P. OTITE MOYENNE AIGUË SUPPURÉE

Causes : L’infection se fait comme dans l’otite moyenne aiguë simple, c’est-à-dire :

1° Par voie tubaire (rhino-pharyngites).

2° Par le conduit (infections des perforations sèches ou traumatiques, à la suite de bains, de lavages, d’extraction de corps étrangers, etc.).

3° Par voie sanguine, au cours des maladies infectieuses, principalement pendant la période de l’exanthème.

Il est très rare qu’un catarrhe ^igu se transforme en otite moyenne suppurée.

Lésions. — Ce sont celles qu’on rencontre dans l’otite moyenne aiguë simple, mais ici plus intenses. Le conduit auditif est hyperémié et parfois présente des phlyctènes. Le tympan est infiltré de pus dans toutes ses couches, ses fibres sont dissociées et perforées en un point. La lumière de la caisse du tympan est rétrécie par la tuméfaction et l’infiltration purulente de la muqueuse (planche 23), l’épithélium est détruit par places de telle sorte que des synéchies et des adhérences peuvent se produire et s’organiser par le contact de deux surfaces dépourvues d’épithélium; les osselets sont recouverts de granulations. L’exsudât purulent qui remplit la caisse est constitué par des globules de pus, des débris épithéliaux et des microorganismes pathogènes, etc. (planche 30). Parfois l’inflammation est circonscrite dans les poches de la caisse (poches de Prussak, par exemple). Dans les cas graves la muqueuse peut être nécrosée, l’os sous-jacent carié. Le labyrinthe participe souvept à l’hyperémie.

Symptômes. — L’otite moyenne suppurée est le plus souvent unilatérale ; cependant quand elle est consécutive à une affection nasale, à la scarlatine, à la fièvre typhoïde, elle atteint généralement les deux oreilles.

Signes fonctionnels. — La douleur est le premier symptôme observé, elle est très violente, continue, siège dans l’oreille et l’apophyse, est augmentée par la pression sur le tragus et la pointe delà mastoïde, s’accompagne de vertige, de bourdonnements (dus à la pression de l’exsudât sur les fenêtres labyrinthiques) parfois de bruits pulsatiles dans l’oreille, d’autophonie. En même temps que les troubles locaux apparaissent des signes généraux, fièvre qui peut atteindre jusqu’à 40°, etc. Chez les enfants ce tableau se complique de troubles cérébraux : somnolence, délire, irrégularité du pouls, myosis, convulsion et nausées; cet ensemble symptomatique peut prêter à confusion avec la méningite, mais en général il est rapporté par l’entourage du petit malade à des « convulsions de la dentition ». La surdité est de règle. Accessoirement on peut observer une tuméfaction ganglionnaire, des troubles du goût, parfois une paralysie faciale.

Signes objectifs. — - Deux périodes suivant que le tympan est ou non perforé.

a. 1™ Période : Tympan non perforé.

Le conduit est rouge et parsemé parfois de phlyctènes hémorragiques et purulentes sur ses parois. Le tympan, d’un rouge intense et uniforme ne présente ni détails ni points de repère, parfois seule la courte apophyse fait saillie sous forme d’un point jaunâtre (planche 38, 20, 21). la membrane est bombée en haut et en arrière et sa surface est parfois recouverte de bulles sanguines ou soulevée par des phlyctènes séro-purulentes (planche 38, 23).

b. 2° Période : Tympan perforé.

C’est ordinairement vers le troisième ou quatrième jour que la membrane se perfore, presque toujours dans le quart antéro-inférieur. Pour apercevoir la perforation, il faut enlever le pus qui remplit le fond du conduit, nettoyer le tympan qui est recouvert d’épiderme macéré et de sécrétions et on voit alors la membrane rouge et fendillée. La perforation est punctiforme et invisible ou bien son siège est indiqué seulement par une goutte de pus qui s’écoule en un point bien déterminé. Cette perforation livre passage à du pus pulsatile (cette pulsation est transmise par les vaisseaux hyperémiés et dilatés de la membrane du tympan et de la caisse) ; parfois le pus présente des reflets pendant l’éclairage avec le miroir (reflet avec battements pulsatiles); enfin le pus peut être spumeux et présenter des bulles d’air, habituellement après le mouchage; il peut aussi être sanguinolent.

La perforation peut se présenter sous plusieurs aspects : 1° si elle est grande, elle apparaît comme une ouverture obscure et sombre; 2° si le tympan est fortement bombé en forme de poche, là perforation se trouve au sommet du mamelon (planche 38, 22); 3° dans la suppuration del’attique, la membrane de Shrapnell fait saillie sous forme d’une poche et pend comme un polype par-dessus le manche du marteau.

Le diagnostic de la perforation peut être délicat, mais il

peut toujours être fait à l’aide des caractères et points de repère suivants : 1° inspection, 2" reflet lumineux animé de battements, 3° présence de bulles d’air dans le pus, 4° bruit de perforation pendant la douche d’air, 5° aspiration du pus avec le spéculum de Siegle : le verre se ternit; 6° immobilité du tympan au Siegle lorsqu’une grande partie de la membrane est détruite, 7° lorsqu’un otoscope placé dans l’oreille malade a son extrémité opposée plongée dans un verre d’eau, on voit des bulles d’air s’élever dans l’eau pendant la douche d’air, 8° présence de filaments muqueux dans l’eau du lavage, 9° en donnant la douche d’air par le conduit on détermine un bruit de perforation qu’on peut ausculter par les fosses nasales, 10° exploration avec le stylet : celle-ci permet de différencier une perforation d’un dépôt calcaire, un tympan rouge d’avec la paroi interne de la caisse hyperémié : dans ce dernier cas le tympan se trouve plus rapproché de l’œil de l’observateur que la paroi du promontoire, l’aspiration avec le Siegle détermine une hyperémie de la paroi interne de la caisse; enfin lorsqu’il existe une vaste perforation, il reste toujours un débris de tympan en forme de croissant et avec un examen attentif, en inclinant de côté la tête du malade, on voit se former une ombre, une fente entre ce bord tympanique et la paroi interne de la caisse.

Pendant cette période : a) aussitôt après la perforation les douleurs diminuent, la fièvre tombe et les phénomènes méningitiques rétrocèdent; b) la surdité augmente et reste stationnaire jusqu’à la période de décroissance de l’otite. Les épreuves de l’ouïe donnent un Rinne partiellement négatif, un Weber latéralisé dans l’oreille malade, le Schwabach souvent diminué à la suite de l’hyperémie du labyrinthe. .

Évolution. — L’écoulement du pus diminue ordinairement dans la seconde semaine, cesse dans la troisième en même temps qu’il se produit une amélioration de l’ouïe. On commence alors à distinguer la courte apophyse, puis le manche du marteau; enfin apparaissent des vaisseaux radiés dirigés de la perforation à la périphérie du tympan. Six semaines environ après le début de l’otite la guérison se produit par

résorption de l’exsudât, et alors le tympan : a) reprend son aspect normal sans trace de lésion, b) ou bien conserve des altérations, vestiges de l’otite : cicatrices, opacités, points calcifiés, épaississements, brides adhésives et synéchies.

Pronostic. — Il peut être : favorable quand le traitement a été institué en temps opportun, mauvais : lù si une grande partie du tympan est détruite, même après avoir institué à temps un bon traitement, 2° s’il y a des fongosités abondantes dans la caisse, 3° s’il survient une paralysie faciale, 4° si le pus est très abondant et fétide, 5° si le tympan présente une poche mamelonnée, 6° dans les maladies infectieuses (diphtérie, scarlatine, grippe, tuberculose). Dans ces cas de deux choses l’une : ou la guérison est tardive, se produit au bout de six à huit semaines, ou il se forme une otorrhée chronique avec carie osseuse.

Traitement. — Une suppuration aiguë de l'oreille moyenne ne doit pas devenir chronique. Il ne faut jamais abandonner à elle-même une otite aiguë suppurée, on devra chaque jour ou du moins très fréquemment examiner l’oreille • avec le miroir et le spéculum jusqu’à complète guérison.

Le traitement se propose deux buts : 1° ouvrir et drainer l’abcès, 2° prévenir par une asepsie rigoureuse des infections secondaires, par des staphylocoques en particulier, qui favoriseraient la chronicité de là suppuration.

[Dans la thérapeutique d’une otite moyenne aiguë suppurée, deux cas sont à considérer, selon que l’otite est ou non compliquée.]