SCELLEMENT DES BRIDGES FIXES

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le maintienne à l'abri de la salive. Ce délai est nécessairè parce qu’ilest indispensable d’emplojer un ciment délayé à consistance d’une crème assez liquide. Le scellement est alors très adhérent, et un bridg'e ainsi posé peut tenir en bouche pendant plusieurs années. Malheureusement cette substance se dissout insensiblement au bout d’un certain temps sur tous les points où la salive peut pénétrer, et lorsqu’on retire les vieux bridg-es^ on trouve à la place des collets et des racines des débris de carie absolument inutilisables.

Le mélange de phosphate de zinc et d’amalgame est meilleur en ce sens que l’amalgame retarde la décompo:sition du ciment. Cette préparation devra être encore plus liquide que le ciment au phosphate de zinc employé pur, parce qu’elle durcit très vite et ne laisserait pas le temps de poser le bridge. La proportion de mercure ne doit cependant pas dépasser 1/8® : autrement la masse devient trop cassante et n’offre plus qu’un pouvoiradhésif très médiocre!

Lorsqu’on se sert déciment amalgame, il faut éviter que le mercure attaque l’or, et pour cela recouvrir d’une mince couche de laque toutes les parties métalliques du bridge qui risquent le contact.

Le ciment étain de Scheuer dont j’ai déjà parlé à propos du scellement des couronnes en or est également d’un excellent emploi, peut-être même supérieur au cimentamalgame. Le ciment étain durcit, lui aussi, plus vite que le ciment ordinaire ; aussi faut-il le fluidifier en l’additionnant largement d’acide phosphorique. Il en existe cependant certaines qualités durcissant plus lentement.

Une condition nécessaire pour ne pas se trouver gêné dans la pose du bridge, est de n’employer que la quantité de substance que l’on juge suffisante ; on étend la pâte sur la face interne des colliers, on plonge les pivots dans la même préparation, ou bien on dispose convenablement cette dernière à l’aide d’une petite spatule, et l’on garnit de même les coiffes et les couronnes, de telle sorte que la pâte reflue un peu sur leurs bords lorsqu’on applique le bridge.

Evans a imaginé un très bon procédé pour fixer les pivots, et sa méthode peut aussi bien servir pour les dents à pivot ordinaires que pour les bridge-work. Il chauffe d’abord le pivot, puis le frotte avec de la chlora-percha ; lorsque le chloroforme s’est évaporé, laissant sur la tige une mince couche de gutta-percha, il place la couronne sur la racine

BRIDGE-’WORK

et l’enlève aussi rapidement que possible.’ Il recommence alors à chauffer son pivot puis à m ettre de la chlora-percha et poursuit ces applications successives jusqu’à ce que le pivot s’enlève difficilement hors du canal. Il opère alors un scellement définitif en disposant un peu de ciment dans le canal et sur la surface de la racine pour mettre aussitôt en place les couronnes du bridg-e.

Ce procédé permet de retirer assez facilement les bridges qu’il s’agit de réparer : il n’y a alors qu’à promener un instrument assez chaud sur la région voisine du pivot en renouvelant au besoin cette manœuvre jusqu'à ce que l’on puisse extraire le bridge.

Technique générale des bridges flxes.

Les différentes parties qui constituent le bridge peuvent se diviser en pièces de support et en pièces intermédiaires ou de remplacement.

Avant de commencer la construction du bridge, on s’assure que tout ce qui servira de points d’appui ou de supports, tels les couronnes, les coiffes et les pivots sont aussi parallèles que possible, car c’est là une condition indispensable pour un appareil de ce genre. La fig. 123

représente en a, une racine verticale, et en h une racine oblique : un simple coup d’œil suffira pour comprendre que le bridge représenté au-dessus ne sera jamais bien

fixé sur ces points d’appui. 11 n'est même pas besoin d’une divergence aussi accentuée pour compromettre la solidité de l’appareil. En outre, l’effort que nécessite la pose définitive détermine en ce cas dans les racines une contention désagréable. Un bridge bien construit doit reposer sur des piliers bien parallèles, comme les représente la fig. 124.

[La divergence naturelle des points d’appui n’est cependant pas un obstacle insurmontable à la pose d’un bridge. 11 suffit de pouvoir rétablir le parallélisme de supports par le meulage de leurs surfaces : c’est un cas qui se présente fréquemment au maxillaire inférieur lorsque, la première molaire ayant été extraite dès longtemps, la deuxième molaire s'est inclinée fortement en avant. 11 suffit alors d’abattre toute la face mésiale de la grosse molaire dans sa portion surplombant le collet, de façon à obtenir une surface droite qui sera parallèle à la face postérieure de la petite molaire également meulée pour servir de support

Le choix des points d’appui sous le rapport du nombre et de la qualité, c’est-à-dire du nombre et de la force des racines possède également une grande importance. Nous avons déjà vu ce qu’il en est à cet égard et nous n’y reviendrons ici que pour en donner des applications techniques.

D’après Evans et Riegner, et nous nous rangeons absolument à leur manière de voir, une racine d’incisive médiane peut supporter deux couronnes d’incisives médianes (fig. 125 : a, points d’appui ; b, dents du bridge).

BRlDGE-WOr.K

Deux racines d’incisives médianes ou latérales peuvent porter quatre couronnes d’incisives (fig-, 126 et 127).

Les fortes racines de deux canines peuvent soutenir au moins six dents (fig-. 128).

Une molaire ou une prémolaire supporte souvent des dents intermédiaires avec l’aide d’une canine ou d’une incisive situées du même côté du maxillaire (fig. 129). De même une incisive médiane et une prémolaire (fig. 130).

Deux molaires situées de chaque côté de la mâchoire peuvent supporter avec les deux canines un bridge de 14 dents (fig. 131).

Ces règles ne présentent d’ailleurs rien d’absolu, et dans la pratique on peut y apporter des modifications d’après la force des racines. Ici, plus que dans toute autre branche de l’art dentaire, le succès dépend presque toujours du

coup d'œil et delà science du praticien.

Lorsque les pièces de support, couronnes, coiffes, pivots, etc. ont été ajustées suivant la technique que nous avons déjà décrite, on les dispose dans la bouche à leurs places respectives. 11 faut veiller à ce que le bord libre des couronnes ou des coiffes s’enfonce assez profondément sous la gencive, et que les pivots solidement maintenusdans les canaux conservent très exactement la direction voulue. S’il s’agit d’une coiffe munie d’un pi vot(systèmèRichmond),

BRIDGE-WORK

ce dernier doit dépasser la coiflFe d’un centimètre environ afin d’en faciliter la prise dans l’empreinte.

On prend alors une empreinte suivant la technique habituelle en se servant de stents ou mieuoc encore de plâtre qu’il faut en ce cas laisser complètement durcir avant de retirer de la bouche. On reporte ensuite sur l’empreinte, chacune bien à leur place, les différentes pièces de support qui seraient restées en bouche, et on verse du plâtre pour couler un modèle. Celui-ci eng'lobe par conséquent les couronnes, les coiffes et les pivots qui fixeront le bridge et reproduit fidèlement ce qui se passe en bouche (fig. 132). Remarquons de suite’ que ce modèle doit passer au feu et que pour cela il est bon de’mélanger le plâtre avec de la poudre de marbre calciné. La fig. 133 représente un modèle ; à côté se trouvent une coiffe et une couronne.

Pour que ce modèle remplace très exactement la bouche, il ne reste plus qu’à obtenir l’articulation : on la prend avec de la cire suivant la technique décrite au sujet de la prothèse en caoutchouc (voy. plus loin).

Evans prend l’empreinteet l’articulation en mêmetemps : il place dans la bouche les couronnes et les coiffes, puis au moyen d’une spatule il étend du plâtre coloré avec du carmin sur tous les points qui doivent fournir un contrefort au bridge. Il fait alors fermer la bouche jusqu’à ce que le plâtre soit durci, puis il retire l’empreinte ainsi obtenue, réunit au besoin les morceaux qui se sont brisés et reporte sur le moule les couronnes et les coiffes qui ne sont pag*restées dans le plâtre. Pour couler le modèle, il recouvre la partie de l’empreinte correspondant au bridge d’une légère couche de vernis,' et ajoute un peu de potasse au mélange de plâtre et de poudre de marbre afin d’obtenir un durcissement plus rapide. Lorsque ce premier modèle est terminé, il le porte dans l’articulateur, et en établit un autre pour les dents antagonistes. Il ne lui reste plus qu’à briser les parties colorées pour dégager les couronnes et les voir apparaître dans leur position naturelle. J’estime que ce procédé est très fidèle et ne saurais trop le recommander ; mais il faut avouer que bien des patients ne peuvent pas souffrir une telle quantité de plâtre dans la bouche.

Pour construire un bridge on emploie de l’or à 13 et à

Fig. 132. — Modèle pour bridge de quatorze dents.

Fig. 132.

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Fig. 133. — Modèle pour un bridge ; couronne et coiffe de la racine, des dents plates ordinaires ; pour les prémolaires el les

20 carats, du platine et des dents en porcelaine. L’or à 18 carats sert pour les pivots, car ce titre donne plus de solidité. Le platine et principalement le platine iridié peut également servir dans le même but ainsi que pour contreplaquer les dents de porcelaine : il a même cet avantage de rester clair à la soudure, et de ne pas communiquer aux dents un aspect noirâtre. L’or noircit en effet, surtout aux points où il se trouve en contact avec la porcelaine, et un dérochage à l’acide chlorhydrique ne suffît pas à l’éclaircir. Malheureusement le platine donne luimême aux dents un éclat gris-hleuâtre ; en dehors de ces causes les dents se ternissent du reste toujours un peu à la soudure, aussi vaut-il mieux les choisir dans les nuances claires. L’or à 20 ou mieux à 22 carats est employé pour faire les capsules et les couronnes ainsi que pour restaurer les prémolaires et les molaires. La soudure de White à 20 carats est celle qui m’a donné les meilleurs résultats, mais cela ne veut pas dire qu’on ne puisse tout aussi bien en employer d’autres. Ainsi Herbst donne la formule suivante pour une soudure à 20 carats :

Or fin . 10 gr.

Cuivre . 0 -- 50

Cadmium . 1 — 50

S’il s’agit de remplacer les dents antérieures, on prend

molaires on se servira de simples faces. Dans le modèle que nous prenons comme exemple (fig'. 133) les points d’appui sont fournis par les deux secondes molaires et les canines. En se reportant à la fig. 132, on voit que le modèle présente deux couronnes en or pour les molaires et deux coiffes à pivot pour les canines. Ce modèle est placé dans l’articulateur (fig. 134) ; l’extrémité des pivots limée jusqu’au niveau des racines, on adapte deux canines, en suivant la technique déjà décrite pour les dents de Richmond. Lorsqu’elles sont ajustées, on les fixe sur leurs coiffes avec de la cireet on dispose les quatre incisives qu’il s’agit de remplacer entre les deux supports. Les dents de porcelaine que l’on choisit dans ce but doivent être assez longues pour permettre de les réduire du pied, de telle sorte que leur base repose très exactement sur la gencive: le bord ainsi réduit ne doit cependant pas être tranchant car il pourrait déchirer la muqueuse. Pour le même motif il faut encore éviter de trop appujer, mais il est facile d’y veiller en laissant aux dents une base un peu plus large et en se servant d’un modèle non dégradé. 11 ne faut d’ailleurs jamais opérer de retouches sur le plâtre; ce n’est là qu’un mauvais artifice pouE su ppléer aux inexactitu des de l’empreinte ou de l’ajustage. Lorsque le maxillaire a subi une atrophie considérable sur son bord alvéolaire, les dents plates ordinaires s’ajustent mal : il faut alors avoir recours aune fausse gencive. Cette dernière néanmoins peut retenir les débris alimentaires et convient moins dans les bridgesfixes que dans les appareils mobiles.

Lorsque les six dents antérieures sont bien ajustées sur le modèle, on procède de la même façon pour les prémolaires et les molaires. Celles-ci doivent également venir se

Eoser très exactement sur la gencive : on pourra plus tard ;ur donner un coup de meule si on désire les raccourcir pour livrer passage aux particules alimentaires.

Lorsque toute l’arcade se trouve ajustée, on applique une plaque de cire sur le palais comme pour le travail en caoutchouc et on monte toutes les dents sur cette plaque. Cela a pour but depermettreun essayage, car il faut avanttout s’assurer que les dents prennent sans effort dans la bouche une position naturelle. Ceci fait, on reporte la cire sur le modèle qui se trouve dans l’articulateur, et on élève tout

Fig. 134. — Le modèle de la üg; 132 placé dans

articulateur.

Fig. 134.

tëchmqüe glneiule des bridges fixes

autour sur le côté labial un revêtement de plâtre (fig-. 135) qui empêchera désormais les dents de se déplacer. Une fois le plâtre durci on enlève la cire à l’eau bouillante ; la disparition de la cire découvre la face postérieure et les

Fig. 135. — Bridge inachevé, les dents sont maintenues par une chappe de plâtre.

crampons des dents que l’on peut dès lors retirer du modèle pour continuer le travail.

Avec une fine meule de corindon on réduira la base des dents qui ne doit pas être trop large, et pour cela on meule sur la face postérieure ou linguale depuis le bord gingival jusqu’au niveau des crampons. La porcelaine est ensuite blindée avec des plaquettes d’or ou de platine qui revêtent la face linguale jusqu’à la partie que l’on vient de creuser : pour les dents antérieures, les contreplaqués seront assez grandes pour recouvrir exactement le bord incisif et venir presque en contact les unes avec les autres par leurs bords latéraux. (La fig. 135 représente ces opérations successives et le bas de la planche colorée fig. 132 donne les détails de pose pour les contreplaqués ainsi que la soudure des faces triturantes.) Les canines qui servent de point d’appui ne seront naturellement pas meulées comme précédemment : elles reposent sur leurs coiffes radiculaires par une surface de base aussi large que possiblS, et leur contreplaqué vient se souder à la coiffe. Pour souder la contreplaqué et les crampons on met la porcelaine en revêtement dans du plâtre. On recommande parfois de mettre avec la soudure sur la face linguale de la contreplaqué C[uelques petits morceaux d’or, afin d’imiterlc profil d’une incisive : j’estimeque ceci est au moinsinutile car le bridge a toujours un poids suffisant.

BKIDGE-WORK

On enlève ensuite du modèle les faces des prémolaires et les molaires pour les blinder et y ajuster des faces triturantes. Ces dernières se construisent de la manière suivante: on meule la porcelaine sur son bord d’articulation, de telle sorte qu’il subsiste un intervalle de 1 mm. 1/2 environ entre celui-ci et la dent antagoniste. On modèle ensuite une face triturante avec de la cire pour la reproduire eu métal au moyen d’un estampage ordinaire. Lorsque la hauteur d’articulation est bien établie, on renforce l’épaisseur de la coiffe en remplissant sa cavité avec des petits déchets de métal et de la soudure que l’on fait fondre sur un bec Bunsen.

Le résultat est meilleur et plus rapide encore lorsqu’on coule les faces triturantes dans un moule fait avec de l’ossa sépia (cf. page 80). La base des faces triturantes ainsi obtenues est limée jusqu’à ce qu’elle s’adapte exactement sur la porcelaine en respectant l’articulation.

Lorsque toutes lés faces triturantes des prémolaires et des molaires sont ainsi ajustées, on s’occupe de renforcer la paroi linguale de façon à donner aux dents un contour régulier. Pour cela la face linguale est modelée avec de la cire, et la porcelaine mise eu revêtement dans du plâtre (fig. 136). On enlève alors la cire puis on la remplace par de là soudui-eà 20 carats, mélangée à des débris d’or, que l’on fera couler au chalumeau avec un peu de borax, de

Fig. 130. — Molaires et prémolaires mises en revêtement dans le plâtre pour la soudure.

façon à remplir l’espace compris entre la face triturante, la contreplaqué et le plâtre. Il est bon de chauffer d’abord doucement et progressivement le bloc de revêtement, pour éviter défaire éclater la porcelaine sous l’actionde la haute température nécessaire à la fonte de l’or. Lorsque le plâtre est suffisamment chaud, on le met sur une plaque de char-

bon à souder et on l’expose à la flamme du chalumeau pour le porter au roug’e-sombre. A ce moment on peut diriger la pointe de la flamme sur la soudure pour la faire couler. 11 faut presque toujours rapporter encore un peu d’or car le contrefort ainsi obtenu est trop mince et la dent garderait un vilain profil. On déroche ensuite avec une solution d’acide chlorhydrique à 10 0/0 et on passe à une autre phase de la construction.

Dents coulées en or. — Lorsque les prémolaires et les molaires ne sont pas très visibles dans la bouche, on peut supprimer les faces de porcelaine toujours assez fragiles, et employer des dents massives, coulées en or. La technique est des plus simples et rappelle presque identiquement la fonte des faces -triturantes que nous avons déjà décrite page 82. Le plus souvent nous ajustons des dents de porcelaine ordinaire sur un modèle de plâtre articulé que nous entourons ensuite d’un revêtement, comme dans la fig. 135. Pour opérer la fonte nous employons le procédé à l’ossa-sé,p.ia précédemment décrit ; dans l’une des moitiés du moule on prend l’empreinte des dents de porcelaine que l’on enfonce seulement à mi-hauteur, de façon à pouvoir en saisir les crampons avec une pince. Lorsque toutes les dents que l’on veut couler à la fois ont ainsi fourni une empreinte aussi nette que possible dans l’ossasépia (fig. 137, c) on réunit toutes ces empreintes partielles par des canaux de jonction, sans oublier de creuser des évents dirigés vers la partie supérieure du moule (d) . L'ensemble du système communique avec le canal central qui vient s’ouvrir en entonnoir (a). L’autre moitié du moule ne porte aucune empreinte et n’est creusée que d’un demicanal coi'respondant à l’entonnoir : lorsque les deux moitiés du moule sont rapprochées, jointes par un fil de fer, la fermeture est hermétique. On coule alors par l’entonnoir derorà20 ou 22 carats, fondu sur un charbon ; quand le métal est refroidi, on enlève les dents obtenues, on coupe les barres qui les réunissent, on lime et on polit, puis ou les met en place sur le modèle toujours muni de son revêtement.

Bridge en or coulé par pièces. — Les grands bridges se faussent souvent pendant la soudure, aussi avons-nous pensé à préparer d’une seule pièce toutes les dents qui

se trouvent entre deux points d’appui, pour les souder dans un deuxième temps avec les supports. Ce procédé

Fig. 137. — Ossa-sepia. Moules pour couronnes pleines, première moitié.

réduit de 14 à 6 le nombre des points de soudure, savoir : les deux couronnes en or et les deux coiffes radiculaires, celles-ci sur chacune de leurs faces latérales. Voici comment on procède pour couler les pièces du bridge que nous avons déjà pris comme e.xemple (modèle fig. 132). Toutes les parties qui doivent être coulées en or sont modelées avec de la cire sur le modèle (fig. 133), de telle sorte que molaires et prémolaires de chaque côté, et d’autre part les faces linguales des dents antérieures forment trois pièces. Ces trois cires sont alors portées en revêtement dans du plâtre comme pour le travail en caoutchouc : ceci fait on enlève la cire à l’eau bouillante et on la remplace par du caoutchouc. Ce dernier est vulcanisé et travaillé très soigneusement, de façon à reprendre sur le modèle la même

position que la cire. Lorsque ce résultat est obtenu, on s’en sert pour établir un moule d’ossa-sépia, sans oublier les canaux de jonction, les évents et l’entonnoir. La fonte s’accomplit comme il s’ag-issait de couronnes séparées.

On ajuste d’abord les dents plates sur la pièce de la région antérieure, en ayant soin d’y percer des trous avec une fraise, de manière à laisser passer les crampons que l’on soude sur la face linguale. Chacune des pièces est ensuite ajustée au besoin avec une lime pour occuper très exactement sa place respective entre les points d’appui et assurer l’articulation. Il ne reste plus dès lors pour terminer l’appareil qu’à souder les pièces avec leurs supports, ce qui se fera de préférence sur le modèle.

Lorsque le bridge ne comporte pas de dents plates, tout ce travail est fort simplifié et le procédé de la fonte donne les meilleurs résultats.

Lorsque les dents, qu’elles soient entièrement faites avec de l’or ou qu’elles aient une face de porcelaine, sont prêtes,

' on les place sur le modèle. Le revêtement de plâtre de celui-ci assure l’exactitude de l’opération. Les six dents antérieures se soudent par leur contreplaqué et les premières prémolaires par leur face triturante métallique qui recouvre le masque de porcelaine ; quant aux molaires nous savons qu’elles sont en or massif.

Toutes ces dents sont reliées entre elles avec de la cire collante que l’on étend sur leur face linguale, en ayant soin de recouvrir soigneusement les points que la soudure doit joindre, pour empêcher le plâtre du revêtement d’y pénétrer. On retire alors le modèle de l’articulateur, on réduit au besoin ses dimensions et on le met en revêtement dans un mélange de plâtre à souder. Pour éviter la déformation du modèle qui pouri-ait survenir à la suite des fissures causées par la chaleur, un morceau de fil de fer ou de tôle réunit les deux extrémités du fer à cheval que figure le bloc (fig. 138). Celui-ci est en outre cerclé par un lien solide. Après avoir enlevé la cire et décapé les points que la soudure doit joindre, on bouche avecdes cylindres d’or (or à aurifications) toutes les fentes qui se trouvent entre les contreplaqués, de même que les interstices laissés entre les pièces intermédiaires et les supports. Les lacunesplus considérables sont comblées avec des déchets ou de petits morceaux de fil d’or. Les contreplaqués soudées avec de l’or à 20 carats, on dispose une quantité suffisante desour

Preiswerk, Prothèse dentaire. 9

BUIDGE-WORK

dure à 18 carats mélangée de borax. J’insiste sur la nécessité de mettre le plus possible d’or et de soudure entre les dents, pour obtenir le maximum de solidité. Nombre de bridges, de ceux même qui semblent très massifs, se brisent en effet assez rapidement à l’usage faute de cette précaution. Il faut encore avoir soin de ne chauffer une aussi grande masse que très lentement et progressivement pour éviter de faire éclater le plâtre ou la porcelaine. La soudure

Fig. 138. — Bloc de plâtre renforcé par des fils de fer.

se fait sur un bloc de charbon disposé à cet effet. Lorsque le métal a bien coulé partout, il faut laisser revenir doucement à la température ordinaire, car un refroidissement trop brusque peut aussi bien faire éclater les dents de porcelaine qu’un chauffage trop rapide. Il est même prudent, tandis que le bridge se trouve sur le bloc de charbon, de le garantir des courants d’air, par exemple au moyen d’un pot de fleurs.

On enlève toutes les bavures qu’a laissées la soudure avec des limes, des fraises (actionnées par le tour) ou une meule de corindon. Il ne faut pas essayer de souder à nouveau les points défectueux ; ce serait faire courir au bridge de nouveaux risques. De l’or à aurifier ou mieux de l’or cristallisé suffiront parfaitement pour effectuer les restaurations nécessaires. Le bridge est ensuite déroché à chaud

TECHNIQUE GÉNÉUALE DES BlUDGES FIXES d31

dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 0/0, afin de faire disparaître toutes les traces d’oxyde, de borax et autres impuretés, et il ne reste plus enfin qu’à polir. Cette dernière opération n'est toutefois pas aussi simple que lorsqu’il s’agit de plaques d’or ; il faut se servir d’instruments analogues à ceux que l’on emploie pour finir les aurifications, c’est-à-dire des brosses montées sur tour, des pointes de bois, des disques de cuivre, des feutres, etc. Le polissage se fait d’abord avec la brosse et la pierre ponce pulvérisée ; le dernier poli se donne ensuite avec le blanc d’Espagne ou le rouge de Paris. Ce finissage demande beaucoup de soin, en raison de ce fait que les particules alimentaires adhèrent plus facilement sur une surface rugueuse que surune surface lisse.

La soudure de ces grands bridges est souventtrès délicate : aussi divise-t-on parfois cette opération en plusieurs phases. Par exemple, dans le cas que nous avons choisi, on peut souder en premier lieu les quatre incisives entre elles, puis réunir de même les prémolaires et molaires de chaque côté. Les trois pai’ties du bridge ainsi constituées sont alors portées sur le modèle, toujours muni de son revêtement et soudées avec les supports, c’est-àdire les couronnes et les coiffes. Cette opération est singulièrement plus facile lorsque les prémolaires et molaires ont été primitivement coulées d’un seul bloc.

[Il arrive assez fréquemment que le bord triturant des faces de porcelaine se brise lors de la soudure et cela est certainement dû à la contraction de cette soudure qui enserre en quelque sorte la face postérieure de la dent. On évitera cet accident en ayant soin de donner à cette face postérieure une façon régulièrement lisse et bombée sur laquelle la soudure glissera et n’aura point de prise (Kritchevsky).]

Ajustage du bridge. — Les auteurs recommandent de ne pas terminer le bridge avant de l’avoir essayé en bouche ; les différentes pièces de l’appareil sont alors réunies avec de la cire ou des points de soudure en étain très légers. J’avoue franchement que jen’aime aucun de ces procédés : la cire ne réalise pas un mode de fi.xité suffisant pour les travaux un peu importants, et la soudure d’étain présente cet autre inconvénient qu’elle attaque l’or avec lequel elle se trouve en contact. Mieux vaut donc ne pratiquer l’es-

BllIDGE-WORK

sayage qu’aprèsrachèvementcomplet Jubridg-e.S’i] arrive alors malgré toutes les précautions que quelques pièces se ti’ouvent mal ajustées, ce qui se reconnaît à la difficulté de la pose, il faut en rechercher l’origine. Souvent la défectuosité provient de la fermeture des colliers ou encore d’un changement de direction dans les pivots. De simples retou-ches faites à l’appareil peuvent alors y remédier ; on peut au besoin opérer une réduction du collet des dents et l’élar-

fissement des canaux. Le mal est plus grand lorsque le ridge se trouve faussé sur ses points de soudure : en ce cas le travail est presque toujours à recommencer complètement. Evans a pu corriger parfois ces défauts en sciant les parties faussées pour les remplacer : il fixait les nouvelles pièces dans la bouche avec de la cire et prenait une empreinte avec un mélange de plâtre et de poudre de marbre ; dans cette empreinte il coulait à nouveau du plâtre, engainant ainsi pour la troisième fois les dents du bridge et ne retirait le porte-empreinte qu’après durcissement complet.

Portant alors le tout en revêtement de façon à ne laisser que les traits de scie âdécouvert, il opérai t la soudure après avoir enlevé la cire. Les défauts d’articulation sont relativement faciles à réparer, en prenant le soin de repérer les points défectueux au moyen d’un papier bleu que l’on intei’pose entre les dents. Pour retirer sans difficulté une empreinte de son porte-empreinte, nous étendons au préalable dans le fond de ce dernier une mince couche de cire sur laquelle on pratique quelques stries (fig. 139), pour permettre la rétention du plâtre ; par la suite il suffira de chauffer le porte-empreinte pour amollir la cire et retirer l’empreinte.

Fig. 139.— Porte-empreintes préparé pour l’empreinte au plâtre.

Scellement. — Un bridge bien construit doit prendre sa place en faisant à peine entendre un léger claquement. Dès que ce bruit est perceptible on peut fixer l’appareil avec du ciment ; mais, avant d’effectuer cette opération, il faut s'assurer que les canaux et les collets sont absolument propres et desséchés. Cette précaution est très importante, car sans cela le ciment ne tiendra pas. Lorsque le bridge est unilatéral, le séchage est relativement facile, mais s’il faut dessécher en même temps les deux côtés de la mâchoire, il est absolument nécessaire de disposer d’un aide exercé. Les couronnes et les coiffes sont garnies de ciment presque liquide, on en enduit de même les pivots (le mieux est de se servir du ciment-étain de Scheuer) et l’appareil est mis en place par une pression rapide et assurée. Malheureusement, il arrive alors trop souvent que le léger bruit qui doit nous guider fait défaut parce que le bridge est plus ou moins posé de travers. Cela se produit d’autant plus facilement que le ciment empêche de voir bien clairement ce que l’on fait. Néanmoins, les inconvénients d’un bridge mal placé sont tels qu’il faut tout faire pour atténuer ces risques. Le seul moyen de prévenir cet accident consiste dans le port du bridge que le patient gardera pendant quelques jours simplement fixé à la guttapercha au lieu de ciment. Sous l’effort de la mastication, les colliers s’appliquent exactement sur leur siège, et la gutta-percha refoule le ligament annulaire; quelques jours plus tard le scellement définitif s’opère sans difficulté.

Ce que nous avons dit à propos du scellement des couronnes et des dents à pivot s'applique encore ici, c’est-àdii'e que la pièce doit être maintenue avec le doigtjusqu’à la prise complète du ciment. 11 est inutile de faire mordre le sujet avant que le durcissement ne soit complet, ainsi qu’on recommande quelquefois ; lorsque le travail est bien fait, l’articulation est bonne et cette manœuvre risque de détremper le ciment. Nous dirons la même chose du procédé qui consiste à pratiquer une ouverture sur les faces triturantes des capsules pour laisser s’écouler l’excès de ciment.

Récapitulation. — Afin de faire mieux comprendre au lecteur la marche un peu compliquée de ces opérations successives, nous résumerons tout ce qui vient d’être exposé en huit phases :

BRIDGE-WORK

1° Les couronnes, les coiffes, les pivots, etc. qui serviront de pièces de support sont ajustés et mis dans la bouche ;

2° On prend une empreinte, et celle-ci retient les couronnes, les coiffes, les pivots, etc ;

3“ On coule un modèle sur lequel toutes les pièces précédentes, dites de support, présentent exactementla même position qu’en bouche ;

4° L’articulation e.st prise soit avec de la cire suivant la méthode habituelle, soit, comme le fait Evans, en g-âchant du plâtre sur le rebord alvéolaire et en faisant fermer la bouche jusqu’à complet durcissement ;

5° On ajuste les dents sur une plaque de cire en faisant au besoin plusieurs essayages comme dans la construction d’un dentier ordinaire ;

6° Le modèle est remis dans l’articulateur et sur son pourtour labial on élève un revêtement de plâtre : dès lors on peut à volonté enlever les dents du modèle ;

7» Les dents antérieures sont blindées en or ou en platine ; les autres dents reçoivent des faces triturantes en or ou sont déjà entièrement construites avec de l’or;

8“ Toutes les dents ainsi préparées sont remises sur le modèle et réunies entre elles avec de la cire pour former le bridge. On retire le tout du modèle et on porte en . revêtement dans une substance réfractaire : une fois la cire enlevée on soude le bridge, on le polit et on en fait la pose.

DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE BRIDGES FIXES

Jusqu’ici, nous avons pris comme exemple la construction d’un grand bridge : il nous reste à parler des appareils moins importants, tels qu’on les rencontre dans la pratique journalière (1).

(1) La plupart des bridges figurés sur les planches en couleur ont été établis, en partie sous ma direction, par M. Cohn, et prêtés pour cette reproduction.

DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE BRIDGES FIXE? 135

La planche II représente un cas dans lequel la première molaire est très abîmée ; la deuxième prémolaire fait défaut, et la première prémolaire présente une cavité assez considérable sur son côté distal. La construction d’un bridge aussi réduitest fort simple. La couronnedela première molaire est d’abord construite isolément, de même que la couronne de la prémolaire à remplacer et que la barre qui doit présenter une tête. On place dans la bouche la couronne de lamolaire, on faitmordreet on corrige l’articulation si c’est nécessaire, puis on rapporte la deuxième couronne et la barre et on réunit les pièces avec de la cire. Il faut évitertoutefois de mettre celle-ci sur d’autres points que les points de jonction, que le plâtre ne doit pas recouvrir. L’articulation vérifiée, on soulève les couronnes avec précaution de façon à pouvoir retirer l’ensemble sans rien fausser. On le porte en revêtement dans du plâtre en ne laissant que la cire à découvert. La soudure d’un bridge aussi petit n’offre aucune difficulté.

Le scellement s’opère d’après la technique précédemment décrite pour le grand bridge. La seule différence consiste dans l’incrustation de la barre : il ne faut pas en effet fixer celle-ci avec du phosphate de zinc ou du cimentétain, car l’ébranlement imprimé au bridge sous l’effort de la mastication désagrégerait assez vite ces' substances. Je tapisse les parois de la cavité avec de l’or ou de l’amalgame sur lequel repose librement la barre.

La planche III représente une mâchoire supérieure avec un bridge de quatre dents qui prend points d’appui sur les racines delà première prémolaire et de la seconde molaire. Les couronnes servant de support sont creuses avec une face triturante coulée. Les deux dents intermédiaires sont des couronnes en or pleines, coulées d’une seule pièce. Les bridges de cette sorte peuvent s’établir d’après la technique que nous avons déjà indiquée, en coulant ensemble les deux faces triturantes des couronnes de support et les pièces intermédiaires. Ce procédé simplifie beaucoup le travail car il ne reste plus à souder que les faces triturantes des supports et leur collier. Voici comrnent on opère. Les colliers une fois mis en place dans la bouche, on prend une empreinte partielle en plâtre, au moyen du porte-empreinte mobile que j’ai fait étanlir dans ce but (fig. 140). On prend de même l’empreinte des dents antagonistes et on place les deux modèles obtenus dans l’articulateur. Avec du stents

BRIDGE-WORK

on modèle des faces triturantes surles colliers eton ajuste

Fig. 140. — Porte-empreinte mobile.

des couronnes de porcelaine ordinaires à la place des dents qui font défaut. On façonne ensuite sur ces dernières des

Planche II. — Petit bridge fixe composé d’une couronne creuse et d'une couronne en or massive avec une barre ; a, rebord alvéolaire ; on voit une dent préparée pour recevoir la couronne creuse et la cavité destinée à recevoir une barre transversale ; b, bridge vu par en dessous ; c, bridge scellé sur la mâchoire.

Planche III. — Bridge en or de quatre dents. Les deux couronnes soudées aux extrémités sont creuses, avec faces triturantes coulées: les deux couronnes pleines intermédiaires sont également coulées et soudées entre elles ; a, rebord alvéolaire avec les dents préparées ; b, bridge vu par en dessous ; c, bridge scellé en place.

■ ,vÆ;

DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE BRIDGES FIXES

faces triturantes puis on reproduit l’ensemble, soitavec de l’étain, soit avec du caoutchouc, pour établir un moule d’ossa-sépia et fondre en or.

La pièce ainsi obtenue est ajustée sur les colliers, en bouche ou dans l’articulateur, de façon à bien établir l’articulation ; puis le tout est fixé en bonne position avec de la cire, et le bridge mis en revêtement dans du plâtre pour souder intérieurement les colliers aux couronnes. Cet appareil peut également se construire par le raccord des pièces établies isolément ; pour cela, les deux couronnes terminées et placées sur les racines qui servent de points d’appui, on exécute les deux dents intermédiaires qui sont réunies dans la bouche, d’abord entre elles, puis avec les supports. Un porte-empreinte huilé et garni de plâtre à revêtement sert à prendre une empreinte dans laquelle le bridge devra rester fixé sans se déranger. L’empreinte obtenue est ensuite retirée avec précaution du porte-empreinte et après avoir rapporté au besoin un peu de plâtre sur les parties défectueuses et rectifié le revêtement pour réduire autant que possible son volume, on enlève la cire et on soude les pièces avec de petits morceaux d’or mélangés de soudure.

Dans la planche IV la canine et la première molaire, côté droit de la mâchoire supérieure, servent de points d’appui. Ceci représente un cas des plus favorables, car les racines de molaires jointes à celle de la canine suffisent largement pour porter très longtemps un bridge de quatre dents. On fera d’abord une dent de Richmond pour la canine, et une couronne pleine pour la molaire. Ces deux

Sorts provisoirement ajustés, on y relie les dents interlaires avec de la cire, puis on prend une empreinte au plâtre, se conformant exactement pour la suite de l’opération à la technique que nous avons précédemment décrite.

La planche V représente un bridge de quatorze dents. Ici les canines se trouvaient en trop mauvais état pour servir de points d’appui ; il a donc fallu prendre les deux incisives médianes. Ces racines sont un peu faibles, mais les racines relativement fortes des premières prémolaires aident à la suspension de l’appareil, et forment avec les deux secondes molaires un moyen de rétention suffisant pour un bridge aussi lourd. Les molaires reçoivent des couronnes pleines, les prémolaires des couronnes avec face

de porcelaine et les incisives des dents de Richmond. La planche VI fig-vire le bridg-e en place.

Il se présente souvent des cas où l’on doit réunir au bridge, par une anse, des dents artificielles isolées : c’est le cas figuré dans la planche VII. Ici les deux incisives médianes ont perdu leurs racines,' et les dents artificielles sont reliées à gauche avec un pont de quatre dents, à droite avec une couronne en or.

Pour réaliser ce dispositif, la partie gauche du bridge est mise en place dans la bouche, ainsi que la couronne de droite, puis on prend successivement et comme d’ordinaire l’empreinte des deux mâchoires et l’on établit l’articulation. Les deux incisives médianes sont ensuite ajustées sur le modèle et fixées avec de la cire. On façonne alors avec un fil d’or résistant deux anses qui joignent les dents antérieures, d’un côté avec le pont de quatre dents, de l’autre avec la couronne. Ces anses seront faites en demijonc, c’est-à-dire que leur face linguale est arrondie de manière à ne pas blesser la langue, tandis que la face antérieure repose à plat sur la muqueuse qui ne doit pas se trouver comprimée. Lorsqu’il s’agit de bridges fixes il faut encore noter que le fil d’or directement appliqué sur l'ivoire ne tarderait guère à déterminer une carie en favorisant la rétention de débris alimentaires : aussi peut-on voir

Planche IV. — Bridge de quatre dents formé d'une couronne Richmond et d’une couronne creuse . comme points d’appui, et de deux couronnes pleines intermédiaires, la couronne delà première prémolaire porte une facette de porcelaine ; a, rebord alvéolaire. La racine lie la canine a été meulée et son canal agrandi ; la couronne de la première molaire a également subi une préparation ; b, bridge vu par en dessous ; c, face labiale du bridge ; d, le même bridge placé dans la bouche.

Planche V. — Bridge de quatorze dents, quatre couronnes sont en or et présentent une face en émail,deux couronnes sontdes dents de Richmond. Les dents intermédiaires sont les unes des couronnes pleines coulées, et les autres des dents plates contre-plaquées ; a, mâchoire supérieure : la deuxième molaire et la première prémolaire, sur lesquelles reposent les couronnes creuses, ont été meulées ; les deux racines des incisives médianes sont également préparées pour recevoir des couronnes de Richmond ; 6, bridge terminé vu par en dessous.

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sur la planche VIll que les anses n’entrent pas en contact avec les dents.

Pour opérer la soudure, il serait imprudent d’enlever le bridge du modèle en fixant les anses avec de la cire : cette manœuvre a presque toujours pour résultat de fausser l’appareil. Le mieux est de souder directement sur le modèle, et pour cela de faire celui-ci avec du plâtre à revêtement. Il va sans dire qu’on enlève l’articulateur et que l’on protège toutes les pièces du bridge au moyen d’un revêtement.

En pratique les anses de réunion se brisent très facilement ; aussi faut-il se servir d’un fil d’or aussi fort que possible. Mais celui-ci devient alors difficile à plier, et il est plus commode d’employer une bande de platine martelé, doublée avec de l’or fondu : ce procédé permet de donner l’épaisseur voulue et d’avoir des anses parfaitement ajustées Nous faisons d’abord notre pièce avec un très gros fil d’étain malléable, pour établir un moule d’ossa-sépia ; ce dernier sei't ensuite pour couler de l’or à 18 carats. Parmi toutes les méthodes employées pour la construction des anses de réunion, notre procédé’ de moulage est certainement le meilleur.

' La figure 141 nous montre encore une application du bridge fixe. Dans ce cas, la deuxième prémolaire supérieure droite et la deuxième molaire n’étaient plus représentées que par leurs racines (la fig. 141, a, représente le modèle avecune couronne en or colorée en jaune). La première molaire intermédiaire portait une couronne en or qui me

Earut en si bon état que je décidai de m’en servir pour le ridge. Je plaçai dans les canaux de la deuxième molaire trois pivots recourbés en crochet, scellés avec du ciment, pour reconstruire en amalgame le collet de la dent, et je mis une couronne en or sur cette racine. La deuxième prémolaire fut également remplacée par une couronne en or avec face de porcelaine. Enfin un collier d’or assez résistant placé autour de la vieille couronne réunit la couronne de la prémolaire avec celle de la deuxième molaire. Ùans la fig. 141 on voit en h le bridge en place sur le modèle et en c le bridge isolé.

Le mieux eût été de réunir ces trois pièces dans la bouche avec de la cire pour les retirer et les souder immédiatement ; malheureusement la cire vint à céder par suite de la résistance du collier appliqué sur la vieille couronne.

140 DRIDGE-WORK

N’ayant aucun moulage qui permît de reconstituer exactement la forme et la position du bridge, je fus obligé de replacer la couronne dans la bouche pour prendre une empreinte au stents de la demi-m’âchoire et terminer le S; bridge sur le modèle obtenu. Scellé avec du ciment dont

fi, ■ je garnis non seulement la couronne mais encore le collier, ce petit bridge m’a donné entière satisfaction.

Dans la pratique il existe ainsi des centaines d’applications différentes dont les exemples que nous venons de citer suffiront à donner une idée.