II. — CHOLESTÉATOME

Voici ce qu’il faut entendre sous ce terme : c’est la prolifération et le développement de l’épiderme sur une surface enflammée; les masses cholestéatomateuses ainsi formées se présentent sous l’aspect de lamelles blanchâtres, nacrées, imbriquées. C’est ainsi que dans l’éléphantiasis de la jambe, par exemple, on trouve entre les papilles de la peau des cellules plates, polygonales, dépourvues de noyau qui microscopiquement ne se distinguent en rien du cholestéatome de l’oreille (planche 35); de même dans les polypes de l’oreille on voit l’épithélium plat, étranglé, former des masses cholestéatomateuses. Donc, pour que le cholestéatome se produise dans l’oreille moyenne, il faut que l’épiderme y pénètre et prolifère sur un fond légèrement enflammé.

Il existe dans l’oreille deux variétés de cette néoformation : 1° le cholestéatome primitif, qui se développe dans le temporal et détermine une suppuration secondaire de l’oreille, cette forme est rare; 2° le cholestéatome secondaire, beaucoup plus fréquent, complication de l’otorrhée chronique et qui est le résultat de la pénétration de l’épiderme du conduit et du tympan dans la caisse et l’apophyse mastoïde. Voici comment se fait l’évolution épithéliale.

Pathogénie et Anatomie pathologique. — Lorsque au

cours d’une suppuration chronique de l’oreille, l’épithélium de la caisse est détruit et que la muqueuse sous-jacente n’est pas trop enflammée, on voit l’épiderme du conduit pénétrer dans la caisse, dans l’attique et dans l’antre et y former des masses cholestéomateuses. Pour qu’il y ait production de cholestéatome, il faut que la muqueuse de la caisse ne soit pas le siège d’une trop vive inflammation, car alors l’épiderme aurait beau pénétrer il serait immédiatement détruit ; d’autre part si l’inflammation de la muqueuse a cessé, il ne se forme pas non plus de cholestéatome, car l’épiderme néoformé va contribuer à la guérison par la dermatisation et la cùtanisation de la caisse.

La migration épidermique est facilitée par quatre conditions : 1° perforation marginale, postéro-supérieure principalement, 2° perforation de la membrane de Shrapnell, car à ce niveau l’épiderme est plus résistant, 3° par les fistules de la paroi postérieure du conduit auditif, 4° par les adhérences des bords de la perforation, du manche du marteau avec le promontoire.

Une fois constituées ces masses cholestéatomateuses doivent nécessairement séjourner dans les cavités qui les logent, car l’étroite issue de ces dernières ne leur permet pas de sortir : elles vont donc former définitivement une véritable tumeur dont la dimension varie habituellement de la grosseur d’un grain de chènevis à celle d’une noix et parfois davantage, et qui renferme au centre un noyau souvent désagrégé, purulent, brunâtre, fétide.

Le cholestéatome va se comporter comme une tumeur maligne par son évolution. A la suite de l’irritation inflammamatoire que détermine à sa périphérie le cholestéatome rempli de germes pathogènes, les parois osseuses voisines presque toujours sclérosées réagissent et sont détruites. L’antre s’agrandit en vertu de l’atrophie excentrique et de l’usure de ses parois; de vastes surfaces osseuses peuvent être complètement détruites : ainsi, la paroi postérieure du conduit, le toit de la caisse et de l’antre, la corticale externe de l’apophyse, le labyrinthe, etc. Quand la dure-mère est mise à nu le cholestéatome devient intracrânien et peut alors déterminer des

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complications : méningite, thrombose des sinus, abcès du cerveau.

Et cependant le cholestéatome est une tumeur tout à fait bénigne par sa structure histologique ! La membrane cholestéatomateuse est formée par un derme enflammé (planche 35), un épiderme avec, couche de Malpighï, couche de cellules d’éléidîne et épithélium pavimenteux à noyau, à la surface enfin sont disposées des couches cornées lamellaires formées de cellules plates, polygonales, dépourvues de noyau; les lamelles comprennent dans leur intervalle de nombreux cristaux de cholestérine. Cette matrice du cholestéatome envoie des prolongements dans les canaux de Havers et c’est précisément ce qui explique l’évolution maligne de la tumeur.

Symptômes. — Ils sont très variables :

a ) Tantôt on n’observe aucun symptôme , si le cholestéatome est sec;

b ) Tantôt divers troubles : céphalalgie, vertiges, aprosexie, mais qui n’existent que lorsque l’attique est envahie ;

c) Parfois enfin on note des symptômes cérébraux : nausées, vertiges, fièvre, céphalalgie, qui apparaissent lorsque le cholestéatome devient humide et gonfle.

A l'examen otoscopique, le conduit apparaît rempli de masses blanchâtres qui sortent à travers une perforation du tympan, soit marginale, soit de la membrane de Shrapnell, ou enfin par une fistule mastoïdienne ouverte dans la paroi postérieure du conduit; ces masses sont constituées par des lamelles blanc nacré, semblables à des paillettes d’acide borique faisant hernie en quelque sorte et bordées de granulations polypoïdes. La suppuration est peu abondante et a besoin parfois d’être recherchée avec le stylet ou un lavage car elle est souvent masquée par une croûte.

L’ évolution du cholestéatome est variable : a ) Rarement il aboutit à la guérison, qui se produit soit par élimination spontanée soit par des soins appropriés; dans ce cas favorable la cavité malade se recouvre d’une membrane cicatricielle brillante, b) Plus souvent, malgré le traitement l’inflammation du derme persiste, il se forme des masses

cholestéâtomateuses qui s’éliminent sans cesse ou bien persistent et provoquent des lésions de voisinage : destruction de la paroi postérieure osseuse du conduit et formation d’une cavité qui ressemble beaucoup à celle de l’opération radicale, apparition de symptômes cérébraux et de complications crâniennes : mastoïdite, méningite et surtout phlébite du sinus.

Traitement. — Il peut être prophylactique et curatif.

a) Prophylactique. — Il consiste à éviter la pénétration dans la caisse de l’épiderme qui pourrait donner naissance à un cholestéatome. Dans ce but on enlèvera un marteau adhérent et on décollera l’épiderme des bords de la perforation.

b) Curatif. — 1. Médical. — La caisse sera nettoyée des polypes qu’elle renferme, et régulièrement plusieurs fois par semaine on pratiquera des lavages suivis d’un assèchement soigneux et de bains d’alcool absolu.

S’il y a perforation de la membrane de Shrapnell avec cholestéatome de l’attique avec ou sans ostéite, les lavages seront faits avec la petite canule de Hartmann, les points; d’ostéite enlevés à la curette, on asséchera ensuite la cavité et le pansement sera terminé par une insufflation d’acide borique finement pulvérisé.

Lorsque la paroi postéro-supérieure du conduit est détruite, le cholestéatome peut encore être enlevé par lés voies naturelles et extrait par le conduit au moyen de la pince à oreilles et de la seringue. Dans la cavité on pratique ensuite une insufflation d’air chaud et d’acide borique.

2. Chirurgical. — Lorsque au bout de trois mois de traitement, la suppuration n’est pas tarie, il faut pratiquer l 'ablation des osselets dans le but de rendre plus accessible aux pansements la cavité cholestéatomateuse et d’assurer un meilleur drainage. En cas d’échec par cette méthode, recourir à l 'évidement pétro-mastoïdien. Cette opération radicale sera encore indiquée dès les premiers symptômes d’une complication intracrânienne ou encore s’il était impossible de supprimer immédiatement la rétention du pus. Au cours de l’opération, dont la technique a été précédemment décrite, trois recommandations principales sont

à observer : a) poursuivre tous les trajets fistuleùx jusque dans la cavité crânienne, |3) bien enlever toute la membrane, la matrice cliolestéatornateuse, y) faire la plus grande attention au facial très souvent mis à découvert par la tumeur. Très souvent l’intervention est facilitée, car l’évidement a été réalisé spontanément par la tumeur.

Après l’opération, on pourra : a) soit fermer l’incision rétro-auriculaire par première intention après avoir fait l’autoplastie de Kôrnerqui permet de surveiller par le conduit la cavité opératoire (planche 29) [mais nous ne conseillons ce procédé que si la cavité apophysaire est de petites dimensions]; (3) soit, comme le veulent beaucoup d’auteurs, dont Trautmann, maintenir béante l’ouverture rétro-auriculaire et pratiquer les pansements ultérieurs par cette voie. Cet orifice pourra, au bout de plusieurs années de guérison, être fermé par une autoplastie. Il faut bien savoir que les récidives ne sont pas rares, que la cavité cicatricielle devra être surveillée longtemps et que si le cholestéatome réapparaît il devra être curetté aussitôt.