MÉNINGITE SÉREUSE

Pathogénie. — La pathogénie de cette complication s’explique par les communications vasculaires qui existent entre la caisse et l’intérieur de la cavité crânienne. Il s’agit donc de troubles vaso-moteurs provoquant la dilatation de tous les vaisseaux sanguins des méninges avec hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien. Pour d’autres auteurs ces accidents seraient sous la' dépendance d’une infection méningée à son début. Cette hyperémie de l’oreille moyenne se propageant à l’intérieur du crâne est principalement fréquente chez l’enfant. C’est principalement au cours de ï’otorrhée chronique et surtout des suppurations labyrinthiques que survient cet œdème cérébral avec hydropisie des ventricules. A la nécropsie, on trouve le cerveau pâle, anémié et gonflé.

Symptômes. — [Ils reproduisent l’allure clinique d’un abcès cérébral ou d’une méningite. Presque toujours la marche est bruyante et à grand fracas : il s’agit le plus souvent d’un enfant ou d’un sujet jeune atteint d’une otorrhée ancienne parfois réchauffée qui présente très rapidement des symptômes de compression intracrânienne . avec phénomènes d’excitation corticale. En général la température est peu élevée. Il existe surtout une céphalalgie marquée, des nausées avec vertiges, raideur de la nuque, convulsions, hémiplégie, ralentissement du pouls, respiration stertoreuse et parfois du coma. L’examen ophtalmoscopique a une grande importance, et permet de constater très rapidement un étranglement de la papille. Enfin la ponction lombaire est ici capitale, dès que l’aiguille a pénétré dans le canal rachidien on voit s’écouler sous forte pression une grande quantité de liquide céphalo-rachidien très clair (parfois jusqu’à 100 cc.). En présence de cette réaction méningo-encéphalique, il est coutume de

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porter un pronostic des plus pessimistes. Néanmoins dans certains cas l’auriste ou le chirurgien persuadés que malgré cette situation désespérée le malade n’a rien à perdre à une intervention, propose une opération : le crâne est ouvert et le trocart enfoncé dans la substance cérébrale à la recherche d’un abcès; or au lieu de pus la ponction ramène un liquide clair, sous pression, qui n’est autre que le liquide céphalo-rachidien. Très souvent cette ponction ou même simplement la simple décompression encéphalique produite par la trépanation a guéri les malades. Il est des cas où la ponction lombaire simplement faite dans un but diagnostique a eu un effet curateur.

En résumé cette complication cérébrale des otites, bien étudiée et bien connue à l’étranger sous le nom de méningite séreuse , caractérisée anatomiquement par une accumulation de liquide céphalo-rachidien dans les espaces sousarachnoïdiens et dans les ventricules latéraux, se traduisant cliniquement par des symptômes de compression cérébrale, guérit presque toujours par une ponction lombaire précoce ou une trépanation avec drainage des ventricules. Abandonnée à elle-même elle est fatale.]

[Traitement. — Il comporte la série des actes opératoires suivants : 1° la ponction lombaire, répétée fréquemment au besoin; 2° l’évidement du rocher avec mise à nu et incision de la dure-mère ; 3° l’incision avec drainage du ventricule latéral.

1° Ponction lombaire *. — Imaginée par Quincke en 1890,

1. [Tout récemment, Chuvusse dans une communication à la Société de chirurgie (novembre 1901) a montré que non seulement la coloration, labactérioscopie mais encore l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire pouvaient fournir d’utiles renseignements. Actuellement il ressort que les lymphocytes s’observent dans les affections cérébrales à évolution chronique, c’est-à-dire dans toute cause d’irritation chronique des méninges, les polynucléaires se rencontrent dans les cas à évolution aiguë (méningites en particulier, à l'exception de la méningite tuberculeuse qui donne de la lymphocytose), et enfin que dans l’hystérie et la ncurasthésie le cytodiagnostic est négatif. Chavasse, le premier, a utilisé ce procédé, très rapide, qui lui a permis de diagnostiquer une complication encéphalique d’origine otique, constitué par un abcès du cervelet.]

la ponction lombaire a pour but de recueillir le liquide céphalo-rachidien en perforant le grand cul-de-sac sousarachnoïdien de la queue de cheval.

Cette intervention est : 1° facile, plus médicale que chirurgicale, ne demande le secours d’aucune anesthésie générale et est d’un usage courant à l’étranger; 2° inoffensive, d’une innocuité à peu près absolue et certes pas plus dangereuse qu’une thoracentèse ou une ponction d’ascite; que peut-on craindre en effet :

a) la blessure de la moelle?

Il faut se rappeler qu’elle ne dépasse jamais chez l’adulte la deuxième vertèbre lombaire, chez l’enfant la troisième; b) la lésion des nerfs de la queue de cheval? Us baignent en effet dans le confluent sous-arachnoïdien lequel est rempli de liquide céphalo-rachidien aussi leur blessure est-elle des plus rares ; c) l’évacuation du liquide céphalo-rachidien? il n’y a aucun danger à en soustraire une petite quantité.

La technique opératoire est la suivante :

a) Comme instrument on emploie soit un trocart, soit une aiguille (fig. 85) mais dont les deux conditions essentielles seront : l°Ia solidité, 2° une longueur de 8 à 10 centimètres avec un diamètre variant de un quart à un millimètre. Les aiguilles et fins trocarts de l’appareil Potain peuvent suffire. Nous préférons un trocart de volume moyen, bien en main, résistant et trop peu volumineux pour être plus douloureux que la piqûre de l’aiguille. On préparera en outre des tubes à essai stérilisés et des tubes de culture pour recueillir le liquide.

b) Le malade sera placé dans le décubitus, couché sur le côté gauche ou droit suivant l’éclairage de la salle, la tête légèrement soulevée par un coussin, les cuisses fortement

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

fléchies sur le bassin et les jambes à leur tour en flexion très marquée sur les cuisses (position fœtale en quelque sorte). Dans cette attitude les lames vertébrales sont écartées au maximum. Le malade est rapproché le plus près possible du bord du lit et dès lors tout est prêt pour l’examen de la région lombaire et la recherche des points de repère (Sicard).

Avec un peu d’habitude on arrive à percevoir bien vite à la palpation la base de l'os sacrum et la dépression sacro-lombaire. C’est le jalon le plus important '(Chipault). Pour les débutants, un excellent point de repère est constitué par les épines iliaques postérieures et inférieures, au-dessous de la grande échancrure sciatique. La ligne transversale qui les réunit traverse la région aux environs de la cinquième vertèbre lombaire. Il suffira alors de redescendre à la recherche de l’espace sacrolombaire, de le marquer puis de. remonter et de numéroter au fur et à mesure les apophyses épineuses des vertèbres lombaires. L’espace de séparation entre les trois dernières vertèbres lombaires mesure environ en hauteur 1 centimètre et en largeur 1 centimètre et demi à 2 centimètres.

La ponction doit se pratiquer au niveau des Fig:. 85. — Aipelits départements compris entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire ou entre cette lombaire, dernière et la première sacrée (espace sacrolombaire de Chipault). On ponctionnera celui des deux endroits le plus dépressible, le plus large, le plus facile. Au niveau d’un de ces deux espaces, on palpe et on reconnaît l’apophyse épineuse correspondante (quatrième ou cinquième lombaire) : le lieu d’élection de la ponction se trouve à un demi-centimètre environ de la ligne médiane épineuse et à côté du tiers inférieur de l’apophyse épineuse choisie, c’est-à-dire plus près de la pointe de l’épine que de sa base.

c) Acte opératoire. — La région et les instruments étant

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aseptisés, le point de repère étant marqué d’un coup d’ongle ou d’un point de teinture d’iode, on pratique l’anesthésie locale soit avec un jet de chlorure d'éthyle soit avec une injection sous-cutanée de cocaïne. Puis on prend l’instrument piquant, trocart ou aiguille, on le saisit bien en main, l’extrémité postérieure appuyant dans la paume de la main, l’index limitant le jeu de la course, mais toujours prêt à s’effacer suivant la profondeur nécessaire, on pique rapidement pour enfoncer ensuite d’une façon progressive et continue, sans à-coups. On enfoncera suivant l’épaisseur musculo-cutanée, c’est-à-dire de 4 à 6 centimètres chez l’adulte, de 1 à 3 centimètres chez l’enfant de deux à douze ans.

L’aiguille doit être dirigée en avant, légèrement en haut et en dedans vers la ligne médiane. Elle traverse successivement trois régions, la première musculo-cutanée facile; la seconde constituée par les ligaments jaunes, la plus délicate, car souvent le trocart va buter sur les lames vertébrales ou sur la base de l’apophyse épineuse; il suffit alors de ramener la pointe de l’instrument légèrement en bas et un peu en dehors pour pénétrer de nouveau avec aisance, on a en effet toujours tendance à se diriger trop en haut et en dedans. Dans la troisième étape, le trocart traverse les ligaments jaunes et pénètre dans le canal rachidien en perforant la dure-mère et l’arachnoïde ; dans ce troisième temps l’extrémité du trocart bute parfois contre la paroi postérieure du corps vertébral, un très léger mouvement de retrait assure sa position en plein confluent sous-arachnoïdien.

Le liquide céphalo-rachidien devra être évacué lentement, goutte à goutte, on pourra en retirer jusqu’à 50 et 80 centimètres cubes dans un but thérapeutique évacuateur, de 5 à 15 centimètres cubes si la ponction est faite dans un but diagnostique. Cette dernière quantité sera suffisante chez l’enfant. L’opération faite, le malade: restera au lit pendant vingt-quatre heures.

Accidents opératoires. — 1. Pendant l'opération. — a) Le malade se contracte, s’agite violemment, se débat et rend la ponction difficile. Dans ces cas, on emploie un trocart

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très résistant ou on rénonce même à la ponction pour éviter un accident.

p) Le sang s’écoule en plus ou moins grande abondance : Ce n’est pas un ennui sérieux. Il faut attendre, car de deux choses l’une, ou ce suintement sanguin va se tarir et faire place à un écoulement de liquide céphalo-rachidien pur, ou il va persister et on remettra la ponction au surlendemain.

y) Le malade ressent des crampes légèrement douloureuses au niveau d’une ou des deux cuisses. Cet incident ne doit pas empêcher de continuer la ponction, il est dû à la blessure de quelques filets nerveux de la queue de cheval et n’a aucune conséquence sérieuse.

8) La ponction est blanche, soit que des grumeaux purulents obstruent l’aiguille, soit qu’il y ait une anomalie anatomique. Il faut savoir attendre, retirer un peu le trocart, lui imprimer de petits mouvements de rotation, élever un peu le malade pour augmenter la pression du liquide; au besoin enfin retirer l’instrument et recommencer la ponction dans une autre séance.

2. Après l’opération. — Lorsque la quantité de liquide céphalo-rachidien soustraite a été légèrement abondante, dépassant 10 à 20 centimètres cubes, on peut observer parfois, mais non toujours, de la céphalée et un léger vertige, qui peuvent durer quelques heures (Sicard).

2° Évidement du rocher avec mise à nu et incision de la dure-mère. — Si la ponction lombaire ne procure aucune amélioration, lorsqu’il y a soupçon de complication endo-crânienne par carie du plafond de l’attique ou par mastoïdite, il y a lieu de faire la trépanation de l’apophyse et de la caisse, de dénuder la dure-mère au niveau du toit de l’antre, de l’explorer, de l’inciser au besoin. En cas d’échec enfin par ce procédé, on fera la

3° Ponction du ventricule latéral. — Autant la ponction d’une hydrocéphalie infantile par exemple est simple, car les ventricules sont énormes et l’aiguille les rencontre presque toujours à une distance de près de 2 centimètres de la boite crânienne, autant la ponction ventriculaire dans les méningites séreuses est délicate. Keen, Thiriar et Poirier ont recommandé divers procédés . D’après ce dernier

auteur, « des trois prolongements ou cornes formées par le ventricule, l’un, dit-il, la corne frontale, doit être rejetée comme lieu de ponction en raison de sa situation à la partie supérieure de la cavité. Restent les deux autres. : la corne occipitale et la corne temporale. La corne temporale forme le point le plus déclive de la cavité lorsque le sujet est dans l’attitude verticale; c’est la corne occipitale qui devient le point le plus inférieur dans le décubitus dorsal.... Je pense que la corne temporale doit être regardée comme le lieu d’élection pour la ponction ventriculaire puisque, par cette voie, on peut évacuer le trop-plein sans vider complètement le ventricule, le sujet étant couché le plus souvent sur le dos.... De ces faits découle le manuel opératoire suivant : en appliquant une couronne de trépan à 3 centimètres audessus du conduit auditif externe chez l’enfant, à 4 centimètres chez l’adulte, on mettra à découvert, après incision de la dure-mère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale, en lieu propice. Sur la partie la plus saillante de cette circonvolution, très large et séparée de la troisième par un sillon en général peu marqué, on enfoncera à une profondeur de 2 centimètres d’abord, un trocart de calibre assez fin (n° 7 ou 8 de la filière Charrière) et dont le mandrin sera terminé par une extrémité arrondie. Le mandrin sera alors retiré une première fois, et, vraisemblablement, aucun liquide ne s’écoulera, car il s’en faut de 1 centimètre que l’écorce ait été traversée. Le mandrin ayant été remis , en place, ce trocart sera enfoncé d’un nouveau (troisième) centimètre, et une nouvelle tentative sera faite par le retrait du mandrin. Un quatrième centimètre ayant été gagné, le liquide s’écoulera. Si l’écoulement ne se produisait pas alors, mieux vaudrait faire une seconde ponction qu’enfoncer plus avant. Mais on réussira toujours, pour peu que l’on prenne garde à ce que l’instrument soit et reste toujours perpendiculaire à la surface de l’écorce. Jamais on n’imprimera à l’instrument de mouvements latéraux. »

Voilà la technique opératoire avec les points de repère anatomiques : on peut ajouter qu’en cas d’évidement pétromastoîdien préalable on peut utiliser la voie sus-antrale pour pratiquer la ponction.

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[Certains auteurs trouvant ce procédé délicat ont proposé de lui substituer la simple ouverture de l’espace sous-arachnoïdien. Ce nouveau procédé est basé sur ce fait que les ventricules et l’espace sous-arachnoïdien communiquent par plusieurs orifices.

Cette ouverture peut se faire : a) à la voûte crânienne. Par l’orifice de trépanation on résèque un fragment de la duremère et on ponctionne l’espace sous-arachnoïdien; à la base du crâne , de préférence au niveau du lac sylvien (Chipault), c’est-à-dire au niveau de la cavité formée par l’arachnoïde lorsqu’elle passe, par-dessus la scissure de Sylvius, du lobe frontal sur le lobe temporo-occipital. « L’ouverture crânienne se fera à 1 centimètre et demi en arrière et audessus du tubercule rétro-orbitaire, pas plus en arrière, pour éviter l’artère méningée. Pour cette même raison, la dure-mère sera incisée suivant les trois cinquième antérieurs de la circonférence de l’orifice et rabattue en arrière. L’opération sera terminée par la ponction avec un trocart, l'incision avec un bistouri, ou la déchirure avec deux pinces à disséquer du feuillet viscéral de l’arachnoïde.... Il faut ajouter, fait extrêmement curieux et intéressant, que dans les cas où l’on veut simplement obtenir l’écoulement du liquide céphalo-rachidien en hypertension, la ponction du feuillet viscéral de l’arachnoïde paraît inutile : sa mise à nu par ouverture de la dure-mère suffit. En effet, on a vu le liquide filtrer à travers ce feuillet viscéral intact « en gouttelettes analogues à celles de la sueur et plus ou moins abondantes » dans des cas de méningites septiques (Jaboulay), de paralysie générale (Glaye Shaw, Batty Tuke, Jaboulay), qui furent améliorés. »]