DU MALADE

le bruit est éclatant, sifflant dans les petites perforations, mêlé de râles s’il y a des sécrétions.

On peut également ausculter l’apophyse mastoïde avec un stéthoscope. Normalement on entend à la suite de la pénétration de l’air dans les cellules un bruit crépitant qui fait défaut dans l’occlusion de la trompe, la perforation du tympan et la mastoïdite.

Examen de l’oreille. — Après le cathétérisme comme après le Politzer, l’otoscopie doit contrôler les changements survenus dans le tympan. On doit également recommencer l’épreuve de l’ouïe à la voix basse et rechercher s’il y a eu une modification. Quand la douche d’air et le cathétérisme déterminent une amélioration notable de l’ouïe le pronostic est favorable surtout si l’amélioration est persistante. Quand au contraire les épreuves ayant bien réussi l’audition reste invariable, sans qu’il y ait sécrétions dans la caisse, le pronostic est mauvais.

Choix des procédés : douche d’air et cathétérisme. — Le cathétérisme est impossible chez les enfants; avec eux, on ne peut employer que la douche de Politzer. Le cathétérisme est indiqué : 1° quand la tuméfaction de l’orifice tubaire empêche le succès de la douche d’air, dans ce cas la sonde passe facilement; 2° si on veut obtenir une auscultation précise.

Quelle est l’action mécanique de l’insufflation d’air par la trompe? — 1° L’orifice de la trompe est dilaté, les sécrétions qu’elle renferme sont expulsées, celles de la caisse sont chassées; l’écoulement des sécrétions est facilité si le malade incline la tête en avant, en bas et latéralement vers le côté sain. 2° La compression exercée sur les parois de la trompe chasse le sang des vaisseaux hyperémiés, par suite diminution de l’inflammation et régularisation de la circulation en cas de stase sanguine. 3° Le tympan est refoulé en dehors et bombe en avant, la chaîne des osselets est déplacée en dehors, la tension anormale de la chaîne est supprimée, les anomalies d'inclinaison sont compensées. 4° Les adhérences inflammatoires, les brides et synéchies de la caisse, des fossettes, des fenêtres, sont distendues et déchirées. La circulation sanguine et lymphatique de

MÉTHODES D’EXAMEN

l’oreille moyenne revient à une pression normale et facilite la résorption, des exsudats; la pression labyrinthique est régularisée. 5° Les sécrétions de la caisse enfin sont chassées à travers les perforations tympaniques dans le conduit auditif.

Méthodes générales de traitement par voie tubaire :

a. Insufflation de vapeurs dans la caisse.

On peut introduire dans l’oreille moyenne dans un but thérapeutique des vapeurs médicamenteuses, au moyen : 1° de la douche d’air, en aspirant directement avec la poire de Politzer les vapeurs du flacon contenant le médicament, 2° de la sonde d’Itard : c’est le procédé de choix.

b. Instillation de liquides dans la caisse.

Pour diminuer les sécrétions, liquéfier le pus ou les mucosités épaisses et visqueuses, rendre leur laxité à la muqueuse et aux osselets, il est indiqué d’injecter directement des liquides médicamenteux par les trompes. On procède de la manière suivante. Après avoir mis en place le cathéter, on injecte avec la seringue de Pravaz quelques gouttes du médicament dans la sonde, puis on donne une insufflation d’air avec la poire de Politzer, on chasse ainsi le liquide dans la caisse et en auscultant avec l’otoscope on entend ces bulles liquides pénétrer dans l’oreille moyenne. On peut même les voir à l’aide du spéculum et du miroir, accolées sur la face interne du tympan; en général on aperçoit en même temps une forte injection du manche du marteau, rarement des ecchymoses.

Dans les otites moyennes purulentes, aiguës ou chro* miques, avec perméabilité tubaire et perforation suffisante de la membrane, on obtient souvent d’excellents résultats thérapeutiques par le lavage de la caisse avec la sonde. Il faut injecter alors sous faible pression de l’eau stérilisée tiède au moyen d’une grande seringue dont l’embout est adapté au cathéter; le liquide sort par le conduit auditif; le lavage est cessé dès que l’eau ressort claire.

EXAMEN DU MALADE

c. Bougirage.

C’est la dilatation de la trompe au moyen de bougies, c’est-à-dire de sondes spéciales. Cette manœuvre est de tous points comparable à celle qu’on emploie pour dilater les rétrécissements des voies lacrymales, de l'urètre, etc.

Ce procédé thérapeutique est indiqué : 1° quand il s’agit de poser le diagnostic de l’existence et du siège d’un rétrécissement de la trompe; 2° pour dilater les rétrécissements qui persistent malgré l’emploi de la douche d’air; 3° pour faire le massage de la trompe, qu’on réalise au moyen de mouvements rapides de va-et-vient, légèrement vibratoires; 4° pour cautériser sa muqueuse. (Dans ce dernier cas, on emploie des bougies en métal auxquelles a été soudé préalablement un caustique tel que le nitrate d’argent.)

Les bougies sont de petites sondes, pleines, en métal, ou mieux en celluloïde' (Urbantschitsch), boutonnées, d’une épaisseur variant de 2/3 de millimètre à 1 mm. 1/2. Normalement une bougie de 1 mm. 1/2 passe aisément dans la trompe même par son point le plus rétréci, c’est-à-dire à travers l’isthme.

Pour faire le bougirage , on marque d’abord sur la bougie la longueur de la sonde d’Itard. Pour cela on introduit la bougie dans la sonde jusqu’à ce qu’elle affleure le bec; puis on marque d’un trait le point de la bougie qui correspond au pavillon de la sonde ; à 3 centimètres en arrière on marque un second trait à l’encre. On fait alors le cathétérisme et quand la sonde est bien en place on introduit la bougie; lorsque le trait marqué sur cette dernière a pénétré dans la sonde .on est alors certain d’être dans la trompe. On pousse doucement la bougie jusqu’au second trait et on peut être assuré à ce moment d’avoir dépassé l’isthme tubaire. Si par hasard la bougie pénétrait plus profondément au delà de 3 centimètres elle entrerait dans la caisse du tympan et risquerait de blesser les osselets. La bougie étant restée en place pendant 10 minutes, on l’enlève et on donne une insufflation d’air.

MÉTHODES D’EXAMEN

On doit prendre deux précautions : 1° si la sonde est mal placée, la bougie pénètre non dans l’orifice tubaire mais dans la muqueuse naso-pharyngienne où elle peut déterminer des lésions; 2° quand on a retiré la bougie. on doit attentivement examiner son extrémité, et quand elle est sanguinolente il faut éviter de donner une douche d’air et interdire au malade de se moucher pour ne pas avoir à craindre un emphysème sous-cutané.

Dans le traitement des rétrécissements tubaires on emploie des bougies augmentant progressivement d’épaisseur, suivant du reste une filière qui est indiquée. Très souvent le bougirage sera suivi d’une amélioration notable de l’ouïe après l’acte opératoire, il a également une action réflexe en excitant les centres auditifs (Urbantschitsch).

10. Examen de l’état général. — Lorsque au cours de l’exàmen de l’oreille on soupçonne que l'affection auricu- • laire est provoquée par une maladie générale (tuberculose, diabète, anémie, syphylis, etc.), on doit examiner tous les viscères ainsi que les liquides dé l’économie : urine, crachats, sang; cette analyse s’impose d’autant plus que le traitement local n’aura aucune efficacité si l’on n’a recours en même temps à une thérapeutique générale.

Si l’on craint une complication intracrânienne, on doit faire un examen neurologique complet et pratiquer l’ophtalmoscopie. La papille étranglée et la névrite optique, rares dans l’otite moyenne non compliquée, s’observent parfois dans les abcès périsinusaux avec thrombose sinusale. Les tumeurs cérébrales s’accompagnent fréquemment d’étranglement papillaire; l’abcès du cerveau provoque plus volontiers la névrite optique. Dans les affections intracrâniennes il sera toujours utile de pratiquer la ponction lombaire qui peut donner d’utiles indications pour le diagnostic. Toute anesthésie générale enfin devra être précédée d’une auscultation cardio-pulmonaire et de l’examen des urines.

11. Simulation. — On découvre la simulation par une exploration minutieuse et un examen complet de l’audition. Avant tout examen, les yeux du sujet devront être fermés par un bandeau. La dureté d’oreille ou la surdité peuvent

EXAMEN DU MALADE 99

être simulés soit d’un côté, soit des deux. Plusieurs cas se présentent :

a) Simulation d’une surdité bilatérale. — - Elle est en général très rare, car la fausseté des affirmations du sujet est facilement démontrée par des témoins. Quand ceux-ci manquent, l’examen par suprise, seul, peut éclairer l’auriste : « vous pouvez vous en aller », commande-t-on au malade; on le réveille du sommeil, de la narcose en l’appelant.

b) Simulation d'une diminution de l'ouïe bilatérale. — Pour la dépister, plusieurs procédés : a) On examine chaque oreille à part, pendant que l’autre est fermée hermétiquement, avec des mots déterminés, avec l’acouraètre; puis on note la distance à laquelle le sujet entend et on compare les résultats par des examens répétés. — p) On peut rendre le contrôle plus sévère en introduisant dans les deux oreilles des spéculums dont l’un est perméable tandis que l’autre est plein, bouché par de la cire par exemple (Tschudi). — y) On recherche à diverses reprises avec les diapasons la durée de perception pour certain sons, pour la conductibilité aérienne et pour la conductibilité osseuse. On peut faire l’épreuve suivante : soit par exemple un simulateur entendant le diapason vertex c’est-à-dire un diapason placé sur le sommet de la tête : si on lui obture les deux oreilles et qu’il affirme alors ne plus entendre aucun son, sa simulation tombe d’elle-même, car en réalité il doit percevoir le son beaucoup mieux qu’auparavant.

c) Simulation de la diminution de l’ouïe ou de la surdité unilatérales. — Dans ce cas c’est encore le résultat des examens fréquemment répétés avec la parole et les diapasons qui décide. Plusieurs cas, plusieurs procédés :

a) Un simulateur atteint d’une affection de l’oreille moyenne déclare rarement entendre le diapason vertex par l’oreille dure ou sourde : il prétend entendre le son dans l’oreille saine; qu’on ferme celle-ci, il affirme ne plus rien entendre du tout, ce qui le démasque sûrement (Moos).

P) On peut prendre l’audition à la voix basse, d’abord à l’oreille saine, puis à l’oreille prétendue sourde, en laissant toutefois ouverte et libre l’oreille saine. Si le sujet ne

100 MÉTHODES D’EXAMEN

répète rien, il simule, car il doit entendre de l’oreille saine (Hartmann) .

y) On peut aussi faire semblant de boucher l’oreille saine avec un bouchon perforé (Voltolini).

5) Si l’on crie dans l’oreille prétendue sourde après avoir fermé l’oreille saine, on doit entendre de cette dernière oreille quoiqu’elle soit bouchée.

e) Si l’on introduit dans chaque oreille du simulateur une olive de l’otocope double et que, derrière le sujet, on place un diapason vibrant sur la pièce en T de l’otoscope, le sujet devra entendre le son dans l’oreille gauche seulement s’il prétend être sourd de la droite ; si l’on comprime ensuite le tube conduisant à l’oreille droite sourde, le son devra résonner avec plus de force dans l’oreille gauche saine dans le cas où la droite est véritablement sourde ; au contraire le son disparaît complètement si on comprime le tube allant à l’oreille gauche saine (Bloch).

Ç) On adapte à chaque oreille du simulateur un tuyau acoustique qui communique respectivement avec la bouche de deux médecins placés derrière le sujet, ceux-ci prononcent à voix basse, simultanément, certaines paroles très rapidement; le sujet doit les répéter immédiatement. Dans le cas de surdité unilatérale les paroles prononcées dans l’oreille saine seront aisément répétées; le simulateur répétera également tous les mots articulés dans l’oreille prétendue sourde ou bien il se troublera (Lucae, Hammel).

d) Simulation de symptômes objectifs (écoulement d’oreille : Chimani) ou subjectifs (bourdonnements, vertiges, douleur). — Elle, sera établie par des examens longtemps suivis, au besoin par une observation dans un hôpital.

12. Examen bactériologique et histologique. — Cet examen a son importance pour assurer le diagnostic et bien souvent le pronostic.

L’examen bactériologique (microscopique, par cultures, par inoculations) sera fait pour le pus de l’oreille et le liquide céphalo-rachidien. La présence de streptocoques dans les suppurations aiguës est d’un pronostic moins favorable que celle des diploçoques; l’otite à streptocoques a une marche plus grave que celle à pneumocoques; les otites

EXAMEN DU MALADE

à pneumocoques s’accompagnent souvent de mastoïdites, d’abcès extraduraux qui surviennent après la guérison de la suppuration de l’oreille moyenne. La pyémie s’observe surtout dans l’otite à streptocoques. Les staphylocoques se rencontrent ordinairement dans le pus des otorrhées chroniques (Zaufal, Leutert). On devra enfin dans les cas douteux rechercher le bacille de Lôffler, de Koch, l’actinomycose, l’aspergillus.

L’examen histologique sera pratiqué pour assurer le diagnostic dans des cas difficiles, en particulier dans les tumeurs ; dans ce but on prélèvera des fragments de néoplasmes (carcinome, sarcome, polypes, etc.).

[Gette quatrième et dernière partie comprend deux chapitres distincts : A. Considérations générales et B. Considérations spéciales sur la pathologie et la thérapeutique de l’oreille. Ils se subdivisent eux-mêmes de la façon suivante :

A. — Considérations générales.

a) Fréquence des maladies de l’oreille.

b) Étiologie.

c) Symptomatologie générale et séméiologie (troubles de l’audition, bruits et bourdonnements, troubles de l’équilibre, autophonie, troubles réflexes, paralysie faciale).

d ) Pronostic.

e) Thérapeutique générale, qui comprend : la désinfection, le nettoyage de l’oreille, l’emploi des médicaments, les modes de pansements, le massage, l’électricité, les exercices acoustiques, le traitement des affections nasopharyngiennes, et le traitement général.

/) Hygiène de l’oreillè.

B. — Considérations spéciales.