SYMBLÉPHARON ET OPÉRATIONS PLASTIQUES SUR LA CONJONCTIVE

Le symblépliaron résulte ordinairement de plaies ou de brûlures (PI. XXY et XXVI) portant à la fois sur les paupières et le bulbe ; plus rarement il fait suite au pemphigus ou au trachome. Lorsque le symblépharon est étendu, le traitement opératoire est bien difficile et donne des résultats peu satisfaisants [On distingue deux variétés de

Planche XXV. — Fig. 1. — Symblépharon et ankyloblépharon alasuite d’une brûlure par de la fonte en fusion.

Destruction de la plus grande partie de la conjonctive palpébrale et bulbaire. A la suite de perforation de la cornée, l’œil dut être énucléé.

Fig. 2. — Brûlure récente de la partie inférieure du cul-de-sac conjonctival par fer rouge.

Planche XXVI. — Fig. 1 et 2. — Symblépharon consécutif à cet accident.

Planche XXVII. — Epithélioma dont le point de départ a probablement été l’angle interne (à gauche, on note l’existence d’une petite tumeur de même nature à ce niveau). Extirpation de la petite tumeur do l’œil gauche et de la tumeur du côté droit. Le bulbe est intact en arrière de la tumeur, la paupière inférieure est entièrement détruite. Greffes de Thiersch.

Planche XXVIII. — Etat du malade

Dis après.

Fig.#.

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symblêpharon : antérieur, lorsque les adhérences de la conjonctive palpébrale ne s’étendent pas jusqu’aux culsde-sac ; postérieur si le cul-de-sac est intéressé.]

Lorsqu’il n’existe que de faiblesadhérences, on emploie le procédé de Arlt par attraction (planche XXVI). Il existait, dans ce cas, un large symblêpharon, consécutif à une brûlure par du fer en fusion. La simple section de l’adhérence ne donne aucun résultat. Il faut recouvrir la plaie palpébrale et bulbaire avec la conjonctive. Comme le montre la figure 1 de la planche XXVI, il faut commencer par passer un fil armé de deux aiguilles à travers l’adhérence. Après section de ce pli de la conjonctive, les deux aiguilles sont enfoncées dans le fond du cul-de-sac conjonctival inférieur, à 3 ou 4 millimètres l’une de l’autre ; elles viennent ressortir sur la peau à la base de la paupière inférieure et les deux chefs du fil sont noués sur un petit rouleau de ouate ou de gaze stérilisée. On libère la conjonctive à l’aide de deux incisions parallèles au bord cornéen et on réunit la plaie conjonctivale par deux points de suture horizontaux.

Lorsqu’il existe des adhérences étendues des paupières avec le globe, le point capital consiste à séparer soigneusement les paupières du bulbe et à recouvrir la plaie avec la peau de la face interne du bras (mince et dépourvue de poils). Le but poursuivi est decréer une cavité susceptible de recevoir un œil artificiel, car, dans beaucoup de cescas, la vision est perdue. Les petits fragments de peau donnent encore de meilleurs résultats que les essais nombreux et pour la plupart malheureux de transplantation de muqueuse buccale, vaginale ou de conjonctive de lapin, etc.

La difficulté de cette greffe est indéniable ; la greffe cutanée, en effet, réussit d’autant mieux qu’elle repose sur une surface rigide. Aussi Hotz et May ont-ils employé: le premier une lamelle de plomb, le second une lamelle de verre pour soutenir le lambeau greffé.

Procédé de Hotz. — La lamelle de plomb de Hotz a l’avantage, lorsqu’elle s’adapte exactement au champ opératoire, de maintenir le lambeau greffé exactement appliqué sur la plaie. On découpe dans une feuille de plomb, de 5 mm. d’épaisseur, un morceau de forme semi-lunaire, auquel on donne la courbure nécessaire. Au niveau de la portion qui doit effleurer le bord palpébral, on perce quelques trous pour faire passer des fils lorsque le lambeau transplanté est bien en place. Il n’est pas nécessaire de fixer le lambeau lui-même avec des sutures.

Procédé de May. —■ Après avoir séparé les paupières du bulbe et obtenu l’hémostase, on introduit des greffes de Thiersch dans le nouveau cul-de-sac.ainsi formé : on les recouvre d’une lamelle de verre et on suture ensuite les paupières. Au bout de cinq jours, on enlève les fils palpébraux en laissant en place, pour quelques jours encore, la capsule de verre. Ce procédé convient surtout dans le cas où la cornée est leucomateuse. Avec cette méthode, comme dans la précédente, il faut, pour obtenir un bon résultat, répéter l’opération à plusieurs reprises.

Dans le cas de reconstitution totale de la paupière (des-

Planche XXIX. — Le même malade que celui de la planche XXVII opéré d'une récidive du carcinome. Le 26 janvier 1903. nouvelle récidive de la grosseur d’une noisette dans l’angle interne, opération le 3 février, extirpation complète de la tumeur, application d’un grand lambeau à base nasale, sutures. Le lambeau est légèrement sectionné à son extrémité pour restaurer les paupières, supérieure et inférieure dans leur moitié nasale. On suture dans la partie inférieure du lambeau frontal un petit lambeau temporal, pour protéger inférieurement la cornée. La plaie du front, dont l’étendue est diminuée autantque possible par des sutures, est recouverte pardes greffes de Thiersch prises au bras. La planche montre l’œil au mois de mars ; le bord inférieur île la cornée n’estpas recouvert et présente un petit ulcère marginal. Sortie du patient le 18 mars. Au mois d’avril, on recouvre avec un petit lambeau pédiculé la partie inférieure de la cornée. Aucune récidive locale, mais le malade a dû être opéré, en septembre 1903, pour une adénopathie néoplasique de l’angle de la mâchoire.

SYMBLÉPHARON

traction par traumatisme ou gangrène), les difficultés sont •encore plus grandes, attendu qu’on est oblige de rétablir la face cutanée et la face conjonctivale des paupières. La chirurgie du symblépharon est souvent bien décevante.

Si l’on a à sa disposition des restes de paupières, ■on peut, comme l’a fait Landolt, les faire concourir à la restauration palpébrale, par exemple disséquer la paupière en deux plans: cutanéo-musculaireet tarso-conjonctival. On sectionne alors le plan cutanéo-musculaire suivant une ligne courbe répondant au rebord orbitaire et on l’attire en bas, de façon à ce que son bord supérieur corresponde au bord inférieur du plan tarso-conjonctival. On dédouble ensuite en deux plans ce qui reste de la paupière inférieure et on introduit, entre les deux, le plan cutanéo-musculaire de la paupière supérieure, après l’avoir avivé. On suture soigneusement et ultérieurement on peut pratiquer une nouvelle fente palpébrale dans la membrane que l’on a ainsi constituée au-devant de l’œil.

[On peut encore s’adresser dans le traitement du symblépharon à la greffe parlambeauxpédiculés. Le lambeau est taillé aux dépens de la tempe ou de la joue, il est ensuite insinué à travers une boutonnière pratiquée dans le sillon orbito-palpébral. Ce procédé a donné souvent de bons résultats (Panas, De Lapersonne).]

Pour aboutir au résultat voulu dans toutes ces opérations autoplastiques, qu’elles portent sur les paupières eu sur la conjonctive, il est souvent nécessaire de faire toute une série d’opérations. Le malade représenté pi. XXVII, XXVIII et XXIX fournit un exemple des multiples interventions nécessaires.