Radiographie. — La radiographie montre certains

MÉTHODES D’EXAMEN

points ossifiés du pavillon de l’oreille, les traits de fracture de l’écaille, la présence de corps étrangers : balles, pointes de couteau,, etc., logés dans l’apophyse mastoïde et le rocher.

h' éclairage de l’apophyse donne des résultats incertains.

On le pratique à l’aide d’une lampe électrique entourée d’un manchon et placée sur la mastoïde (fig. 20). On introduit un spéculum dans l’oreille, puis dans l’obscurité r on aperçoit en cas d’apophyse pneumatique une lueur rougeâtre dans le spéculum, lueur qui fait défaut si l’os est détruit (Urbantschitsch). Ce signe n’a de valeur que si on fait la comparaison avec i’éclairage du côté opposé et s’il apparaît au cours du traitement seulement.

7. Epreuves de l’ouïe. Examen de l’audition. — Chez j tous les sourds, il faut procéder à l’examen de la fonction auditive qui renseignera sur le degré et le siège de la surdité, notamment quand l’examen otoscopique n’aura révéjé aucune lésion. Très souvent cet examen décéléra immédiatement la cause de la surdité , un bouchon de cérumen par exemple; mais il est des cas où la surdité persiste après l’ablation du bouchon, où le tympan se montre normal et cache par exemple une affection du nerf auditif. C’est pourquoi on doit absolument, avant toute intervention thérapeutique, examiner l’ouïe au moins à la voix basse chez chaque malade afin de juger si le traitement a déterminé une amélioration ou une aggravation.

) Dans ce but on fera une série d’épreuves : voix basse, montre, acoumètre, diapasons, Rinne, Weber, Schwabach,

Gellé.

a) Épreuve de la voix. — Comme la voix haute est entendue même en fermant les deux oreilles, il faut examiner l’ouïe avec la voix basse telle qu’elle est produite par l’air résidual des poumons après une expiration profonde (Hartmann). Les paroles sont entendues à des distances différentes même de l’oreille normale selon les voyelles et les consonnes qu’elles renferment, en un mot suivant les sons graves et les sons aigus. L’ouïe normale perçoit la voix basse à 20 mètres environ. Pour faire l’épreuve de la voix, on placera le malade le plus loin possible,

EXAMEN DU MALADE

l’oreille à examiner dirigée vers le médecin, l’autre fermée hermétiquement avec le doigt. Le malade ne doit voir aucun des mouvements' de la bouche du médecin pour ne pas lire sur ses lèvres. Les deux oreilles seront examinées isolément. Si le malade entend toutes les paroles prononcées à voix basse à une distance de plus de 6 mètres on peut exclure a priori une lésion grave de l’ouïe. Les mots articulés à voix basse devront être choisis, car certains malades atteints de surdité nerveuse par exemple, comprennent les sons aigus et les mots composés de sons aigus beaucoup plus difficilement que les sons graves, au contraire d’autres malades présentant par exemple une lésion de l’appareil de transmission perçoivent plus difficilement des sons graves et des mots composés de sons graves que des sons aigus. Le malade doit répéter les mots qu’il a compris; on le verra au contraire répéter les paroles qu’il n’a pas saisies à une grande distance, en se rapprochant de lui peu à peu. Il est bon de savoir que le sourd ayant entendu certains mots les comprendra ultérieurement à une distance plus grande (en vertu d’une sorte d’accommodation de l’ouïe) : il faudra donc répéter fréquemment les examens, changer l’ordre et le choix des mots pour éviter toute erreur.

Lorsque la voix basse n’est pas perçue par le malade, l’examen sera fait en employant la voix de conversation ordinaire ; quand celle-ci n’est pas entendue on crie fortement en émettant certaines voyelles. L’examen de l’ouïe à la voix basse fournit déjà quelques indications pour le diagnostic, ainsi par exemple les sons graves ne sont pas perçus dans la surdité nerveuse, les sons aigus ne sont pas compris dans les lésions de l’appareil de transmission. Quand la voix basse n’est pas entendue à 6 mètres, on fait l’épreuve suivante :

(3) Tic tac de la montre. — On place une montre à une assez grande distance de l’oreille et on la rapproche peu à peu jusqu’à ce que le tic tac soit perçu. [La montre sera tenue dans une direction bien perpendiculaire à l’oreille et on notera avec un mètre la distance à laquelle le bruit est entendu.] Après avoir examiné la conductibilité

78 MÉTHODES D’EXAMEN

aérienne, on recherche la conductibilité osseuse en posant la montre sur l’apophyse mastoïde et le vertex et en déterminant, si et où le malade entend le tic tac (après soixante ans et dans la surdité nerveuse en général, on ne l’entend pas du tout; dans les maladies de l’appareil de transmission le tic tac par voix osseuse est perçu par l’oreille Fig. 30. — Acoumètro de Politzer. malade).

y) Acoumètre. — Comme la voix et la montre varient en intensité et en hauteur et que par suite les résultats obtenus diffèrent suivant les expérimentateurs, Politzer a construit un petit marteau en acier (fig. 30) qui tombe toujours de la même hauteur et avec la même force sur un petit cylindre d’acier. Le bruit ainsi produit (son du do2) est entendu par transmission aérienne à 15 mètres. La conductibilité osseuse peut être recherchée avec le même instrument au moyen d’une petite tige en acier qu’on place sur l’apophyse mastoïde. Il est impossible de construire un instrument vraiment uniforme pour mesurer l’acuité auditive, parce que notre organe auditif n’est pas accordé pour un, mais pour une multitude de sons.

8) Diapason. — « L’unité de sensibilité de l’organe de l’ouïe est représentée par l’audition d’un son simple d’une certaine hauteur » (Gad), comme le fournissent les diapasons. Leurs harmoniques sont étouffés par. des curseurs mobiles, appliqués sur leurs branches (fig. 31) (Politzer). Pour avoir un aperçu exact et complet de l’audition il faut l’examiner avec tous les sons pour lesquels elle est accordée. La série continue de Bezold contient tous ces

EXAMEN DU MALADE

sons simples de Do 2 à mi8 (?); ces sons sont produits par des diapasons sans harmoniques et par des sifflets. Dans les examens de l’ouïe qui doivent être très précis et minutieux (ainsi dans la surdité compliquée de mutisme, d’aphasie), on doit rechercher si tous ces sons sont perçus par le malade. Dans les examens, au contraire plus sommaires, on se contente de noter si la série des sons, séparée d’une octave, comme Do, do1, do2, do3, do*, etc., est entendue.

L’épreuve du diapason se fait de la façon suivante : l’instrument toujours frappé avec la même force sera toujours placé à la même distance de l’oreille, les branches étant tenues dans la direction du conduit auditif; on détermine alors si le son est perçu et pendant combien de secondes. Les diapasons permettent de rechercher la conductibilité osseuse et de la comparer à la conductibilité aérienne.

La limite supérieure des sons est appréciée à l’aide du petit sifflet de Galton-Edelmann qu’on place devant l’oreille.

e) Epreuve de Rinne. — Quand on applique un diapason sur l’apophyse mastoïde, ce diapason vibrant toujours avec la même intensité et au même endroit, il arrive un moment où on cesse de l’entendre. Placez alors les branches de l’instrument devant l’oreille, normalement le son sera encore perçu. Il en résulte que la transmission du son par voie aérienne l’emporte comme durée sur la transmission par voie osseuse. On a alors obtenu un résultat positif dè l’expérience de Rinne, en d’autres termes on dit que le Rinne est positif. Pour que la transmission aérienne soit prédominante, surtout pour la transmission des sons graves, il est nécessaire que l’appareil de transmission possède sa tension normale j plus il est tendu, plus la transmission par voie aérienne est mauvaise, meilleure est la transmission osseuse. C’est pour cela que dans les affections de l’appareil de conductibilité (anatomiquement caractérisées par un enfoncement du tympan, une perforation de la membrane, une ankylosé de l’étrier, etc.), le diapason est entendu sur l’apophyse mastoïde beaucoup plus longtemps non seulement qu’à l’état normal, mais même que

MÉTHODES D’EXAMEN

s’il vibrait devant l’oreillë. Dans ces cas, où la transmission osseuse l’emporte sur la transmission aérienne, e’està-dire où le diapason placé sur l’os est entendu mieux et plus longtemps que devant l’oreille, on dit que le Rinne est négatif. Il est même des cas où le diapason n’est uniquement perçu que par l’os et n’est pas entendu par le méat auditif. Le Rinne est alors absolument négatif.

£) Epreuve de Weber. — Quand on place un diapason sur le sommet de la tête, c’est-à-dire sur le vertex, normalement ses vibrations sonores se transmettent aux deux appareils auditifs (fig. 17) avec une égale intensité et elles s’en échappent de même. On se rend compte de ce phénomène en auscultant l’oreille avec un otoscope. Que le nerf auditif présente une lésion, la perception sera impossible dans l'oreille correspondante ; le son du diapason ne sera plus entendu comme à l’état normal dans les deux oreilles ou dans la tête, mais il sera seulement perçu dans l’oreille saine. On dit que le Weber est latéralisé dans l'oreille saine. Si au contraire, la sortie normale du son est arrêtée d’un côté par un obstacle à la transmission (un doigt bouchant l’oreille, un cérumen, une suppuration de l’oreille moyenne) les ondes sonores de ce côté ne pouvant s’échapper au dehors sont réfléchies en quelques sorte dans la cavité crânienne et se trouvent renforcées; le son est alors beaucoup mieux perçu par l’oreille malade : le Weber est latéralisé dans l’oreille malade.

7j) Epreuve de Schwabach. — Chez un sujet dont l’audition est normale un diapason placé sur le vertex est entendu pendant un certain temps, par exemple le son du Do est perçu pendant 261'. Deux cas peuvent se présenter : a) s’il y a des obstacles à la transmission du son qui retardent la sortie des ondes sonores, le diapason vertex sera entendu plus longtemps qu’à l’état normal, pendant 40" par exemple ( Schwabach prolongé ); b) s’il existe une affection labyrinthique, le son sera perçu moins longtemps qu’à l’état normal, par suite de l’énergie affaiblie du nerf auditif; on l’entendra pendant 10" seulement ( Schwabach diminué ).

0) Epreuve de Gellé. — Pour rechercher la mobilité

EXAMEN DU MALADE

de la base de l’étrier, on pratique l’expérience de Gellé. Quand on introduit dans le conduit auditif, de manière à le •fermer hermétiquement, un tube de caoutchouc relié à une poire de Politzer et que l’on vient à comprimer la poire, on augmente de la sorte la pression dans le conduit auditif et par là même on diminue la faculté de la membrane du tympan et des osselets à transmettre le son (dans le cas où la chaîne des osselets et la base de l’étrier sont mobiles). L’augmentation de pression intralabyrinthique momentanée qui en résulte est immédiatement compensée et n’est pas la cause de l’affaiblissement du son; dans les cas seulement où il y a une irritation de l’appareil vestibulaire comme dans certaines affections labyrinthiques, il peut survenir du vertige et des bourdonnements.

Quand on place un diapason vibrant, par exemple Do1, sur le crâne et près de l’oreille à examiner, le son entendu dans cette oreille se trouve immédiatement affaibli en comprimant la poire de Politzer, si la mobilité de la base de l’étrier est normale ( Gellé positif). Si au contraire la base de l’étrier est immobile, à la suite d’ankylose de cet osselet par exemple, l’intensité du son ne sera aucunement influencée par la compression de la poire [Gellé négatif). Il en résulte que si le Rinne est positif, par exemple pour Do, le Gellé est également positif (ce fait s’observe à l’état normal et dans la surdité nerveuse). Si le Rinne est partiellement négatif jusqu’à do, l’expérience de Gellé indique si l’ankylose de l’étrier est la cause ou non de la surdité.

Pour avoir un aperçu rapide du degré de la lésion auditive et de son siège, il suffit dans la pratique de faire un examen à l’aide de la voix basse, de rechercher le Rinne, le Weber, le Schwabach pour Do et do1. Les résultats de l’examen de l’ouïe ne peuvent être considérés comme certains qu’après les avoir souvent répétés et par leur comparaison attentive. Il faut exclure les causes d’erreur (illusions du malade, diapasons faux, etc.). On doit savoir également que la surdité ne résulte pas toujours de maladies isolées de l’oreille moyenne ou du labyrinthe, mais qu’elle est souvent produite par des affections combinées de ces deux appareils. Dans ces cas les examens avec les diapa-

MÉTHODES D’EXAMEN

sons seront modifiés selon la prédominance de l’appareil lésé; les résultats pourront apparaître au premier abord contradictoires mais en réfléchissant on finira par trouver le formule de l’audition et obtenir un diagnostic précis.

t) Recherche de l’excitabilité du neuf auditif. — On la détermine à l’aide du courant galvanique, mais les données ne sont pas toujours certaines. On place l’anode en avant du tragus, la cathode dans la nuque. Avec les courants au-dessus de 6 milliampères (Pollak) on augmente la perception du son (tintement, sifflement) par la fermeture de la cathode, on la diminue par l’ouverture de l’anode. Dans les affections inflammatoires du nerf auditif l’excitabilité est augmentée (perception sonore avec des courants de 1 à 3 milliampères, Gradenigo). Dans la paralysie du nerf auditif l’excitabilité fait défaut. L’excitation de l’appareil vestibulaire au cours de l’examen peut provoquer du vertige électrique.

x) Examen statique (V. Slein). — Pour voir si les malades qui se plaignent de vertige peuvent se tenir en équilibre, on leur fait exécuter des mouvements. On leur commande, les yeux étant préalablement fermés ou bandés, de se pencher, de se relever rapidement (Romberg), de se tenir alternativement sur chaque pied, de sauter, de marcher en avant, à reculons, en droite ligne, d’exécuter des mouvements de volte-face ou de rotation. Cet examen permet d’observer les oscillations des malades, les sensations de vertige qu’ils éprouvent, des nausées, la chute du côté malade, le nystagmus. Ce trouble oculaire peut faire défaut dans les mouvements de rotation, notamment chez les sourds-muets.

8. Rhinoscopie antérieure et postérieure. Toucher digital. — Il est utile de reconnaître les obstacles qui, dans le nez, pourraient rendre difficile la recherche de la perméabilité de la trompe, aussi la douche d’air et le cathétérisme doivent être précédés d’un examen des fosses nasales.

Rhinoscopie antérieure. — Comme pour l’otoscopie, on projette dans les fosses nasales soit une lumière réfléchie au moyen d’un miroir concave perforé en son centre, soit

EXAMEN DU MALADE

Fig. 32. — Spéculum do Y

une lumière directe avec une lampe électrique frontale. On agrandit le champ visuel par des spéculums dilatables (lig. 32 et 33), qu’on introduit doucement dans le vestibule du nez dans la direction de l’aile en évitant de toucher la cloison ou une déviation.

On voit alors dans chaque fosse : en dedans, la cloison, en dehors, le cornet inférieur, et, si celui-ci n’est pas tuméfié, le cornet moyen au-dessus; entre eux, les méats. Les nez larges permettent d’apercevoir à l’extrémité du méat inférieur la paroi postérieure brillante du pharynx, mobile pendant la phonation. Parfois, on aperçoit directement au-dessus du plancher des fosses nasales, à la hauteur de l’extrémité postérieure du cornet inférieur, une fente, l’orifice pharyngien de la trompe avec son bourrelet postérieur et en bas le pli muqueux du releveur. Pendant la déglutition et la phonation, le bourrelet de la trompe se porte rapidement en arrière et en dedans (fig. 35 et 36), et on voit le pli descendant salpingo-pharyngien; en même temps, le pli muqueux du releveur en faisant une plus forte saillie écarte les lèvres de la trompe. La rhinoscopie antérieure permet de reconnaître les déviations, épines et crêtes de la cloison, l’atrophie ou l’hypertrophie des cornets, les polypes, le pus dans les méats, l’ozène, etc., en un mot des alfec- Fig- 33. — Spé- Fig. 34. — tions qui peuvent avoir leur, nîann! d<3 Har* pharyn°fen retentissement sur l’oreille.

Rhinoscopie postérieure. — On examinera d’abord l’état de la cavité buccale, du pharynx et des amygdales; puis on pratiquera l’examen du cavum, avec des miroirs laryngiens.

MÉTHODES D’EXAMEN

On emploiera les plus grands possibles (fig. 34), en général le n° 1 ou 2 et si la luette et le pharynx présentent une exagération des réflexes on fera un badigeonnage ou mieux une pulvérisation avec une solution de cocaïne à 20 p. 100. Pour la rhinoscopie postérieure, on déprime la langue

doucement avec un abaisse-langue, on introduit le miroir chauffé entre le luette et les piliers, sans les toucher, puis on abaisse la manche du miroir et on le tourne légèrement jusqu’à ce que l’image des orifices postérieurs des fosses nasales et de la cloison, autrement dit des choanes, apparaisse nettement (planche 21). On examinera successivement : 1° le toit du pharynx qui présente l’amygdale pharyngée et parfois des recessus purulents; 2° les orifices postérieurs des fosses nasales, avec l’hypertrophie des queues de cornet; 3° les orifices tubaires situés sur la

EXAMEN DO MALADE

paroi latérale, dont la muqueuse jaunâtre à l’état normal est rouge dans les inflammations de l’oreille moyenne et dont la lumière peut être obstruée par du mucus ou du pus; 4° les fossettes de Rosenmüller placées en arrière des orifices précédents, qui peuvent être comblées par des végéta¬

tions adénoïdes rétrécissant l’orifice de la trompe ou par des brides cicatricielles d’origine syphilitique déviant l’axe du canal tubaire.

Toucher digital. — La rhinoscopie postérieure est souvent impossible chez les enfants, on la remplace alors par le toucher digital qui complète l’examen. Après désinfection des mains et les ongles étant coupés ras, on introduit l’index droit dans le cavum (le doigt étant protégé contre les morsures possibles par un doigtier métallique

MÉTHODES D’EXAMEN

ou mieux en déprimant la joue gauche de l’enfant avec l’index de la main gauche), et on reconnaît rapidement et successivement tous les organes décrits précédemment.

On évitera surtout de confondre les extrémités postérieures des cornets et les bourrelets de la trompe avec des végétations adénoïdes. Pendant tout ce temps, l’enfant assis sur les genoux d’un aide aura les mains et les jambes immobilisées et sa tête sera appuyée contre la poitrine du médecin.

9. Examen de la trompe d’Eustache : Douche d’air et cathéthérisme.

— Méthodes de traitement par la trompe : bougirage, projection de vapeurs et de liquides dans la caisse. — La douche d’air consiste en l’introduction d’air par la trompe d’Eustache dans l’oreille moyenne.

Elle est un moyen de diagnostic, elle assure le pronostic et elle constitue une méthode thérapeutique (Deleau).

Pour toutes ces raisons il est nécessaire de faire toujours auparavant un examen de l’audition à la voix basse.

L’air peut être introduit dans l’oreille moyenne par trois procédés : 1° le Valsalva, 2° le Politzer et 3i le cathétérisme.

Fig. 37. — a, Poire <3 Politzer avec olive e verre. 6, Poiro de Poli zer avec sonde.

i. Procédé de Valsalva.

Il consiste en une forte expiration, la bouche et le' nez étant fermés. L’air de l’espace naso-pharyngien ainsi condensé est refoulé à travers les trompes dans l’oreille moyenne : le tympan est projeté en dehors, le reflet lumineux se raccourcit. Le sujet peut percevoir le bruit qui se produit pendant

EXAMEN DU MALADE

l’introduction de l’air et ressemble à un craquement, le médecin peut l'ausculter au moyen d’un tube reliant son oreille à celle du malade (otoscope, fig. 38). Lorsque le tympan est perforé on entend un sifflement caractéristique et les mucosités de la caisse sont projetées dans le conduit. Le procédé de Valsalva ne réussit que lorsque la pression expiratoire est suffisante pour ouvrir la trompe, ce qui a lieu toujours à l’état normal; s’il existe des obstacles, par exemple une tuméfaction de la muqueuse tubaire consécutive à une otite, le procédé échoue. En cas de succès, le pronostic est favorable. 11 n’est pas à recommander cependant comme moyen thérapeutique, car, par sa répétition fréquente, il détermine une hyperémie des vaisseaux de la tête et une augmentation des symptômes inflammatoires de l’oreille.

b. Procédé de Politzer.

Principe. — Il est basé sur la compression de l’air condensé par les fosses nasales dans l’espace naso-pharyngien au moment où les trompes d’Euslache se dilatent et où l’espace naso-pharyngien est fermé en bas par le voile du palais relevé par un mouvement de déglutition (fig. 35, 36).

Technique. — Pour comprimer l’air on emploie une grosse poire en caoutchouc présentant une petite ouverture latérale (fig. 37). On adapte à l’embout de la poire un petit tube en caoutchouc long de 3 centimètres (Lôwenberg), à l’autre extrémité de ce tube on place une olive en verre, stérilisable (Jacobson [fig. 37, a]). L’oreille à examiner est reliée à celle correspondante du médecin par un otoscope (fig. 38) ; si l’on fait ausculter en même temps une seconde personne, on emploiera un otoscope double (fig. 39), c’està-dire un appareil formé par la réunion de deux otoscopes communiquant par une pièce en T. Puis on prend la poire dans la main droite, le pouce placé en haut, les quatre doigts en bas de manière que l’éminence thénar obture l’orifice latéral de la poire. On introduit l’olive en verre dans la narine du côté malade de manière à la fermer hermétiquement, puis on pratique l’occlusion de l’autre narine

MÉTHODES D’EXAMEN

en pressant l’aile du nez contre l’olive, le pouce gauche en haut. Le malade prend une petite gorgée d’eau et on lui recommande de l’avaler à un commandement déterminé (1er temps). Au moment où il exécute le mouvement de déglutition et où le larynx s’élève, on comprime fortement la poire (2e temps). La force avec laquelle il faut exercer cette compression dépend de la résistance de la trompe.

Quand l’air réussit à y pénétrer on entend ordinairement un bruit de claquement dû à la rupture violente de l’occlusion par le voile du palais. Au lieu de faire avaler une gorgée d’eau par le malade on peut le faire parler, lui faire dire par exemple houck, et on comprime la poire au moment de l’articulation du son h.

.Chez l’enfant, le procédé de Politzer réussit souvent (Schwartze) ; il est facilité par les cris.

Afin de favoriser l’entrée de l’air dans l’oreille malade et éviter sa pénétration dans l'oreille saine, on augmente la résistance de celle-ci en la tenant fermée.

On peut renouveler l’air de la poire par l’orifice latérâl qu’elle présente en soulevant l’éminence thénar, sans être obligé ainsi d’éloigner chaque fois l’olive du nez, autrement pour répéter la douche d’air six fois de suite, par èxemple, il faudrait chaque fois retirer l’olive de la narine

EXAMEN Dü MALADE

afin d’éviter l’aspiration du mucus et d’air contenus dans la fosse nasale.

Les résultats donnés par l’auscultation seront décrits plus loin.

Avantages. — En examinant le tympan pendant ou après la douche de Politzer, on le voit bomber aux points amincis (cicatrices non adhérentes [fig. 40 et 41]); les tympans rétractés repren- ... nent leur position et leuç coloration normales; lemanj. che du marteau est injecté; les mucosités sont projetées de la caisse dans le conduit.

Les organes de la caisse, tels par exemple que l’articulation de l’enclume et de l’étrier, visibles à travers des cicatrices ‘déprimées et transparentes, disparaissent quand les zones cicatricielles ont été soulevées par la douche d’air (planche 39, 24). La douche d’air '''duulÏÏti/osseux.ar. améliore enfin l’ouïe considérablement. Elle est - e\. sanie externe de encore utile pour chasser ‘on nglment supS les sécrétions du cavum A. Étrier dans la fonêtn (Lucae) et des cavités accès- du muscle du marteau, soires du nez (Hartmann). îSmro Wlympm'

Inconvénients. — 1° Par- promontoire. — 2. DiSbris du tympan.

fois il peut pénétrer de l’air

dans l’œsophage et l’estomac, ce qui provoque de la douleur, des nausées et même la syncope. L’air dégluti est évacué par des éructations. 2° Il est rare qu’une cicatrice ou qu’un point atrophique de la membrane du tympan soit déchiré par la douche d’air.

Autres buts de la douche de Politzer. — 1° On peut

MÉTHODES D’EXAMEN

S’il est impossible, même en comprimant fortement la poire de Politzer, de faire pénétrer l’air dans l’oreille Fig 41 moyenne par la trompe, on

I Cicatrice tympanique refoulée en dehors reCOUTt au Cathétérisme.

par la douche d’air. INDICATIONS. — 1° Quand

la douche d’air est impossible ou est faite sans succès. 2° Lorsqu’il faut introduire des médicaments dans les trompes. 3° Si l’auscultation de l’oreille moyenne doit être soigneusement faite.

Contre indications. — Chez les enfants au-dessous de

insuffler au moyen de la poire, outre de l’air, des vapeurs médicamenteuses aspirées directement d’un flacon, notamment du chloroforme, du menthol, de la térébenthine, de l’éther sulfurique, etc. 2° Pour nettoyer l’oreille à fond, on peut également donner une douche d’air, la tête étant inclinée latéralement du côté sain, et un liquide médicamenteux, de l’eau oxygénée par exemple, ayant été versé préalablement dans l’oreille malade. L’air en s’échappant à travers le liquide met celui-ci en contact avec toutes les cavités de l’oreille

Préparatifs. Instruments. — On emploie des sondes en métal ou en gomme préalablement stérilisées; elles sont longues d’environ 14 centimètres et présentent un bec de 2 centimètres recourbé en bas. On doit en posséder de quatre grosseurs différentes variant de 1 1/2 à 3 millimètres (fig. 42). Pour reconnaître la situation du bec dans l’espace naso-pharyngien, la sonde possède à son extrémité opposée, plus large, un anneau également dirigé en bas et qui permet l’orientation.

EXAMEN DU MALADE

Avant le cathétérisme, on fait moucher le malade. Puis l’oreille qui doit être sondée est mise en ^ communication avec celle du médecin au moyen d’un otoscope. Le malade est assis, bien adossé à un siège et on introduit la sonde par le méat inférieur dans l’orifice tubaire; dans le cas où il existe une obstruction nasale bilatérale, on la fait pénétrer par la bouche (planche 12).

[Il est bon, pour le premier cathétérisme et chez les sujets pusillanimes, d’anesthésier la muqueuse nasale et la région latérale du cavum qui avoisine les orifices tubaires. On emploie dans ce but une solution de chlorhydrate de cocaïne au centième qu’on pulvérise dans chaque fosse nasale au moyen de l’appareil de Vacher. On pulvérise, à plusieurs reprises, pendant cinq minutes, environ 2 à 3 centigrammes de la solution. Le tube de l’appareil est gradué et rien n’est plus facile que de doser la dose de cocaïne. Ce mode d’anesthésie est moins désagréable pour le malade que le badigeonna*ge de la pituitaire au pinceau.]

Technique. — Le cathétérisme comprend quatre temps : 1° l’introduction de la sonde dans l’espace naso-pharyngien ; 2° la mise en place dans l’orifice tubaire; 3° l’insufflation d’air; 4° le retrait de la sonde.

1er temps. Introduction de la sonde dans l'espace naso-pharyngien. — On soulève le lobule du nez avec le pouce de la main gau-

, ° , Fig. 42. - Sondo

che, on prend de la main droite et en la d’itard. tenant comme une plume la sonde par son extrémité large, puis on place le bec sur le plancher de la fosse nasale. On élève alors l’extrémité de la sonde de manière qu’elle soit à la même, hauteur que la pointe du bec et on introduit doucement le cathéter sur le plancher, contre la cloison, dans le méat inférieur. S’il existe des obstacles dans la fosse nasale, on les évite en s’éclairant

92 MÉTHODES D’EXAMEN

avec le miroir, avec un peu d’habitude on laisse la sonde se diriger toute seule et elle arrive dans le cavum ayant parfois exécuté son mouvement de rotation; dans tous les cas, il faut éviter qu’elle ne pénètre dans le méat moyen. Au moment d’arriver dans l’espace naso-pharyngien le voile du palais se contracte quelquefois énergiquement et empêche l’introduction de l’instrument; il faut attendre un instant et faire respirer le malade profondément par le nez. Dès que le bec du cathéter a quitté le plancher du nez, il tombe dans le cavum, on pousse alors la sonde horizontalement d’avant en arrière et doucement jusqu’à la rencontre de la paroi postérieure du pharynx.

2e temps. Mise en position de la sonde dans l'orifice tubaire. — On fixe la sonde de la main gauche en la tenant en bas avec le pouce, en haut avec l’index, les autres doigts prenant un point d’appui sur l’arête dorsale du nez. Trois procédés différents permettent d’introduire le cathéter dans l’orifice tubaire.

a) Procédé de Bonnafont. — La sonde touchant la paroi postérieure du pharynx, on la tire en avant, hors de la narine, de 1 centimètre environ, tournant son bec légèrement en dehors. On sent alors une légère résistance élastique formée par le bourrelet tubaire; en continuant la traction en avant et très doucement, la sonde tombe pardessus le bourrelet tubaire dans l’orifice delà trompe en exécutant un léger mouvement de rotation en haut et en dehors. On reconnaît qu’on est eh bonne position si l’anneau est dirigé vers la commissure externe de l’œil correspondant, et si le cathéter est bien fixé.

b) Procédé de Kramer. — On tire la sonde en avant jusqu’à ce qu’elle accroche le voile du palais, puis on la tourne en dehors et en haut dans l’orifice de la trompe.

c) Procédé de Frank-Lôtvenberg. — On tire la sonde en avant en même temps qu’on tourne le bec du côté opposé, c’est-à-dire vers la trompe qu’on ne cathétérise pas; quand le bec est accroché contre le vomer, on fait exécuter à la sonde en la dirigeant en bas un mouvement de rotation en dehors de 180°; le bec pénètre ainsi dans l’orifice tubaire. Quand la sonde est bien en place il est impossible de mou-