes les 3 minutes. On maintient l’œil bien fermé après chaque instillation, pour éviter le dépoli de la cornée. Lorsque l’iris est enflammé, cette longue instillation peut même être insuffisante.

Dans l’opération du strabisme, pour opérer avec anesthésie complète, il est nécessaire d’injecter quelques gouttes d’une solution de 3 à 5 0/0 sous la conjonctive, au lieu où l’on va pratiquer la section ou l’avancement. Il est nécessaire d’attendre 5 minutes après l’injection avant d’opérer; on se trouve bien de pratiquer un léger massage avec la paupière, pour faire diffuser la solution.

J’ai pratiqué depuis 1886 les injections sous-conjonctivales de cocaïne, dans 100 cas d’opérations de strabisme, sans jamais constater aucun accident. Tout au plus, peut-on observer chez certaines personnes quelques vomissements. La petite quantité de cocaïne injectée permet de pratiquer sans douleur l’avancement et la ténotomie.

[Chez des sujets très sensibles ou pusillanimes, on est bien souvent obligé de recourir à l'anesthésie générale.]

La cocaïne, comme on le sait, employée à dose trop élevée, peut être dangereuse. On ne devrait, en aucun cas, employer plus de 0 gr. 05 en totalité pour une opération,' surtout dans le voisinage de la tête. On se souviendra des cas malheureux qui survinrent.au début de l’emploi de la

cocaïne, alors qu’on en connaissait trop peu les dangers.

[A l’Hôtel-Dieu de Paris, on emploie la solution de cocaïne à 1 0/0 pour les injections et à 2 ou 4 0/0 pour les instillations ; il n’j a aucun intérêt à dépasser ce titre. D’après le professeur Reclus (1), il serait même suffisant d’utiliser, pour les injections, une solution de chlorhydrate de cocaïne à 0,50 0/0.

Pour l’emploi de la cocaïne, on se conformera aux règles que cet au leur a formulées:

1° Anesthésier couche par couche les tissus que doit traverser l’instrument tranchant ;

2° Pratiquer toujours l’anesthésie par la cocaïne sur le malade couché, jamais debout, ni assis ;

3° Laisser le malade étendu pendant quelque temps après l’opération.

La solution de cocaïne peut être portée à l’autoclave à la température de 115» ou 120°, sans s’altérer.

On admet, à tort généralement, que la solution de cocaïne est absolument sans effet sur les tissus enflammés. Même en ce cas, on peut obtenir d’excellents effets anesthésiques; l’analgésie est seulement moins profonde.]

Je pratique aussi depuis longtemps l’anesthésie à la cocaïne pour l’énucléation, dans les cas appropriés, c’est-àdire ceux dans lesquels il n’y a point d’adhérences avec la capsule de Tenon et où il n’existe pas d'inflammation vive. Je commence par faire une injection au niveau de l’insertion des 4 muscles droits et, après section des tendons, je pousse une certaine quantité de l’injeçtion au pôle postérieur de l’œil, en me servant d’une seringue à canule recourbée. J’emploie un faible mélange de cocaïneeucaïne dont on peut injecter une assez grande quantité

(1) Reclus, Anesthésie localisée parla cocaïne, 1903.

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susceptible de produire de l’anesthésie d’infiltration (1). Ce procédé est meilleur et moins dangereux, surtout si l’on réussit à faire pénétrer l’injection dans l’espace de Tenon. On doit attendre o minutes environ avant d’opérer.

Snellen recommande, pour énucléer les yeux douloureux, d’injecter de la cocaïne à travers la sclérotique, dans le corps vitré : on obtient ainsi une grande diminution de la sensibilité et, dans les yeux mous, par exemple à la suite decyclite, ce procédé, en élevant la tension de l’œil, facilite l’énucléation.

Pour l’ablation du sac, il est indiqué de se servir de cette même injection (mélange de cocaïne-eucaïne), s’il n’y a pas d’inflammation aiguë. L’injection doit être faite lentement et en quantité suffisante.

L’anesthésie locale est plus difficile dans les cas de glaucome aigu ou dans les inflammations de l’œil pour lesquelles est indiquée l’iridectomie. Dans ces cas, en effet, l’iris est très sensible, et l’injection de cocaïne sous la conjonctive, au voisinage du point où la pique doit pénétrer dans la chambre antérieure, ne suffit pas toujours à rendre indolores le pincement et la section de l’iris.

Je me sers dans ces cas de petits cristaux de cocaïne pure que j’introduis dans la chambre antérieure. J’en ai aussi obtenu de bons résultats pour l’anesthésie de la conjonctive.

Adrénaline. —■ Tout récemment, la cocaïne a trouvé un auxiliaire dans l’extrait de capsules surrénales dont le

(1) Solution ;

Eucaïne ]3 Cocaïne . •

Alcool absolu Eau distillée .

On prend 2 parties de cette solution pour 8 parties d'eau fraîchement bouillie ou stérilisée et on mélange.

principe actif a pour propriété de produire très rapidement de la constriction vasculaire des muqueuses.

Cette substance, isolée par Takamine, est livrée dans le commerce sous le nom d’adrénaline.

Quelques gouttes, instillées à quelques minutes d’intervalle, amènent une disparition complète ou partielle de la rougeur, sur l’œil le plils enflammé et le plus hyperémie. L'adrénaline favorise l’action de la cocaïne.

L’adrénaline est, à mon avis, excellente pour Yliémostase. La richesse vasculaire des paupières et des régions voisines occasionne souvent une hémorragie persistante et très gênante. J’ai pu constater qu’en mélangeant à la solution de cocaïne-eucaïne 1 à 2 gouttes de solution d’adrénaline, on observe, en règle générale, une très notable diminution de l’hémorragie, en particulier de l’hémorragie des capillaires. On peut réussir souvent à produire une hémostase presque absolue, dans l’opération de l’ectropion deKuhnt. Il est prudent de s’en tenir, pour l’adrénaline, à la dose minima qui produit l’effet désiré. J’emploie habituellement la solution de Takamine, à laquelle je mélange plus ou moins d’une solution de cocaïne à 1 ou 2 0/0.

Dans les opérations sur les paupières, les opérations plastiques, l’extirpation du sac, lorsque l’hémorragie capillaire est abondante, on se trouve bien de l’emploi de tampons imbibés de cocaïne-adrénaline.

Anesthésie par la stovaïne. — [Mon Maître, le professeur De Lapersonne, a expérimenté dans son service de l’Hôtel-Dieu la stovaïne, ce nouvel anesthésique local présenté par Billon à l’Académie de médecine, le 29 mars 1904, et isolé par Fourneau. La stovaïne est un produit d’une stabilité parfaite qui s’emploie de la même façon que la cocaïne et peut se substituer à cette dernière. Voici les conclusions du professeur De Lapersonne (1) :

(1) De Lapersonne, Un nouvel anesthésiquelocal, Pressemédicale, 13 avril 1904.

STÉRILISATION

« La stovaïne est appelée à rendre de très réels services en chirurgie oculaire. Sa faible toxicité permet de l’employer plus largement que la cocaïne. En injections sous-cutanées ou sous-conjonctivales, l’insensibilité est complète en moins d’une minute et dure très largement le temps nécessaire pour une opération. »]