AMPUTATION SUPRA-VAGINALE

assurée par le fil unique de l'utérine ; les petites branches collatérales donnent souvent beaucoup plus de sang qu'on ne se plaît à le dire, et il va de soi qu'on doit en assurer l'occlusion par des ligatures appropriées.

Fig. 3b. — Hystérectomie abdominale (Procédé de Kelly-Segond). — La section du ligament large gauche vient de conduire sur l'ut orineduméme côté.L'utéro-ovarienneet l'artère du ligament rond sonl liées; l'utérus es1 renversé adroite, et au fond du décollement on reconnaît l'artère utérine qu'un va lier en se garant de l'uretère.

Procéder ensuite à la succession des femps suivants : préhension du col au travers de la brèche vaginale; renversement du museau de tanche en haut et à droite à l'aide d'une pince convenable ; libération complèteducol en arrière

et en avant, avec la précaution d'entailler, à ce dernier niveau et sur la face utérine antérieure, un lambeau péri tonéal suffisant. Enfin, continuation des tractions sur le col en haut et à droite, jusqu'à la découverte de l'utérine correspondante ; ligature de celle-ci et section du ligament large droit, de bas en haut, avec ligatures successives de l'artère du ligament rond et de l'artère uléroovarienne.

Fig. 36. — Hystéveetomie abdominale [Procédé de Kelly-Segond). — La masse utéro-ovarienne tout à l'ait renversée à (Imite retient plus que par le ligament large correspondant. On voit la section et les trois ligatures maîtresses du ligament large gauche, l'ouverture du vagin et l'artère utérine droitemise à jour et dénudée par le seul fait de l'arrachement du col en haut et à droite.

Dans cette dernière partie de l'opération, la mise à nu de l'utérine par l'arrachement du col vers le haut est d'une surprenante facilité. Après libération de ses attaches vaginales, le col se laisse très aisément décortiquer par traction, et on

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voit aussitôt l'artère utérine dénudée dans une grande étendue et couchée au fond du décollement produit. Un autre détail important à noter, c'est que, en cas de gros fibrome, la masse utéro-ovarienne renversée à droite porte forcément de tout son poids dans le vide ou sur le tablier de l'opérateur. Il convient donc de la soutenir pour éviter un arrachement trop brusque.

La masse utéro-ovarienne étant enlevée, il faut, pour terminer, parachever l'hémostase, supprimer les surfaces cru entées par un surjet péritonéal, et assurer le drainage avec une mèche de gaze aseptique ou antiseptique placée dans le vagin. Nous n'insistons pas sur les deux dernières manœuvres qui sont de pratique courante, mais il faut souligner, d'une manière très particulière, la nécessité urgente de bien soigner l'hémostase, et, soit dit en passant, il faut s'attendre à ce que le temps nécessaire pourcela soit plus long, soit même beaucoup plus long que les quinze ou vingt minutes généralement exigées par l'hystérectomie elle-même. Xombrede petites artères donnent, en effet, une fois les six ligatures maîtresses posées, au-dessous du moignon des utérines ou sur la hanche vaginale et il faut apporter une attention très particulière, soit à la ligature des artérioles qu'on peut isolément saisir, soit au surjet très solide qu'il convient de placer sur la collerette vaginale pour y tarir tout écoulement sanguin.

Il est à peine besoin d'indiquer les modifications que le chirurgien apportera à cette technique, s'il veut, à la façon de Kelly, amputer l'utérus en laissant le col, faire en un mot une hyslérectomie subtotale, comme l'on dit en France à l'heure actuelle. Les trois artères du côté gauche une fois liées, le col sera sectionné transversalement et l'opération terminée de l'autre côté par décollement, de la façon indiquée plus haut. La cavité cervicale une fois désinfectée au thermo-cautère, un surjet unira les deux lèvres du col, puis le péritoine sera suturé au-dessus de ce moignon et delà ligne des ligatures artérielles.]