PROCÉDÉS DE KNAPP ET DE LAGRANGE

Ils ont été appliqués à l’extirpation des tumeurs rétrobulbaires et du nerf optique avec conservation du globe.

Technique. — Large incision de la conjonctive d’après le siège de la tumeur (nasale ou temporale); si c’est' . nécessaire, on sectionne le droit externe, le droit interne ou un autre muscle, après avoir passé un fil dans le muscle pour le suturer ultérieurement.

On récline fortement le bulbe du côté opposé et on libère profondément la tumeur avec le doigt ou la sonde cannelée. A l’aide d’une aiguillé à anévrysmes, on passe un fil sous le nerf optique et on le noue ; le nerf est alors sectionné aussi près que possible du trou optique, il est alors facile de découvrir la tumeur en retournant entièrement le globe. Après avoir sectionné le nerf au ras du bulbe, on remet le globe en place et on termine par la suture du muscle et de la conjonctive.

Il est clair que la libération profonde d’une tumeur n’est pas toujours facile par cette méthode. Fort heureusement les tumeurs du nerf optique sont d’ordinaire des tumeurs bénignes, et les récidives sont peu à craindre. Par contre, s’il s’agit de sarcomes ou d’endothéliomes, l’extirpation totale est nécessaire.

2" OPÉRATION DE KRONLEIN

L’opération de Krônlein constitue un progrès considérable dans la chirurgie de l’orbite. Elle a le grand avantage de bien découvrir le champ opératoire, l’espace

EXTIRPATION DES TUMEURS DE L’ORRITE 189 rétrobulbaire. et de permettre à l'opérateur devoir ce qu’il fait.

Instrumentatjon. — Les instruments employés par Krônlein sont représentés dans la figure 116, les figures 117 à 127, les planches X et XI.

Technique. — Les sourcils sont rasés ainsi que les cheveux de toute la région temporale; la tête est maintenue inclinée du côté sain. L’opérateur, placé à la tête du malade ou à son côté, procède à la section des parties molles (fig.116, ligne recourbée). Cette ligne commence en haut, au niveau où la ligne semi-circulaire du frontal se

Fig. 11.6.— Opération de Krônlein. Ligne d’incision recourbée.

coupe avec une ligne horizontale qui passe à un centimètre au-dessus du bord supérieur de l’orbite et décrit une légère courbe convexe le long du bord orbitaire externe jusqu’au niveau du bord supérieur du malaire. La longueur de l’incision chez l’adulte doit être de 6 à 7 centimètres ; chez les enfants de 2 à 7 aqs, elle est d’environ

Fig. 117 à 123. — Instruments pour l’opération de Krônlein. Fig. 117. Bistouri. — Fig. 118. Ciseaux courbes rie CoOper. —. Fig. 119. Ciseaux droits de Cooper. — Fig. 120. Pince. — Fig. 121-122. Crochets. —Fig. 123. Rugine.

Fig. 124 à 127. — Instruments pour l’opération de Krônlein. Fig. 124. Spatulo pour protéger le contenu orbitaire. — Fig. 125. Gouge. — Fig. 126. Marteau. — Fig. 127. Scie circulaire.

OPÉRATIONS SUR l’ÔRBITE

4 centimètres. On ne doit pas trop reporter l’incision du côté temporal, mais plutôt en dedans du rebord orbitaire.

A l’aide d’une rugine légèrement courbe (fig. 123), on décolle le périoste en haut jusqu’à 1 centimètre au-dessus de la suture fronto-malaire, en bas et en dedans jusqu’à la fente sphéno-maxillaire.

On détache alors un volet osseux triangulaire à l'aide" du ciseau et du maillet ou de la scie électrique (fig-. 127). Il ne faut pas pratiquer une section osseuse trop élevée, qui pourrait entraîner l’ouverture de la cavité crânienne; le ciseau tranchant a l’avantage de ne pas produire d’esquilles. Il est dirigé à travers la paroi externe vers la fente sphénomaxillaire. La portion osseuse à réséquer présente la forme d’un coin dont la base est formée par le bord orbitaire externe et dont la pointe se termine au niveau de la fissure orbitaire inférieure.

On récline le volet osseux avec la peau et les parties molles, on incise le périoste de l’orbite, on place des écarteurs et on aborde l’espace rétrobulbaire.

Le muscle droit externe peut, si c’est nécessaire, être sectionné près de son insertion tendineuse, après avoir eu soin d’y placer des fils qui servent à le suturer plus tard. On peut se contenter de l’écarter sans le sectionner.

Pendant l’opération, on peut protéger le contenu orbitaire à l’aide d’un instrument comme celui de la fig. 124 ou la plaque d’Axenfeld.

L’opération terminée, on suture les muscles sectionnés, on remet en place le volet osseux et cutané, on suture le périoste, puis les parties molles. On place pendant quelques jours un drain ou une bandelette de gaze iodoformée dans la partie inférieure de la plaie ; il peut être parfois

Planche X.— Opération de Kronlem. Section osseuse.

Planche. XI. — Opération de ICronlein. Pénétration dans l’espace rétro-bulbaire.

EXTIRPATION DES TUMEURS DE l/ORBlTE 193

nécessaire de suturer les paupières (tarsorraphie), par exemple en cas d’anesthésie de la cornée (Axenfeld). Ce procédé est en outre très avantageux s’il survient une hémorragie rétrobulbaire post-opératoire.

Un des inconvénients de l’opération est de diminuer la mobilité du globe, eu particulier l’abduction. Aussi fautil ménager autant que possible le muscle, les filets nerveux et tout le contenu de l’orbite.

Procédé de Czermak. — Pour augmenter les voies d’accès dans l’orbite, Czermak a proposé de modifier l’opération de Krônlein en réséquant avec la scie à chaîne une petite partie du bord inférieur de l’orbite.

Procédé de Parinaud et de Roche. — Pour éviter une cicatrice au niveau de l’angle externe, Parinaud et Roche placent la base de leur lambeau au niveau du rebord orbitaire. A la partie externe du sourcil, ils pratiquent une incision horizontale de 5 cm , qui est continuée par une incision verticale de 5 cm. de l’extrémité de laquelle part une dernière incision horizontale d’arrière en avant.

Procédé de Rollet. —- Cet auteur a recommandé là résection temporaire du malaire.

Procédé de Gahen et Franke. — Cahen et Frànke ont proposé la voie supérieure au moyen d’une résection temporaire du rebord orbitaire supérieur.

Toutes ces opérations sont beaucoup plus compliquées que l’opération de Krônlein.

Indications de l’opération de Krônlein. — Les indications de l’opération de Krônlein sont les suivantes :

1° Les kystes rétrobulbaires, en particulier les kystes hydatiques ou les cysticerques (ces derniers rares dans l'orbite) ;

2° Les tumeurs du nerf optique ou de ses gaines ;

3° Les angiomes caverneux rétrobulbaires, les lymphangiomes, les anévrysmes, les dilatations variqueuses des veinés de l’orbite ;

Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 13

OPÉRATIONS SUR i/ORBITE

4° Les blessures rétrobulbaires, notamment les corps étrangers de l’orbite ;

5° Les phleg mons de l’orbite ;

6" Les interventions sur le pôle postérieur de l’œil (cysticerque de la région maculaire, ouverture des gaines dans la stase papillaire, opération de Muller pour le décollement de la rétine) ;

7° Comme moyen de diagnostic dans les cas douteux (Franke, Braunschweig, J. Chaillous). L’intervention est inoffensive et, seule dans bien des cas, elle permet le diagnostic d’un processus rétrobulbaire.

3“ EXENTÉRATION DE L’ORBITE

Cette opération a pour but d’enlever avec l’œil tout le contenu de l’orbite. En règle générale, on y a recours contre les tumeurs malignes d’origine oculaire ou orbitaire. L’exentération peut faire suite à l’énucléation lorsque l’on constate sur le bulbe enlevé des prolongements (même petits) de la tumeur (gliome, sarcome). L’anesthésie générale est nécessaire.

Technique. — i er Temps. — On agrandit la fente palpébrale en fendant l’angle externe d’un bon centimètre avec des ciseaux droits et forts (fig. 119). Avec un bistouri qui part de cet angle ainsi découvert, on trace une incision qui suit dans le sac conjonctival le rebord orbitaire jusqu’à l’os.

8 e Temps. — On détache alors le périoste de l’orbite avec une rugine (fig. 123) que l’on introduit tout d’abord au niveau de l’angle externe entre l’os et le périoste ; puis dans toute l’étendue de l’orbite, en veillant à ne pas perforer l'os dans les parties amincies, en particulier sur la

Planche XII. — Carcinome ayant envahi l’orbite. Destruction des paupières et du bulbe dont il ne reste plus qu’un petit moi-

EXENTÉRATION DE t-ORBITE

paroi interne de l’orbite (lame papyracéc de l’cthmoïde et unguis). Lorsque la rugine éprouve une grande résistance, on a recours aux ciseaux.

3 e Temps. — Après avoir libéré circulairement l’entonnoir orbitaire, tout le contenu est réuni en une masse qui n’adhère plus que par son sommet constitué par le nerf optique, les autres nerfs, les vaisseaux, les insertions musculaires et le périoste. On sectionne ce pédicule avec les ciseaux de Cooper que l’on introduit le long de la paroi externe de l’orbite.

Soins consécutifs. — L’hémorragie qui suit la section, des gros vaisseaux cède ordinairement à un tamponnement par la gaze iodoformée. Si elle est très abondante, on peut se servir du thermocautère ; une longue bande de gaze iodoformée est employée pour le tamponnement de la ca- . vité.

Pour assurer le drainage, on laisse une portion de la gaze entre les paupières.

Czermak recommande de tapisser toute la cavité orbitaire avec une rondelle de gaze iodoformée au milieu de laquelle est fixé un fil. Cette gaze constitue une sorte de pochette que l’on remplit de bandelettes de gaze iodoformée, sans trop exagérer la compression.

Lorsqu’on change le pansement, on enlève d’abord le contenu, puis la pochette elle-même à l’aide du fil qui lui est fixé.

Après exentération de l’orbite, les paupières sont attirées dans la cavité et il devient impossible de recourir à la prothèse. Il faut s’efforcer de prévenir la disgracieuse déformation qui résulte de la vacuité de l’orbite, surtout si, au cours de l’opération, on a dû sacrifier une ou les deux paupières. Il est d’autant plus indiqué de combler la plaie que, par ce moyen, on abrège la durée du traitement.

Dans le cas de destruction des deux paupières, comme dans la planche XII, on a eu recours à une autoplastie par

OPÉRATIONS SUR L’ORBITE

lambeau pédiculé qui peut, par exemple, être pris au front. La figuré 128 montre la malade de la planche Xll huit semaines après l’opération.

Fig. 128. — Malade de la planche XII. Opération de Kronlein. Cavité orbitaire comblée par un lambeau frontal, la plaie frontale a été traitée par des greffes de Thiersch.. Photographie 8 semaines après l’opération.’

Toute la cavité a été comblée par un grand lambeau pris sur le front, et la plaie frontale recouverte par des ■greffes de Thiersch. .

EXENTÉRATION DE l’oUBITK 197

Lorsque les paupières sont conservées, on peut hâter la guérison en pratiquant la tarsorraphie. On excise tout le bord ciliaire et on suture en ménageant seulement un passage pour la mèche de gaze iodoformée que l’on remplace, au bout de quelques jours, par un petit drain. On applique ensuite un pansement légèrement compressif. S’il ne se produit pas d’infection, ce procédé peut amener une guérison complète au bout de une à deux semaines.

Les paupières intimemeht soudées sont attirées- dans la cavité, mais ne forment en général qu’une excavation peu profonde.

S’il ne reste qu’une seule paupière, on l’utilise pour recouvrir la cavité, en l’unissant à un lambeau cutané.

On a aussi recommandé de tapisser la cavité osseuse après l’exentération au moyen dè greffes de Thiersch.