STÉRILISATION

1“ ANTISEPSIE ET ASEPSIE

La pratique de la stérilisation, de l’antisepsie et de l’asepsie est, pour l'oculiste, une obligation de premier ordre.

Avec cette réserve d’une délicatesse plus grande de l’organe, les mêmes méthodes, employées en chirurgie générale, servent en chirurgie oculaire, pour combattre les microorganismes qui peuvent entraver la guérison. Il ne faut pas toutefois se bôrner à l’asepsie de la salle d’opération, à la stérilisation des instruments et négliger les particularités de la région opératoire.

On ne peut assimiler entièrement lés opérations oculaires aux opérations de la chirurgie générale. L’oculiste en effet n’est jamais sûr d’opérer sur un champ stérile, quelles que soient les précautions prises.

Autrefois, à l’époque où on ignorait l’antisepsie, l’asepsie, et même la simple propreté opératoire, un grand nombre d’opérations oculaires se terminaient toutefois par la guérison. Mais, sur 100 opérations de cataracte, on avait de 20 à 30 insuccès à la suite d’infections suppuratives ou non.

Il faut reconnaître cependant que la plus scrupuleuse propreté, l’observation rigoureuse de toutes les règles de la stérilisation et de l’asepsie ne permettent pas de garantir un succès absolu. Grâce aux perfectionnements dés tech-

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niques opératoires, nous sommes arrivés à réduire de 20 ou 30 0/0 à 1 ou 2 0/0 la part des insuccès dans les opérations de cataracte, mais nous n’avons pu jusqu’à ce jour amener ce pourcentage à 0, but rêvé de tout opéra-

On pourrait croire à l’absence d’insuccès dans les opérations de cataracte, si l’on s’en rapportait aux communications qui abondent dans la littérature moderne. On peut expliquer en partie ainsi cet optimisme : un opérateur peut très bien opérer une série de 100 ou 200 cataractes sans insuccès, et obtenir ainsi une statistique parfaite. Une série de 100 à 200 opérations, sans accident, prouve peu de chose, puisque Horner a obtenu des résultats semblables, avec la simple propreté. Des chiffres très élevés donnent seuls des résultats rigoureux.

Il était conforme aux conceptions passées de voir de Graefe attribuer une grande importance pour la guérison à la grandeur et au siège du lambeau de la cataracte. On avait en effet observé qu’une petite ponction de la cornée (paracentèse) s’accompagnait rarement d'accidents septiques, peu fréquents également lorsqu’on faisait une section un peu plus grande, pour enlever une portion d’iris (iridectomie). Ces accidents, au contraire, n’étaient pas rares dans une intervention plus notable comme la cataracte, où la section est 3 ou 4 fois plus grande que dans l’iridectomie. Aussi, avait-on tendance à incriminer la grandeur de l’incision cornéenne, dans le développement des accidents inflammatoires.

De Graefe s’efforçait, à juste titre, de réduire autant que possible son lambeau. Il cherchait aussi, avec non moins de raison, à façonner son incision de manière à permettre une occlusion et un accolement aussi parfaits que possible de la plaie. Il en avait fait le point capital pour la guérison,

, ce que nous comprenons très bien encore maintenant. Nous verrons, par la suite, toute l’importance d’une ra-

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pide et complète coaptation, pour la guérison définitive.

J’attribue à la coaptation rapide les résultats meilleurs obtenus par l’incision linéaire de de Graefe. Ces résultats étaient supérieurs à ceux fournis par l’opération antérieure avec grand lambeau.

Avant que Lister ait indiqué sa méthode, quelques chirurgiens s’étaient efforcés ■ d’améliorer le traitement • des plaies par une propreté aussi rigoureuse que possible. Les oculistes aussi s’engagèrent dans cette voie. Parmi eux, nous devons signaler principalement Horner, dont une statistique de 1088 cataractes ramène le pourcentage des cas défavorables à 2, 67 0/0. Sur 737 cas de cataractes simples opérées de 1870à|1880, le pourcentage des insuccès n’est même plus que de 1,6 0/0. De 1877 à 1880, la propreté devenait de plus en plus rigoureuse.

Depuis ma première opération, j’ai suivi la méthode de Lister avec les modifications dues à la vulnérabilité spéciale de l’œil.

[Rappelons que c’est à l’instigation de Lucas-Championnière que la méthode de Lister entra dans la pratique des chirurgiens français. Cet auteur a fait connaître tout d’abord les heureux résultats de l’antisepsie appliquée à l’énucléation de l’œil.]

Par des expérimentations sur l’action de l’acide phénique sur l’œil des animaux, je m’aperçus que la cornée supportait mal une solution à 3 0/0 et encore moins à 5 0/0, surtout si l’irrigation était faite avec force. J’eus alors recours, pour nettoyer le cul-de-sac conjonctival, à une solution d’acide salicylique. Depuis 1887, j’ai donné la préférence au sublimé à 1/5000, et dans les cas suspects à 1/1000. C’est cette solution que j’emploie encore maintenant.

[Panas a recommandé la solution de biiodure d’hydrargyre, qu’il considère comme supérieure aux autres substances généralement employées.

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Voici sa formule:

Biiodure d’hydrargyre. 0 gr. 05

Alcool. ... 16 —

Eau distillée stérilisée. 1000 —

On peut aussi se servir pour l’antisepsie oculaire de la solution de cyanure d’hydrargyre :

Cyanure d’hydrargyre. 0 gr. 05

Eau distillée stérilisée ou bouillie . 500 —]

Le pansement de Lister étant inutilisable pour l’œil, à cause de sa raideur, j’employai dès le début le pansement, salicylé humide, comme le faisait Hornerpour les inflammations à tendance suppurative. La ouate imbibée de solution salicylée à 3/1000 était placée sur l’œil et maintenue humide grâce à des affusions delà même solution.

Avant de procéder à l’opération de la cataracte, je pratique une injection dans les voies lacrymales, pour m’assurer qu’il n’existe pas un catarrhe du sac, consécutif à un rétrécissement plus ou moins serré.

Il est, en effet, de notion courante depuis 30 ans, que la source la plus fréquente d’une inflammation suppurative de l’œil réside dans le sac lacrymal. Lorsque le liquide injecté ne s’écoule pas ou ne ressort pas clair, j’institue un traitement approprié.

Grâce aux méthodes antiseptiques, les cas de cyclites chroniques et d’iritis sont devenus plus rares.

Les travaux d’Hildebrandt, de Bernheim et Marthen Schmidt-Rimpler, Weeks, Terson, Morax, etc., ont montré qu’il existait des microbes pathogènes dans les. culs-de-sac conjonctivaux, surtout chez les sujets qui souffraient de catarrhe suppuré du sac lacrymal ou de conjonctivite. Ils ont aussi montré comment on devait s’y prendre, pour réaliser l’antisepsie oculaire après ces infections. Les recherches de Gayetnous avaient appris que

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les lavages de la conjonctive, avant l’opération de la cataracte, avec du sublimé à 1/60Ü0 ou avec l’acide borique, laissaient subsister une foule de germes, décelables par l’ensemencement.

Malgré ces cultures positives, la guérison ne s’en produisait pas moins souvent sans à-coup. Au 7° congrès international ophtalmologique, à Heidelberg, Sattler et E. Meyer, dans leur communication, affirmaient avoir obtenu l’asepsie du sac conjonctival par l’antisepsie. Chibret, au même congrès, déclarait n’avoir pu obtenir ce résultat.

Il m’apparut alors très important d’être fixé, par des ensemencements appropriés, sur la façon dont se comportaient différentes espèces microbiennes, avant et après le nettoyage, dans le cul-de-sac conjonctival comme au niveau du bord des paupières. Un certain nombre d’ensemencements provenant d’yeux humains préalablement infectés par du staphylocoque virulent furent pratiqués. On chercha ensuite, par tous les moyens antiseptiques possibles, à se débarrasser de ces germes. Le résultat fut, qu’avec les méthodes antiseptiques connues à cette époque, on ne pouvait arriver à débarrasser complètement des germes la conjonctive ou le bord palpébral. On constata habituellement une diminution du nombre des microbes et souvent leur mauvais développement après le nettoyage. Bernheim trouva que le simple nettoyage mécanique, en employant par exemple la solution physiologique stérilisée de sel marin, entraînait une diminution notable des colonies, approchant parfois dè leur disparition complète. Mes recherches m'amenèrent à ce résultat, que c’était surtout du bord palpébral infecté que partaient les microbes, qui allaient ensemencer ensuite la conjonctive. Les glandes nombreuses du bord palpébral et les eils-sont encore plus difficiles à nettoyer que la conjonctive. Les recherches de Marthen ont montré, en outre, que l’application du pansement, empêchant le clignement et augmentant la chaleur,

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favorisait le développement microbien. Ce développement est diminué lorsque le pansement est imbibé de sublimé k 1/5000.

Bernheim et Marthen ont constaté ce fait important, que la sécrétion lacrymale, sans présenter d’action bactéT ricide bien considérable, est susceptible d’agir d’une façon défavorable, sur le développement de certains microbes, lorsqu’ils sont peu abondants (staphylocoque pyogène).

Cette action des larmes nous explique comment des plaies de l’œil peuvent guérir si souvent, sans traitement antiseptique.

Ces résultats concernant l’antisepsie de l’œil concordent avec ceux de Franke, Bach, Dalen, Cuénod, Terson, etc.

Ces deux derniers trouvent qu’on obtient le même résultat qu’avec le sublimé, en employant le simple nettoyage mécanique avec la solution saline. Bach considère ce procédé comme le meilleur.

Il résulte de toutes ces recherches, que nos méthodes de nettoyage ne nous mettent pas en mesure d’obtenir d’une façon absolue une guérison, sans aucune infection de nos plaies opératoires. La toilette la plus scrupuleuse comme le montrent no,s expériences, diminue toutefois le nombre des germes, et quelquefois les fait disparaître complètement. Par contre, le pansement augmente le nombre des microbes sur le bord palpébral et dans la conjonctive, en arrêtant le clignement et en procurant aux microorganismes une chaleur favorable. Dans ces conditions, malgré un nettoyage minutieux avant et après l’opération, au bout de 2 ou 3 jours, les germes peuvent pulluler de nouveau et nous exposer à tous les dangers d’une infection secondaire. En conséquence, on devrait abandon-

(1) Centralblalt furprakt. Augenheilk., 1895. IIaab-Monthus. — Chirurgie oculaire.

ncr le pansement occlusif et laisser les paupières libres de leurs mouvements, mais les opérés préfèrent conserver les yeux fermés, ce qui leur est plus agréable. Au bout d’un jour ou deux, alors que l’irritation de la plaie est calmée et permet l’ouverture des yeux, on peut recouvrir l’œil d’une grille métallique. Cette façon de faire est théoriquement parfaite, elle rassure le patient et l’opérateur sur l’impossibilité de porter les mains sur la plaie, mais en règle générale, les opérés préfèrent le bandeau, trouvant la grille désagréable.

Un des principes les plus importants, à mon avis, de la thérapeutique opératoire oculaire est l’occlusion la plus rapide possible de la plaie, qui constitue la meilleure protection contre la pénétration des germes pathogènes. C’est à cela que nous devons tendre avant tout, afin d’obtenir une guérison sans infection. Il est incontestable qu’une plaie opératoire de cataracte qui ne se ferme pas pendant plusieurs jours, laissant la chambre antérieure ouverte, expose à une infection qu’on peut voir se développer, au moment où la chambre antérieure se referme. Il estfacile de comprendre que l’infection a été empêchée jusque-là par l’écoulement de .l’humeur aqueuse. Si on réussit à déterminer rapidement et à maintenir l’accolcment des lèvres de la plaie, la présence de germes virulents sur la conjonctive est insuffisante pour déterminer une infection.

En résumé, on se conformera aux règles suivantes :

1° Maintenir l’œil opéré immobile sous un pansement pendant 1 jour ou 2; le pansement devra assurer l'absorption parfaite des larmes, pour éviter au malade la tentation funeste de les essuyer avec les doigts.

2» Protéger les yeux opérés pendant 10 à 14 jours de tout frottement ou choc, pour éviter la réouverture de la

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