PACHYMÉNINGITE. — ABCÈS EXTRA-DÜRAL OU SOUS-DURE-MÉRIEN

Anatomie pathologique. — Quand l’ostéite atteint en profondeur là surface interne du crâne (que ce soit au cours d’une mastoïdite aiguë ou chronique, au cours d’un cholestéatorne), la dure-mère réagit, se recouvre de granulations, de fongosités (planche 25, 26, 27) verdâtres parfois et sécré-

tant du pus : un abcès extra-dural ou pachyméningite externe est alors constitué. Ces abcès extra-duraux ont trois sièges d'élection :

a) Au-dessus du toit de la caisse : abcès extra-dural épilympanique ;

b) Entre la mastoïde et le sinus latéral : abcès périsi-

c ) A la face postérieure du rocher : abcès rétro-pétreux. Ceux-ci sont consécutifs à une fistule de la paroi postérieure dè l’antre ou à une fistule labyrinthique (carie du canal demi-circulaire postérieur, empyème du cul-de-sac endolymphatique).

L’évolution anatomique de ces abcès extra-duraux est extrêmement intéressante, car ils sont l’origine de complications méningor-encéphaliques qui doivent être diagnostiquées et traitées dès le début. Le pus de cet abcès extradural peut suivre deux voies : périphérique ou centrale. La voie périphérique est rare : il est exceptionnel d’observer l’évacuation de l’abcès par la caisse ou encore à la surface de l’écaille du temporal. Beaucoup plus fréquemment le pus a une tendance à se diriger vers les centres nerveux où il détermine la série des complications suivantes : la surface interne de la dure-mère se décolore, s’épaissit (pachyméningite interne) ; si la méninge se fistulisé et laisse passer le pus il en résulte une leptoméningite, circonscrite si des adhérences ont pu se former à temps, diffuse s’il n’y a pas d’adhérences protectrices; le pus peut envahir enfin soit le cerveau soit le sinus latéral et déterminer un abcès cérébral ou une phlébite des sinus.

Évolution clinique. — Elle est protéiforme. Tantôt il n’existe aucun symptôme, aucun retentissement cérébral, principalement lorsque l’abcès est de petit volume et isolé. Tantôt la pachyméningite se manifeste par des phénomènes de compression, lorsque la collection purulente est volumineuse; on observe alors de la céphalée, des vomissements, de l’abattement, de la fièvre, du ralentissement du pouls, la névrite optique.

[L’allure clinique est variable suivant : a) Le mode de formation de l’abcès. Il est très probable que dans certains

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES 263

abcès à début brusque, l’irruption rapide de pus entre la dure-mère et l’os provoque des manifestations méningitiques qui en imposent au début pour une méningite vraie, il ne s’agit alors que de méningisme à proprement parler qui cède rapidement soit par le fait de l’évolution de la maladie dès que l’orage du début est calmé, soit par l’ouverture crânienne.

b) L’âge. Les enfants font avec la plus grande facilité une réaction cérébrale et méningée qui simule complètement le tableau d’un abcès encéphalique ou d’une méningite.

c) Le siège. En général les abcès extra-duraux de la loge cérébelleuse s’accompagnent de raideur de la nuque; les abcès de la fosse cérébrale moyenne provoquent plus volontiers la parésie croisée et des troubles de la sensibilité.

L’évolution de la maladie aboutit fatalement à des complications du côté des méninges, de l’encéphale et des sinus veineux du crâne. Le type même de la lésion qui siège entre l’os et les enveloppes cérébrales explique suffisamment cette marche de l’abcès extra-dural. Et cependant son pronostic n’est pas mortel : tant que le pus n’a pas franchi la duremère le malade est curable.

Traitement. — On doit opérer et rapidement. Deux cas se présentent en pratique :

1° Au cours de la trépanation de l’apophyse et de la caisse, le chirurgien constate soit une dénudation de la duremère par carie du toit de l’antre ou de l’attique, soit une fistule de ces régions qui conduit sur l’abcès extra-dural soit enfin dés fongosités mastoïdiennes qui se continuent avec des fongosités endo-crâniennes ; dans tous ces cas le diagnostic est fait, il n’y a simplement qu’à élargir la brèche osseuse, à curetter légèrement les fongosités surtout si elles sont peu adhérentes, à nettoyer la dure-mère et le foyer malade et à tamponner. En pareil cas le tamponnement au niveau de la dure-mère sera fait très modérément pour éviter toute compression et avec une gaze aseptique ou peu iodoformée pour ne déterminer aucune intoxication.

2° Il peut se faire que l’évidement pétro-mastoïdien n’ait

révélé aucun foyer d’ostéite, aucune fistule conduisant dans le crâne. La conduite à tenir en pareille occurrence est celle-ci : tamponner et attendre. Si les accidents intracrâniens persistent quarante-huit heures après l’opération on devra délibérément : a) dénuder la dure-mère en faisant sauter le plafond de l’antre, b) mettre à nu le sinus latéral dont la loge peut contenir un abcès . L’ouverture des fossés cérébrales, moyenne et postérieure, lèvera tous les doutes du diagnostic.]