PI : 111 II

Fig. 155. — Mandrins de White pour la fabrication anneaux de couronne.

les incisives médianes supérieures ; le n“ 3 a deux extrémités et sert pour les molaires inférieures droites et gaur ches ; len° 6 double, pour les incisives et canines inférieures de même que pour les premières bicuspides droite et gauche ; le n“ 7 est également double : une extrémité sert pour les incisives latérales supérieures, l’autre pour les bicuspidesqui ont une racine bifide ou présentent un étran-

BRIDGE-WORK

glement. Cette liste comprend toutes les dents permanentes à l’exception des deuxièmes bicuspides inférieures ; le collet de celle-ci se rapproche tellement de celùi des incisives médianes supérieures q^u’il a paru superflu d’établir un mandrin spécial. Le mandrin n“ 4 sert ainsi pour deux variétés de dents.

Les anneaux de White, correspondant au calibre des mandrins, sont faits d’une seule pièce, sans soudure, avec une feuille d’or à 22 carats, no 30 (Standart Gange). On en fabrique de quinze grandeurs différentes dont chacune comporte trois hauteurs allant de2mm. 3à7 mm. 5, pour répondre à tous les besoins. Ces anneaux peuvent d’ailleurs s’employer avec n’importe quel système de couronnes ou de bridge, bien qu’elles n’aient été primitivement établies qu’en vue de ce procédé spécial. Ils sont très pratiques, car ils permettent d’épargner le temps nécessaire à la confection des anneaux, et suppriment les risques de dessoudurelorsqu’on fixe les pivots ou les contreplaqués ; en outre ils ne présentent aucune partie rigide, gênant l’ajustage, c’est-à-dire qu’après la pose, le collier possède une égale souplesse sur tous ses points, y compris la région qui vient s’appliquer sur la racine.

Les anneaux sans soudure conviennent particulièrement aux bridges mobiles ; ils sont établis de telle sorte que les n”® 1, 16, 31, pénètrent exactement dans les n°® 2, 17, 32. De même pour toute la série dont chaque anneau rentre dans le n” supérieur. On peut ainsi munir la racine servant de point d’appui d’un anneau, qui supporte à son tour le collier de la couronne. Ce dernier, fait avec un anneau du n" immédiatement supérieur, glisse sur le premier et s’y ajuste comme une douille sur un pivot. Il est d’ailleurs facile, pour mieux assurer la couronne, dei'enforcer l’anneau en le portant en revêtement dans du plâtre et en faisant couler de la soudure sur sa paroi, ou mieux encore, en engainant l’anneau avec un n" immédiatement supérieur pour les souder ensenible dans un revêtement.

Il existe encore quelques instruments spéciaux : une plaque pour emboutir l’anneau ; une pince pour le façonner, et Un marteau.

La plaque (fig. 1S6) porte dès trous qui correspondent exactement à la. forme des mandrins mais avec un diamètre légèrement supérieur ; les bords en sont légèrement taillés en biseau. Elle s’emploie pour ramener un anneau

BRIDGES FIXES SPECIAUX 155

un peu fort au profil voulu. Lafig'ure en offre une reproduction de grandeur naturelle.

La pince sert à donner le contour à l'anneau : l’un de ses mors est convexe, l’autre concave. Sa disposition permet de reproduire très facilement les moindres détails du

Fig. 1S6. — Plaque filière pour les anneaux.

profil. A 13 mm. environ de la pointe du mors concave est vissée une toute petite plaque d’acier, dont l’extrémité libre présente sur sa face interne un lé^er renflement ; le mors convexe offre à son centre une cavité correspondante pour loger ce renflement. Cette petite pièce, ou embouti, permet de faire des crans de. rétention sur le bord inférieur de l’anneau pour l’empêcher de pénétrer trop loin

BRIDGE- WORK

sous la g-encive. Grâce à la dimension de la cavité du mors convexe légèrement supérieure à celle du renflement, ce procédé ne fait que repousser le métal sans le sectionner. La vis qui maintient l’embouti lui sert également de pivot et permet d’écarter cette pièce lorsqu’on ne doit pas s’en servir.

Il faut encore disposer d’une enclume en plomb : on prendra simplement un morceau de plomb malléable de 5 à 8 cent, de longueur, et de 2 cent. 5 d’épaisseur, ou même une matrice ordinaire.

Pour mieux faire comprendre l’emploi de ces instruments, nous prendrons le cas suivant comme exemple : Les deux bicuspides inférieures gauches font défaut, tandis que les couronnes de la canine et de la première molaire présentent une carie très avancée. L’extraction de ces dents semble tout indiquée, mais un examen plus approfondi nous montre que leurs racinessont encore bonnes, et peuvent servir de point d’appui pour un bridge.

On enlève d’abord les débris de couronne jusqu’au niveau de la gencive au moyen d’une meule en corindon, puis on fait la préparation des canines dont les canaux sont soigneusement nettoyés avant de fermer le foramen apical. Cette obturation peut se faire d’après n’importe quel procédé, car l’opération ne vaut que par le soin et l’habileté qu’on y apporte : on peut tout aussi bien pratiquer des points de rétention pour faire un plombage ou sceller un pivot. Ceci fait, on entoure le collet de la première molaire d’un fil n"26 (Standart Gauge)de 6 cent. 5 de long que l’on fient solidement avec le doigt et dont on tortille l’une sur l’autre avec une pince plate les deux extrémités, j'usqu’à ce que le fil s’applique étroitement sur le collet. L’anneau ainsi obtenu donne exactement le périmètre du collet ; on le retire avec précaution, on le porte sur l’enclume pour l’incruster dans le plomb au moyen d’un coup de marteau suffisamment énergique. Il est bon cependant d’interposer une plaque de métal pour empêcher le coup de porter à faux : une vieille lime dont les dents maintiennentle fil en bonne position remplit parfaitement ce but.

Après avoir ainsi obtenu l’empreinte du collet, on sectionne le fil auniveau dunœud, on l’étend, puis on cherche un anneau dont le diamètre corresponde à la longueur du fil. S’il ne s’en rencontre point on prend le n“ immédiate-

BRIDGES FIXES SPÉCIAUX

ment infériéur, cai’ il ne faut pas oublier que l’anneau est du n» 30 tandis que le iil n’a que le n» 26. Ceci favorise d’ailleurs l’emboutissag'e et permet d’ajuster très exactement l’anneau d'après l’empreinte. Plaçant ensuite l’anneau sur l’enclume de plomb, on y engage le mandrin n” 5, et l’on frappe avec la panne du marteau. On fait alors un essayage sur l’empreinte, et l’on renouvelle cette manœuvre jusqu’à ce que le résultat soit satisfaisant. Le collier ainsi obtenu s’ajuste presque toujours très exactement sur l’empreinte, car la forme des mandrins est très soigneusement étudiée ; s’il se trouvait cependant un cas exceptionnel, il est facile de faire les rectifications voulues avec une pince plate. Il va sans dire que si l’empreinte a été soigneusement prise le collier répond également aux contours de la dent.

Si l’anneau est forcé ou que pour une raison quelconque son diamètre se trouve supérieur à celui du collet, la plaque de White permet de le rétrécir légèrement. Pour cela, on place le bord gingival de l’anneau dans le trou correspondant, et maintenant solidement la pièce comme tout à l’heure, on frappe de petits coups de marteau jusqu’à ce que le résultat soit obtenu. On découpe ensuite le bord gingival de l’anneau pour l’ajuster d’après le relief de la muqueuse ; on reporte ensuite la pièce, bord gingival en haut, sur l’enclume de plomb, et on martèle comme ci-dessus avec le mandrin. Il ne reste plus après cela qu’à donner dans le sens mésio-distal quelques coups d’une lime demi-ronde assez fine sur le bord gingival de l’anneau pour terminer l’ajustage. Plaçant alors le collier sur la racine, on délimite la zone qui doit pénétrer sous la gencive en faisant avec la pince à contour des crans de rétention : ceux-ci porteront sur l’ivoire et empêcheront l’anneau de s’enfoncer.

On ajuste de même un anneau sur la canine avec le mandrin n» 6 et l’on passe à la construction du bridge.

Après avoir scellé en bouche les deux anneaux avec du ciment à l’oxyphosphate, on prend une empreinte au plâtre de la région intéressée, eton coule unmodèle comme d’habitude. Pliant alors un bout de fil demi-jonc d’or ou de platine en forme de fer à cheval, on enfonce ses deux extrémités dans les racines de la molaire. On plie ensuite à angle droit un autre bout de fil un peu plus long que la distance qui sépare le bord antérieur du fer à cheval de

BRIDGE-WORK

la racine de la canine. Lorsqu’il est fixé dans celle-ci on le ramène à la dimension voulue et on le soude au fer à cheval. Ce système de fils métalliques réunissant les deux racines forme la charpente du bridg-e (fig. 157, a). On la met en place sur le modèle, puis après Lavoir l’ecouvert avec de la cire on cherche des faces de porcelaine pour remplacer les molaires et les bicuspides. Les dents qui conviennent le mieux dans ce cas sont les dents à canal vertical telles que les couronnes Bonwill.

Les couronnes seront assez larges pour remplir presque entièrement l’intervalle que doit occuper le bridge : il est môme préférable d’avoir à meuler légèrement la porcelaine sur les faces latérales. Si les dents n’arrivaient pas à combler tout à fait le vide, on met entre elles un peu de substance plastique de remplissage comme on applique par exemple du mortier entre des blocs de granit pour assurer plus de solidité dans une construction quelconque.

Lorsque les dents sont ajustées et l’articulation bien établie on recouvre la charpente du bridge d’une mince couche de cire sur laquelle on applique les couronnes. En retirant ces dernières, on trouve l’empreinte de leurs canaux exactement gravée dans la cire. Sur les points ainsi repérés, on perce la barre de soutènement au moyen d’un petit foret, pour y souder les pivots des couronnes.

Le bridge est maintenant prêt à monter. On dispose les couronnes sur les pivots en respectant l’articulation et on les fixe avec de la cire dans cette position. On met alors dans les canaux des racines servant de points d’appui (canine et première molaire) une petite quantité de ciment durcissant assez vite, tel que l’oxyphosphate. La chambre pulpaire est ainsi remplie à peu près jusqu’à mi-hauteur, et reçoit tout aussitôt les étais du bridge qui doivent pouvoir entrer à leur place sans difficulté. Lorsque la charpente est ainsi scellée on enlève les couronnes, puis on achève de plomber la chambre pulpaire avec de l’or, de l’amalgame, de la gutta-perch'a, de l’oxyphosphate, ou toute autre substance plastique convenable. Enfin on place définitivement les couronnes en commençant par les molaires et la canine afin de pouvoir plus facilement retirer

Fig. 1 37. — a. Squelette d’un bridge d’après le système des mandrins sur le modèle ; b, bridge achevé.

Fig. 157.

BRlDGIiS FIXES SPÉCIAUX

l’excédent du plombage. La gutta-percba constitue encore le meilleur scellement pour les couronnes, car elle permet de les retirer plus facilement encore une fois s’il y a lieu de rectifier un défaut d’articulation ou de position. Il n’y a pour cela qu’à saisir la porcelaine avec un davier chauffé : la gutta-percha s’amollit, la dent s’ébranle et prend aisément laposition voulue. Pour opérer le scellement on remplit d’abord les canaux de la couronne avec de la guttapercha, puis on chauffe la porcelaine et on la met en place. Il existe d’ailleurs d’autres procédés, de même que pour sceller les couronnes Bon-will. La fig. 157 h représente notre bridge terminé.

Il est bon d’établir l’articulation d’un bridge de ce genre avec des dents artificielles un peu plus courtes que le reste de l’arcade ; les dents naturelles reçoivent ainsi les premières le choc des antagonistes. Ce défaut se corrig'e d’ailleurs tout naturellement par la suite, car les racines qui servent de pointsd’appui ne tardent guère à s’allonger. En outre, lorsque les dents artificielles antérieures viennent frapper sur les dents naturelles, les deux racines points d’appui supportent un effort trop puissant qui peut amener de l’inflammation ou même des accidents plus graves.

Lorsque le point d’appui est fourni par une dent saine, la technique se modifie légèrement. Nous prendrons comme exemple le remplacement des prémolaires et delà première molaire droites à la mâchoire inférieure. La couronne de la canine droite est presque totalement détruite, mais sa racine, en bon état, peut offrir un point d’appui à l’une des extrémités du bridge. La deuxième molaire, saine, portera l’autre bout. La racine de la canine est préparée de la même façon que tout à l’heure, et entourée d’un collier. La couronne de la deuxième molaire sera meulée de façon à présenter un diamètre plus étroit que celui du collet et une hauteur assez réduite pour admettre une coiffe. Prenant alors la mesure de la couronne avec un fil, on choisit un anneau sans soudure de diamètre correspondant, assez haut pour descendre au-dessous du collet et déborder sur la facetriturante. On emboutit l’anneau avec son mandrin, puis, le plaçant sur la dent, on le fait descendre sous la gencive en frappant sur une tige de bois avec un marteau. L’anneau s’ajuste ainsi très exactement, car le métal se prête sous l’effort. Après avoir repéré sur ses bords avec la pointe d’un instrument la hauteur de la couronne et le

BRIDGE-WOP.K

contour de la g-encive, on enlève l’anneau pour le découper. Ceci fait, on estampe une feuille d’or de même épaisseur que celles que l’on emploie pour les coiffes, de façon à y dessiner quatre cuspides. Pour cela le moyen le plus rapide est de poser la feuille sur une enclume de plomb, et de repousser l’or avec un marteau et le bout arrondi d’une bouterolle. Posant alors l’anneau sur la feuille, on saisit le tout avec une pince, puis on met du borax et de la soudure, que l’on fait couler sur une flamme. 11 n’y a plus qu’à découper la feuille d’après le contour de l’anneau pour avoir la couronne qui doit s’ajuster sur la molaire. On la place dans la bouche puis on prend une empreinte, et l’on poursuit l’opération comme nous l’avons déjà décrit plus haut, en soudant l’extrémité postérieure de la barre de soutien à la couronne. Lors du scellement définitif, on garnira cette dernière d’oxyphosphate après avoir pratiqué une ouverture pour permettre à l’excès de ciment de s’écouler. Une légère pression sur celui-ci en amène d’ailleurs un durcissement plus rapide.

BRIDGES MOBILES

Beaucoup de praticiens ont adopté les bridges mobiles par suite des objections que soulève l’application des bridges fixes. Ceux-là ont en effet plusieurs avantages dont le plus important est sans contredit la facilité du nettoj'age que le patient peut lui-même opérer. L’entretien du bridge fixe laisse en effet toujours à désirer, et les réparations ne peuvent guère s’effectuer avec lui sans ébranler les points d’appui ; Le bridge mobile fait encore disparaître cet inconvénient. Ses avantages réels ne doivent cependant pas en faire oublier les défauts : avec le temps toutes les pièces qui servent à maintenir le bridge, pivots, coiffes, etc., si bien ajustées semblent-elles au début, finissent par prendre du jeu. Ceci en fait un abri pour toutes les impuretés et nuit au bon fonctionnement de l’appareil. Dans bien des cas il est impossible de poser un bridge fixe, tandis qu’un bridge mobile trouvera son application. Ainsi par exemple lorsque les supports sont relativement

BRIDGES MOBILES

nombreux et qu’il n’y a qu’un petit nombre de couronnes à remplacer. Les particules alimentaires adhèrent alors si fortement dans les interstices qu’on ne peut les retirer qu'en enlevant l’appareil. De même lorsqu’on emploie des selles ou des. plaques pour suppléer aux points d’appui.

La technique de construction pour les couronnes intermédiaires est la même dans les deux variétés de bridge fixe ou mobile : seul le mode de préparation des points d’appui est différent. Nous devrions traiter ce sujet à un point de vue général, ainsi que nous l’avons fait pour les bridges fixes : il nous faudra cependant passer en revue ( ’ '.1 1- rticulière et cette étude sera mieu.x à

chacune d’elles, pour éviter des ré¬

pétitions.

Quelques bridges simples.

Pour poser un bridge analogue à celui que nous avons repi’oduitdansla fig. 138 c, il faut placer une couronne sur

Fig. 158. — Modèle d’un bridge pouvant être retiré par le- patient.

Pièces séparées.

la molaire et la prémolaire, en ayant soin d’observer un parallélisme aussi exact que possible : si cette dernière condition est impossible à réaliser on pourrait au besoin

Preiswerk. Prothèse dentaire.

BRIDGE-WORK

rectifier leur contour en soudant des bandes d’or plus ou moins épaisses.

Ces couronnes sont mises dans la bouche pour prendre une empreinte, au plâtre de préférence. Le modèle obtenu portera les couronnes : on le met dans l’articulateur et on ajuste sur les couronnes des colliers découpés dans une feuille d’or de bonne épaisseur. On adapte ensuite les faces de porcelaine qui reposeront sur la gencive par une large base. Toutes ces pièces sont réunies avec de la cire, et soudées après un essayage.

Le bord supérieur de l’anneau présente des agrafes qui vont se loger dans les dépressions de la face triturante des couronnes en or. Ce dispositif a pour but d’empêcher l’appareil de pénétrer trop profondément sous la gencive, par suite des efforts de la mastication.

Le scellement de l’appareil est un temps des plus im-

ONIHI

Fig. 160. — Bridge mobile à crochets élastiques.

Fig. 159. — Bridge mobiie à crochets élastiques.

Fig. 161. — Couronnes en or avec support pour bridge mobile.

portants : Pour obtenir une bonne position, il faut remplir les couronnes avec du ciment très clair, et, lorsqu’elles sont posées sur leur collet respectif, mettre le bridge en place avant la prise du ciment. L’appareil sera encore soi-

BRIDGES MOBILES

g-neusement maintenu pendant quelque temps pour prévenir tout ébranlement et laisser le scellement acquérir toute sa solidité ; on peut ensuite enlever le bridge. Avant la pose, il est bon de lubrifier les colliers avec un peu d'huile pour prévenir toute adhérence aux couronnes : celle-ci résulte souvent en effet de la pénétration du ciment entre les deux pièces.

Lorsqu’il est impossible d’obtenir un parallélisme rigoureux des couronnes, ou que l’on est obligé de prendre point d’appui sur une couronne en or qui ne présente pas de dépouille, on sectionnera le collier pour en faire une sorte d’anneau élastique (fig. 159 et 160).

Dans les appareils semblables à ceux que nous venons de voir, on peut empêcher le collier de pénéti'er sous la

Fig. 162. — Bridge moBile avec dent à pivot et couronne à support.

muqueuse, soit en y soudant une agrafe gingivale, soit en ajoutant au bord inférieur de la couronne une petite pièce qui servira de butoir (fig. 161). Cette dernière toutefois ne doit pas présenter une saillie plus considérable que l’épaisseur du collier pour ne pas blesser les parties molles voisines.

Lorsque les points d’appui sont fournis par des dents antérieures (fig. 162) les dents à pivots mobiles constituent le

BRIDGE-WORK

meilleur support. La dent de Sachs (page 37) avec son tube cannelé, ou la dent de Dill à pivot prismatique, ou bien encore celle de Millier à pivot quadrangulaire conviennent parfaitement. Personnellement je ne me suis guère servi dans les quelques appareils de ce genre que j’ai construits que des pivots fendus recommandés par Evans. Voici quelle est alors la technique.

Le canal radiculaire agrandi, on place sur la canine une coiffe qui fait corps avec un tube cannelé (fig. 162, c) ; puis on y ajuste une couronne montée sur un pivot avec une coiffe’ radiculaire. La première coiffe, directement appliquée sur l’ivoire, est scellée sur la racine et reste fixe tandis que la dent est mobile. En apportant beaucoup de soin au meulage de la racine, on obtient pour quelque temps du moins une fixité suffisante de l’appareil.

Dans le même temps une couronne pleine est ajustée sur la deuxième prémolaire (b). On prend l’empreinte par dessus cette couronne et la dent à pivot, et il ne reste plus Fi® 163 qu’à monter une face de porcelaine pourter-

Dent à miner le bridge. La fig. 163 représente une

pivot avec dent à pivot fendu.

pivot fendu L’association des couronnes pleines et des dents à pivot avec coiffe radiculaire s’emploie aussi bien pour les petits appareils que pour les bridges les plus importants.

Système Parr.

Parr a imaginé un excellent procédé dont la technique est malheureusement assez délicate, pour les bridges qui prennent point d’appui sur deux dents peu éloignées. Il ajoute aux deu.x couronnes de support deux tenons en queue d’aronde, placés verticalement et parallèles entre eux (fig. 164.) Ces tenons s’encastrent dans des mortaises fixées sur les faces de porcelaine. L’appareil, bien ajusté, offre une grande solidité et le patient peut le retirer luimême.

Pour façonner les tenons et les mortaises, on se sert d’une feuille de platine dans laquelle on découpe deux

BRIDGES MOBILES

bandes de même largeur : on les applique l’une sur l’autre pour les plier et leur donner le contour en queue d’aronde représenté sur la fig. 165. Les deux formes ainsi obtenues s’emboîtent réciproquement. La plus petite est mise en revêtement dans du plâtre, de façon à en laisser

Fig. 164. — Bridge de Parr pour piliers inclinés l’un vers l'autre.

l’intérieur accessible : on la remplit de soudure et de déchets d’or, pour en faire une pièce massive qui figure le tenon (fig. 165 a). Celui-ci est soudé surla couronne support. La deuxième forme, c’est-à-dire celle qui présente la plus grande dimension, est également garnie de plâtre à revêtement, mais sur sa face interne, de façon à en renforcer les parois avec de la soudure, sans diminuer son calibre (fig. 165, h). Cette mortaise est placée en bouche sur les tenons des couronnes fortement scellés au préalable.

On ajuste ensuite les couronnes intermédiaires en creusant leurs faces latérales, de façon à y ménager une place pour loger le tenon. Reliant alors avec de la cire les mortaises aux faces de porcelaine, on enlève le bridge avec précaution pour opérer la soudure. La fig. 164 reproduit un bridge de ce genre.

La fig. 166 représente une autre application du procédé de Parr.

Ici, encore, on commence par façonner des couronnes en or ordinaire qui serviront de support, puis on prend une empreinte après les avoir placées dans la bouche. Le modèle obtenu présente les pièces dans leur position buccale. ün fil d’or assez résistant est tendu horizontalement

Fig. 165.

Tenon et mortaise de Parr.

BRIDGE-WORK

derrière les faces de porcelaine qui formeront le corps du bridge (fig. 166 a). Rond à une de ses extrémités, le fil est martelé et aplati, puis renforcé avec de la soudure pour présenter une forme quadrangulaire à l’autre bout. Deux douilles corréspondantes sont établies pour recevoir ces extrémités {b b.) Ces douilles sont ajustées, puis soudées

Fig. 166. — Bridge à charnière de Parr.

verticalement de façon à permettre l’enlèvement du fil, l’ une sur le côté mésial, l’autre sur le côté distal des couronnes de support. On monte ensuite les couronnes intermédiaires sur la partie horizontale du fil : ceci fait le bridge est à peu près terminé.

Avant de souder définitivement le corps du bridge, il est bon de sceller dans la bouche les couronnes de support et de pratiquer un essayage.

Le patient peut enlever lui-même cet appareil. Malheureusement celui-ci se desserre assez rapidement ; on peut y remédier en faussânt légèrement la direction des tenons ; la force élastique du métal retient alors le bridge comme le ferait un ressort. Cette tension forcée a cependant l’inconvénient de s’exercer sur les points d’appui, et risque de les déjeter ou de les dessouder. Il est donc préférable de fendre les extrémités du fil à la façon des pivots. Malgré tout, le système de jointure s’use très rapidement tout en