Nettoyage de l’oreille

— [Le lavage de l’oreille est considéré comme une véritable panacée dans toute affection de l'oreille. C’est une hérésie; de ce que certains troubles auditifs occasionnés par des bouchons de cérumen

sont immédiatement guéris Fig. l4. Bocal pour sondes, etc. par une injection, il ne suit

pas que tous les malades soient cérumineux. Que sert-il de laver une oreille quand le conduit auditif est libre et le tympan normal? Le premier instrument dont on doit se servir est un spéculum et un miroir, et si l’oreille renferme du pus, des débris épithéliaux, etc., on peut la nettoyer : a) soit à sec, p) soit par une injection.

oc) Nettoyage a sec. — C’est le procédé surtout indiqué dans les otites aiguës suppurées, dans l’otorrhée peu abondante, pour débarrasser le conduit des lamelles épidermiques, des petits corps étrangers, des débris de cérumen, etc. Il se pratique à l’aide de porte-cotons. On roule de petits morceaux d’ouate hydrophile à l’extrémité de tiges d’acier et en s’éclairant avec le miroir fronial on tamponnera le conduit jusqu’à ce qu’il ne renferme plus de pus et que le tympan apparaisse bien en entier, on pourra

118 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

même les imbiber d’eau oxygénée ou d’une solution antiseptique.

Ces porte-cotons seront stérilisés, soit extemporanément en les imbibant d’alcool absolu et en les passant ensuite à la flamme d’une lampe à alcool, soit à l’autoclave et dans ce cas on en préparera un grand nombre.

P) Lavage de l’oreille. — a') Du conduit auditif. L’indication la plus fréquente est l’otorrhëe chronique.

Comme instruments le malade pourra employer de petites poires en caoutchouc, facilement stérilisables (fig. 45), ou un simple bock à irrigation dont la canule terminale baignera constamment dans une solution antiseptique ; le médecin se servira soit du bock précédent soit de seringues stérilisables. Un basa placé sous l’oreille à nettoyer et un récipient contenant un litre d’eau bouillie tiède sera préparé. Avec avantage on pourra utiliser un spéculum laveur de Duplay, très pratique (fig. 46). L’eau pénètre par sa partie supérieure et ressort par une rigole inférieure. L’eau pourra, selon les cas, être additionnée d’une substance antiseptique : sublimé, résorcine, eau oxygénée.

Le malade inclinera la tête du côté malade, la canule du bock ou de la seringue sera introduite à l’entrée du méat et appuyée contre une des parois et on fera l’injection.

L’oreille sera lavée jusqu’à ce que l’eau ressorte claire. Après le lavage, l’oréille sera inclinée, le tragus et le pavillon secoués pour chasser l’eau qui reste dans le con-

- Petite poire sin réniforme s

duit et finalement celui-ci séché avec des porte-cotons. On bouchera ensuite le méat jusqu’au soir avec un tampon d’ouate.

P') De la caisse du tympan. — On peut laver la caisse :

1° Par la trompe. Il existe deux procédés de lavage par la trompe. Ou bien on donne une douche d’air avec la poire de Politzer, la tête étant inclinée du côté sain et l’oreille malade contenant de l’eàu oxygénée ou une solution antiseptique; on voit alors quand la trompe est perméable des bulles d’air s’élever dans le liquide. Ou encore on pratique une injection à travers le cathéter, ainsi que la technique en a été exposée précédemment (voir page 96);

2° Par le conduit auditif. On emploie dans ce cas la canule de Hartmann. Cette technique est surtout indiquée dans les cas de perforation de la moitié supérieure du tympan et de sténose du conduit. La canule de Hartmann est un petit tube en gomme ou en métal recourbé à une extrémité. On l’introduit, la tête étant bien fixée, sous le contrôle du miroir frontal, à travers le spéculum, dans la perforation. Ce tube sera tenu entre le poucë et l’index de la main droite tandis que la paume contiendra une poire en caoutchouc remplie de liquide et relié à la canule par un petit tube. En comprimant doucement la poire, le médecin pourra faire seul le lavage de la caisse et de l’attique, en dirigeant le bec de la canule dans une direction déterminée, soit vers la coupole soit vers l’antre. Le liquide de l’injection sera examiné avec soin pour rechercher la présence de pus, de sang, de cholestéatome. On fera suivre le lavage de la caisse d’une injection d’alcool absolu (Kôrner) afin de sécher plus rapidement la cavité nettoyée; puis on retirera la canule, avec douceur, afin de ne pas accrocher avec le bec le bord de la perforation ou le rebord osseux, et enfin on donnera une douche d’air pour sécher la caisse plus facilement et empêcher le gonflement de masses épidermiques.

Quand toutes les sécrétions apparentes du conduit et de la caisse ont été enlevées on pratique une nouvelle douche d’air dont le.butestde chasser dans le conduit le pus de la caisse qui aura échappé à l’action du lavage; on enlève le

pus avec un porte-coton. On pourrait également aspirer avec le spéculum de Siegle le pus des fossettes de la caisse, de l’attique et de l’antre.

Parfois les lavages sont impossibles à cause du vertige qu’ils déterminent, malgré la faible pression employée et l’usage d’eau chaude. Si l’étourdissement survenait au cours de l’injection on aspirerait l’air du conduit à plusieurs reprises et on donnerait une douche d’air.

3. Emploi local de médicaments. — Afin de prolonger l’action des médicaments ou pour remplacer les lavages de l’oreille on peut donner des bains d’ oreille, avec de l’eau oxygénée par exemple. Pour prendre un bain d’oreille, le malade tient la tête inclinée du côté sain, l’oreille malade regardant en haut, puis on tire le pavillon en arrière et en haut et on verse le médicament préalablement tiédi au bain-marie dans le conduit, jusqu’à ce que le liquide affleure le méat. Quand la peau et la muqueuse sont normales le liquide reste clair, quand il y a du pus il se produit un dégagement abondant d’oxygène avec dissolution du pus et le liquide devient trouble avec des petites bulles gazeuses; le pus est par suite plus facile à nettoyer. L’action des bains d’oreille peut encore être rendue plus efficace si en même temps le malade fait le Valsalva ou si on lui donne une douche de Politzer. On laissera le liquide cinq à dix minutes dans l’oreille. Dans le cas où la suppuration est très abondante on répète le bain plusieurs fois de suite, toutes les deqx heures, ou deux fois par jour, selon les indications. Après le bain, l’oreille sera séchée et fermée avec de l’ouate.

Les gouttes d'oreille seront versées, au nombre de 5 à 10, la tête inclinée comme pour le bain, à l’aide d’un comptegouttes ou d’une cuiller à café, le flacon ayant été préalablement tiédi au bain-marie. Elles resteront en place pendant cinq à dix minutes, puis seront enlevées en faisant incliner la tête du côté opposé. Les gouttes huileuses toutefois pourront être laissées dans l’oreille, et dans ce. cas celle-ci sera fermée avec de l’ouate non hydrophile. Les gouttes d'alcool ne devront pas être chauffées.

Les pommades seront appliquées au niveau de l’oreille

externe sur des compresses de gaze, laissées pendant la nuit ou vingt-quatre heures; le matin on les ramollira avec de la vaseline ou de l’huile de vaseline. Dans le conduit auditif les pommades seront introduites sur des tampons d’ouate hydrophile ou des lanières de gaze. Ces corps gras pourront avantageusement être remplacés par l’emplâtre de Unna.

L’usage de vésicatoires derrière l’oreille doit être proscrit afin d’éviter les eczémas consécutifs.

Les injections sous-cutanées, de pilocarpine par exemple, seront pratiquées sous la peau de l’apophyse mastoïde.

Les médicaments pourront enfin être directement introduits dans la caisse par la trompe, à travers le cathéter. Pour atteindre des points circonscrits du conduit auditif ou de la caisse, on portera les médicaments avec des portecotons ou de fins stylets mousses, en évitant qu’ils dégouttent pour ne pas déterminer d’escarres, ainsi par exemple avec l’acide trichloracétique, les solutions d’acide chromique. Les caustiques pourront être soudés à l’extrémité de stylets d’oreille et former de petites perles, si on emploie le nitrate d’argent ou l’acide chromique. L’excès du caustique sera enlevé par un lavage, avec une solution de chlorure de sodium à 1 p. 100 par exemple si on s’est servi de nitrate d’argent.

Les poudres seront insufflées au moyen d’insufflateurs, les meilleurs possèdent des embouts en verre qu’on peut changer pour chaque malade. Ces embouts devront être finement calibrés pour que les poudres soient en quelque sorte pulvérisées dans l’oreille.

Les anesthésiques sont utilisés dans toutes les opérations qui se pratiquent sur le tympan ou la caisse; l’anesthésie du conduit dont la paroi est cutanée et par suite imperméable est impossible à réaliser. L’agent employé est toujours le chlorhydrate de cocaïne, mais la préparation varie.

S’il existe une perforation tympanique et qu’il faille, par exemple, cautériser au galvano des fongosités de la caisse, on devra recourir à l’application d’un cristal de cocaïne sur le point malade qui donne une anesthésie con-

centrée et aussi absolue qu’on peut l’obtenir. En pareil cas, il ne faut pas verser dans le conduit une grande quantité d’une solution même faible de cocaïne, car la muqueuse de la caisse a un pouvoir absorbant considérable qui pourrait déterminer des symptômes d’intoxication.

Pour les polypes de la caisse faisant hernie dans le conduit, on obtient l’anesthésie en badigeonnant le pourtour du polype et son point d’insertion avec quelques gouttes d’une solution au dixième.

[C’est principalement dans la paracentèse du tympan pour une otite moyenne qu’il est utile d’avoir une bonne insensibilisation, car l’incision de la membrane est très douloureuse. Chez l’enfant en bas âge il est inutile de recourir à l’anesthésie, la contention de la tête et des appendices thoraciques est le meilleur agent. Chez l’adulte, on pourra utiliser la préparation de'Bonain (de Brest) ou celle de Gray (de Glascow).

La formule du mélange de Bonain est la suivante :

Chlorhydrate de cocaïne . ')

Menthol . [ âa 1 gramme.

Acide phénique neigeux . )

On imbibe un tampon d’ouate hydrophile qu’on place au contact du tympan et qu’on laisse à demeure pendant une minute.

Gray a proposé cette formule :

Chlorhydrate de cocaïne.

Alcool à 90 degrés. . . .

Huile d’aniline .

50 centigrammes, ââ 5 grammes.

On nettoie, on sèche soigneusement le conduit et on applique sur le tympan un tampon d’ouate imbibé de ce mélange qu’on laisse dix minutes. Au bout de ce temps la membrane est éclaircie, transparente et si on sectionne le tympan sans toucher de la pointe de l’aiguille la face interne de la caisse on a très souvent une bonne anesthésie, parfois absolue. Nous avons remarqué que l’échec de l’anesthésie était dû presque toujours à ce que l’aiguille était trop enfoncée et rencontrait la muqueuse de la face

interne de la caisse, celle-là non insensibilisée. Il faut enfin avoir des aiguilles dont le tranchant soit bien acéré et coupant.]

4. Pansements d’oreille. — Quand une oreille suppure ou lorsqu’il existe une perforation du tympan on doit toujours fermer le méat avec un tampon d’ouate qu’on renouvellera dès qu’il sera imbibé. Dans les otorrhées chroniques, après avoir nettoyé le conduit, bien détergé le pus, on pourra introduire avec des pinces coudées une lanière de gaze aseptique, large de 2 centimètres, ourlée afin d’éviter les effilochures, jusque près du tympan et la laisser en place un à deux jours selon la quantité du pus.

Dnns les otites aiguës suppurées, on appliquera, en outre sur le pavillon, une compresse de gaze aseptique puis un carré d’ouate hydrophile et un rabat fixé autour de Fmêntdôï’OTeMe" la tête par des cordons (fig. 47) : c’est le d'après Hartpetit pansement de l'oreille. Chez les enfants mannturbulents et après les opérations, au lieu d’employer le petit pansement d’Hartmann, on fera un grand pansement d’oreille. Dans ce but on prendra une bande de crépon Velpeau de 5 à. 6 centimètres de large, dont on fera le tour de la tête en laissant libre la mâchoire inférieure.

5. Émissions sanguines. — Dans les affections aiguës, surtout au début de la périostite mastoïdienne, les émissions sanguines sont très efficaces. S’il s’agit d’une affection de l’oreille externe on les fait en avant du tragus, au contraire dans les maladies de l’oreille moyenne et interne on les pratique sur l’apophyse ou au-dessous. Chez l’adulte on posera 4, chez l’enfant 2 sangsues. On pourra également appliquer de petites ventouses scarifiées.

6. Compresses. — On emploie soit des compresses chaudes, soit des compresses froides.

Les compresses chaudes seront en tarlatane ou en toile, trempées dans de l’eau chaude, bien exprimées, et appliquées sur l’oreille. Un carré de taffetas gommé, de l’ouate et une bande compléteront le pansement. Elles seront

renouvelées toutes les trois heures. Il faut surtout bien éviter l’usage de compresses très chaudes, de cataplasmes, qui sont plutôt nuisibles ; elles faciliteraient en effet la perforation du tympan qu’il peut être utile d’éviter dans certains cas et d’autre part favoriseraient l’extension, de la suppuration. Il existe des régulateurs de chaleur en aluminium qu’on place autour de l’oreille et dans lesquels circule constamment un courant d’eau chaude qu’on peut tempérer à volonté (fig. 48).

Plus souvent on fait des applications de compresses froides comme moyen antiphlogistique. On emploie par exemple des vessies ou de petits sachets de glace, mais en interposant entre eux et la peau une petite compresse sèche. Les applications froides sur la région latérale du cou diminuent, en faisant contracter les gros vaisseaux, l’hyperémie du conduit auditif (Winternitz). Le froid est très efficace au début de la périostite mastoïdienne, il est tout d’abord très désagréable, mais il est rare que les malades ne puissent pas le supporter.

7. Compression et raréfaction de l’air dans le conduit. — Si on condense l’air dans le con- Fig. 48. — duit en comprimant la poire de Politzer après Régulateur av0;r introduit hermétiquement l’olive en verre nium. dans le méat, 1 air contenu dans le conduit et l’oreille moyenne s’échappe, si le tympan est perforé, par la trompe d’Eustache dans l’espace naso-pharyngien : c'est la douche d’air du conduit auditif (Lucae) qui peut être auscultée par le nez (Politzer).

On a recours à ce procédé pour évacuer le pus de la caisse du tympan, quand on veut éviter la douche d’air par les fosses nasales. On peut même remplir la cavité de la caisse d’eau bouillie ou d’un liquide médicamenteux et la condensation d’air dans le conduit auditif fera un véritable lavage tubaire (Politzer). Cette manœuvre ne sera employée que dans les cas de perméabilité de la trompe afin d’éviter l’augmentation de la pression labyrinthique.

La raréfaction de l’air dans le conduit peut être faite par plusieurs procédés : a) Avec la poire de Politzer. On comprime la poire avec la paume d’une main puis on introduit l’olive dans le conduit : on relâche ensuite peu à peu et progressivement la poire et la raréfaction se produit. Quand le tympan est enfoncé, il est attiré en dehors, les adhérences se rompent, l’exsudât est aspiré par les perforations ou les orifices des paracentèses, l’augmentation de la pression labyrinthique est supprimée, les bruits subjectifs et le vertige sont atténués. Il faut éviter de faire de trop violentes aspirations sous peine de déterminer des hémorragies et des déchirures du tympan. — b) Une occlusion hermétique et permanente de l’oreille avec un tampon d’ouate amène une raréfaction de l’air et soulage le tympan, dans les otites catarrhales chroniques par exemple (Politzer). — e). La raréfaction et aussi la compression de l’air dans le conduit peuvent être réalisés avec le spéculum de Siegle, tous les masseurs et en particulier celui de Delstanche (fig. 49). On emploiera le masseur tous les jours ou 2 fois par semaine, selon l’indication, 10 fois à chaque séance.

8. Massage. — On pratique le massage de l’oreille externe dans l'othématome, après avoir préalablement enduit la peau de vaseline ou de. talc. Oh masse la région cervicale dans les. otites moyennes catarrales aiguës ou chroniques, en partant de l’apophyse mastoïde et de la parotide, en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur, le long du sterno-mastoïdien et en descendant jusqu’à la clavicule; on peut également pratiquer le massage vibratoire avec un concusseur (fig. 50) mû par un moteur, fixé sur un manche excentrique, de une à deux fois par jour

Fig. 49. — Masseur de Delstanche.

126 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

et pendant cinq minutes environ. Dans ces cas le massage agit par voie réflexe et active la résorption des exsudats..

Le massage de l’oreille moyenne est

Fig. 50. — A. Manche excentrique ; sonde nasale et naso-pharyngiennc droite et recourbée. B. Concusseu pour massage du cou.

efficace, mais d’une manière transitoire contre les adhérences qui se sont formées dans la caisse (par exemple dans le catarrhe chronique, après les otites moyennes, lorsque les mouvements de l’étrier sont limités), il donne parfois des résultats dans la surdité nerveuse. Le massage se fait :

a) Le plus simplement par la compression du tragus (massage digital ), on fait des pressions rapides et successives du tragus plusieurs fois par jour.

b) Avec le masseur de Delstanche, qui donne de meilleurs résultats car il règle mieux la pression de l’air; on fera une séance quotidienne et

, 30 pressions à la minute.

c) Avec la sonde à ressort de Lucae (Gg. 51) dont on peut régler l’intensité et faire varier l’effort de 100 à 300 grammes. Son extrémité reliée à un boudin à ressort et par conséquent élastique est appliquée sur la courte apophyse du marteau puis, sous le contrôle du miroir frontal, on lui

Fig.51.-Son- F , . , ’

de à ressort imprime des mouvements très rapides de va-etde Lucœ, vient, 2 à 10 fois environ aux premières séances, sage. maS Plus tard 100 fois- Cette petite sonde peut être mise en mouvement par l’électricité.

d. Le massage peut être réalisé très rapidement par la

pompe pneumatique de Breitung (fig. 52) mue par un moteur ou par une roue motrice; ce procédé permet d’observer les mouvements de la membrane tympanique à l’aide d’un spéculum de Siegle. On peut obtenir 400 oscillations à la minute. Pour éviter des accidents, Lucae recommande de

s le tube du si

comme soupape de sûreté. On cessera du reste le massage dès que le manche du marteau commencera à s’injecter. e) Dans les catarrhes de la trompe on obtient de bons

soit à l’aide d’une sonde placée au niveai de l’orifiSe pharyngien. On anesthésie les fosses nasales avec une solution de cocaïne et au moyen d’une sonde droite garnie d’ouate on fait le massage.

128 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

Cette manœuvre thérapeutique a ses . contre-indications : le vertige et les bourdonnements qui résultent de son emploi. Elle est également contre-indiquée dans les inflammations aiguës et quand la membrane du tympan est atrophiée (Ostman).

9. Électricité. — a) Galvanisation et faradisation. — En thérapeutique otologique on emploie plus rarement le courant induit faradique que le courant continu galvanique. Les indications sont restreintes : on fait l’électrisation dans les otalgies, dans la recherche de l’excitabilité du nerf auditif, dans la paralysie faciale et contre les bourdonnements.

Dans les otalgies, à la période terminale des otites aiguës lorsqu’il existe une parésie auditive, l’application d’un courant induit très fort, d’une durée de trois' minutes environ peut donner d’excellents résultats (Urbantschitsch).

L’examen de l’excitabilité du nerf auditif se fait avec le courant galvanique.

On emploiera le courant dans la paralysie faciale, 4 séances par semaine d’une durée de deux minutes chacune.

b) Cautérisation galvano-caustique. — Pour faire la cautérisation galvano-caustique dans l’oreille on se sert de petits cautères en platine dont l’extrémité est renflée et qu’on adapte au manche de Schech. Préalablement à toute cautérisation on fait une anesthésie à la cocaïne, soit en solution, soit en cristal ; puis on applique le cautère à froid sur le point à cautériser et on chauffe au rouge vif. Cette opération est indiquée pour détruire des fongosités, des pédicules ou des débris de polypes, ou pour ouvrir artificiellement le tympan. Il faut bien éviter de toucher les parois du conduit auditif et le promontoire.

c) Électrolyse. — On emploie l’électrolyse soit dans les rétrécissements de la trompe d’Eustache, au travers d’un cathéter, soit dans les sténoses du conduit auditif (Ostmann).

10. Cornets acoustiques et exercices de l’ouïe. — Les cornets acoustiques servent à faciliter aux sourds la perception de la parole. Ils recueillent le son à l’aide de pièces coniques ou en forme d’entonnoir, le renforcent et le con-

duisent du point où il est émis jusque dans l’oreille. Ces appareils donnent quelques résultats, mais à la longue leur effet s’atténue et n’est pas appréciable, car un renforcement exagéré du son est trop désagréable pour le malade, même quand le nerf auditif est atrophié.

Il existe des cornets flexibles et des cornets métalliques. Les premiers sont indiqués dans la surdité labyrinthique et dans l’ankylose de l’étrier, les seconds sont préférables quand la surdité est consécutive à l’otorrhée.

On ne doit jamais parler ni trop haut ni trop longtemps dans le cornet, sinon il survient des bourdonnements et de l’otalgie. Le ma- . lade doit choisir luimême le cornet qui lui convient le mieux et ne pas croire que les plus chers sont toujours les meilleurs.

Le plus simple et le plus recommandable est celui de Dunker (fig. 53) qui se compose d’un tube long d’un mètre, flexible et muni d’un entonnoir conique et d’une embout qu’on introduit dans l’oreille. On fabrique des cornets plus courts, en fer, en cuir, en caoutchouc. Pour rabattre le pavillon de l’oreille en avant, développer sa surface et la rendre par conséquent plus apte à la perception du son, on emploie Y otophone qui n’est guère plus utile que si on rabat le pavillon avec le creux de la main. Il existe de petits cornets acoustiques qu’on porte dans l'oreille (Politzer), qui écartent les parois du conduit et servent à percevoir et à renforcer le son. Dans le but enfin d’utiliser la conductibilité osseuse en faisant abstraction de la conductibilité aérienne, dans les maladies de l’appareil de transmission, on emploie des plaques en caoutchouc ou en carton placées entre les dents et devant lesquelles on parle ( audiplione , dentaphoné). En général le succès de ces appa-

Fig. 53. — Cornet acousti

reils est d’autant plus faible qu’il a été fait plus de réclame, (lunettes acoustiques électriques !)

Les exercices acoustiques recommandés aux sourds par Urbantschitsck pour réveiller en quelque sorte le nerf auditif de sa torpeur, peuvent être suivis de succès dans les troubles fonctionnels, par exemple dans l’hystérie; mais dans les affections organiques ils sont aussi peu efficaces que les exercices de la vue dans l’atrophie du nerf optique. On engagera les sourds à utiliser le peu d’audition

qui subsiste, c’est-à-dire à suivre toutes les conversations. Si le sourd ne peut plus percevoir aucune parole il peut avec de l'intelligence et une grande patience apprendre la lecture sur les lèvres.