Otites compliquées

Toutes les complications des otites moyennes suppurées proviennent de la rétention du pus. Celle-ci est indiquée :

a) soit par la réapparition -de la fièvre et des phénomènes d’irritation méningée (à l’examen otoscopique on voit le pus couler abondamment par la perforation, même après avoir tamponné) ; b) soit par l’apparition de douleur et de sensibilité à l'apophyse coïncidant avec une diminution de l’écoulement). Cette rétention purulente peut déterminer des complications locales : mastoïdite, ou à distance : cérébrales.

Dans le but de la faire disparaître :

a ) on agrandira les, perforations insuffisantes on en voie de se refermer;

b ) on pratiquera des contre-ouvertures pour drainer le pus; dans la perforation de la membrane de Shrapnell, par exemple, on paracentèsera la moitié inférieure du tympan;

c) on fera le curettage des fongosités, on supprimera les poches mamelonnées que forme le tympan hernié au moyen d’une pince coupante ou d’une curette.

•■■'.cl) les suppurations très opiniâtres enfin seront traitées avec des lavages par la trompe et avec le Politzer pendant les bains d’oreille. Le traitement général et naso-pharyngien contribueront souvent pour une large part au succès de la guérison.

[Nous envisageons d’une façon un peu spéciale le traitement de l’otite moyenne aiguë suppurée en appliquant à

cette affection les règles de la chirurgie générale. Notre opinion s’est basée : 1° sur des faits de notre pratique journalière, 2° sur des observations recueillies par des médecins dans leur pratique courante et en particulier dans1, les maladies des enfants.

Nous avons réparti les otites moyennes aiguës purulentes que nous avons eu à traiter depuis cinq ans en deux grandes catégories différentes au point de vue du pronostic : 1° les otites à leur début, avant la perforation spontanée-, en pareil cas le traitement a presque toujours été simple et a consisté en une paracentèse tympanique suivie uniquement de nettoyages du méat auditif et d’instillation d’antiseptiques dans le conduit, pansements faits exclusivement par le malade ou' son entourage, presque jamais nous n’avons donné de soins otologiques vrais ; 2° les otites dans lesquelles la perforation s’est spontanément produite, souvent alors c’était des otites compliquées, dont la guérison a été plus lente et se sont parfois accompagnées de mastoïdites. Or dans le premier groupe d’otites jamais, en dehors des cas exceptionnels d’otites grippales ou scarlatineuses virulentes où se produit simultanément une ostéomyélite de la caisse et de l’apophyse, nous n’avons eu à enregistrer de suppurations mastoïdiennes.

Les médecins d’enfants vous diront que nombre d’otites moyennes qu’ils ont eu à soigner, sans recourir à un otologiste, par leurs procédés habituels : lavages antiseptiques du conduit, etc, n’ont pas eu d’accidents. C’est exact, mais s’ils n’ont pas constaté de pus au méat auditif quand l’enfant a été guéri de sa pneumonie ou de sa rougeole ils ne pourront vous dire : 1° si le conduit recélait encore du pus dans la prolondeur, 2° si le tympan était cicatrisé, 3° si l’audition était normale. Ils ont signé l’exeat sur la feuille de l’enfant, mais pas celui du pus de l’oreille, de l’otorrhée sous roche et d’une mastoïdite possible. Leurs assertions, contiennent cependant une grande part de vérité, car beaucoup d’enfants guérissent spontanément de leur otite, guérison constatée otoscopiquement.

J’ai toujours conçu la question du traitement de l’otite moyenne suppurée non perforée d’après les observations

de malades que je ne pouvais suivre qu’à de rares intervalles pendant la durée de leur otite et en appliquant la même méthode thérapeutique à d’autres malades que je pouvais observer plus régulièrement.

En pareil cas voici la conduite que je suis et qui ne m’a donné que d’heureux résultats. Dès qu’un malade, enfant ou adulte, est atteint d’otite moyenne purulente aiguë, dûment constatée par les symptômes généraux et locaux.

1° Immédiatement clébridement du phlegmon de la caisse , c’est-à-dire paracentèse large, curviligne ou en croix, après antisepsie du conduit avec un porte-coton imbibé d’alcool absolu ou d’eau oxygénée.

2° conseiller : a) le repos à la chambre pendant plusieurs jours, b) le nettoyage fréquent du méat avec un tampon d’ouate hydrophile, c) l’instillation biquotidienne de glycérine phéniquée au vingtième ou plutôt d’eau oxygénée, d) une surveillance attentive de l’état général, des douleurs otiques et apophysaires, de la céphalée et la prise régulière de la température.

Revoir le malade tous les jours au début ou si c’est impossible tous les trois ou quatre jours, mais en lui rocommandant de venir au plus tôt si l’écoulement cesse, si la fièvre reparaît ainsi que les douleurs, c’est-à-dire s’il se produit des accidents de rétention, y . 3° L’engager à se faire examiner quand l’otorrhée aura cessé depuis plusieurs jours. Un nettoyage du conduit est alors nécessaire ainsi qu’un examen du tympan, afin de constater otologiquement la fermeture de la membrane et l’arrêt de la suppuration.

Nous n’employons jamais, d’une manière générale : 1° la douche d’air qui traumatise la caisse et irrite le tympan, 2° les lavages qui, mal faits la plupart du temps, produisent des infections secondaires (nous ne les conseillons que lorsque l’écoulement est profus et s’ils peuvent être réalisés très antiseptiquement, ce qui est rare et difficile à obtenir), 3° les pansements répétés de l’oreille, introduction de mèches qui soi-disant drainent le pus alors que le conduit est le meilleur des drains naturels; grattages du tympan, des bords de la perforation et des

fongosités de la caisse; cautérisations répétées; injections intratympanniqueSi et une série d’interventions multiples qui traumatisent la caisse et tourmentent le malade. Le meilleur moyen de traiter une plaie est de la laisser tranquille le plus possible. De trois choses l’une en effet : ou le drainage est bien assuré par une large perforation et il n’y a qu’à surveiller la béance de la plaie, ou l’incision . tympanique se referme et il faut en pratiquer la réouver- .. ture ou enfin des fongosités font hernie à travers la perfo- ■■■ ration qui donne issue à un écoulement profus : dans ce cas la caisse en est bourrée et il y a de fortes probabilités pour qu’elles soient entretenues par une mastoïdite, auquel cas ce n’est pas le tympan mais l’apophyse qu’il faut gratter. Curetter la membrane équivaudrait au grattage de l’orifice d’une fistule dont le trajet serait respecté.

En somme un peu d’éclectisme : traiter chirurgicalement :■ l’abcès de l’oreille moyenne par l’ouverture précoce et c’est tout, le soigner peu otologiquement, reconnaître que les médecins ont parfois raison en proclamant que dans quelques cas les otites guérissent seules, mais ne pas considérer ce principe comme une règle qui serait antichirurgi- %

cale et ne tenir la guérison pour réelle que si elle a été ■'

constatée par l’examen otoscopique et non par une mèche * de coton.]

y. OTITE MOYENNE CHRONIQUE SUPPURÉE OTORRHÉE CHRONIQUE

Les suppurations chroniques de l’oreille moyenne constituent souvent le mode de terminaison des otites moyennes aiguës purulentes; elles compromettent l’audition, l’état général et la vie par les complications intracrâniennes qui en résultent.

Causes. — Voici les causes de l’otorrhée chronique : Presque toujours un traitement défectueux d’une otite moyenne aiguë suppurée, quelquefois la gravité de l’infection dans certaines maladies générales telles que la grippe, la diphtérie, la scarlatine, ou un mauvais état général (anémie, scrofule) ; souvent enfin une affection du nez (suppuration ou végétations adénoïdes).

MALADIES DE L’oREILLE MOYENNE 185

Lésions anatomo-pathologiques. — Elles sont des plus variables. Les débris du tympan respectés par la suppuration sont épaissis et présentent dans la couche muqueuse et dermique des végétations papillaires, parfois ils restent opaques soit par dégénérescence graisseuse, soit par dépôt pigmentaire, soit enfin mais très rarement par néoformation osseuse. La perforation peut être fermée par une cicatrice dans laquelle la couche fibreuse du tympan fait défaut. La muqueuse qui tapisse cette cicatrice, à sa partie interne, peut s’unir à la muqueuse de la caisse, d'où il résulte des cicatrices adhérentes à la paroi interne (planche 19, 20).

La perforation peut entraîner plusieurs lésions : quand l’épiderme du tympan affleure le bord de la perforation, le recouvre et s’invagine, la perforation de ce fait est cutanisée en quelque sorte, fistuleuse et durable (planche 35). Lorsque l’épiderme du conduit auditif franchit la perforation (marginale, principalement), il tapisse la muqueuse de la caisse et peut entraîner la dermatisation, la cutanisation de l’oreille moyenne, par suite la guérison; dans quelques cas ce processus est l’origine du cholestéatome.

Du côté de la caisse, après la destruction de l’épithélium au cours de la période aiguë, la muqueuse est remplacée par un tissu granuleux très abondant, papillaire et kystique ; ce tissu tapisse toutes les parois de l’oreille moyenne, les osselets et peut oblitérer la trompe. Le pus présente tous les caractères des suppurations osseuses, parfois la sup- . puration est localisée seulement dans les poches et diverticules de la caisse; l’os est peu altéré dans les otorrhées chroniques non compliquées. Les lésions de la muqueuse augmentent, donnant naissance à des polypes, etc., ou au contraire régressent, aboutissent à un processus fibreux, et ce tissu cicatriciel néoformé remplit l’attique (planche 36),* les fossettes des fenêtres, et détermine des adhérences qui immobilisent les osselets (planche 4). Souvent les suppurarations chroniques de l’oreille moyenne déterminent la production d’ostéosclérose, de cholestéatome, de Carie, de ' nécrose et de mastoïdite.

Symptômes. — Les symptômes de l’otorrhée chronique sont très importants, surtout au point de vue objectif. — Les

186 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

signes subjectifs sont variables. Dans la période de début les suppurations chroniques de l’oreille moyenne ne provoquent ordinairement que peu de malaises. Lorsque les manifestations douloureuses de l’otite aiguë ont disparues, les malades négligent le plus souvent leur oreille : une légère surdité accompagnée d’écoulement n’attire pas leur attention. Le médecin ou l’auriste ne sont consultés que :

1° Si des douleurs apparaissent;

2° Si l’écoulement devient plus abondant à la suite d’exacerbation ou de réchauffement d’anciennes suppurations;

3° S’il y a rétention purulente et apparition de signes généraux graves.

En dehors de ces derniers symptômes qui appellent forcément l'attention du malade et du médecin, il existe cependant des troubles secondaires qui parfois incommodent l’otor-r rhéique : la céphalée par exemple, qui apparaît après la cessation de Potorrhée, les bourdonnements faibles et intermittents, des troubles du goût, sensation de fétidité dans la bouche; la surdité qui est des plus variables et dépend de plusieurs facteurs : quantité de pus, dimension de la perforation, étendue des synéchies de la membrane, de la raideur des osselets, etc. En outre, bien souvent, l’irritation déterminée par l’écoulement dans le conduit auditif provoque des poussées d’otite externe, d’eczéma avec adénopathie cervical^, qui font examiner l’oreille.

L’examen objectif a ici une importance capitale. L'otoscopie permettra de reconnaître le siège de la perforation , l'exploration au stylet indiquera si Potorrhée est fonction d’ostéite.

a) La dimension de la perforation est très variable, elle peut être punctiforme, dans d’autres cas occuper toute la membrane du tympan qui n’existe plus.

b) Son siège est intéressant à connaître au point de vue du pronostic. On peut distinguer :

La perforation inférieure ou antéro-inférieure, qui généralement indique l’absence de lésion osseuse;

La perforation du quart postéro-supérieur, indice d’une carie de l’enclume;

La perforation réniforme ou circum-martellaire ;

La perforation de la membrane de Shrapnell, qui indique soit une suppuration de l’attique, soit une suppuration isolée de la poche de Prussak, soit un cholestéatome, soit enfin dans l’immense majorité des cas une carie du marteau;

La perforation marginale située près du cadre tympanal.

c) Le nombre est variable, en général la perforation est unique : des perforations multiples indiquent une otorrhée tuberculeuse.

d ) Le bord de la perforation est arrondi ou angulaire, souvent rouge et granuleux, tantôt distant du promontoire, tantôt appliqué contre lui ou adhérent.

Le manche du marteau peut être effacé par suite de l’opacité du tympan; quelquefois il est libre au milieu de la perforation, par exemple dans les perforations réniformés (planche 39), dans ce cas comme la tension du tympan n’existe plus le manche bascule en dedans de sorte que son extrémité affleure le promontoire et parfois y adhère (ce raccourcissement du manche indique parfois une carie du marteau) (planches 19, 39/6, 7). — Le tympan est gris, opaque, épaissi, contient souvent des plaques calcaires blanchâtres, bien circonscrites; quelquefois il est complètement calcifié. — A travers la perforation on aperçoif la muqueuse du fond de caisse soit humide, soit sèche. Dans le premier cas, elle est rosée ou rouge, plane ou granuleuse, parfois d’un gris blanc sale s’il y a eu migration de l’épiderme (planche 39, 11, 12). Quand elle est sèche, elle, est jaune pâle, brillante, épidermisée parfois, et présentant l’artère tympanique sur la paroi du promontoire ; il est rare que la paroi interne épidermisée offre des exostoses jaunâtres, mamelonnées. — Selon le siège de la perforation on aperçoit le contenu de la caisse, par exemple l’articulation de l’enclume et de l’étrier quand la perforation est postérosupérieure.

Toute perforation peut se cicatriser , même si elle est vaste : les cicatrices apparaissent alors comme des points déprimés., ombrés ou projetant des reflets lumineux (fig. 66 et 67). Elles peuvent être libres ou adhérentes. Parmi les cicatrices libres , les unes ne sont pas au contact de la paroi interne de la caisse, elles bombent pendant la douche d’air,

sont mobiles au Siegle (planche 39, 21) ; les autres sont appliquées contre les parties sous-jacentes, elles apparaissent très distinctement, disparaissent après le Politzer qui les refoule en dehors. Parfois ces cicatrices peuvent se rompre après une douche d’air un peu violente ou quand le malade s’est mouché fort. Les cicatrices adhérentes sont intimement unies à la paroi interne de la caisse ou aux osselets, elles sont immobiles au Siegle, pendant la douche d’air, et ne se dépriment pas avec un stylet. L’adhérence d’une cicatrice avec l’étrier quandd’apophyse inférieure de l’enclume est cariée apparaît sous forme d’un petit bouton (planche 19). La cicatrice peut être partiellement ou totalement adhérente au promontoire (le diagnostic des points mobiles et adhérents se fait avec le Fig,66. — Coupe frontale delà «tisse. Siegle); dans ce cas la caisse i. cicatrice apiiii.|uc>c contre Muter. - est en quelque sorte traversée fnWricuretïc la cicà’lrîcc b^a'par!'! interne Par ^eS brides cicatricielles de la caisse. et en général le marteau est

fixé au promontoire ; on le voit alors fort indistinctement (planche 39, 22). Ces brides cicatricielles peuvent isoler la caisse de la trompe ou de l’antre, elles peuvent même circonscrire de petites poches purulentes qui forment des suppurations enkystées.

Les suppurations de l’attique méritent une mention spéciale. Elles se traduisent par une perforation de la membrane de Shrapnell. Celle-ci n’est pas toujours apparente, elle est souvent masquée par une petite croûte qu’il faut enlever avec le porte-coton, par une goutte de pus fétide ou par des fongosités (planches 23, 39, 14, 15). La suppuration de l’attique est ordinairement enkystée et ne communique pas avec la trompe, ce qui explique que le Politzer ne fait refluer aucune goutte de pus. Quand elle guérit,

MALADIES DE l’oREILLE MOYENNE 189

elle laisse à sa suite au niveau de la membrane de Shrapnell une cicatrice adhérente, appliquée sur le col du marteau (planche 20). Les suppurations de Shrapnell n’entraînent en général aucun trouble auditif.

Terminaison. — Toute otorrhée chronique est une affection sérieuse dont on ne peut jamais pronostiquer à coup sûr le mode de terminaison, ni pour l’audition ni pour la vie.

L’intégrité de l’audition dépend de la mobilité des osselets. La surdité est très accentuée lorsque des brides cicatricielles remplissent la coupole, comblent les fossettes des fenêtres, la trompe, et provoquent la raideur de la chaîne des osselets. La dimension de la perforation n’a aucune influence : il peut y avoir surdité intense avec une toute petite perforation ou

une minime cicatrice qui

, j1 Fig. 67. — Coupe frontale de la caisse,

masque un grand nombre La cicatrice du tympan est chassée eu de brides fibreuses immobi- dehors sous forme de bulle, après la lisant les osselets (fig. 66, ‘ toang“^ au

67) ; au contraire l’ouïe peut

rester parfaite malgré une perforation totale du tympan, destruction du marteau et de l’enclume, si la mobilité de la base de l’étrier est conservée.

L’âge et l’état général exercent également une influence incontestable sur le pronostic. Des vieillards suppurant de l’oreille depuis nombre d’années surtout avec perforation de la moitié inférieure du tympan, sont moins exposés que les adultes aux complications de l’otorrhée. Une amélioration d’un état général mauvais amènera une guérison spontanée d’otorrhées non compliquées.

Traitement. — L’otorrhée chronique non compliquée peut et doit être guérie dans le but de prévenir des accidents intracrâniens. Le traitement général c’est-à-dire

suppression des maladies causales : affection du nez, du naso-pharynx, est extrêmement important.

Localement, il y a deux indications majeures : 1° tarir la suppuration en guérissant la muqueuse malade, 2° améliorer l’audition.

1° Traiter la suppuration. — On se basera sur la quantité, la nature, et la durée de l’otorrhée.

a) Suppuration modérée, non fétide : le pus sera enlevé par le tamponnement du conduit, la douche d’air, le cathétérisme, l’aspiration avec le Siegle.

b) Suppuration abondante, fétide : faire des lavages soit par le conduit auditif avec une seringue, soit avec la canule de Hartmann dans le cas de petites perforations ou de suppurations de la membrane de Shrapnell, soit enfin par le cathéter. On fera le lavage avec une solution antiseptique faible ou avec de l’eau stérilisée en suivant la technique exposée précédemment (page 118). Si la caisse renferme des débris épithéliaux, du pus caséeux et grumeleux et des concrétions épaisses et difficiles à détacher, on injectera avant le lavage et à travers la perforation de l’eau oxygénée, de l’huile de vaseline. L’injection terminée on séchera la caisse au moyen d’une douche d’air et on fermera le conduit par un tampon d’ouate.

Si la suppuration n’a pas diminué au bout d’un mois de ce traitement, on fera des instillations de nitrate d’argent précédées et suivies d’un lavage et qu’on répétera dès la chute de l’eschare.

c) Suppuration opiniâtre, chronique : varier les procédés et les médicaments, faire des instillations de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, d’alcool boriqué, de résorcine à 4 p. 100 en solution; dans l’otorrhée tuberculeuse employer la glycérine iodoformée.

d) Suppuration faible, en voie de régression : faire dans l’oreille des insufflations de poudre d’acide borique (Bezold) et obturer le conduit par un petit pansement, ouate ou lanière de gaze stérilisée.

Les lésions de la muqueuse (granulations, végétations, polypes) seront modifiées par des cautérisations galvanocaustiques ou chimiques (nitrate d’argent, acide chromique)

ou seront traitées chirurgicalement et enlevées avec de fines curettes (fig. 68), avec la curette annulaire (fig. 69), ou la pince coupante de Hartmann. Au cours de ces interventions on évitera de blesser la paroi interne labyrinthique de la caisse et on les fera suivre d’instillation d’alcool au sublimé.

Les lésions osseuses des parois de la caisse ou des osselets seront traitées selon l’indication :

Fig. 68. — Manche de Politzer.

né. - fi et 7. Aiguilles à paraeentôsefl!’

Fig. 69. -Cu-

ablation des séquestres, grattage, ablation d’osselets, cautérisation au chlorure de zinc à 1/20 des foyers osseux malades.

On évitera la rétention : 1° en agrandissant les perforations trop petites pour assurer le drainage, 2° en pratiquant des paracentèses s’il y a des foyers secondaires et circonscrits de suppuration.

2° Améliorer l’audition. — Quand la suppuration est

192 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

complètement tarie on peut et on doit tenter d’améliorer l’audition, d’atténuer et de faire disparaître la surdité si

® c’est possible. Dans ce but on emploie quatre procédés : a) douche d’air et massage, b) application d’un tympan artificiel' de Toynbeo artificîel> c) opérations intratympaniques pour mobiliser la chaîne des osselets, d ) occlusion de la perforation.

a ) La douche d'air et le massage électrique peuvent parfois faire disparaître complètement les troubles auditifs.

b) L’application d’un tympan artificiel amène quelquefois une amélioration considérable de la surdité. Un tympan

artificiel agit en corrigeant la position des osselets parle point d’appui qu’il prend sur les bords de la perforation, en modifiant la pression du labyrinthe (Lucae), de plus il

augmente les vibrations du son. Un tympan artificiel se compose soit d’un petit tampon d’ouate imbibée de glycérine (Jearsley), soit d’un petit disque en caoutchouc fixé à un fil de fer (fig. 70 [Toynbee]) qu’on applique sur la perforation ou dans la région de la fenêtre ovale. On doit procéder par tâtonnements, car l’amélioration de l’audition dépend du point où est posé le tympan artificiel. Quand le malade est habitué à cette membrane artificielle, il peut la conserver toute la journée. Une grande antisepsie est nécessaire.

Quand il existe de grandes cicatrices qui se laissent déprimer par le Politzer, on augmente leur résistance en les recouvrant d’une couche de collodion.

c) Certaines opérations peuvent, dans le catarrhe chronique adhésif, supprimer les brides fibreuses, synéchies consécutives aux lésions de l’otorrhée chronique et améliorer l’audition dans une certaine mesure.

Ces opérations consistent :

a) Dans la libération des adhérences ou synéchies qui existent entre le marteau et l’enclume, entre le tympan les osselets et le promontoire, entre lé marteau et le promontoire. La rupture de cette dernière variété de synéchie donne souvent un résultat favorable en rendant à l’étrier sa mobilité (fig. 71, 72, 73).

P) Dans la section de la branche inférieure de l'enclume lorsque le marteau et l’enclume sont ankylosés : d’où meilleure condition pour la vibration de l’étrier.

y) Dans la synéchotomie et des incisions pratiquées en tissu cicatriciel (fig. 74) englobant l’étrier.

■8) Dans V extraction de l’étrier, en dernière ressource, si le labyrinthe est intact.

194 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

d) Occlusion de la perforation. Si la fermeture de la perforation à l’aide du tympan artificiel ne provoque pas de bourdonnements et n’entraîne pas une aggravation de la surdité, ce qui est le cas lorsque les mouvements du marteau et de l’enclume sont limités, on peut tenter l’occlusion de la perforation par tissu cicatriciel.

Il y a deux procédés:

1° la greffe (Berthold) ;

2° l’avivement des bords de la perforation. C’est le moyen le plus simple, qu’on obtient en cautérisant une fois par semaine les bords de l’orifice avec l’acide trichloracétique. Il faut se méfier d’une occlusion

Fig. 74. - Deux incisions sont pratiquées apparente par une'? dans le tissu cicatriciel pour libérer l’étrier, croûte.

(Synéchotomie, d’après Politzer.) La fermeture d’une

3. Cieatncc aéliérentc^ L aM^pjro^dc^L caisse, - perforat jon 0ffre l’avantage de supprimer le danger de récidive de la suppuration parla voie du con- ■ duit. Il peut se faire qu’après la cicatrisation de la perforation la surdité augmente et de violents bourdonnements apparaissent; dans ce cas on pratiquera avec le galvano-cautère une nouvelle perforation, qui permettra aux ondes sonores d’impressionner plus directement l’étrier.