III. — CARIE ET NÉCROSE

Étiologie et Anatomie pathologique. — A la suite des suppurations aiguës et chroniques de l’oreille moyenne, principalement après la scarlatine, la rougeole, la tuberculose, le diabète, etc., les lésions de la muqueuse se transmettent d’autant plus facilement à l’os que la muqueuse de la caisse constitue en même temps le périoste de l’oreille moyenne; ses troubles de nutrition. retentiront donc immédiatement sur l’os sous-jacent. Mais il y a une notion pathogénique de la plus haute valeur, c’est que la carie est favorisée par la rétention du pus.

Elle'a deux sièges de prédilection : 1° les points pneumatiques et diploétiques du temporal : apophyse mastoïde, paroi postérieure du conduit, toit de la caisse, os spongieux qui entoure le labyrinthe, c’est l’ostéite du rocher, 2° les osselets.

1° Ostéite du rocher. — Le processus pathologique est

le suivant : la muqueuse périostée de la caisse infiltrée par de petites cellules constitue un tissu de granulation qui tapisse l’oreille moyenne. Quand il remplit l’attique il peut pénétrer dans le toit spongieux de la caisse (planche 20) et envahir soit la couche diploétique de l’apophyse mastoïde, soit la périphérie du labyrinthe; alors le centre de l’apophyse et le labyrinthe cessant d’être vascularisés et étant privés de nutrition se nécrosent et forment des séquestres ; c’est ainsi que se produisent des nécroses d’une partie de la mastoïde, de toute la paroi du promontoire et du limaçon.

2° Ostéite des osselets. — Les osselets peuvent être seuls atteints par la carie, mais souvent avec participation de la coupole de l’attique et de l’antre mastoïdien (fig. 83). La muqueuse qui les recouvre est tuméfiée, leur substance osseuse est envahie par des fongosités, leurs capsules articulaires rompues (planche 31); les osselets peuvent enfin être luxés et reliés simplement par de faibles adhérences qui se déchirent facilement.

La carie peut envahir les deux gros osselets soit simultanément soit isolément. Dans ce dernier cas on peut voir le manche du marteau raccourci et effilé; le col et la tête de cet osselet sont en général détruits dans la suppuration de l’attique (planche 24). Souvent la branche verticale de l’enclume est détruite en premier lieu par la carie, en raison de sa situation isolée, en même temps que l’articulation de l’enclume avec l’étrier est envahie (planche 19); parfois une minime partie du corps de l’enclume est seule respectée par. la suppuration. Quant à l’étrier il est très rarement attaqué et sa base nourrie par des vaisseaux labyrinthiques est presque toujours intacte.

La carie locale des osselets peut guérir. Mais si elle est généralisée aux parois de l’oreille moyenne, si elle envahit le labyrinthe et l’apophyse, elle est plus rarement curable, tout au moins spontanément et constitue la cause la plus fréquente des complications intracrâniennes mortelles : méningite, phlébite des sinus, abcès du cerveau; dans ce cas méninges, artères, nerfs, situés à la périphérie des surfaces osseuses cariées sont recouverts par des fongosités abondantes. Il ne faut cependant pas généraliser et il

est des cas de carie du rocher qui guérissent très souvent, mais alors avec hyperostose.

Évolution. — On doit distinguer dans la symptomatologie deux cas cliniques qui diffèrent totalement : 1° la carie du rocher, du temporal, de la mastoïde, à évolution rapide et à marche grave; 2» la carie isolée des osselets, beaucoup plus lente dans sa marche et à signification pronostique moins sérieuse.

1° Carie du temporal, de l’apophyse mastoïde. — Si elle est en activité, en période aiguë, compliquant par exemple une otorrhée chronique, elle se traduit par des symptômes généraux : fièvre, douleurs surtout nocturnes et par des signes locaux : a ) otorrhée abondante, très souvent fétide, rougeâtre, sanguinolente; b) abaissement fréquent de la paroi postéro-supérieure du conduit avec fistule mastoïdienne, le stylet permet de sentir les rugosités de l’os ou un séquestre mobile; cette exploration devra être faite très prudemment au niveau du promontoire ou de la coupole, car la dure-mère peut être à nu et recouverte de fongosités; c) périostite mastoïdienne, celle-ci n’est pas rare, au cours de la nécrose qui de très bonne heure envahit les parties molles ; cl) fistules para-auriculaires, en avant de l’oreille, dans la région de la nuque, etc., rarement cependant le pus.se fraye une voie dans la première de ces directions, c’est-à-dire en avant du pavillon par l’incisure de Santorini; il est exceptionnel aussi qu’il envahisse l’articulation temporo-maxillaire et l’espace maxvllo-pharyngien; e) paralysie faciale accompagnée presque toujours d’une nécrose de labyrinthe (planche 26) et de vomissements, de vertiges et de bourdonnements.

2° Carie isolée des osselets. — Le siège de la perforation indique en général le point de l’osselet qui est atteint de carie. Ainsi la perforation de la membrane de Sbrapnell sise immédiatement au-dessus de la courte apophyse, à travers laquelle font souvent hernie des fongosités, indique la carie isolée de la tête du marteau (planche 39, 15); la perforation antéro-supérieure, située au-dessus et un peu en avant de la courte apophyse est fonction d’une suppuration de l’attique et d’une carie du marteau et de l’enclume; la

Fig. 83. — Carie des osselets.

• Carie do la tète du marteau. — 2. Destruction du manclic du marteau. — 3, Destruction do la tète et du col du marteau. — 4. Débris de la tète du marteau. — S. Branche verticale

252 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

perforation postéro-supérieur e, au-dessous et en arrière de la courte apophyse dénote une carie du corps de l’enclume (Schwartze [planche 39, 4]); une perforation postérieure, non marginale, se rencontre dans la carie de la branche inférieure de l’enclume et si la perforation est vaste, on voit nettement la branche inférieure de cet osselet très effilée; la perforation centrale, circum-martellaire s’observe dans la carie du manche du marteau qui apparaît aminci; dans les perforations totales du tympan avec carie du manche, celui-ci a la forme d’un petit cône recouvert de granulations. Toutes ces variétés de perforation s’accompagnent d’une surdité variable suivant le siège de la carie ossiculaire.

Traitement. — Traitement médical. — Il aura d’abord pour but de modifier les lésions de la muqueuse et de détruire les foyers osseux malades. C’est de tous points le même traitement que celui qui a été décrit pour l’otite moyenne chronique suppurée, c'est-à-dire lavages et désinfection de la caisse avec canules appropriées, lavages par la trompe, ablations des polypes et cautérisation des fongosités, curettage des points cariés suivis de cautérisations à la teinture d’iode ou au chlorure de zinc au 1/20, ablation de séquestres. Souvent tous ces procédés amèneront la guérison d’une carie limitée des osselets, d’une nécrose des parois de la caisse, quelquefois d’une suppuration de l’attique. Si, au bout de trois mois de soins, on n’a obtenu aucun résultat, on devra recourir au

Traitement chirurgical. — Si le marteau et l’enclume sont seuls atteints de carie, on fera l’ ablation des gros osselets. Si cette intervention n’amène pas la guérison, ce qui est le cas dans la carie de l’attique qui s’accompagne très fréquemment de carie de l’antre, on décollera le pavillon de l’oreille pour faire sauter le mur de la logette et nettoyer l’attique. Si les lésions se diffusent vers l’antre on pratiquera l'évidement pétro-mastoïdien. A côté de cette thérapeutique locale, l’état général devra être traité selon les indications, au moyen de l’huile de foie de morue, du fer, de l’iodure, etc.

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES