Résection de l'urètre

La résection de l'urètre est indiquée dans les cas de prolapsus de la muqueuse uréthrale, de polypes uréthraux ou de tumeurs.

Pour l'exécuter, on circonscrit avec le bistouri la demicirconférence inférieure du méat [Les polypes uréthraux sont effectivement implantés le plus souvent sur la paroi postérieure du canal]. On sectionne ensuite, de chaque côté, la muqueuse, d'avant en arrière, et on prolonge celte excision en arrière, de façon à ce que la plaie prenne un aspect triangulaire. Les lèvres de la plaie sont réunies par des sutures fines. On fixe pendant l'opération, par deux érignes, l'embouchure de l'urèthre.

[Parfois les végétations ou les polypes remontent très haut dans le canal, jusqu'à l'orifice vésicai. Ils ne sauraient alors être enlevés que par l'uréthrotomie externe pratiquée sur la paroi inférieure de l'urèthre, ou sur sa paroi supérieure (Legueu), après libérationetabaissementduconduit].

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT APRÈS SIMPLE ÉCARTEMENT DES PAROIS VAGINALES

Le vagin est accessible à l'inspection dans toute sa longueur. Mais, pour cela, il faut y introduire soit un miroir en verre ou en métal de forme tabulaire, soit un spéculum bivalve (dérivé du spéculum Cusco), soit encore un spéculum « en gouttière », qui déprime la paroi postérieure du vagin (Simon, Marion-Sims, A. Martin), et qu'on peut fixer à l'aide de deux leviers latéraux. Pour les opérations on se sert de ces derniers spéculums. [En France les valves seules sont usitées pour l'immense majorité des opérations vaginales, le spéculum étant réservé aux pansements très simples]. Quant aux parois antérieure et latérales, on les met en évidence en les étalant au moyen d'érignes placées, tantôt directement sur elles, tantôt sur l'une des lèvres du col. La découverte du champ opératoire doit être très exactement faite ; l'inspection de la région ne doit pas être gênée par des plis, des poches, ou des anfractuosilés.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET OPERATOIRE DU VAGIN ET DE LA « PORTIO VAGINALIS »

Par l'introduction du spéculum, on écarte d'abord le «diaphragme pelvien », décrit plus haut; puis, plus loin, on déprime l'ampoule rectale. De ce fait, la paroi antérieure du vagin s'abaisse avec la vessie, qui s'appuie sur cette paroi. La cloison' recto-vaginale est formée par un tissa conjonctif lâche, compris entre les deuxcouches musculaires du rectum et du vagin, et qui, à la hauteur de l'ampoule rectale, a à peine un centimètre d'épaisseur. Le fascia recto-vaginal s'étend entre le tissu conjonctif de la paroi recto-vasnnale et la couche des fibres musculaires longi-

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE ET OPERATOIRE 27

tudinales du rectum, depuis le fond de l'excavation rectoutérine et recto-vaginale, jusqu'au diaphragme pelvien. La couche musculaire interne du rectum est circulaire. Dans la paroi vaginale on distingue la même disposition des couches musculaires. Plus haut s'insinue entre le rectum et le vagin, le cul de sac péritonêal de Douglas (excavation recto-utérine et recto-vaginale). Le cul de sac, qui contient quelquefois l'ovaire, la trompe ou des anses de l'intestin grêle, s'étale en bas et en avant, sur une longueur de 1 à 2 centim., sur la paroi postérieure du vagin, et, plus en arrière, sur le tiers inférieur de la portion pelvienne du rectum, au niveau de la valvule muqueuse de Kohlrausch (la plus inférieure), qui se trouve a. la hauteur du cul de sac postérieur du vagin.

Entre la paroi musculaire de la vessie et la paroi vaginale antérieure, s'étale le fascia vésico- vagin al. Le tissu conjonctif de la cloison devient d'autant plus lâche, qu'on s'approche davantage du col de l'utérus, c'est-à-dire du cul de sac antérieur du vagin; de ce fait, la séparation entre la vessie et le vagin est très facile à ce niveau. La partie de la vessie qui est en rapport avec le vagin, à ce niveau, est le trigone de Lieutaud.

Les uretères, après avoir pris dans la cloison vésico-vaginale une direction convergente, s'ouvrent dans la vessie, un peu au-dessous du niveau vaginal de l'orifice utérin. Les uretères ont une gaine propre; ils plongent dans le tissu lâche de la cloison recto- vaginale, appliqués contre la paroi vaginale, à la hauteur de la lèvre antérieure du col : ilssont facilemement mobilisables à ce niveau.

Un riche plexus veineux parcourt le tissu paravaginal.

La lumière du vagin prend laformed'un H à mi-hauteur environ du canal ; plus haut par suite de la pénétration du col, la lumière a une forme arrondie. La paroi de la voûte vaginale antérieure est très mince ; celle de la voûte postérieure est épaisse. Celle-ci est formée, en grande partie, de tissu conjonctif, traversé de quelques fibres musculaires, et de nombreuses fibres élastiques; ces dernières sont disposées autour de l'orifice utérin sous forme d'un sphincter. La structure du fond du vagin, de même que son revêtement épithélial, rappellent en tout la structure des parois du vagin.

L'opération la plus fréquemment pratiquée sur le vagin est la :

Planche III. — Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du col, a après Hegar-Saenger. Ouverture du cul de sac de Doualas

après amvemenl triangulaire de la paroi postérieure du vagin Le dephssement se fait en tirant sur une pince de Museux, fixée dans la lèvre postérieure du col : les côtés latéraux de la plaie sont tendus a 1 aide de pinces tire-balles.

Planche IV. - Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du col, d après Hegar-Samger. Le cul de sac de Douglas est ouvert A ue d ensemble sur la plaie de la paroi vaginale postérieure.

Planche V. - Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du COI tf après Hegar-Sdnger. Pose des sutures de fixation.- Le cat-ut après avoir traversé le périmétrium, c'est-à-dire la paroi antérieure du Douglas, traverse la séreuse de la paroi postérieure de ce cul de sac (sacrum,, rectum), de façon à rétrécir, une fois serré, l'excavation recto-utérine.

Planche VI. - Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du

COl d après Hegar-Sdnger. - Pose de la suture en bourse sur le Douglas. On voit dans la profondeur la dernière suture de fixation. Planche VII.- Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du COl d après Hegar-Sanger. Pose des sutures perdues dans le cul de sac postérieur. - Ces sutures à points séparés, qui ont pour but de fermer la plaie vaginale, peuvent prendre la séreuse en même temps que les lèvres de la plaie. v

Planche VIII. - Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation

du col d après Hegar-Sanger. Pose des sutures perdues a la partie moyenne du vagin pour le refoulement de la rectocèle - On voit des deux cotes, les deux lambeaux de muqueuse obtenus par l'avivement e non encore sectionnés. Pour éviter de blesser le rectum on y a introduit une grosse sonde.

«r™£. à ~ C°1P°Perine°rrhaphie avec rétrofixation du col, d après Hegar Sanger. Pose des sutures à points sépares anrès ablation du lambeau vagino-périnéal. Les sutures pénètren et or tant au delà des bords de la plaie. Les autres sutures se font Te la laçon indiquée dans la planche 2.

1. Colporrhaphie postérieure, ou plutôt la colpopérinéorrhaphie (périnéauxesis).

La méthode la plus répandue est celle de Hegar; elle consiste dans 1 avivement triangulaire de la cicatrice périnéaie et du vasin, de man.ereà ce que la commissure postérieure du vestibule représente la base d'un triangle dont les deux

^fe?«

Tab.6.

Tab.7.

Fig. 16, p. 28.

Fig. 10. — Colpopérinéorrhaphie avec rétrofixation du col, d'après Hégar Siingor.

ANAT0M1E TOPOGRAPII1QUE ET OPERATOIRE

côtés latéraux se prolongent en haut sur le vagin, et dont le sommet arrive au tiers supérieur de cet organe. Sânger a combiné cette opération avec celle deFrommel, qui consiste dans la fixation du col, en haut et en arrière, après fermeture du Douglas : pour cela, une fois l'avivement obtenu, il perfore le sommet du triangle, et pénètreainsi directement dans le Douglas. Cette combinaison d'autoplastie périnéale, de rétrécissement du vagin, et de rétrofixation séro-séreuse du col, est représentée sur les planches 3 à 8.

Fig. 17. — Colpopêrinéoplasiie par glissement [Procédé de Doléris) Disposition des fils (Pozzi).

Note additionnelle.

[L'opération dellegar Sànger-Frommel n'est guère usitée en France. Nous pouvons y sérier trois actes opératoires : colporraphie postérieure, rétrofixation du col, oblitération du Douglas. L'oblitération du Douglas, qui a été préconisée

parFreund, avec une technique plus compliquée, ne saurait s'adresser logiquement qu'aux cas de rétroflexion grave avec grand développement congénital ou acquis du cul de sac recto-utérin et, dans ces cas, l'hystéropexie abdominale combinée avec la colporrhaphie postérieure semble beaucoup plus indiquée. Pour ce qui est de la rétrofixation du col,

18. — Colpopérinéoplastie par glissement. Les fils sont serrés.

elle est aujourd'hui à peu près délaissée. Nous pourrions presque en dire autant des procédés de vagino-fixation antérieure qui ont cependant eu une vogue moins passagère. Qu'il s'agisse effectivement de fixer le vagin au col, ou le col au vagin, on ne saurait tabler sur des résultats durables étant donnée la mobilité de l'organe fixateur.

Un des procédés de colpopérinéoplastie les plus usités est celui de Doléris, applicable aux cas où, la vulve étant béante, il y a tendance marquée au prolapsus vaginal, avec ou sans

ANATOMJE TOPOGP.APHIQUE ET OPÉRATOIRE 31

rupture incomplète du périnée. Voici, résumée trèssommairement, la techni(|ue de cette élégante intervention. Incision courbe, sur la fourchette, à la limite delà peau et de la muqueuse (fig. 17). La lèvre muqueuse de l'incision est légèrement disséquée, puis le doigt sépare, en dédoublant le septum, la paroi vaginale de la paroi rectale. Ce dédoublement est poussé jusqu'au point destiné à limiter la perte de substance que doit subir la paroi vaginale qui doit être attirée hors de la vulve et réséquée, tandis qu'on affrontera un point propice de cette paroi avee l'incision première. La suture périnéale s'effectue avec trois gros crins de Florence ou trois fils d'argent. Le premier fil est le plus rapproché de l'anus, l'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, chemine profondément dans les tissus, vient accrocher le lambeau vaginal, tout près du point extrême de décollement, puis suit un chemin inverse qui In ramène sur le côté droit de l'anus. Ce premier fil est destiné ifig. 17) à ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire, en même temps qu'il sert à affronter les bords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Le second et le troisième fils sont placés, de même, un peu plus en dehors du premier. On résèque l'excédent de la paroi vaginale qui déborde la fourchette reconstituée et l'on réunit les deux lèvres, muqueuse et peau].

Mais ici, je ne décrirai que l'opération de Hegar dite colpopérinéauxesis.

La région opératoire bien mise en évidence, on dessine, par deux incisions, les deux côtés latéraux du triangle depuis le sommet jusqu'à l'insertion des petites lèvres. Les deux côtés sont réunis par l'incision bien connue en arc convexe, qui suit la commissure du vestibule.

Le lambeau est préparé en partie avec les ciseaux, en partie par simple arrachement de dehors en dedans. On devra faire attention à la minceur de la cloison recto-vaginale. Les sutures à points séparés, — au catgut, au niveau du vagin, — à l'aide de fils non résorbables et qui ne ne se laissent pas infiltrer, au niveau du périnée, — réunissant les lèvres de la plaie et le tissu conjonctif, devront être faites avec les précautions indiquées pour la restauration du périnée.

H n'est pas indiqué de rétrécir le cul de sac vaginal postérieur, qui doit servir de « recessus » à la portion vaginale du col; mais

Fig. 19. — Colporrhaphie antérieure (en jQ. Pose des sutures. Les deux queues sont réunies à part; puis on rapproche les bonis de la partie supérieure de la plaie, une des sutures prend lesdeux queues de Y\ à la fois. L'avivement ne doit pas arriver en haut jusqu'au cul de sac.

on doit rétrécir immédiatement au-dessous de lui. L'auteur a remarqué que le rétrécissement latéral de la voûte du vagin, avec suspension latérale et fixation haute du col, est d'une très grande efficacité. Dans les cas de prolapsus utérin, cette opération a réussi là où la vésico-fixation avec simple colpopérinéorrhaphie n'avait produit aucune amélioration. Le rétrécissement simple de la paroi vaginale postérieure sans périnéorrhaphie, est indiqué beaucoup plus rarement. On le pratique dans certains cas d'élythrocèle ou de rcctoèle, avec hernie de l'intestin, des ovaires, ou des trompes.