Périnéoplastie de Bischoff

Dans ces deux genres de procédés, une hauteur suffisante des avivements permet d'arriver à la coarctation du vagin : colpopérinéorrhaphie ou simple périnéoplastie.

Fig. 9. — Colpopérinéorrha phie de Freund.

c) Avivements avec conservation des lambeaux disséqués: (autoplastie à lambeaux d'après les procédés de Lawson Tait, Sanger) : et procédés par incisions simples (Fritsch, Kustner).

Suivant la profondeur à laquelle on aura été, d'avant eu arrière dans le vagin, et latéralement sur les petites lèvres, on aura un périnée large ou étroit, haut ou bas. C'est ainsi par exemple, qu'un périnée haut et étroit peut suffire, s'il subsiste des parois vaginales tendues avec des organes génitaux internes en position normale, alors que le vestibule bâille, et que, par suite, les tissus sont atteints, au contact de l'air, d'inflammation catarrhale ; cette conduite est à recommander surtout chez les jeunes femmes qui seront appelées ultérieurement à accoucher encore (méthode de von Winckel).

•10. — Périnéauxesis de V. Winckel.

Fig. 11. — Colpopérinéorrhaphie postérieure de A. Martin et périnéauxesis avec une suture profonde.

une pre-

Nous étudierons plus loin le Colpopérineauxesis de Hegar (appartenant au groupe a), car ce procédé intéresse sur une grande hauteur la paroi vaginale, et n'est exécutable qu'avec des instruments permettant d'opérer à ciel ouvert (fig.

Au groupe b) appartient la colpopérinëoplastie de Bisclioff représentée fig. 7, qui se rapproche de celle de Freund.

On dissèque un lambeau de la façon suivante mière incision circonscrit, dans le vagin, un lambeau en forme de langue, de 2 à 3 cm. de large : une seconde incision, concentrique à la première, passe au point où se trouvait la fourchette vulvaire; latéralement, cette seconde incision monte un peu plus haut, atteignant presque ou tout à fait les petites lèvres, les points terminaux de cette courbe sont réunis par des incisions en droite ligne aux extrémités de l'incision vaginale. De la sorte, après dissection du lambeau compris entre les incisions se trouve réalisée la figure S. Chacun des deux triangles latéraux est réuni séparément; il en résulte un plissement latéral. Des fils sont ensuite passés, de façon à appliquer l'extrémité du raphé périnéal contre la pointe du lambeau vaginal et à appliquer, les uns contre les autres, les points symétriques de la surface d'avivement, ainsi qu'on peut le voir dans la fig. 8.

Le tracé des incisions dans le procédé de Freund (fig. 9) est analogue; mais, ici, les triangles latéraux d'avivement sont poussés plus loin dans le vagin et de chaque côté de la colonne vaginale.

Fig. 12.

Tracé

des incisions pour le dédoublement d'après Lawson- Tait et Sànger.

Fig. 13. — Placement des sutures après le dédoublement.

Fig. 8. — Périnéoplastie d'après Bischoff (voy. fig. 7). Pose

des sutures. — Les extrémités supérieures de l'aviveuient sont érignées ; elles sont réunies séparément, alors que le reste est suturé par des fds, partant de la peau périnéale, passant sous la surface cruentée, réapparaissant dans le vagin, pénétrant de nouveau sous la surface d'avivement du coté opposé, pour réapparaître sur la peau périnéale. De la sorte, une fois les iils noués, les deux moitiés symétriques de l'avivement viendront s'appliquer l'une sur l'autre. Chaque fil devra apparaître sur un petit espace dans la plaie : une fois les nœuds serrés, la profondeur de la plaie se trouvera diminuée d'autant. Les bords des incisions doivent être légèrement disséqués Les nœuds ne sont faits qu'après la pose de tous les fils afin d'obtenir une réunion symétrique.

Pour nous, nous préférons le tracé de Bischoff, mais plus étroit, et plus allongé latéralement, sans prolongements triangulaires (fig. 10). Aussi traçons-nous un avivement arqué comprenant la commissure postérieure du vestibule. Les moitiés latérales de cette figure sont appliquées l'une contre l'autre ; à cet effet, chaque fil, enfoncé dans la peau périnéale, passe sous lasurfacecruentée, reparaît dans le vagin, s'enfonce à nouveau sous lebord vaginal de l'autre moitié de l'avivement, cheminesous cette région pour finalement ressortira travers la peau périnéale. De la sorte on obtient une réunion en forme de j^. L'inventeur de ce procédé, von Winckel, suture en outre, au-dessus de l'extrémité supérieure de la ligne de réunion, deux lambeaux écourtés, provenant de l'avivement de chacune des deux moitiés. Il ne peut évidemment résulter de l'emploi de ce procédé qu'une périnéoplastie pure, au sens le plus exclusif du mot.

A. Martin après avoir fait un avivement commissural, y ajoute deux prolongements en forme de doigts, parallèles à la colonne postérieure, remontant aussi haut qu'on le désire, dans le vagin ; et deux prolongements latéraux. Il suture séparément chacun «les deux prolongements vaginaux ; les prolongements latéraux, et la zone commissurale qui les réunit, sont suturés comme dans les autres procédés

(v.fig. n).

Le principe des périnéoplasties à lambeau et à dédoublement du groupée, consister économiser le plus possible l'étofîe périnéale, en séparant les uns des autres les tissus anormalement soudés entre eux. Lawson-Tait et Songer le faisaient en décollant l'un de l'autre le vagin et le rectum

Fig. 8, p. 22.

Fig. 8. — Périnéoplastie d'après Bischoff. Pose îles sutures.

par une incision transversale, menée dans la région de la cicatrice, créant de la sorte un avivement entre ces deux organes. Aux deux extrémités de l'incision transversale, ils en menaient deux autres perpendiculaires, se dirigeant eu haut vers les lèvres, en bas vers l'anus, de façon à donner au dédoublement l'aspect dedeux lambeauxquadrangulaires (fig. 12). Les sutures profondes et superficielles, réunissant les parois latérales de l'excavation ainsi créée, sont placées transversalement (fig. 13).

Fritsch fend transversalement, de la même façon, sans faire les incisions complémentaires verticales ; mais, plaçant des érignes sur les lèvres vaginale et anale de la section transversale, il la transforme en fente longitudinale; de telle sorte qu'une fois les sutures profondeset superficielles placées transversalement, on obtient, sans avoir sacrifié de tissus, un périnée très haut.

Toutes ces opérations sont exécutées dans la position de la taille périnéale (dorso-sacrée). Une fois l'incision initiale faite avec le bistouri, la dissection est poursuivie, de bas en haut, avec les ciseaux, dont l'emploi diminue le suintement sanguin opératoire. Les lambeaux doivent être intacts et non troués, de telle sorte qu'il ne reste, sur la surface cruentée, aucun îlot épithélial. Les sutures sont placées transversalement : les aiguilles doivent embrasser une notable épaisseur de tissus, et cheminer sous toute l'étendue de la surface cruentée, de façon qu'il ne reste aucun espace mort. Les points de suture doivent être espacés l'un de l'autre d'environ un demi-centimètre. 11 est bon d'opérer avec anesthésie complète.