BLÉPHAROPLASTIE

Dans toute opération de ce genre, on doit avant tout respecter le plus possible le bord palpébral et les zones voisines. La tarsorraphie temporaire constitue le plus souvent le premier temps opératoire après libération de la paupière cicatricielle.

Les lambeaux, avec ou sans pédicule, se rétractent au minimum du tiers de leur étendue. Il y a lieu de tenir compte, dans les phénomènes de rétraction, de la rétraction primitive qui est le fait du lambeau transplanté et de la rétraction secondaire qui dépend du tissu sur lequel on l’a placé. Si c’est, en effet, du tissu cicatriciel, il continue à se rétracter longtemps encore après l’opération, entraînant avec lui le lambeau qui finit par disparaître presque complètement. D’où l’extrême importance d’exciser avec soin tout tissu cicatriciel, en particulier lorsque l’on emploie les greffes de Thiersch.

On s’adresse à l’hétéroplastie, si la peau au voisinage des

(1) De Lapersonne, Presse médicale, janvier 1903.

Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 13

paupières est cicatricielle, car les lambeaux à pédicule doivent être pris sur une peau saine, sous peine de compromettre la vitalité du lambeau. Le lambeau ne doit être ni trop tiraillé, ni trop tendu, il ne doit pas non plus être trop mince et la peau doit être doublée d’une couche de tissu sous-cutané qui favorise la nutrition dans

Planche XIX. — Fig. 1.— Ectropion cicatriciel consécutif à une carie du rebord orbitaire (ayant débuté à, l'âge de-5 ans). Le malade est actuellement âgé de 52 ans. La cornée est opacifiée et vascularisée ; l’œil amblyope présente du strabisme divergent. 15 février 1902, tarsorraphie; 23 février, greffes de Thiersch, prises à la face interne du bras.

Fig. 2. — Le même œil, six mois plus tard. L’œil se ferme d’une façon suffisante. Le malade, revu au bout d’unan, était dans le mémo état.

PlancheXX. — Fig. 1. —Ectropion cicatriciel chezun jeune homme de 19 ans, à la suite d’une brûlure par projection de plomb fondu. Première opération : libération de la paupière, excision do la cicatrice. La paupière supérieure est fixée à la joue par des points do suture. Quatre jours après, greffes de Thiersch.

Fig. 2. — Aspect de la plaie avant la greffe.

Planche XXL — Le même œil, après guérison. Lorsque les paupières sont fermées, la fente palpébrale reste ouverte de deux millimètres environ du côté temporal.

Planche XXII. — Ectropion cicatriciel consécutif à une brûlure, étendue à tout le côté droit do la face par jet de vapeur, les brûlures avaient été traitées par la méthode de Keverdin avec petites greffes. Première opération : tarsorraphie, greffes de Thiersch. Brûlure datant de trois ans, rétraction cicatricielle achevée ; la peau des paupières n’existait presque plus. Après une série de cinq opérations suivie de transplantations on obtint le résultat figuré planche XXIII, résultat qui s’est conservé depuis. Ce cas ne pouvait permettre l'emploi des lambeaux pédiculés à moins de recourir‘a, la méthode italienne.

Planche XXIII. — Le même œil trois mois après la dernière opé-

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les premiers temps. La base du lambeau doit être aussi large que possible et d’autant plus large que le lambeau a plus d’étendue. Il ne doit pas non plus contenir de poils dont la croissance ultérieure pourrait être très disgracieuse. Parmi les nombreux procédés qui ont trait à la blépharoplastie à, pédicule, il faut citer, en premier lieu, ceux de Fricke et de Dieffenbach. La fig. 145 nous fournit un exemple de la première méthode.

Procédé de Fricke. — Ce procédé est applicable à la

Fig. 145. —■ Blépharoplastie. Procédé de Fricke.

paupière supérieure comme à la paupière inférieure. Le lambeau est taillé aux dépens de la région temporale pour la paupière supérieure et de la joue pour la paupière inférieure. La forme et l’emplacement du lambeau peuvent varier suivant les besoins. Il faut éviter avec grand soin toute torsion excessive du lambeau. Ce dernier doit être d’un tiers plus grand dans toutes ses dimensions que la perte de substance à recouvrir. Si le lambeau est trop petit, il vaut mieux laisser une portion découverte que de lui faire subir une trop forte tension ; on complète à l’aide de la greffe cutanée. Il ne faut appliquer les sutures que quand l’hé-

mostase est parfaite. Dans le procédé de Fricke, comme dans celui de Dieffenbach, on suture les lèvres de la plaie due à l’ablation du lambeau.' On a soin de disséquer et de libérer la peau voisine (fig. 145). Si la plaie n’est pas entièrement recouverte, on peut encore recourir aux greffes de Thiersch.

Procédé de Dieffenbach. — Ce procédé est employé pour combler une perte de substance triangulaire siégeant au niveau de la paupière inférieure. Le lambeau est prélevé du côté externe. La ligne pointillée delà figure 146 indique

Fig. 146. — Blépharoplastie. Procédé de Dieffenbach.

la limite supérieure de l’incision, telle que la recommandait Dieffenbach. Il est préférable de tailler un lambeau plus grand à cause de la rétraction cicatricielle. Plus est étendue la portion de paupière à recouvrir, plus doit être élevée la limite supérieure du lambeau. On doit, comme dans la méthode précédente, disséquer, avec la peau, une partie du tissu cellulaire et faire soigneusement l’hémostase.

Dans ces autoplasties à pédicule, il faut éviter de contusionner le lambeau, en serrant trop le pansement, ou en le changeant. On peut appliquer directement sur la plaie et au-devant des paupières une légère couche de gaze iodoformée qui absorbe facilement les sécrétions. Le premier pansement doit être laissé en place pendant trois ou quatre

Fiff.l.

Fig. J!.

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jours. Pour assurer le repos complet du malade, il est souvent bon de placer les premiers jours un pansement binoculaire. On se sert, pour décoller le pansement, d’eau salée stéi'ilisée ou de sublimé à 1/5000. Au bout de cinq ou six jours, on peut enlever les points de suture.

Greffe cutanée. — L’emploi de la greffe cutanée, méthodes de Reverdin ou de Thiersch, a facilité grandement le traitement opératoire de l’ectropion cicatriciel et de la blépharoplastie. Sans doute la blépharoplastie à pédicule reste le procédé de choix, mais cependant l’hétéroplastie peut rendre de réels services lorsque la première est inapplicable. C’est, en particulier, lorsque l’état cicatriciel de toute la peau au voisinage de l’œil rend impossible la taille d’un bon lambeau pédiculé. On s’adresse aussi aux greffes de Thiersch lorsqu’il est indiqué d’éviter, pour des raisons esthétiques, des cicatrices périoculaires. Toutefois, cette méthode s’accompagne souvent de froncements disgracieux, et il n’est pas rare d’assister à la résorption totale des greffes ; [elles subissent peu à peu une résorption moléculaire profonde qui, au bout d’un an ou deux, les réduit au simple chorion et à la couche épidermique (Panas)]. Cette conséquence fâcheuse n’est pas toujours le fait de la peau transplantée, mais de ce que l’excision du tissu cicatriciel sous-cutané n’a pas été suffisante. La greffe peut se faire immédiatement, dès que l’hémostase est établie, ou dans les jours qui suivent.

Technique. — Sur la peau du bras ou de la cuisse, bien nettoyée au préalable, on découpe, avec un rasoir ou un couteau plan concave, des lambeaux de peau aussi minces et aussi grands que possible. Pour bien tailler ces lambeaux, il faut que la peau soit tendue avec soin par un aide. On doit humecter la peau et le couteau avec la solution salée stérilisée, pour éviter l’adhérence du lambeau au couteau.

Lorsque le lambeau est détaché, on fixe une de ses extrémités sur la plaie avec une aiguille, en étalant le reste avec le couteau. En procédant ainsi, on évite l’erreur d’appliquer la face épidermique du lambeau sur la plaie. Les lambeaux minces sont lés plus avantageux, parce qu’ils s’enroulent moins facilement et sont plus faciles à mettre en place. [Il y a avantage à employer les languettes de Thiersehde4 à 6 centimètres de long et de 1 à 2 centimètres de large, plutôt que de petits lambeaux en mosaïque.] L’emploi de nombreux petits lambeaux peut entraîner un résultat très disgracieux, comme on peut s’en assurer par l’examen des planches XXII et XXIII.

L’hétéroplastie a encore l’avantage de pouvoir être répétée, ce qui ne peut se faire avec les lambeaux à pédicule. On peut arriver, en usant de patience sans doute, à obtenir, par ce moyen, des résultats satisfaisants et durables. La planche XIX (fig. I) en est un exemple ; il s’agissait d’un ectropion cicatriciel considérable, consécutif à une carie du rebord orbitaire. Après avoir libéré la paupière, il ne restait qu’une mince bandelette, représentée par le bord palpébral. La figure 2 de la même planche montre le résultat obtenu par l’hétéroplastie. La fig. 1 de la planche XX représente un ectropion consécutif à une brûlure par du plomb fondu, traitée par les greffes de Thiersch. Le résultat est représenté planche XXI.

La planche XXIV donne également le résultat obtenu par autoplastie et greffes de Thiersch dans un cas d’ectropion cicatriciel.

Méthode italienne. — [Cette méthode a été recom-

Planche XXIV. — Fig. 1. — Ectropion cicatriciel après morsure de chien. Après une première opération, empruntant un lambeau près de l’angle interne, on complète par les greffes de Thiersch.

Fig. 2. — Le même œil une année après.

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mandée, dans ces dernières années, par le P r Berg’er (l) j et a été exécutée à l'Hôtel-Dieu de Paris par Panas et le P r De Lapersonne. Pouréviterdes souffrances, parfois fort pénibles, il faut avoir soin d’habituer le malade à l’appareil spécial d’immobilisation qu’il devra porter pendant le traitement. L’appareil est destiné à bien fixer le bras au¬

près de l’œil du malade et à empêcher tout mouvement. Il ne faut pas sectionner le pédicule, autant que possible avant 10 ou 15 jours (fig 1 2 , 147).

« Ce mode de blépharoplastie (2) sera de plus en plus

(1) Berger, Congrès français de Chirurgie, octobre 1899.

(2) De Lapersonne, Blépharoplastie par la méthode italienne modifiée. Jubilé de Hirschberg, 1905.

l’opération de choix lorsque l’état cicatriciel des tissus ne permettra pas de prendre un lambeau pédiculé dans le voisinage des paupières » (De Lapersonne).]

Avant de parler de la restauration totale des paupières, après destruction complète de la peau et de la conjonctive, il nous faut examiner rapidement la conduite à tenir en présence des cicatrices de la face interne des paupières qui conduisent au symblépharon.