Colporrhaphie antérieure

Le rétrécissement de la paroi antérieuredu vaginest bien plus rarement indiqué que la colporrhaphie postérieure. En effet, le prolapsus de la paroi antérieure du vagin n'est qu'un phénomène secondaire à l'insuffisance du périnée. Aussi l'auteur a-t-il presque complètement abandonné la colporrhaphie antérieure; s'il la croit indiquée, il l'exécute de la façon suivante :

L'avivement a la forme rhomboïdale de la colporrhaphie deHegar ; pour cela, on fixe aux quatre angles de la région des pinces tire-balles; l'angle du côté du col doit être mousse : celui qui regarde l'embouchure de l'urèthre plus aigu (fig. 20).

Les pinces doivent être fixées : une, sur la lèvre antérieure du col, une, au niveau du tubercule urélhral, les deux autres dans les plis latéraux. On décolle alors la vessie à l'aide des doigts, des ciseaux, ou du manche du bistouri (fig. 20). Ensuite, on fait des sutures antéro-postérieures, des expériences antérieures, ayant en effet démontré que les

Fig. 19, p. 3S

Fig. 19. — Colporrhaphie antérieure (en \).

ANATOMIE TOPOGnAPHlQUE ET OPÉRATOIRE

sulures transversales, et la cicatrice qui se forme à leur suite, n'opposent pas une résistance suffisante à la pression de la vessie. On fait donc deux à trois sutures verticales (fig.21)qui pénètrent la cloison et ressortent près du bord inférieur de la plaie à travers les parois du col. Ces fils de catgut sont noués de suite, de façon à éloigner du champ opératoire la saillie de la vessie. Puis, on réunit les bords de la plaie par des sutures transversales. [Les deux plans de suture préconisés par Schaffer ne sont pas d'usage courant en France où, le plus souvent, on se contente de réunir transversalement les deux lèvres de la perte de substance. La technique de l'auteur allemand nous paraît du resté parfaite et digne de fixer l'attention]. On protège la plaie pendant une semaine avec de la gaze iodoformée. La miction se fait le plus souvent spontanément; sinon on pratique lecathétérisme : il n'y a pas lieu de s'inquiéter si l'urine est un peu sanguinolente les premiers jours, ou si elle devient trouble quelques jours après l'opération : l'urotropine lutte efficacement contre cette inflammation catarrhale. Lorsque les malades, des femmes âgées surtout, ont eu de l'incontinence d'urine avant l'opération, celle-ci disparaît rapidement. On peut, d'ailleurs, combiner cette opération avec celle décrite plus haut contre l'incontinence; dans ce cas, on prolonge en haut l'avivement jusqu'à l'urèthre. Les malades resteront deux semaines au lit.

4. Rétrécissement de la lumière du vagin. Procédé de von Winckel.

Le rétrécissement de la lumière du vagin, d'après von Winckel (vov. pi. X et lig. 22), trouve son indication . chez des femmes qui appro-

chent de la ménopause, el chez lesquelles une colpopériiiéorrhaphie, faite pour le prolapsus utérin, n'a pas donné de résultat satisfaisant. En rétrécissant la lumière du vagin dans son tiers supérieur, on empêche non seulement le prolaps us de l'utérus, mais encore l'inversion des parois vaginales. Von Winckel procède comme suit :

Schaeffer. — Technique gynécologique. 3

ig. 22. — Vaginorrhaphie liante, d'après V. Winckel.

Planche IX. — Colporrhaphie antérieure (avivement d'après Hegar). Suture en surjet qui ferme ta plaie vaginale et rétrécit la paroi antérieure du vagin. On voit les sutures an ter o -postérieures qui ont fixé la vessie au col de l'utérus. L'assistant doit constamment tendre le fil du surjet, pendant que le chirurgien traverse les tissus avec l'aiguille. En haut de la plaie, on fait un nœud simple; en bas, la suture terminée, on noue avec ce qui reste du fil du surjet.

Planche X. — Vaginorrhaphie haute d'après V. Winckel. Pose des sutures. Pose des fils réunissant l'avivement fait sur la paroi supérieure à l'avivement fait sur la paroi inférieure.

Fig. 20. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un temps spécial de la cystocèle (avivement d'après Hegar). Séparation de la vessie d'avec le col de l'utérus. On commence par exciser un lambeau rhomboïdal sur la paroi antérieure du vagin. Une sonde introduite dans la vessie en évite la blessure.

Fig. 21. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un temps spécial de la cystocèle (avivement d'après Hegar). Pose des fils dans le sens antéro-postèrieur, à travers la cloison et le col. Ces fils traversent les tissus à plusieurs reprises et prennent peu de tissu à la fois.

li trace sur les deux parois lalérales du vagin, un avivement en c dont les deux côtés libres répondent à la paroi antérieure et à la paroi postérieure, alors que le trait d'union répond à la paroi latérale. Les branches libres sont suturées l'une à l'autre et la lumière du vagin se trouve rélrécie d'un côté. On répète la manœuvre de l'autre côté : il reste au milieu une ouverture.

[Cette opération n'est pas usitée chez nous. Elle peut être mise en parallèle avec lecloisonnement du vagin de Le Fort, intervention tombée en désuétude. En pareil cas, à l'heure actuelle, on a recours en général à l'hystérectomie vaginale avec colpectomie, suivie ou non d'une colpopérinéorrhaphie destinée à rétrécir l'orifice vulvaire.]

5. Colpocystotomie pour l'extraction des corps étrangers de la vessie. Suture des fistules vésico-vaginales traumatiques.

La voie la plus directe pour l'extraction des corps étrangers est l'urèlhre ; le plus souvent on devra le dilater.

PI. !t, p. 34.

Planche '•». — Colporrhapliie antérieure.

Tnh.io.

Fig. 20, p. 34

Fig. 20. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un temps spécial do la eystocèle.

Fig. 21, p. [54.

Fig. 21. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un temps spécial de la cystocèle.

ANAT0M1E TOPOÙRAPHIQUE ET OPERATOIRE 35

5a. Dilatation de l'urètre.

Elle se fait de la façon suivante : à l'aide de deux ou de quatre pinces, disposées symétriquement à un centimètre environ de distance du méat, on met bien en évidence celui-ci ; puis on dilate le canal à l'aide des spéculums uréthraux de Simon, dont on passe des numéros de plus en plus gros, jusqu'à ce qu'on arrive à pouvoir introduire l'auriculaire dans le canal. On ne doit pas dilater au delà, sous peine d'incontinence. On évitera aussi la dilatation brusque, forcée, afin d'éloigner les risques de fausse route; pour la môme raison, on explorera l'urètbre avant la dilatation, afin d'en reconnaître le trajet : enfin, on introduira les dilatateurs par des mouvements spiroïdes de va et vient.

La dilatation simple peut avoir, quelquefois, une indication thérapeutique; par exemple, dans les cas de fissures de l'orifice urélhral : celles-ci guérissent, généralement, après une simple dilatation. Mais, le plus souvent, la dilatation est employée pour de petites interventions intravésicales (extirpation de petites tumeurs, ou extraction de corps étrangers), et surtout, plus encore cependant autrefois qu'aujourd'hui, pour asseoir un diagnostic (palpation bimanuelle, ou introduction du petit spéculum de Simon, après avoir rempli la vessie d'air, en position inclinée : méthode de Rose). On emploie plus volontiers aujourd'hui la cystoscopie avec les appareils de Casper ou de Nietzsche.

Les fissures qui résultent de la dilatation doivent être suturées soigneusement ; pour éviter des déchirures larges, il est bon de faire des petits débridements vers le haut, et à droite ou à gauche, ou encore sur la face inférieure, sur la ligne médiane. Ces incisions seront toutes suturées avec soin après l'opération. [Cette pratique ne nous semble guère recommandable, si le corps étranger est trop volumineux ou ne se laisse pas fragmenter, mieux vaut intervenir par taille vaginale].

L'extraction des corps étrangers (pierres, épingles à cheveux), se fait sous le contrôle de l'auriculaire introduit dans la vessie, et à l'aide d'une pince recourbée (voir pi. XI). En cas d'échec, on a recours à la :

Planche XI. — Extirpation d'un corps étranger à travers l'urèthre dilaté.

5b. Colpocystostomie.

C'est l'ouverture de la vessie par le vagin, au moyen d'une incision longitudinale, qui est exécutée après introduction d'un cathéter (en prenant soin de ne pas léser l'orifice interne de l'urèthre). Au-dessus, au-dessous, et de chaque côté du point où bombe le cathéter, comme dans la colporraphie antérieure, on applique quatre érignes. Le doigt explorateur peut, après incision de la paroi vésicale, être introduit, avec ou sans la pince dans la vessie. La sortie du corps étranger est ainsi facilitée, car son accès est plus direct, et son extraction n'est pas gênée, comme elle l'est par la contracture du sphincter, dans l'opération par voie uréthrale.

Si, par suite d'un catarrhe vésical intense, l'ouverture doit être laissée béante plus ou moins longtemps, il faudra avoir soin de réunir provisoirement, par quelques points, les bords de la muqueuse vésicale à ceux de la muqueuse vaginale.

La fermeture de la fistule artificielle se fait d'après le procédé décrit plus bas.

o'. Opération de la fistule vésico-vaginale d'après Simon (planche Xll) et Fritsch.

Dans cette opération, il faut d'abord aviver les marges cicatricielles de la perte de substance. Les sutures sont faites transversalement et à points séparés de la façon représentée planche XII. [La direction des sutures, anléropostérieures ou transversales, est commandée par la forme de la fistule ]. Le matériel de suture est indifférent ; cependant il vaut mieux ne pas se servir de fils absorbants ou résorbables. L'aiguille, piquée tout près du bord de la plaie, embrasse une forte épaisseur de tissus sous-muqueux, puis, dans un mouvementen arc de cercle, vient, sur le bord de la plaie vésicale, charger les fihrcs musculaires seules, delà muqueuse, qui ne doit pas être traversée. De la sorte, au moment où les fils seront serrés, les lèvres de la muqueuse vésicale seront bien coaptées, et, d'autre part, les fils ne

PI. 11, page 36.

Planche 11. — Extirpation d'un corps étranger à travers î'urèthre dilaté.

pénétrant pas dans !a vessie, ne seront pas le siège de dépôts calcnleux. Les fils ne doivent pas être par trop serrés (plus les fils sont élastiques, moins ils doivent être serrés), pour éviter la gangrène. De plus ils doivent être au moins à un demi-centimètre l'un de l'autre. Pour éviter l'asymétrie, les fils ne sont noués que lorsqu'ils ont été tous passés. Les sutures des angles ne saisissent plus que la muqueuse vaginale. Les points de suture, devant supporter la plus grande tension transversale, devront charger latéralement plus de tissu vaginal. A la fin de l'opération, pour vérifier l'étanchéité de la suture, la vessie sera remplie d'un tiers de litre de solution de permanganate. Il est bon délaisser pendant plusieurs jours une sonde à demeure. Celte sonde, molle, sera fixée dans la région inguinale par une bande de diachylon, ou encore, aux lèvres, par une anse de fil. La sonde, de 18 à 23 centim. de long, devra être stérilisée avant son introduction. Elle doit aflleurer juste au-dessus de l'orifice interne de l'urèthre, afin de ne pas irriter la vessie, et de ne pas compromettre, par sa pression, la cicatrisation de la suture. La sonde, introduite avec un mouvement de spirale, est arrêtée dans sa progression dès que l'urine commence à couler. 11 est inutile de pratiquer des lavages vésicaux ou vaginaux. Après l'opération, on pulvérise sur la suture une poudre désinfectante ; pendant quelques jours, on maintiendra dans le vagin une mèche de gaze iodoformée, modérément tassée. La guérison exige dix à quinze jours de repos au lit. Les fils doivent être enlevés au bout de huit jours.

[Les soins préparatoires sont d'une haute importance dans le traitement des fistules vésico-vaginales. S il existe des brides cicatricielles déformant le vagin, elles doivent être incisées ou excisées. Si le vagin est rétréci, il sera dilaté. Les inflammations vésicaïe ou vaginale seront, s'il y a lieu, traitées et soignées minutieusement].

La méthode du dédoublement pour la cure des fistules vésico-vaginales ( fig. 23) a été employée pour la première fois par Fritsch. 11 s'inspira de sa méthode depérinéoplastie et eut en vue les cas où, par suite de rétractions cicatricielles étendues, ou de larges pertes de substances, le chirurgien se trouve en face de matériaux de réparation fort restreints.

A deux centimètres environ au-dessus et au-dessous de la fistule, on fixe une pince. Entre ces deux pinces, on mène

Planche XII. — Suture d'une fistule vésico-vaginale, d 'ciprès Simon. Aviveraient infundibuliforme île la fistule. L'aiguille est conduite depuis le bord de la plaie vaginale ; elle doit charger une grande épaisseur de tissus, et ne pas traverser la muqueuse. Les fils sont noués dans le vagin. L'étalement du champ opératoire se fait comme dans la colporrhaphie antérieure.

Planche XIII. — Suture d une fistule recto-vaginale haut placée. — Après avoir mis à nu le champ opératoire, et avoir avive les bords de la plaie , on ferme d'abord l'ouverture rectale, on procède à la pose des fils de catgut de façon que l'aiguille perfore la paroi rectale.

Planche XIV. — Suture d'une fistule recto-vaginale haut située. — Sei*rage des sutures rectales, une fois que toutes ont été posées, les nœuds sont dans la cavité rectale. Au-dessus, l'on ferme la plaie vaginale.

une incision circonscrivant soigneusement les lèvres de la fistule. Les bords de cette incision sont disséqués et attirés avec des pinces tire-balles; de la sorte, on crée de chaque côté un lambeau cruenté. La fistule est ensuite avivée jusqu'à la muqueuse vésicale ; cet avivement est réuni par une série de sutures de droite à gauche. Puis, les lambeaux sont réunis transversalement, enfouissant ainsi les sutures profondes qui, par suite, devront être faites au catgut.

[Cette méthode est en réalité d'origine française et a été proposée par Duboué, de Pau, dès 1804. Beaucoup de chirurgiens, Ricard entre autres, ne placent pas de fils vésicaux, se bornant à suturer les lambeaux vaginaux. |

Si la fistule vésico-vaginale est plus haut située, sur le col utérin, il s'agit de fistules cervico- vaginales dont la guérison opératoire ne peut être obtenue sans opération sur le col. Nous en parlerons plus tard.