Traitement opératoire de la fistule recto-vaginale

D'autres considérations physiologiques et anatomiques doivent intervenir ici; aussi le procédé employé est-il différent de celui mis en œuvre pour les fistules vésico-vaginales. Avant tout, il s'agit d'établir un double étage de suturcs (pi. XIII et XIV).

Si la fistule se trouve tout près du périnée, précisément à la partie la plus mince du seplum recto-vaginal,

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Fig. 23. — Opération de la fistule vésico-vaginale par dédoublement.

on arrive au but en divisant le septum périnéal sur toute sa hauteur, c'est-à-dire en transformant la plaie en une déchirure périnéale complète, qui sera traitée comme il a été dit plus haut ; au moment où Ton suturera le point où se trouvait la fistule, il faudra veiller a ce qu'il ait été très exactement avivé. On devra reconstituer, par un décollement latéral approprié, un périnée très épais.

Si la fistule est haut située, tout près de la voûle vaginale, on l'avivera et les bords en seront décollés de façon à séparer l'un de l'autre le rectum et le vagin suivant une surface ovalaire. Il faudra établir deux plans de sutures, l'un sur le rectum, l'autre sur le vagin. La première rangée de sutures, faite sur le rectum avec du catgut, sera nouée dans la lumière du rectum. L'aiguille est donc enfoncée dans la muqueuse rectale (planche XIII), tout près du bord de la plaie, ressort dans l'avivement vaginal, puis pénètre de nouveau dans la paroi rectale de dehors en dedans. Tous les fils étant posés, les nœuds sont serrés du côté vaginal, puis renfoncés dans la lumière rectale (pi. XIV). Un second étage de sutures à points séparés réunit les lèvres de la plaie vaginale. Le traitement consécutif est le même que celui des périnéoplasties.

Note additionnelle.

[Il est effectivement capital d'établir, au point de vue de l'intervention, une distinction très nette entre les fistules recto-vaginales haut situées et les fistules plus voisines de la vulve. Pour ce qui est des fistules recto-vulvaires, leur cure ne prête guère à discussion ; la périnéorrhaphie très simple qu'elles réclament, donne, on peut ledire, des succès constants. S'il s'agit au contraire de fistules haut situées, rien de plus légitime que de chercher, comme le conseille SchœfTer, à remplacer la section de la cloison par une intervention limitée à l'orifice fistuleux. Mais alors il est, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, absolument indispensable, pour éviter l'infection et la désunion, de placer les fils rectaux de telle sorte qu'ils ne traversent pas la muqueuse rectale et ne passent pas dans la cavité du rectum. Les fils seront noués du côté du vagin et enfouis sous un second étage de sutures réunissant la muqueuse vaginale avivée.

Il est enfin une troisième catégorie de cas, intermédiaire,

ANAT0.U1E TOPOGPiAPHIQUE ET OPÉRATOIRE

Fig. 24. — Coupe antéro-postérieure montrant l'obliquité du plan suivant lequel a été réséqué le rectum. Un crochet soulève le segment rectal en arrière, pour montrer, en avant, la communication recto-vaginale, celle-ci laisse voirie col utérin, car il s'agit ici d'une large fistule très haut située. Au-dessus, un crochet soulève le péritoine épais qui double le cul de sac de Douglas, péritoine qui a été décollé pour abaisser le rectum. En bas, une pince saisit la portion de rectum destinée à la résection. Cette portion de rectum est mobilisée sur toutes ses faces et passe au centre de l'anneau musculaire sphinctérien.

dans lesquels la fislule, tout en n'étant pas vulvaire, est néanmoins voisine du périnée. Si celui-ci est intact on peut,

Fig. 25. — Donne l'aspect des parties une fois l'opération terminée. En bas, la moitié droite du sphincter est sectionnée et relevée pour découvrir la suture anale du segment rectal abaissé. En haut, au-dessous du péritoine du Douglas relevé par un crochet et sur le cylindre vaginal, l'orifice de la fistule, fermé à l'aide de trois fils placés par le vagin.

évidemment, employer le procédé décrit ci-dessus pour les fistules haut placées. Mais la règle à peu près générale, c'est que les femmes atteintes de fistules recto-vaginales

ont en même temps un mauvais périnée. Dès lors, pourquoi s'efforcer d'éviter la section de ce point défectueux et la transformation delà fistule en une déchirure périnéale complète qui sera réparée par le procédé de Lawson Tait.

Segond a imaginé un procédé pour supprimer les fistules recto-vaginales chez les femmes dont le périnée est intact. Inventée pour une fistule très haut située dans le cul de sac postérieur, sa technique est, à fortiori, applicable lorsque la brèche à combler est bas située. Toutes les fois qu'une fistule recto-vaginale en vaudra la peine par ses dimensions et ne s'accompagnera pas de lésions périnéales réclamant elles-mêmes une opération, ce procédé paraît devoir mériter la préférence. Voici les temps successifs de l'opération :

1° Dilatation de l'anus. — Digitale, lente, aussi complète que possible. En procédant ainsi la muqueuse n'éclate pas, on obtient un accès des plus larges et, ultérieurement, le sphincter recouvre toujours l'intégrité de ses fonctions.

2° Libération par dissection du cylindre muqueux intra-anal. — L'incision circulaire de la muqueuse anale doit porter à 2 ou 3 millimètres au-dessus de sa continuation avec la peau. Cette précaution est indispensable pour que la ligne de suture ultérieure soit bien cachée dans la dépression anale. La muqueuse une fois incisée circulairement, rien de plus simple que de la disséquer, dans toute la hauteur du sphincter, par une série de petits coups de ciseaux. Cela fait, la béance du sphincter mis à nu est maintenue par deux écarteurs et l'on peut saisir toute l'épaisseur des parois rectales pour procéder au temps suivant.

3° Dédoublement de la cloison recto-vaginale avec mobilisation, abaissement et résection du segment rectal situé au-dessiis de la fistule. — Le dédoublement de la cloison se fait au doigt, sans le secours d'aucun instrument tranchant, jusqu'à la fistule. Le trajet de la fistule est alors tranché au bistouri, on la dédouble ainsi en deux orifices, désormais indépendants, un orifice vaginal et un orifice rectal. Puis saisissant avec les doigts la paroi rectale antérieure audessus de son orifice fistuleux et laissant de nouveau tout instrument tranchant, on continue le dédoublement rectovaginal, en le combinant à l'abaissement par traction, jusqu'à ce que la portion du rectum, correspondant au bout supérieur de l'orifice rectal de la fistule, soit suffisamment abaissée pour se laisser suturera la collerette muqueuse qui borde la peau de l'anus.

4° Sature du rectum à l'anus. — Cette suture se fait à lasoie plate, suivant les règles habituelles ; pour peu que le décollement recto-vaginal soit étendu, il est prudent de laisser en avant la place d'un petit drain qui sera enlevé au bout de 2 ou 3 jours.

5° Suture, après avivement , de l'orifice vaginal de la fistule. — Cette suture se fait naturellement par voie vaginale. On pourrait s'en passer puisque le store rectal abaissé bouche la fenêtre vaginale. 11 est cependant préférable de fermer l'orifice vaginal avec quelques points de catgut, pour que les sécrétions utéro-vaginales ne puissent pas s'insinuer dans la plaie qui résulte du dédoublement rectovaginal.

6° Pansement. — Une mèche de gaze iodoformée tassée dans le vagin, un tube de caoutchouc dans le rectum, une compresse aseptique devant la région ano-vulvaire.]

Toutes les opérations sur la portion vaginale de l'utérus sont praticables en se servant d'une valve postérieure, et en fixant la lèvre antérieure du col ou encore les deux commissures du museau de tanche.