MASTOÏDITE AIGUË

I. Pathogénie. Etiologie. — [Dans toute otite moyenne aiguë purulente il existe du pus dans l’apophyse mastoïde et ce fait découle de la structure anatomique de la caisse et de l’antre qui communiquent librement par l’aditus. Il y a donc à proprement parler empyème mastoïdien sans ostéite sous-jacente et lorsque le drainage (par l’aditus et la perforation du tympan) est suffisant, la suppuration de la muqueuse lympano-antrale guérit spontanément.

Deux conditions favorisent l’infection du tissu osseux sous-jacent, l’ostéite, par conséquent la mastoïdite. Ce

1° la virulence de l’infection, ainsi qu’on la rencontre dans les otites aiguës grippales, scarlatineuses, diabétiques, diphtériques, principalement quand ces otopathies frappent des sujets débilités ou affaiblis. En pareil cas l’infection est presque toujours streptococcique.

2° la rétention du pus. Le drainage insuffisant du foyer

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purulent, voilà dans la majeure partie des cas l’origine de la mastoïdite. Cette rétention survient soit du fait d’un rétrécissement du conduit, soit de la présence de polypes et de fongosités de la caisse faisant hernie à travers la perforation dans le conduit, soit enfin — et presque toujours c’est la véritable' cause — de la non-perforation du tympan, de sa petitesse ou de son siège trop élevé.

[D’où déduction thérapeutique : perforez le tympan d’une manière précoce et largement, voilà le meilleur traitement prophylactique de la mastoïdite. Il est bien rare en effet, qu’une otite moyenne prise dès le début, ouverte à temps, soignée comme il convient, aboutisse à la suppuration apophysaire.]

Donc, que l’aditus ou que l’orifice des cellules mastoïdiennes soient obstrués par une tuméfaction exagérée de la muqueuse qui forme leur revêtement, le pus est gêné dans son écoulement, il y a rétention; cette condition se réalise particulièrement dans les apophyses pneumatiques dont la pointe est creusée de grandes cellules. C’est là le grand principe physiologico-pathologique qui régit la genèse de toute mastoïdite; on s’explique de la sorte qu’alors même que la suppuration de la caisse est terminée, que l’otite moyenne est guérie, que le tympan a repris son aspect normal, il peut persister des foyers suppurés circonscrits dans l’apophyse. Voici alors ce qui se passe : la muqueuse des cellules mastoïdiennes est dépourvue de son épithélium qui a été remplacé par du tissu de granulation, celui-ci pénètre dans les parois osseuses séparant les cellules, les perfore et les détruit (planche 34), de telle sorte que souvent il résulte de la destruction de ces parois une vaste cavité remplie de fongosités, de pus et de séquestres : l’abcès mastoïdien est constitué.

Quelle est la marche du pus? [Point n’est besoin de longues théories pour l’expliquer; rappelez-vous simplement les rapports anatomiques de l’apophyse avec les organes voisins et vous déduirez de suite les voies que peut suivre la collection purulente ; le pus peut fuser dans cinq directions différentes, vers cinq points cardinaux.

1° En dehors, vers la peau : c’est la route la plus fré-

MALADIES DE l’aPOPHYSE MASTOÏDE

quente,. l’ostéite atteint la corticale, il se forme un abcès sous-périoste et consécutivement un abcès sous-cutané avec ou sans fistule. Quelquefois cependant malgré la carie osseuse le périoste reste intact.

2° En dedans, vers la table interne de l’apophyse et par suite vers la dure-mère et le sinus.

3° En haut, vers l’étage moyen du crâne et le cerveau.

4° En bas, vers le côté interne de la pointe de la mastoïde. Le pus décolle les insertions du muscle digastrique et fuse dans la loge parotidienne, dans la direction de la nuque ou dans le cou. [Mastoïdite de Bezold.)

5° En avant, vers la paroi postéro-supérieure dù conduit auditif osseux, en déterminant la formation d’une fistule.

Chez l’enfant en bas âge le pus de la caisse ou de l’apophyse peut s’étaler sous le périoste si la suture squamomastoïdienne est ouverte : ces suppurations guérissent soit par incision de Wilde soit même spontanément, le drainage se faisant simplement par les voies naturelles, c’est-à-dire par la caisse.

II. Évolution clinique. — Les symptômes de la mastoïdite confirmée sont à la fois locaux et généraux. Mais on ne saurait trop insister sur ce fait qu’ils sont rarement au complet et rendraient alors le diagnostic élémentaire : l’allure clinique de la suppuration apophysaire est essentiellement protéiforme, se traduisant parfois par des signes à grands fracas : douleurs vives, température élevée, etc.; ailleurs par une signature extérieure, cutanée; dans certains cas au contraire la marche est torpide et sournoise ( mastoïdite latente) : le malade a une céphalée tenace qui surprend lorsqu’un beau jour apparaît une réaction méningée ou encéphalique; quelquefois enfin tous les symptômes sont négatifs, à part... un écoulement profus. Conclusions : la mastoïdite aiguë n’est pas toujours évidente , elle a besoin d’être dépistée.

Comment? simplement et comme nous le conseillons, en surveillant chez un sujet atteint d’otite suppurée : 1° le conduit, 2°,i’apophyse et les régions para-apophysaires, 3° l’état général.

1° Du côté du conduit, deux symptômes attireront l’attention qui atteignent à la fois le contenant et le contenu du canal osseux : a) l’écoulement purulent est-il abondant, profus, le pus est-il crémeux et même hémorragique quatre ou cinq semaines après le début de l’otite, il faut soupçonner la carie mastoïdienne; — b) y a-t-il abaissement de la paroi postéro-supérieure, c’est un indice de mastoïdite qui va s’ouvrir et se fistuliser dans le conduit.

2° L’exploration apophysaire fournit de précieux renseignements, l’os doit être examiné isolément et par comparaison avec le rocher du côté opposé, c’est-à-dire le malade tournant le dos au médecin; il doit être palpé, percuté. Comme dans tout abcès, on recherchera : a) La douleur. Dans toute otite moyenne suppurée la mastoïde est toujours sensible à la pression, surtout à la pointe, avant la paracentèse. Mais si, après le débridement du tympan, malgré un drainage suffisant de la caisse la sensibilité provoquée se change en douleur spontanée, continue ou par accès, nocturne bien souvent, avec irradiations de voisinage dans la fosse temporale ou vers la nuque, avec eéphalée plus ou moins diffuse, c’est que les cellules mastoïdiennes renferment du pus sous pression, fonction d’ostéite sous-jacente. Cette probabilité devient certitude si le doigt appliqué fortement au niveau de l’antre détermine une vive douleur. — b) Le gonflement apophysaire. En clinique vous rencontrerez cinq cas typiques, classiques, des plus nets : a) l’apophyse est normale, à la vue et au palper; p) la peau qui la recouvre est encore normale, mais la pression au niveau de l’os (antre ou pointe) est douloureuse; y) les téguments sont infiltrés, œdématiés, le doigt creuse un godet, le pavillon est écarté et un peu refoulé en dehors; S) il existe une fluctuation, indice d’abcès sous-périosté ou sous-cutané; s) enfin il est des cas où la peau sus-apophysaire est normale comme aspect et néanmoins toute l’apophyse est saillante, distendue, on dirait qu’elle est soufflée en quelque sorte par sa face interne. Toutes ces variétés d’aspect s’expliquent logiquement de par la structure même de l’os et souvent elles vous permettront de porter le diagnostic topographique des lésions. L’apophyse est-elle nor-

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male : c’est que le pus est profondément situé, séparé de l’extérieur par une couche osseuse épaisse, dure, c’est une apophyse éburnée (cas difficile à opérer). Est-elle normale encore cette apophyse, quant à la peau du moins, mais bombant fortement, distendue : il y a toute certitude qu’elle est pneumatique et que ses corticales et interne sont refoulées excentriquement l’une en dehors, l’autre en dedans. Dès le premier coup de gouge, vous rencontrerez le pus : (cas facile, mais méfiez-vous dans la profondeur et fouillez la corticale interne). Enfin les téguments présentent-ils un indice inflammatoire variant de la rougeur à la fluctuation en passant par l'oedème, il y a des chances que la mastoïde soit diploétique (cas moyen à opérer, cas le plus fréquent). En terminant enfin, remarquez bien que chacune de ces variétés implique l’indication à intervenir.

, Dans tous les cas précédents la tuméfaction siège au niveau de l’apophyse. Chez certains malades le gonflement mastoïdien est surtout accusé au niveau de la pointe et se prolonge au-dessous, empiétant sur la région sterno-mastoïdienne supérieure. C’est un indice que le pus a perforé la pointe de l’apophyse, dans la rainure digastrique pour füser le long des gaines musculaires, sous le sterno-mastoïdien, sous les muscles de la nuque. Cette variété de mastoïdite, dite de Bezold, qui ne se rencontre que chez l’adulte et exceptionnellement chez les enfants au-dessous de six ans s’accompagne d’une tuméfaction de la région cervicale, de torticolis et la pression provoque parfois le reflux du pus par le conduit.

3° L’état général. — La fièvre, la céphalée, un état général mauvais au cours d’une otite suppurée, bien drainée par une large perforation tympanique ou au contraire dont le pus s’écoule mal par une petite perforation indiquent une ostéite mastoïdienne. Chez l’enfant vous vous trouverez surtout en présence de réactions cérébrales : nausées, convulsions, abattement, température élevée et parfois d’un véritable syndrome méningé.

III. Diagnostic, — Posez-vous trois questions : 1° Y a-t-il mastoïdite ? Oui, si malgré le traitement de l’otite vous

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constatez la persistance de plusieurs des symptômes précédents ou même d’un seul.

2° Une erreur est toujours possible, or peut-on confondre ces symptômes apophysaires avec une affection extramastoïdienne ? Oui et voici les deux affections simulatrices du syndrome mastoïdien : a ) la lymphangite rétro-auriculaire en première ligne et il n’est pas d’auristes qui ne se rappellent avoir été invités à trépaner des apophyses chez des malades ne présentant qu’un abcès sous-cutané ! La lymphangite peut en effet simuler le gonflement symptomatique d’une mastoïdite, mais voici les gros caractères différentiels : la lymphangite est consécutive à un furoncle du conduit, s’accompagne de douleurs préauriculaire, souslohulaire et réveillées par la traction exercée sur le pavillon, celui-ci est déjeté en avant : une mastoïdite au contraire est précédée d’une otite moyenne, s’accompagne d’une douleur dont le maximum siège en regard de l’antre, la traction du pavillon est indolore; h) Vadéno-phlegmon rétroauriculaire ne saurait être pris pour un abcès sous-périosté fonction de mastoïdite, car c’est en général un enfant qui en est atteint, présentant une érosion de voisinage et dont le conduit et le tympan sont normaux. Je n’insiste pas sur la périostite mastoïdienne suppurée ou non qui, en l’absence de causes siégeant dans les territoires voisins, est 98 fois sur 100 l’expression d’une mastoïdite sous-jacente.

3° Un point capital enfin est de savoir si eette mastoïdite est aiguë , c’est-à-dire accompagne une otite moyenne purulente récente ou complique une otorrhée de vieille date. L’examen otoscopique vous fixera : pus épais, fétide, large perforation du tympan avec fongosités et polypes, points d’ostéite dans la caisse signifient otorrhée chronique. Ce diagnostic est fort important au point de vue opératoire, car mastoïdite : au cours d’une otite aiguë = trépanation simple de l’apophyse, au cours d’une otorrhée chronique = trépanation de l’apophyse -|- de la caisse, c’est-à-dire évidement du rocher. L’ouverture seule de l’antre dans ce , second cas équivaudrait à la création d’une fistule rétroauriculaire.