IV. Traitement. — 1° Indications opératoires. — Quand

la mastoïdite est probable, c’est-à-dire que les symptômes exposés précédemment sont vagues, intermittents, il y a lieu d’appliquer un traitement d’attente médical, otologique, qui consistera à agrandir la perforation tympanique si elle manque d’ampleur, à enlever les fongosités et polypes qui font hernie à travers l’orifice du tympan et gênent l’écoulement du pus, à appliquer des compresses chaudes sur la région. — La mastoïdite est-elle certaine, est-elle franchement extériorisée sous forme de fistules dans le conduit ou rétro-auriculaires, sous forme d’un abcès sous-périosté ; y a-t-il des douleurs violentes, tenaces, une céphalée rebelle, de la température, l’écoulement est-il profus, à plus forte raison existe-t-il des indices d’une complication intracrânienne, ne faites plus dé thérapeutique expectante armée, trépanez de suite. La persistance de chaque symptôme isolé fournit à elle seule une indication chirurgicale. — Avez-vous des doutes enfin, y a-t-il disproportion entre l’état général grave et la bénignité relative de l’otite, n’hésitez^ pas, trépanez hardiment au même titre que vous feriez une laparotomie exploratrice.

2» Principe de la trépanation. — Comme il existe une carie osseuse il faut aller droit au foyer, et se contenter d'ouvrir la collection purulente sous-cutanée ou souspériostée (incision de Wilde) est une conduite absurde. Chez les jeunes enfants et chez les nourrissons seulement, l’incision des téguments a suffi quelquefois mais exceptionnellement, à amener la guérison d’empyèmes mastoïdiens alors que la suture squamo-mastoïdienne n’était pas encore refermée. On doit trépaner jusqu’à la source même de la suppuration, c’est-à-dire jusqu’à l’antre mastoïdien, ainsi que l’a enseigné Schxvartze.

3° Trépanation de l’apophyse mastoïde. — a) L’assistance chirurgicale. — Deux aides : l’un pour le chloroforme *, le second pour tenir les écarteurs, simplement. Le chirur-

1. Pour gagner du temps, si l’on a plusieurs opérations à faire, on peut commencer l’anesthésie au chlorure d’éthyle et la continuer .soit par ce procédé, soit avec le chloroforme.

gien seul opérera et tamponnera : c’est la meilleure condition pour faire vite et bien.

b) Les instruments. — L’arsenal ordinaire pour chirurgie osseuse : c’est-à-dire en plus du bistouri, pinces hémostatiques, pinces à disséquer, sonde cannelée, ciseaux : une rugine, un maillet en bois, une gouge bien coupante et bien affilée à tranchant large de 8 à 10 millimètres, une pince-gouge moyenne, une petite curette. C’est tout et cela suffit : inutile de s’encombrer de plusieurs plateaux variés et inutiles. Deux seulement sont nécessaires : l’un contenant les instruments, placés à sec (de la sorte aucune goutte de liquide ne tombera dans un champ opératoire bien restreint), l’autre renfermant de très petites compresses de gaze stérilisée sèche, de beaucoup préférables aux gros tampons d’ouate pour faire l’hémostase.

c) Le malade. — Il sera endormi au chloroforme, aura la tête couchée sur un coussin de sable et la mastoïde à ouvrir placée en face du jour, bien en lumière, bien en main; dans ce but la tête sera mise en rotation du côté sain. La moitié de la tête ou au moins quatre travers de doigt au pourtour de l’oreille seront rasés, brossés au savon, passés à l’alcool, frottés au sublimé ou au cyanure au millième. Enfin une large compresse trouée en son centre pour le passage du pavillon circonscrira le champ opératoire.

. d) La région à opérer. — On se rappellera la formule anatomique suivante : la mastoïde est un os creusé presque toujours d’un ensemble de cellules dont l’une, l’antre, de beaucoup la plus considérable située au niveau de la base et dans la profondeur de l’apophyse communique directe- , ment avec la caisse du tympan par un petit tunnel osseux : l’aditus. C’est cet antre qui constitue la cavité principale de l’abcès, c’est donc là qu’il faut aller chercher le pus. Les autres cellules mastoïdiennes seront ensuite minutieusement explorées car elles peuvent contenir des foyers secondaires et accessoires.

e) L’opération. — Elle se pratique en cinq temps : incision de la peau, décollement du périoste, découverte des points de repère, ouverture de l’antre, recherche des foyers secondaires de suppuration.

a) Incision des téguments. — Qu’il y ait fistule, abcès, gonflement ou que la peau soit normale, peu importe : à 2 millimètres en arrière du sillon rétro-auriculaire et parallèlement à lui, incisez la peau d’emblée jusqu’à l’os. S’il y a abcès : incisez, videz, curettez et tamponnez. Commencez l’incision en haut, au-dessus du pavillon de l’oreille, arrêtez-la en bas à la pointe de l’apophyse, si vous faites une mastoïde droite ; incisez de bas en haut si vous opérez à gauche. Le tracé sera donc curviligne et aura la forme d’un croissant à concavité embrassant le conduit. Peu importe le nombre de centimètres qu’aura l’incision : qu’elle vous donne du jour, c’est l’essentiel. Puis, faites l’hémostase. En haut, une. artère donne, ferme parfois, pincez-la ainsi que tous les vaisseaux. Tamponnez quelques secondes et piassez au temps suivant :

P) Décollement du périoste. — En avant, vers le conduit, détachez bien le périoste de l’os avec la rugine de manière à découvrir le bord postérieur et Une partie du bord supérieur du conduit, à l’union des deux vous apercevez l’épine de Henle. En haut, mettez à nu la ligne temporale. En arrière ruginez jusqu’au bord postérieur de l’apophyse ; en bas portez-vous jusqu’à la pointe en refoulant les insertions aponévrotiques du sterno-mastoïdien . Cela fait : 1° pratiquez une hémostase soigneuse en pinçant les vaisseaux qui donnent, 2° tamponnez avec de la gaze stérilisée, pendant une minute ou deux, 3° écartez les lèvres de la plaie à l’aide d’un écarteur à griffes placé sur la tranche postérieure; les pinces placées sur la tranche antérieure formeront écarteur. De la sorte votre aide a les deux mains immobilisées; pendant les temps suivants vous seul opérerez et ferez l’hémostase.

y) Recherche des points de repère. — Mettez bien en évidence : le bord postérieur du conduit osseux, son bord supérieur (en arrière tout au moins), la petite épine osseuse (épine de Henle) qui se trouve à leur jonction, une crête horizontale qui semble prolonger en arrière le bord supérieur du conduit : la ligne temporale. On ne doit pas dépasser cette ligne en haut, caron pénètre dans la cavité crânienne ; c’est derrière l’épine osseuse qu’est situé

l’antre. Pour y entrer, je vous conseille le procédé qui suit :

A un demi-centimètre du bord postérieur dü conduit menez une verticale parallèle à ce bord. Faites passer une autre ligne tangentiellement au bord supérieur du conduit, horizontale : l’intersection de ces deux droites se fait à angle droit. Du sommet de l’angle mesurez un centimètre sur chaque ligne, élevez deux perpendiculaires et vous avez délimité ainsi géométriquement un carré osseux de 1 centimètre de surface qui répond anatomiquement à l’antre mastoïdien.

Cet antre est le fond d’un puits qu’il va falloir creuser et dont le couvercle est représenté par la surface osseuse précitée. La- margelle de ce puits est dangereuse : c’est sur ses bords ou au delà que sont située les écueils, les dangers de la trépanation mastoïdienne. Aussi, ne faites pas mordre votre gouge directement sur le bord postérieur du conduit, le facial passe dans la profondeur et une fois coupé, l’opéré porte à tout jamais votre signature sur la face. N’entamez pas non plus l’apophyse à plus de 2 centimètres en arrière du bord du conduit : c’est la loge du sinus latéral. N’attaquez jamais non plus l’os au-dessus de la ligne temporale sous peine dè pénétrer dans l’étage moyen du crâne et de blesser la dure-mère et te cerveau.

8) Ouverture de l’antre mastoïdien. — Cinq instruments sont nécessaires pour ce temps : maillet (fig. 74 et 75) 1t:? gouge (fig. 76), pince-gouge (fig. 77), curette (fig. 78),

1 . La figure 74 représente un maillet à trépanation, construit par Collin et qui a la forme d’un fer à repasser. Pour s’en servir, on insinue les trois doigts du milieu (index, médius et annulaire) sous la poignée de maillet, de manière à ce que la partie lourde soit placée dans le creux de la main droite.

L’avantage de cet instrument, à utiliser surtout dans les opérations laborieuses sur le. rocher (évidemment pétro-mastoïdien) réside dans ce fait que l’opérateur, quand il y est bien habitué, ayant le pouce et l’index de la main droite complètement libres, peut faire l’hémostase lui-même en saisissant avec ces deux doigts des mèches de gaze. A aucun moment de l’opération il ne lâche de la main gauche sa gouge, de la main droite son maillet, et â défaut d'aide, il peut faire son hémostase lui-même avec rapidité.

sonde cannelée. Quelques recommandations au sujet de c,es outils. Frappez du maillet à petits coups; il ne faut pas marteler une mastoïde comme un tibia ou un fémur. Tenez la gouge solidement et sans raideur entre le pouce et les quatre doigts de la main gauche et appuyez franchement le bord cubital de la main sur le crâne ou les parties molles pour bien limiter- la pénétration de l’instrument et *''B- ,4- — Mamet. éviter les échappées dan- , gereuses. La pince-gouge activera la besogne en mordant sur les bords de la corticale mastoïdienne, en permettant de réséquer en une ou deux bonnes prises la pointe apophysaire. Un mot pour la curette : pre- . nez-la de dimension moyenne, ce sera moins dangereux qu’une curette minuscule et évitez bien de diriger son tranchant en arrière, vous ne crèverez pas le sinus; curettez toujours en avant et en haut. Enfin la sonde cannelée sera introduite de temps en temps dans le conduit auditif et appliquée contre sa paroi postérieure : c’est parallèlement à elle que vous devez tailler l’os. Rappelezvous surtout que vous devez diriger votre attaque de l’os, non pas perpendiculairement à la corticale, sous peine d’effondrer le sinus, mais parallèlement au bord posté- Fig- 75.— Maillet, rieur du conduit; le puits mastoïdien qui va aboutir à l’antre doit être parallèle au conduit : l’ensemble doit former l’image de deux canons de fusil.

• Un conseil enfin avant de trépaner, au sujet de V hémostase : c’est un des trucs en quelque sorte de cette opération.

Il ne faut pas tamponner vite en léchant la plaie avec un tampon ou en l’enfonçant dans la cavité mastoïdienne. On doit enfoncer, tasser avec une pince à disséquer ou la gouge, une petite mèche ou une petite compresse de gaze

sèche dans la cavité osseuse et bien la comprimer. Savoir tasser et attendre : voilà le secret de l’hémostase; de la sorte et en ne faisant aucun mouvement inutile, avec une plaie béante, à lèvres étanches et bien écartées vous opérerez avec rapidité et brillamment.

Vous allez alors attaquer l’os, d’abord par un coup de gouge planté sur le côté antérieur du carré c’est-à-dire à un demi-centimètre en arrière du bord postérieur du conduit. Tenez la gouge verticalement et perpendiculaire à l’os, frappez plusieurs coups de maillet , de manière à pé-' nétrer à 2 ou 3 millimètres.

Ensuite entamez l’os en haut par une section perpendiculaire à la première. Un troisième coup en bas. Le quatrième sera donnée en arrière, mais ici contrairement aux trois sections précédentes ne plantez plus la gouge verticale, mais oblique en avant comme si vous vouliez vous diriger vers le conduit et de manière à détacher une lamelle osseuse superficielle. Celle-ci enlevée, le chirurgien doit se laisser guider par les lésions. On rencontre alors trois cas principaux, d’après Kôrner :

1° Une cavité sous-corticale se présente immédiatement sous la gouge, le pus et les fongosités apparaissent, le pus est sous pression et sé vide pulsatilement. Cette pulsation

n’indique pas la mise à nu de la dure-mère et les battements du cerveau, mais seulement la présence de beaucoup de fongosités saignant abondamment. A la pince-gouge on enlève alors rapidement la corticale, les parois des cellules voisines, on curette les fongosités en haut et en avant pour éviter le sinus, on tamponne serré quelques instants et on attend. Quand l’hémorragie de cette cavité sous-corticale s’est arrêtée, il faut marcher à l’antre de la surface à la profondeur après exploration à la sonde cannelée. Il faut distinguer trois cas invariables :

a) la paroi profonde de la cavité sous corticale recouverte de fongosités est atteinte d’ostéite : ce foyer effondré à la gouge ou à la curette conduira directement à l’antre ;

b) la cavité sous-corticale se continue en quelque sorte à plein canal avec l’antre : la tâche est facilitée ;

c) les parois de la cellule sous-corticale sont saines. Faut-il aller à l’antre dans ce cas ? Oui, disent Politzer et d’autres auteurs, si la caisse suppure. Non, si elle ne suppure pas pour éviter son infection. Nous préférons jouer la règle et toujours nous trépanons jusqu’à l’antre systématiquement. Il est préférable de risquer une otite aiguë post-opératoire, plus théorique qu’effective, que de méconnaître un foyer purulent dont l’évolution peut conduire à des complications endo-crâniennes autrement graves. Quelquefois en effet, au cours des trépanations, nous avons rencontré des lésions plus superficielles que profondes, une ostéite ou une suppuration sous-corticale ou siégeant à la pointe et jamais nous n’avons hésité à ouvrir l’antre dans tous ces cas. Rarement il était sain et guéri, souvent il renfermait du pus, ou des fongosités qu’un pont de tissu osseux (en apparence sain) séparait du foyer principal. Or jamais nous n’avons eu à regretter de l’avoir ouvert, qu’il fut sain ou malade.

2° On ne trouve ni pus , ni fongosités, mais de l’os sain dès les premiers copeaux osseux enlevés. Dans ce cas il faudra trépaner dans la profondeur et toujours parallèlement au conduit; mais plus la gouge s’enfoncera, plus l’orifice de trépanation devra être agrandi et transformé en entonnoir, on pourra ainsi être amené à entamer l’os en haut jusqu’à la

216 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

ligne temporale et à empiéter sur la paroi postérieure du conduit. Mais comme en général, dans les mastoïdites aiguës l’antre est rarement de petit volume et presque toujours entouré d’une zone d’ostéite on l’atteindra facilement.

3° Le sinus latéral ou la dure-mère anormalement situés apparaissent dès que la corticale est ouverte. En pareil cas il ne faut pas s’alarmer, recoudre la plaie et abandonner la partie. On trépanera alors en avant en pleine épine de Henle, en pleine paroi postérieure du conduit, perpendicufj lairement, prudemment, avec une fine gouge d’un demicentimètre de large. On ne masquera aucunement sinus ou dure-mère par un tampon de manière à les avoir constamment à l’œil; au contraire on les placera sous un faisceau de lumière électrique et on redoublera de précautions. Il est des cas où le sinus et la dure-mère occupent leur situation normale mais sont recouverts par des lésions : foyers d’ostéite ou fongosités qui conduisent l’opérateur à les I dénuder; dans .ces conditions il faut se donner du jour, les mettre à nu largement, réséquer à la pince-gouge tous les ponts osseux qui les surplombent de manière à bien les examiner et à ne pas laisser échapper un abcès extradural ou périsinusal.

Avez-vous bien ouvert l'antre mastoïdien ? Autrement dit après avoir trépané dans la direction indiquée à une profondeur d’environ un centimètre et . demi, le foyer originel de la suppuration est-il ouvert? Oui si : a) Un fin stylet de trousse coudé à son extrémité sur une longueur d’un demi -centimètre, introduit dans le fond du puits osseux la pointe dirigée en haut et en avant, s’engage dans un petit canal osseux vers la caisse, et accroche les parois de ce petit tunnel, c’est-à-dire de l’aditus. b) Un autre procédé peut encore vous guider et vous assurer que vous êtes en bon chemin : exprimez un tampon humide dans la lumière du conduit auditif, si l’eau reflue dans le fonds du puits osseux c’est qu’assurément vous avez ouvert l’antre. Ce moyen est moins sûr que le précédent car la caisse tympanique peut être remplie de fongôsités qui empêchent le passage du liquide.

e) Recherche des foyers secondaires de suppuration. —

MALADIES DE l’APOPIIYSE MASTOÏDE 217

Lorsque le foyer principal, l’antre, a été découvert, que le contenu pus. ou fongosités a été évacué, que les parois atteintes d’ostéite ont été curettées ou réséquées, l’opération n’est pas terminée. On doit rechercher les diverticules possibles de cet abcès apophysaire et explorer les cellules mastoïdiennes périantrales, voisines. De deux choses l’une : ou le pus, les fongosités et l’ostéite mènent directement dans les foyers secondaires, c’est-à-dire vers la pointe, vers le sinus, vers la paroi 'postérieure du conduit; ou au contraire les cellules mastoïdiennes paraissent saines mais avant l’opération on a dûment constaté un gonflement soit du sommet de l’apophyse, soit de son bord postérieur. Dans le premier cas éxplorez prudemment avec le bec de la sonde cannelée ou le dos de la curette, mais pas avec un stylet et réséquez l’os de proche en proche jusqu’où vous conduisent les lésions. Dans le second, trépanez hardiment et faites sauter à la gouge le bord postérieur et le bec de l’apophyse : cette manœuvre parfois exploratrice sera souvent suivie d’un heureux résultat en mettant à nu des foyers suppurés insoupçonnés, isolés, des abcès miliaires en quelque sorte. Nous ne comprenons pas bien l’économie osseuse au cours de la trépanation et volontiers nous faisons dans la plupart des cas et d’emblée la résection totale ou presque de l’apophyse en évitant toutefois de dénuder sinus et dure-mère s’il n’y a pas indication. A réséquer ainsi la mastoïde nous trouvons plusieurs avantages : 1° la certitude de ne laisser aucun foyer d’ostéite, d’où plus grande sécurité; 2° la rapidité et surtout la facilité de l’opéeation, puisqu’on s’abstient de fouiller systématiquement et une à une chaque cellule osseuse et que d’emblée on abrase toute la pyramide osseuse. A cette conduite on pourrait objecter le délabrement opératoire; mais véritablement en l’espèce la discussion ne pourrait porter que sur quelques centimètres cubes osseux en plus ou en moins; or nous préférons le plus pour avoir moins de craintes de complications ultérieures.

f ) Modifications au manuel opératoire. — • 1° Il y à une fistule mastoïdienne, dont la présence entraîne certaines particularités opératoires. Tout d’abord en cas d’abcès

sous-cutané il sera bon d’inciser les téguments au point acuminé de la collection. En cas de fistule. l’incision la traversera si elle est située près du pavillon, elle passera par le lieu d’élection si la fistule siège à distance. En pareille occurrence il faut savoir que les tissus sont très infiltrés, lardacés, difficilement décollables : comme conséquence l’incision sera beaucoup plus longue de manière à pouvoir se donner du jour et l’hémostase sera délicate car les vaisseaux sont difficiles à saisir en plein tissus lardacés et les tranches suintent ert nappe. Les pinces seront donc multipliées et on fera un tamponnement d’une durée de plusieurs minutes de façon à avoir une surface étanche.

Peu importe le siège de la fistule ^on trépanera toujours au lieu d’élection et l’opération terminée le trajet fistuleux sera enlevé à la pince-gouge. Un conseil cependant si la fistulisation s’est faite dans la paroi osseuse du conduit : tout le pont osseux sus-jacent devra être réséqué après décollement préalable du pavillon et du conduit membraneux pour éviter une nécrose ultérieure.

2° Mastoïdite de Bezold. — C’est un abcès ossifluent constitué de la façon suivante : une mastoïdite se fistulisé à la pointe, dans la rainure digastrique, et le pus fuse dans le cou déterminant un abcès cervical profond. En pareil cas le procédé opératoire est extrêmement simple : il faut ouvrir le foyer osseux et le foyer cervical. Donc deux temps : par lequel commencer? c’est qu’en effet une erreur de diagnostic est possible et il peut y avoir abcès du cou par adéno-phlegmon suppuré sans mastoïdite et inversement. Voici la règle : premier cas, si la mastoïdite est certaine et la supputation ceryicale douteuse ou évidente, ce que l’on reconnaît en pareil cas en exerçant une pression sur le gonflement du cou qui détermine un reflux du pus par le conduit : 1° on trépanera l’apophyse en abrasant toute la corticale externe, 2° on fera sauter la pointe, 3° on videra l’abcès du cou en prolongeant l’incision en bas.

Deuxième cas : il y a manifestement abcès du cou mais la mastoïdite est douteuse. Il faut renverser les temps opératoires et aller du connu à l’inconnu : 1° incision large, profonde, du foyer cervical, en plein sterno, en dilacérant

les fibres musculaires et l’aponévrose avec le bec de la sonde cannelée, en travaillant en arrière vers la nuque et non en dedans vers le paquet vasculo-nerveux du cou; évacuation du foyer; puis 2° exploration avec l’ongle de l’index de la pointe apophysaire. Est-elle dénudée? c’est qu’il y a une fistule, alors trépanez la mastoïde. Est-elle saine? attendez quelques jours. La suppuration persistet-elle : c’est que votre doigt vous a induit en erreur, alors trépanez.

3° Mastoïdite chez l'enfant au-dessous d'un an. — L’antre offre deux particularités : a) il est à fleur d’os, immédiatement sous-jacent à la corticale qui est très mince; b) il est beaucoup plus haut situé que chez l’adulte et placé derrière l’angle postéro-supérieur du conduit qu’il coiffe en quelque sorte comme une tonsure. L’opération est des plus faciles, elle comprend l’incision d’un abcès sous-périosté qui accompagne presque toujours la mastoïdite de l’enfant en bas âge, puis l’effondrement à la curette de l’antre qui est la seule cellule mastoïdienne à cet âge, souvent fistulisé et qui renferme quelques fongosités. Une recommandation : n’employez jamais d’eau phéniquée.

La trépanation mastoïdienne chez l’enfant au-dessous de dix ans est en tous points semblable à celle de l’adulte : inutile d’insister. La gouge sera simplement plus réduite.

g ) Accidents opératoires.

a) On ne trouve pas l'antre. • — - Au cours de la trépanation votre ciseau ne rencontre ni pus, ni ostéite, ni l’antre. C’est extrêmement rare. De deux choses, l’une : ou vous avez fait une erreur de diagnostic ou l’antre est situé très profondément et de petit volume. Vous vous êtes trompé ! mais le fait n’arrive-t-il pas à vos maîtres et n’avez-vous jamais vu le bistouri donner un démenti à leur diagnostic? Argument adhominem qui n’excuse rien, je le sais, mais qui est une circonstance atténuante. L’antre existe mais tellement petit qu’il est difficile à découvrir et vous êtes certain de l’existence de la mastoïdite : en pareil cas trépanez sur l’épine de Henle, c’est-à-dire en avant du lieu d’élection,

allez prudemment, car vous êtes sus-facial et à 1 centimètre de profondeur vous pouvez être assuré de rencontrer celui qui se cache si sournoisement.

P) La blessure du facial. — Vous l’éviterez : 1° en ne faisant pas mordre la gouge sur le rebord du conduit osseux à sa partie inférieure, 2° en curettant très doucement dans la direction de la caisse dès que l’antre est ouvert. Celte double recommandation vous évitera le pire des malheurs qui puisse arriver au malade, qu’un coup de ciseau ou de curette rendrait asymétrique pour toujours.

y) La blessure de la dure-mère. — Hors des anomalies tout à fait exceptionnelles auxquelles il ne faut pas songer sous peine de ne plus faire de chirurgie, vous n’atteindrez pas la méninge en ne dépassant pas la ligne temporale en haut ou mieux encore en ne trépanant pas au-dessus de la tangente rasant horizontalement le bord supérieur du conduit. La dénudation de la dure-mère n’a aucune importance, mais son ouverture peut entraîner une méningite purulente.

S) L' ouverture du sinus latéral. ■ — Comme sa projection se fait sur la partie moyenne de l’apophyse il faut pour ne pas le blesser : 1° autant que possible ne pas se porter à plus de 1 centimètre et demi en arrière du bord postérieur du conduit osseux ; 2° attaquer l’os en arrière très obliquement de manière à ce que le ciseau ou la gouge soient tangents au sinus, de cette façon on lui reste toujours parallèle et tout ce qu’on risque c’est de le mettre à découvert. Il ne faut pas que sâ vue vous gêne et vous inquiète pendant l’opération et les soins consécutifs ; sa mise à nu n’a aucune importance; 3° ne jamais, quand la curette est intramastoïdienne, diriger son tranchant en bas et en arrière, mais toujours en avant, en dedans et un peu en haut vers la caisse.

Faute d’avoir suivi cés préceptes ou victime d’une anomalie (sinus passant au-devant de l’antre) vous l’avez ouvert, attendez-vous à deux ordres d’accidents : l’un immédiat, certain, l’hémorragie; l’autre possible, la phlébite du sinus et la pyémie consécutive. L 'hémorragie : elle est effrayante pour un novice, c’est une gerbe de sang noir qui jaillit abondamment de l’ouverture veineuse et inonde ins-

MALADIES DE l’aPOPIIYSE MASTOÏDE 221

tantanément toute la région. Un peu de sang-froid et le désastre est vite réparé. Ne songez pas à une suture veineuse, ce serait un procédé brillant mais nullement de mise en l’espèce, car il faudrait pouvoir comprimer en amont et en aval; pas d’hémostatique non plus, car le sinus est un canal ostéo-fibreux à parois inextensibles et qui échappe à l’action (Je la pince, vous risqueriez une perforation de la dure-mère. Enfoncez simplement dans le puits mastoïdien une mèche de gaze iodoformée, à plat et bien tassée. Le sang s’écoule-t-il par les bords pendant la manœuvre, ne vous laissez pas effrayer par le sang, comprimez et vous viendrez à bout de l’hémorragie. Outre l’ennui de cette inondation sanguine et de l’hémostase, la blessure du sinus interrompt généralement l’opération car le tamponnement absorbe toute la cavité mastoïdienne. Un dernier mot enfin : marquez d’un signe particulier cette mèche de gaze ; car elle doit rester une dizaine de jours en place et quand vous ferez le premier pansement au bout de cinq à six jours il faut' éviter de la retirer avec les autres mèches. La phlébite du sinus est un accident autrement grave et qui résulte de l’infection du canal veineuxpar le foyer mastoïdien septique. Elle se traduit par l’apparition de grands frissons, de fièvre élevée et d’oscillations thermiques. Pas de perte de temps en pareil cas : ouvrez le cou, liez la jugulaire, retirez le caillot du sinus et désinfectez le foyer veineux.

h) Fin de l’opération. Pansement de la plaie.

A la fin de l’acte opératoire il faudra : — 1° faire la toilette du conduit et de la cavité mastoïdienne , les débarrasser du pus et des caillots qu’ils contiennent, enlever toutes les petites esquilles osseuses qui pourraient constituer autant de corps étrangers et empêcher la guérison, bien vérifier s’il ne reste aucune fistule osseuse et enfin cautériser les fongosités s’il en persiste avec la teinture d’iode ou une couche légère de chlorure de zinc au vingtième ; — 2 ° achever l’hémostase par torsion ou ligature. Il ne faut pas se préoccuper d’un suintement sanguin en nappe, il n’a aucune importance et sera absorbé par le tamponnement

ou les pièces de pansement; — 3° faire le pansement. Fautil suturer les lèvres cutanées? Oui, si l’incision est longue, et il sera utile de la rétrécir à ses deuît extrémités par quelques crins de Florence. Peut-on suturer complètement la plaie et drainer l’antre avec un gros tube de caoutchouc ? Oui encore, si la cavité mastoïdienne est de petit volume, si l’antre seulement et quelques cellules périantrales ont été ouvertes, si l’on a la certitude’ d’avoir enlevé tous les foyers d’ostéite, si la caisse ne suppure plus ou à peine. Ces cas sont encore assez fréquents quand on a pratiqué la trépanation au début de la mastoïdite et l’on a 1 avantage de raccourcir la durée de la guérison. Ce mode de drainage ne doit jamais être employé si la brèche opératoire est de grandes dimensions, si l’on a dû réséquer toute l’apophyse, si le sinus ou la dure-mère ont été découverts : il faut pouvoir alors surveiller la réparation de la plaie de la profondeur à la surface.

On procédera au pansement de la manière suivante : tout d’abord introduction dans le conduit auditif et à l’entrée d’une mèche de gaze stérilisée simplement pour lui maintenir son calibre; il pourrait en effet survenir une atrésie du fait du décollement du conduit membraneux pendant le premier temps opératoire. Ceci fait, découper un grand carré de gaze stérilisée ou iodoformée faible, enfoncer une extrémité dans l’antre et avec le reste maintenir écartées les deux tranches cutanées et recouvrir la plaie. Puis prendre un carré d’ouate hydrophile de la diménsion de la main, y faire un trou avec le doigt et passer le pavillon de l’oreille par cet orifice. Appliquer une nouvelle couche d’ouate par dessus et envelopper la tête de plusieurs tours de bande.

i) Soins consécutifs.

Les suites opératoires immédiates doivent être normales, si l’opération a été bien faite et s’il n’existe aucune complication périmastoïdienne. Si au bout de deux, trois ou quatre jours et plus la fièvre reparaît, la céphalée et la douleur reprennent, ou, s’il se montre des troubles cérébraux, ilfaut

découvrir la plaie et obéir aux indications : chercher une fistule, palper le cou, examiner le tympan, dénuder la duremère et le sinus.

Les pansements devront être très soigneux, pour abréger la durée de la cicatrisation et éviter des complications. Le premier sera fait le quatrième ou le cinquième jour, le malade étant couché, car la douleur est très vive. Les pansements suivants auront lieu tous les trois ou quatre jours.

Si vous avez drainé avec un tube, diminuez le calibre de ce dernier à chaque pansement, épongez le fond de la plaie avec un porte-coton, badigeonnez à la teinture d’iode et au bout de quinze à vingt jours, vous retirerez le drain et le malade sera guéri.

Si au contraire vous avez pansé avec la gaze iodoformée, il faut partir de ce principe à savoir que la grande brèche cutanéo-osseuse, en forme d’entonnoir, doit se combler de la profondeur à la superficie et à tout prix, il faut éviter l’occlusion précoce des bords de la plaie sous peine d’avoir une fistule. Donc à chaque pansement, tamponnez à peine l’antre pour qu’il bourgeonne, tamponnez un peu plus serré à l’orifice de la plaie. Vers le quatrième ou cinquième pansement vous pourrez panser à plat, vous verrez du reste que le moment est venu quand le fond de la plaie sera presque comblé et que celle-ci s’est rétrécie sous forme de fente linéaire. Surtout, jamais de lavages.

Une plaie idéale se répare méthodiquement : a) sans exubérance de bourgeons charnus, b) sans pus et c) avec fermeture précoce du tympan. La suppuration de la caisse qui était déterminée par les fongosités de l’abcès osseux se tarit dès que la source est enlevée, même si la suppuration est abondante. Souvent on la trouve tarie au premier pansement et la perforation du tympan se referme en quelques jours (Kôrner).

La réparation se complique dans le cas èontraire. Si les bourgeons envahissent et débordent les lèvres de la plaie, grattez-les d’un coup de curette ou pratiquez leur excision avec des ciseaux courbes. Y a-t-il des granulations abondantes dans le fond de la plaie, cautérisez avec la teinture d’iode. L’antre continue-t-il à suppurer , badigeonnez à la

224 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

teinture d’iode. Si la suppuration de la caisse persiste et que le Valsalva fasse refluer le pus par l’antre, voici un procédé qui vous donnera parfois d’excellents résultats et qui m’a guéri en une ou deux séances des suppurations rebelles : adaptez à une seringue de Pravaz contenant dé la teinture d’iode une petite canule âne et mousse et coudée à son extrémité telle que la canule de Hartmann, introduisez-la dans l’antre et l’aditus et poussez quelques gouttes d’iode dans la caisse tympanique.

La guérison se produit au bout de quatre à six semaines, elle se traduit par une cicatrice linéaire, rouge, quelquefois rétractée. Le malade entend souvent aussi bien qu’avant l’otite et ne conserve pas de bourdonnements.

7) Incidents et accidents post-opératoires. — On peut les ranger en cinq groupes distincts : 1° Retard dans la guérison. Il peut être dû : a) à la présence d’un petit séquestre dans la profondeur qui se traduit par le suintement d’une gouttelette de pus toujours au même point. Quand on le sent avec le stylet on attend qu’il soit mobile pour l’enlever; — |i) à un mauvais état général, dans ce cas la suppuration de la caisse ne se tarit pas, l’os bourgeonne mal; il faudra penser à la tuberculose et en son absence traiter comme il convient l’état général dû malade; y) à la persistance de l’otite moyenne. La cavité opératoire peut être guérie complètement mais la caisse continue à suppurer, ce qui est fréquent dans les mastoïdites postscarlatineuses. On devra alors rechercher l’état des osselets, s’ils sont cariés les enlever par le conduit, et en cas d’échec faire l’évidement pétro-mastoïdien; — 8) à l’infection des bords de plaie par érythème, fétidité des pansements, etc. En pareil cas, pansements humides, fréquents, avec de la gaze stérilisée, — supprimer l’iodoforme ; — e) par atonie de la plaie.- Le tympan est refermé, l’os s’est recouvert d’une nappe charnue blanc rosé qui ne bourgeonne pas et manque de vitalité. Cet incident survient dans les mastoïdites compliquant une maladie infectieuse grave et il faut de toute nécessité traiter l’état général; faites en outre des pansements rares, tous les cinq ou six jours.

2° Récidive de la mastoïdite. — Elle ne se produit que lorsqu’on a laissé la plaie se fermer trop prématurément; ses bords passent en quelque sorte comme un pont au-dessus de la cavité osseuse et enferment le loup dans la bergerie. Il en résulte une réinfeclion de la caisse et d’autre part un abcès mastoïdien qui distend la cicatrice. Le traitement de cette complication consiste dans l’incision de la collection purulente et le curettage du foyer antral.

3° Récidive de l'otite. — Dans le cours des pansements, ou après la guérison, alors que le tympan est cicatrisé et la suppuration auriculaire tarie, une otite moyenne peut réapparaître sans infection de la plaie ou de la cicatrice mastoïdienne. En pareil cas, il faut pratiquer la paracentèse immédiate pour éviter le retour des accidents apophysaires.

4° Complications cranio-cérébrales. — Il est très rare de les observer si la mastoïde a été largement trépanée, cependant l’apparition de la fièvre, la céphalée, des troubles cérébraux survenant pendant la réparation de la plaie ou après sa guérison doivent mettre en éveil et orienter le diagnostic vers un abcès extra-dural ou encéphalique, la thrombose du sinus latéral, la méningite, etc.]

3" MASTOÏDITE CHRONIQUE. OSTÉOSCLÉROSE

Anatomie pathologique. — Dans l’otorrhée chronique la muqueuse de l’apophyse mastoïde participe presque toujours aux lésions de la caisse, elle est rouge pâle, tuméfiée ou épaissie. Le tissu granuleux qui remplit les cellules mastoïdiennes devient fibreux et peut s’ossifier; les cellules sont alors comblées par un tissu osseux éburné, et l’antre est rétréci, réduit à un très petit volume. Ces phénomènes d’ostéosclérose accompagnent presque régulièrement les suppurations chroniques de l’oreille moyenne.

Vienne une complication, une infection aiguë de la caisse, une rétention du pus provoquée , soit par une exostose du conduit soit par des polypes, la mastoïdite éclate. L’antre contient du pus épais, caséeux, fétide; ses parois deviennent friables, se ramollissent, subissent une fonte et une destruction purulente, d’où agrandissement de la cavité

antrale. En même temps le foyer d’ostéite se propage en haut vers la cavité crânienne; très rarement en effet au cours de l’otorrhée chronique on observe un envahissement et une fistulisation de la corticale externe en raison de l’épaisseur d’os éburné.

Evolution. — On doit distinguer deux formes : l’une . chronique, l’autre chronique également mais avec exacerbation aiguë.

Forme chronique. — La mastoïdite chronique peut évoluer lentement pendant des années sans aucun autre symptôme que l’otorrhée. C’est ici que l’otoscopie, l’exploration de la caisse, la mise en observation du malade pendant une longue période sont de toute nécessité. L’écoulement a des caractères typiques : a) il est parfois très abondant; b) quelquefois minime, se dessèche et forme des croûtes; c) on voit souvent le pus s’écouler dans le quart postéro-supérieur du tympan et provenir de la région de l’antre; d) le pus reste fétide malgré les lavages et devient caséeux; e) il s’accompagne de lésions variables dans l’oreille : polypes dans le conduit, destruction presque totale du tympan, perforation marginale ou siégeant dans la membrane dè Shrapnell, carie des osselets et en particulier de l’enclume, fistule caractéristique du bord postérieur du conduit auditif osseux ; f) après nettoyage et séchage de la caisse on peut avec le spéculum de Siegle aspirer du pus qui vient d’en haut et en arrière, c’est-à-dire de l’aditus; g) enfin l’exploration avec le stylet coudé indique parfois une carie du mur de la logette ou des parois de l’aditus.

Forme chronique avec inflammation aiguë surajoutée.

— Dans la forme précédente, lorsqu’il n’y a pas de rétention purulente, il n’existe presque jamais de douleurs. Si la virulence du pus est exaltée par une maladie infectieuse telle que la grippe ou si l’écoulement ne peut se faire librement, l’apophyse devient sensible à la pression, il se forme une périostite et la fièvre apparaît; en même temps l’écoulement jusque-là abondant diminue. Très rarement il survient un abcès sous-périosté ou une fistule mastoïdienne.

Au point de vue du pronostic, les mastoïdites chroniques

MALADIES DE l’aPOPHYSE MASTOÏDE 227

peuvent guérir spontanément ou par un traitement local, en cas d’échec il faut recourir à l’évidement pétro-mastoïdien. Dans l’ostéosclérose on observe parfois des névralgies rebelles et persistantes.

Traitement. — Dans l’ostéosclérose avec névralgie, la trépanation cunéiforme de l’apophyse suffit (Schwartze). Dans l’otorrhée avec mastoïdite chronique, on commencera par faire un traitement otologique : ablation des polypes, lavages de l’attique, extraction des osselets. En cas d’échec, il faut recourir à une intervention chirurgicale « la cure radicale » des Allemands, autrement dit l’évidement pétromastoïdien.

Indications opératoires. — 1° Il y a ostéite mastoïdienne certaine (abcès sous-périosté, fistule, périostite à répétition).

2° Il y a ostéite mastoïdienne probable. On peut présumer qu’il y a mastoïdite chronique dans plusieurs cas : a) des phénomènes de rétention ont éclaté, caractérisés par de la fièvre, la sensibilité à la pression de l’apophyse, la périostite, le mauvais état général, l’arrêt de l’otorrhée; — b) l’apparition de complications intracrâniennes marquée par des vertiges, de la céphalée, des nausées, des troubles oculaires; — c) il y a des signes de suppuration labyrinthique (surdité brusque, nausées, bourdonnements, titubation, paralysie faciale à début rapide); — d ) une otorrhëe chronique traitée par tous les procédés et pendant plusieurs mois reste incurable.

Contre-indications. — Il n’y en a aucune, à part une maladie diathésique grave. C’est une contre-indication banale, d’ordre général.

Principe de l’opération. — Le but de l’évidement pétromastoïdien est de mettre à nu l’antre et la caisse, de relier les deux cavités en supprimant une partie de la paroi postérieure du conduit qui les sépare et de les transformer en une seule qu’on peut aisément surveiller et épidermiser.

Opération. — [Il y a trois méthodes chirurgicales qui permettent de faire communiquer l’antre et la caisse après avoir réséqué la paroi postérieure osseuse du conduit auditif.

2° La méthode de Stacke ; c’est l’opération précédente faite à rebours. Ce procédé consiste à détacher le pavillon et à décoller le conduit membraneux jusqu’au tympan, à enlever ce dernier ainsi que les osselets, puis à faire sauter le mur de la logette, c’est-à-dire la partie la plus reculée de la paroi supérieure du conduit, de façon que le toit de la caisse soit au même niveau et presque sur le même plan que la paroi supérieure du conduit osseux. Ceci fait, le bec

228 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

1° La méthode de Scluvartze, classique, la plus adoptée, nous dirons même la plus facile dans la majorité des cas. Elle consiste à ouvrir l’antre .en trépanant l’apophyse au lieu d’élection, puis à se porter vers la caisse en supprimant la paroi du conduit.

du protecteur de Stacke est introduit dans la caisse et dirigé vers l’aditus, de manière à protéger le canal demi-circulaire et le nerf facial; et la partie profonde de la paroi postérosùpérieure du conduit est sculptée à la gouge, taillée par copeaux, jusqu’à ce que l’aditus et l’antre soient à découvert. Finalement les parois de ce dernier et la corticale mastoïdienne sont abrasées à la pince-gouge. Cette méthode est : 1° dangereuse, car le facial est très souvent blessé, 2° plus difficile à exécuter que la précédente. Elle ne doit pas être recommandée d’une manière générale. On ne lui reconnaît guère que deux indications : 1° lorsqu’en trépanant la mastoïde par le procédé de Schwartze on ne rencontre pas l’antre à une profondeur de 1 centimètre; 2° si le sinus est superficiel et très rapproché du conduit. En pareil cas cependant, nous préférons la méthode suivante.

3° La méthode de Wolf. — Facile, surtout si l’on a la prudence de ne pas donner de trop violents coups de gouge. Avec cet instrument on trépane en pleine épine de Henle et on taille l’os comme si l’on voulait agrandir le conduit auditif eh haut et en arrière. Généralement à mi-chemin de la paroi postéro-supérieure, on rencontre l’antre. On , l’agrandit, puis on met le protecteur vers la caisse et on enlève la paroi externe de l’aditus.

En résumé, trois procédés opératoires pour découvrir l’antre :par la voie mastoïdienne (Schwartze), par la voie du conduit et de la caisse (Stacke), par la paroi postérosupérieure du conduit (Wolf). Nous décrirons la première de ces techniques, qui est la plus usitée.

Technique opératoire. — Les préparatifs sont les mêmes que pour la trépanation simple de l’apophyse mastoïde. Je n’insisterai que sur les deux points suivants : aux instruments de la trépanation il faudra joindre, 1° un protecteur de Stacke, 2° une fine curette qui suffira pour gratter la caisse et enlever les osselets. Un éclairage électrique avec le miroir de Clar est de toute nécessité. La chirurgie du rocher qui est une chirurgie osseuse, fine et délicate, est, facile à condition que sa technique soit simple, bien réglée, que les instruments soient réduits au minimum et au strict indispen-

230 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

sable, que l’éclairage soit parfait et que l’opérateur sache éponger.]

L’opération de l’évidement pétro-mastoïdien, comprend six temps principaux :

Premier temps : Décollement du pavillon et du conduit auditif membraneux. (Planche 29.) — Incisez la peau dans le sillon rétro-auriculaire, depuis la ligne temporale jusqu’à la pointe de l’apophyse,' coupez jusqu’à l’os ; puis décollez le périoste en avant et en arrière et faites une hémostase soigneuse des tranches cutanées. (Pour tous ces détails, reportez-vous à la technique de la trépanation simple.) Gela fait, décollez dans la profondeur et jusqu’au tympan, avec la rugine ou la sonde cannelée, les parois postérieure et supérieure du conduit membraneux pour bien les isoler du conduit osseux; avec un petit bistouri à lame étroite sectionnez le conduit membraneux au voisinage du tympan en évitant de blesser la paroi antérieure du canal auditif. Ce temps est très facile si l’on sait faire l’hémostase avec les mèches de gaze stérilisée, les tasser et les laisser en place quelques secondes. Il faut ensuite porter en avant et récliner le pavillon et le conduit qui ne "forment qu’un tout, de manière à voir dans toute sa longueur la paroi postérieure du conduit auditif et le fond de la caisse; dans ce but le meilleur écarteur est une lanière de gaze en forme d’anse introduite par le méat, qui ressort en arrière et dont l’aide tient en main les deux extrémités. Le dernier acte de ce temps opératoire consiste à bien mettre en vedette tous les points de repère de l’apophyse.

Second temps : Recherche de l’antre. — Qu’il y ait des fistules ou que la corticale mastoïdienne soit saine, on ouvre l’antre par le même procédé qui a été décrit pour la mastoïdite aigue. [Ce temps peut être long si l’apophyse est scléreuse. La lenteur est encore exagérée par la difficulté de l’hémostase : si l’on a un aide très exercé, l’acte hémostatique est simplifié, sinon l’opérateur doit à chaque instant lâcher son maillet pour tamponner. Pour permettre, plus.de rapidité, on peut se servir d’un maillet en plomb en forme de fer à repasser.]

Troisième temps : Résection de la paroi postérieure du

conduit auditif. — [Le premier temps opératoire a mis à découvert la caisse, le second temps a ouvert l’antre, ces deux cavités communiquent encore par un tunnel : l’aditus, dont il s’agit de faire sauter la voûte, c’est-à-dire la paroi postérieure du conduit. Pour se guider on introduira par l’un des orifices du tunnel, de préférence par l’antre, un rail conducteur représenté par le bec du protecteur de Stacke (fig. 80) : le bec de cet instrument n protégera contre les échappées de la gouge le nerf facial qui lui est immédiatement sousjacent. On fera une résection cunéiforme de la \ moitié supérieure de la paroi postérieure du con- ï| duit; l’os sera taillé à coups de gouge : en haut, IJ immédiatement au-dessous de la ligne temporale, Jf on frappera perpendiculairement, en bas on donnera des coups obliques de bas en haut en évitant fil || de se porter dans la moitié inférieure de la paroi H|| postérieure du conduit pour ne pas blesser le S|| facial. Tous les copeaux osseux seront enlevés ÊjsM au fur et à mesure, l'hémostase avec la gaze stéri- fijf lisée sèche sera soigneusement et méthodique- l|a ment faite. Pendant toute la durée de ce temps ttl$j opératoire l'aide maintiendra le protecteur de UlJI Stacke constamment en place, en cherchant avec le bec de l’instrument à venir au-devant de la Kg- 80. gouge du chirurgien et à ne pas prendre un point d’appui quelconque dans l’aditus ou la caisse. Il arrivera un moment où toute la paroi osseuse du conduit enlevée sera transformée en tranchée, où le bec de l’instrument apparaîtra et pourra jouer librement dans la cavité et en sortir : l’aditus est alors bien ouvert.

Quatrième temps : Ouverture de l’attique. — A la fin du troisième temps de l’opération l’antre, l’aditus et la caisse communiquent largement et la cavité opératoire a la forme d’une profonde tranchée, un aspect réniforme. Il faut alors régulariser les parois, abraser les saillies qui masquent encore des lésions et s’opposeraient à l’épidermisation. Tout d’abord l’attique est encore séparée du conduit par une paroi à bord tranchant : le mur de la logette. Pour

le supprimer on introduit comme repère dans la caisse le bec du protecteur sur lequel, à la gouge, on fait sauter cette paroi osseuse, de manière que paroi supérieure du conduit auditif et toit de la caisse soient presque de même niveau.

Toute la cavité, alors constituée par l'antre, l’apophyse mastoïde , le conduit, la caisse tympanique est divisée en deux parties par la partie inférieure de la paroi postérieure osseuse du conduit. On l’égalise à la gouge pour l’aplanir le plus possible, la raboter en quelque sorte, transformer la crête saillante qu’elle forme en une crête mousse et arrondie; il ne faut pas oublier qu’elle surplombe l’aqueduc de Fallope, qui contient le facial, et le chloroformisateur devra surveiller le côté de la face correspondant, épier chaque contraction musculaire.

Cinquième temps : Curettage de la cavité opératoire. Ablation des osselets. — Avec la curette toutes les fongosités de l’antre, de l’aditus et de la caisse seront enlevés. Les osselets seront extraits avec une curette ou avec la pince à griffes. Tous les points d’ostéite de la cavité opératoire seront grattés, les fistules suivies dans tout leur trajet, les foyers cholestéatomateux fouillés jusque dans profondeur. Les parois de cette tranchée osseuse seront régularisées, polies à la gouge et à la curette de telle sorte que toute la surface' soit uniformément lisse, sans arête et sans recessus pour faciliter l’épidermisation.

Sixième temps : Plastique du conduit auditif. — La guérison de la plaie opératoire doit se faire par bourgeonnement et épidermisation; or en sectionnant la paroi postérieure membraneuse du conduit et en recouvrant une partie de la cavité avec les lambeaux cutanés on aura résolu une partie du problème. Il existe trois procédés principaux d’autoplastie :

1° Procédé de Korner. — On pratique deux incisions parallèles dans toute la longueur du conduit membraneux jusqu’à la conque, passant l’une par le bord supérieur l’autre par le bord inférieur. On obtient alors un lambeau quadrangulaire qu’on peut rabattre en arrière comme un volet et qui tapisse la cavité mastoïdienne. Par suite on a

quatre lèvres cutanées, donc quatre amorces d’épidermisasation. Ce procédé impose la suture et la fermeture de la plaie rétro-auriculaire et les pansements par le conduit.

2° Procédé de Stacke. — Inci sion rectiligne par le bord supérieur du conduit membraneux jusque dans la conque. Seconde incision en bas, verticale et perpendiculaire à la première, d'où formation d’un lambeau quadrangulaire qui se rabat inférieurement et tapisse le massif osseux du facial.

3° Procédé de Panse. — Incision rectiligne passant par le milieu de la paroi postérieure du conduit dans toute sa longueur jusque dans la cavité de la conque. A ce niveau mener deux incisions perpendiculaires à la première, verticales, de 1 centimètre de hauteur, de manière à former deux lambeaux rectangulaires, l’un supérieur destiné à recouvrir la voûte de l’aditus, l’autre inférieur qui tapissera le massif du facial. Ce procédé est très simple, d’une exécution facile, c’est celui que nous avons en vue dans la description suivante.. Fig. 81.

Commenttailler ces lambeaux?

Avec deux instruments : a) soit avec la pince cannelée de Hartmann (lig. 81) dont on introduit l’un des mors par le conduit, l’autre par la brèche rétro-auriculaire; on comprime les clamps et on incise avec le bistouri sur la rainure; b) soit, et c’est plus simple, avec une sonde cannelée coudée qui entre par le méat et dont le bec s’arc-boute sur le rebord osseux de la cavité mastoïdienne. L’incision rec-

tiligne faite, on retire la sonde cannelée, près de la conque on saisit avec une pince à griffes une des tranches cutanées et d’un coup de ciseau droit on sectionne le conduit perpendiculairement, en haut et en bas. Immédiatement plusieurs artérioles donnent un jet rutilant qui inonde le champ opératoire et nécessitent quelques pinces à forcipressure.

Ceci fait on étanche le sang avec soin et on mobilise les lambeaux pour les appliquer sur les surfaces osseuses qu’ils doivent recouvrir; très souvent ils sont trop épais car ils sont doublés d’un tissu cellulaire abondant. Il faut alors exciser au ciseau. ce tissu exubérant, de telle manière que le lambeau soit réduit à la seule paroi mince du conduit et se moule parfaitement sur la surface osseuse qu’il doit recouvrir.

Ce temps est long en raison de l’hémorragie abondante, en jet ou en nappe, qui se fait par les tran- Fig. 82. — schéma de l’auto- ches. Quand il est terminé on fait plastie au moyen des lam- l’ hémostase de toute la plaie, jusqu’à beaux empruntés à la paroi , „ . 1 J .

postérieure du conduit audi- ce quelle SOlt exsangue, SOlt par Uf. .torsion des vaisseaux, soit en

Tl-dTrV"é' ponctué1^ ^rocédT'de P0Sant ^es ligatures, l’anse). . Septième temps : Tamponnement.

Pansement. — • L’opération terminée on a le choix entre : 1° la fermeture de la plaie rétro-auriculaire et sa réunion par première intention; 2° Couverture de la plaie rétro-auriculaire qu’on laisse béante.

• Si l’on réunit la plaie en arrière, il faut faire fous les pansements ultérieurs par le conduit. Dans ce cas il faut que le méat soit élargi de manière à permettre au rayon ’ visuel de parcourir toutes les anfractuosités de la cavité et de surveiller la réparation; dans ce but: 1° les incisions devront empiéter légèrement sur la conque; 2° on fera l’autoplastie du conduit par le procédé de Kôrner. Cette

méthode de fermeture a de nombreux adeptes, elle est élégante et au bout de 10 jours le malade peut supprimer tout bandage autour de la tête. Mais elle est plus fatigante pour l'œil du panseur, et une dizaine de malades à panser quotidiennement de la sorte dans une matinée détermineraient facilement une asthénopie accommodative. Quoi qu’il en soit, ses partisans l’adoptent quand la cavité opératoire est de petit volume, sans cholestéatome et sans complications sinuso-méningées. Dans ce cas, l’acte opératoire terminé, on tamponne par la mastoïde : caisse, aditus, antre et conduit, puis on pose 4 à 5 sutures au crin de Florence pour fermer complètement la plaie.

On peut maintenir béant l’orifice rétro-auriculaire et panser par cette voie. Dans ce cas, deux procédés : 1° on laisse l’orifice ouvert d’une manière permanente, et nous en sommes partisans lorsque la tranchée apophysaire est vaste, qu’il y a eu de grands délabrements osseux, avec abcès cérébral, sinusal ou extra-dural, s’il y avait un vaste cholestéatome disséquant, lorsque le malade enfin doit être perdu de vue et qu’il y a intérêt pour lui à subir une visite mastoïdienne de temps à autre ; — 2° on laisse l’ouverture béante transitoirement. C’est, selon nous, le procédé de choix; il s’applique aux cas moyens, comme gravité et comme étendue, qu’il s’agisse d’une simple cure radicale d’otorrhée, d’une ostéite apophysaire chronique, d’un cholestéatome peu volumineux. On commence par faire les pansements à travers l’orifice postérieur pendant trois, cinq semaines et davantage jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de crainte de récidive d’ostéite, que l’épidermisation soit en bonne voie du côté de la caisse et de l’aditus, qu’il n’y ait plus d’exubérance de bourgeons. Lorsque ces conditions sont réunies, on tamponne très modérément l’orifice postérieur qu’on laisse se sténoser.et fermer progressivement; en quelques jours le résultat est obtenu et réellement la cicatrice n’est pas plus disgracieuse qu’une ligne de trépanation ordinaire ou que si la suture avait été faite primitivement. En outre, cette méthode permet une plus grande facilité dans les premiers pansements, qui sont moins pénibles et moins fatigants pour l’auriste, elle offre une

grande sécurité puisqu’on peut exercer une surveillance attentive de la plaie,

Ceci posé, l’opération est terminée, reste le pansement. Tout d’abord, pas de caustiques dans la cavité osseuse, soit chlorure de zinc, etc., qui n’ont aucune raison d’être puisque l’intervention a eu précisément pour but de faire l’exérèse des foyers d’ostéite. On taille une dizaine de mèches de gaze iodoformée, de 12 centimètres de long sur 2 ou 3 de large, sans effilochure, et avec une pince ou la sonde cannelée on en introduit une par l’ouverture mastoïdienne jusque dans le fond du conduit, de manière à tamponner soigneusement caisse et aditus. Faites l’hémostase aussitôt, car les tranches auront légèrement suinté. Mettez une seconde, une troisième mèche dans l’antre. Bourrez ensuite le conduit de manière à écarter les lambeaux cutanés ét à les appliquer sur les surfaces osseuses qu’ils doivent recouvrir. Tamponnez la cavité mastoïdienne et dilatez bien l’orifice postérieur. Remarquez que l’introduction et le tassement de chaque mèche doivent être immédiatement suivis d’un tamponnement pour absorber le suintement sanguin qui s’est produit et rendre la plaie bien étanche. Un carré de gaze iodoformé derrière le pavillon, par-dessus de l’ouate hydrophile, et une bande de crépon autour de la tête complètent le premier pansement.

Suites post-opératoires. — Le malade restera au lit pendant la semaine consécutive ; il ne doit pas avoir de fièvre, la moindre ascension thermique étant fonction d’une complication : infection de la plaie, rétention du pus , accident intracrânien, auxquels cas il sera de toute nécessité de lever le pansement immédiatement.

Pansements. — Voilà le point noir de l’opération, qui fait hésiter l’auriste à la proposer, le malade à l’accepter. Autant en effet évidement et pansements ultérieurs sont faciles chez certains sujets, l’épidermisation du foyer otomastoïdien se faisant d’elle-même; autant chez d’autres, et en particulier chez les enfants, les soins consécutifs sont un calvaire que monte l’auriste quotidiennement pendant des mois et que supporte péniblement l’opéré. Patience et douceur s’émoussent de part et d’autre et comme les héros

de Xénophon on gravit lentement le plateau qui permet d’entrevoir la... guérison. On peut cependant poser en thème général qu’une tranchée pétreuse bien ouverte, soigneusement curettée de tous ses foyers d’ostéite et surtout bien pansée, donne la plupart du temps toute satisfaction au chirurgien et à son opéré. Mais deux termes sont indissolubles : 1° opération bien exécutée, 2° pansements méthodiquement faits.

Les monographies de Stacke et de Iiôrner contiennent à cet égard une technique merveilleusement décrite et réglée, extrêmement complète et minutieuse dans ses détails, et qui du reste a été fidèlement adoptée et copiée par les auristes.

Il faut connaître la théorie et la pratique de ces pansements.

Théorie de la réparation de la plaie.

La théorie est parfaitement exposée dans Kôrner et Stacke. On doit distinguer deux périodes :

1° le bourgeonnement de la cavité osseuse,

2° son épidermisation.

La première période est courte et dure quelques jours, elle est caractérisée par l’apparition de bourgeons charnus qui s’élèvent sur les parois de la tranchée opératoire, en îlots isolés qui deviennent confluents et forment une nappe discontinue. C’est le mode de réparation banal de toutes les plaies osseuses, de la mastoïdite aiguë en particulier. Or, cette nappe de granulations ou bourgeons s’élève et atteint le niveau des bords de chaque lambeau cutané. C’est alors que le deuxième processus commence.

Dans cette seconde période, qui débute à une époque variable, du dixième au vingtième jour, l’épidermisation se fait de la façon suivante : on voit du bord blanchâtre de chaque lambeau, c’est-à-dire du fond de la caisse et des lèvres de la plaie, apparaître une mince couche épidermique blanchâtre, opaline comme une plaque muqueuse, Sinueuse, qui s’avance sur la surface des bourgeons. Théoriquement si le coussin granuleux s’arrêtait dans son développement

et si la migration épidermique se faisait progressivement en s’étalant sur les bourgeons, la guérison serait des plus simples. Malheureusement des incidents multiples surgissent souvent de part et d’autre : 1° les bourgeons prolifèrent, deviennent exubérants, tendent à combler la cavité, et par conséquent l’épiderme ne peut les recouvrir, 2° l’épidermisation est en outre souvent retardée soit par un mauvais état général, soit par la macération de l’épiderme néoformé.

Le problème se pose donc alors de cette façon : Comment faciliter V épidermisation ?

1° en arrêtant la prolifération des bourgeons charnus ;

2° en s’opposant à la macération de l’épiderme.

1° Il faut arrêter la prolifération des bourgeons pour deux raisons : a) ils ne doivent pas dépasser le niveau des tranches cutanées car ils formeraient une barrière à la migration épidermique, b) pour ne pas masquer dans leur profondeur des brides, des clapiers, des fistules.

Or comment reconnaître l’épaisseur de cette couche granuleuse ? Sur les bords de la plaie on apprécie facilement l’épaisseur du coussin de granulations comparativement à celle des lambeaux et de la peau adjacente. Mais dans la profondeur l’examen est moins facile; pour éviter toute erreur il faut : a) que la cavité osseuse conserve la forme qu’on lui a donnée par l’opération, b) que l’exploration au stylet indique en tous les points la même résistance, la même épaisseur, l’absence de diverticules et de fistules.

On s’opposera à l’exubérance des bourgeons : par un tamponnement méthodique, et par des cautérisations.

Le tamponnement devra recouvrir toutes les anfractuosités de la cavité. Il ne sera jamais serré, car alors la gaze ne drainerait plus les liquides de la plaie, mais amènerait une rétention avec ostéite sous-jacente douloureuse et se traduisant par l’apparition de fongosités. L’épidermisation serait alors arrêtée dans son développement, et ce n’est qu’aprcs un grattage de la surface d’ostéite et un tassement moins serré des mèches qu’elle pourrait reprendre son évolution. Donc un bon tamponnement, non douloureux, méthodique- • ment fait, peut s’opposer à l’exubérance des bourgeons

MALADIES DE l’àPOPHYSE MASTOÏDE

charnus. Si on échoue, si ces granulations se développent outre mesure, on pratiquera des cautérisations, soit galvaniques, soit chimiques.

2° On doit empêcher la macération de l’épiderme néoformé, car alors tout le bénéfice acquis est perdu. Presque toujours dans ces cas il y a une fistule, un clapier purulent, un point d’ostéite sous-jacents; ou bien les pansements ne sont pas suffisamment fréquènts, les mèches imbibées de pus font macérer l’épiderme; chez certains sujets enfin il y a un trouble de l’état général qui nécessite des soins spéciaux.

Telles sont les idées théoriques qui se dégagent de la lecture des auteurs allemands qui les premiers les ont bien exposées. Comment les mettre en pratique? Ici nous trouvons que leur technique est souvent un peu complexe, nous l’avons simplifiée autant que possible et nous décrirons la pratique des pansements telle que nous la comprenons et l’appliquons.

Pratique et technique des pansements.

Les trois ou quatre premiers pansements sont douloureux, le premier surtout est très pénible et détermine parfois des accidents lipothymiques. Il est donc prudent de les faire, le malade étant couché. Lorsqu’il est très pusillanime on peut la première fois l’endormir au chloroforme. L’anesthésie est souvent même la règle pendant les premières semaines chez des enfants indociles . Pour les pansements ultérieurs le malade sera assis, la tête adossée à un plan bien résistant. ,

Comme instruments : simplement une petite et une grosse curettes, une paire de ciseaux, un stylet et une pince coudée à oreilles, cela suffit. Comme objets de pansement : de la gaze peu iodoformée en carrés pour l’extérieur de la plaie, en lanières pour l’intérieur; ces mèches auront une longueur de 8 à 10 centimètres de long sur 2 de large, on pourra les raccourcir en les coupant par la moitié afin de faciliter leur introduction dans la caisse, l’aditus et l’antre; de la gaze stérilisée identiquement coupée (les mèches ne

240 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

devront présenter sur leurs bords aucune effilochure qui pourrait s’incruster dans les bourgeons et y former corps étranger); un flacon de teinture d’iode, de l’ouate hydrophile. A chaque pansement le pourtour de l’oreille sera entouré de compresses aseptiques, les mains du chirurgien seront désinfectées, un bon éclairage à la lumière du jour et mieux avec le miroir frontal sera assuré.

Méthode de pansement. — Assurément la technique est délicate et il est bon d’avoir suivi un certain nombre de pansements avant de s’y risquer; la chose devient alors facile, n’exige que de la minutie et de la patience et devient une routine.

Gomment panser? Rappelez-vous la théorie : il faut que la cavité bourgeonne, cela fait on doit empêcher l’exubérance des bourgeons pour faciliter l’épidermisation.

Pour faire bourgeonner la cavité, on ne lèvera le premier pansement que le cinquième ou sixième jour, on fera le second 3 ou 4 jours après, les suivants tous les deux jours et ce n’est parfois qu’au quatrième, cinquième ou dixième pansement que la cavité sera complètement tapissée de bourgeons. Chacun de ces pansements sera pratiqué avec la plus grande douceur pour réduire au minimum la douleur, si l’extraction des premières mèches détermine un suintement sanguin des tranches cutanées, on appliquera sur les lèvres de la plaie de petites compresses de gaze sèche maintenues avec le doigt, on retirera toutes les lanières de gaze à la pince, doucement, pour éviter le sang, la douleur, le décollement des lambeaux. Toute la brèche opératoire sera minutieusement inspectée, les petites esquilles laissées pendant l’opération enlevées. Puis la cavité sera détergée avec de petites lanières de gaze sèche du pus et du sang qu’elle peut renfermer, jamais on ne pratiquera de lavages ni de bains d’oreille. On terminera enfin le pansement par l’introduction de petites mèches de gaze iodoformée, d’abord dans la caisse, puis dans l’aditus et enfin dans l’antre. Le conduit et la cavité mastoïdienne seront ensuite bourrés de mèches plus longues qu’on enfoncera toujours par l’ouverture rétro-auriculaire et cet orifice sera maintenu largement béant grâce à un tasse-

ment très serré. Souvent on voit dans les premiers pansements les lèvres cutanées bourgeonner à l’excès, ce qui nécessite l’excision aux ciseaux de tout -ce tissu charnu ou L’abrasion à la curette avec cautérisation à la teinture d’iode. Un carré d’ouate sur l’oreille et une bande de crépon compléteront le pansement.

Pour arrêter la prolifération des bourgeons, dont le niveau dépasse celui des bords cutanés et s’oppose à la migration de l’épiderme, dont les sécrétions extrêmement fétides retardent la cicatrisation, on devra: 1° faire des pansements très fréquents, quotidiens, 2° abandonner la gaze iodoformée qui fait bourgeonner et n’employer que de la gaze ordinaire aseptique, 3° enlever à la curette toutes les granulations exubérantes de l’aditus, de l’antre, de la cavité et des bords de la plaie, 4° faire suivre ce curettage d’un assèchement soigneux et d'un léchage en quelque sorte de la surface cruentée à la teinture d’iode. Chaque fois on pourra faire un badigeonnage iodé de la nappe bourgeonneante et la curette sera reprise suivant les indications, plusieurs fois par semaine s’il est nécessaire. Dans le curettage il faut surtout s’attacher à maintenir à la cavité la forme qu’on lui a donnée pendant l’opération et gratter les bords de la plaie afin de permettre à l’épiderme cutané d’opérer sa migration. La prolifération de la plaie sera arrêtée par les trois panacées : tamponnement méthodique, curette, teinture d’iode. Quand l’iode échoue il sera bon de faire des attouchements avec une solution concentrée d’acide chromique, au 1/10 par exemple, et de renouveler la cautérisation qu’après la chute de l’escarre.

Dans le but de favoriser l’épidermisation, on fera toujours les pansements avec une asepsie absolue, on respectera avec la curette et l’iode l’épiderme de nouvelle forhaation. A cette période on observe souvent la série d’accidents suivants : 1° L 'épiderme néoformé se détruit, macère, ou en retirant les mèches on soulève les bofds qui paraissent cicatrisés. Gela tient presque toujours à ce qu’on emploie de la gaze iodoformée ou à ce que les pansements sont trop espacés, dans ce cas on doit les faire quotidiennement. Si la cicatrice est peu adhérente on tamponnera lâchement. —

2° L' épidermisation est parfois lente ou s'arrête, la plaie est atone et pendant plusieurs jours on n’observe aucun progrès; cet arrêt d’évolution tient à un mauvais état général, soit que le malade ait été opéré dans la convalescence de maladies graves ainsi que nous en avons observé des cas, qu’il soit anémié ou ait une mauvaise hygiène. En pareil cas il faut prescrire des toniques et remonter les forces générales. — 3° Quelquefois presque toute la cavité est cicatrisée sauf quelques îlots toujours granuleux, sachez que sous ces bourgeons sans cesse renaissants et formant une barrière à l’épiderme il y a presque toujours un foyer d’ostéite sous-jacent ou une fistule qui doivent être recherchés et curettés. — 4° Enfin chez certains sujets, adultes et enfants, la plaie a sans cesse bourgeonné depuis le début, sans cesse vous l’avez curettée pour ramener les bourgeons à leur niveau normal, sans cesse vous l’avez iodée, chromisée ou cautérisée, et néanmoins malgré un état général parfait les bords de cette plaie restent calleux malgré tous les traitements, vous allez désespérer lorsqu’un beau jour sans raison apparente, les granulations ne se reproduisent plus et l’épidermisation part- tout d’un coup avec une rapidité extrême.

Jusqu’au dernier jour, jusqu’au dernier point à cicatriser il vous faudra tamponner et quand vous verrez cette zone de la plaie atone, lisse, rosée, bordée par de petites franges* épidermiques, vous pourrez espacer les pansements, tamponner moins serré : c’est affaire de tâtonnement que l’expérience seule peut apprendre. Il n’y a pas de règles à cet égard pas plus qu’on ne peut acquérir d’un coup l’habileté suffisante pour faire une abdominale totale.

Toute cette technique est également applicable aux évidements pfetro mastoïdiens dans lesquels après l’opération l’incision rétro-auriculaire a été suturée, les pansements se font alors par le conduit et on doit s’appliquer à bien dilater le méat pour éviter sa sténose.

Quand peut-on laisser fermer l’orifice postérieur et panser par le conduit? Lorsque au cours des pansements les bourgeons ont cessé d’être exubérants, qu’il n’y a plus à craindre de foyers d’ostéite ou de fistules sous-jacentes et que la

partie de la plaie qui reste à épidermiser est bien visible par le méat auditif. Alors seulement on tamponnera à peine l’orifice postérieur qui se sténosera très rapidement.

Faute d’avoir fait une opération radicale, d’avoir pratiqué l’exérèse complète des fongosités et des surfaces d’ostéite, d’avoir bien régularisé la tranchée osseuse, faute enfin d’avoir exécuté minutieusement la technique des pansements, vous aurez des ennuis et des difficultés sans nombre dans la marche de l’épidermisation et un retard dans la cicatrisation de la plaie.

La guérison se fait en un temps qui varie de six semaines àplusieurs mois, en général s’il n’y a eu aucun accident elle se produit en trois à quatre mois. On ne doit comprendre sous le nom de guérison que les cas où la cavité est épidermisée dans sa totalité ; tant qu’il reste une croûte, une fistule, un bourgeon on ne peut donner l’exeat au malade.

Les récidives sont rares, elles tiennent toujours à un foyer d’ostéite méconnu, à la repullulation d’un cholestéatome, à une suppuration des cellules tubaires. Il ne faudra pas considérer comme récidives des dermatites fréquentes avec apparition de croûtes et de squames qu’il est facile de guérir en les enlevant avec la vaseline.

Au point de vue des résultats : 1° l’audition subit des modifications très variables au sujet desquelles on ne peut rien promettre au malade avant de l’opérer, 2° la déformation qui résulte de l’hiatus rétro-auriculaire peut être corrigée par une autoplastie ultérieure ou par des injections sous-cutanées de vaseline, d’après la méthode de Gersuny.

En terminant cette longue étude on peut se demander pourquoi en présence de deux mastoïdites, l’une aiguë, l’autre chronique, on emploie non deux procédés opératoires différents (la diffusion et la chronicité des lésions l’explique suffisamment) mais deux techniques de pansement absolument opposées. Dans le premier cas on laisse combler la cavité par du tissu fibreux, dans l’autre on lutte contre le bourgeonnement et on cherche à cicatriser à plat la brèche opératoire. Nous comprenons cette seconde manière de faire dans les cas de cholestéatome, de complications sinuso-encéphaliques, et lorsque au cours de l’opération

on n’a pu enlever totalement des foyers osseux cariés. Mais lorsque au contraire toute la cavité mastoïdienne a été admirablement curettée, sculptée, qu’il ne reste aucun point osseux ou fongueux suspect, pourquoi ne pas la laisser bourgeonner, se cicatriser et combler telle une mastoïdite aiguë. Pourquoi deux poids et deux mesures. Pourquoi certains malades bien évidés, mais mal pansés d’après la théorie et dont l’antre et l’aditus se sont comblés par du tissu fibreux ont-ils et sont-ils restés aussi bien guéris que d’autres évidés? A ce mode de réparation de la plaie nous voyons un grand avantage : la rapidité de la guérison, et ajoutons-le sa sécurité aussi grande qu’avec l’autre méthode. Il est évident que son indication est restreinte.