LEPTOMÉNINGITE PURULENTE

Les méningites otitiques sont une complication extrêmement fréquente des suppurations d’oreille et bien souvent une trouvaille d’autopsie.

L’infection des méninges au cours des otites suppurées est favorisée par la rétention du pus. Elle se produit par deux mécanismes pathogéniques différents :

1° Par la voie des canaux qui sillonnent le rocher et qui servent de route toute tracée au pus : aqueducs, conduit auditif interne, déhiscences du toit de la caisse dans la cavité crânienne.

2° Beaucoup plus fréquemment la méningite purulente est consécutive à la rupture d’un abcès cérébral, à l’ouverture d’un abcès extra-dural dans la cavité arachnoïdienne, à une phlébite du sinus latéral et elle constitue la lésion terminale de ces complications endo-crâniennes des otites.

Au point de vue anatomique il s’agit d’une véritable leptoméningite : à l’autopsie on constate une congestion, une hyperémie de la substance cérébrale et de la pie-mère, avec formation de nappes ou de plaques purulentes entourant la base du cerveau et du cervelet, parfois même le bulbe et la moelle.

Symptômes. — [Deux points importants sont à retenir dans l’étude clinique des méningites otiques : 1° leur apparition plutôt au cours des otites ou des mastoïdites aiguës que des suppurations chroniques de l’oreille; ce fait s’explique par ce que la dure-mère n’a pu réagir à temps, et

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quoique très résistante n’a pas eu le temps de déterminer la formation de solides adhérences protectrices; 2° leur fréquence chez l'enfant, la suture pétro-squameuse chez eux n’étant pas encore complètement ossifiée sert de propagation au pus oto-mastoïdien.]

Le début est très rarement lent et progressif. Presque toujours il s’annonce brusquement par une céphalalgie intense qui est le signe capital, elle est d’abord localisée, puis hémicrânienne et devient généralisée; elle est tenace et violente, apparaît concomitamment avec la cessation de l’écoulement s’il s’agit d’une otorrhée chronique, parfois avant même la perforation tympanique dans les otites aiguës; le crâne est douloureux au toucher ainsi que la colonne vertébrale. La température est en général très élévée et s’accompagne de frissons.

Dans une première période, la méningite se traduit par des symptômes d’ irritation : vertiges, vomissements, délire, convulsions, insomnie, raideur de la nuque, hyperesthésies cutanée et musculaire, exagération des réflexes, rétrécissement pupillaire, rétraction de l’abdomen. Plus tard dans une seconde phase éclatent des paralysies : dilatation avec inégalité pupillaire, . déviation conjuguée des yeux, nystagmus, étranglement papillaire, ralentissement du pouls avec température élevée, hémiplégie, paralysie faciale, paralysie des sphincters, signe de Kernig. Chez les nourrissons on constate une tension de fontanelles.

L’évolution de la méningite otique est : a) suraiguë, aboutissant rapidement au coma avec respiration de Cheyne- Stokes et mort en quelques jours, b) chronique et dans ce cas la marche est traînante avec des rémissions, la maladie peut durer de la sorte quelques semaines, rarement plusieurs mois.

Le diagnostic devra se baser sur les symptômes suivants : céphalée diffuse, coma précoce, élévation de la température et paralysies diverses. Le diagnostic différentiel devra être fait avec toutes les complications intracrâniennes des otites et en particulier avec le méningisme, la méningite cérébrospinale épidémique; la ponction lombaire donnera à ce point de vue d’utiles renseignements.

Traitement. — [Le traitement doit s’inspirer de ce principe, que la réaction méningée est provoquée par la rétention du pus. Il faut donc lui donner issue par voie chirurgicale et suivant les indications on pratiquera la paracentèse du tympan, la trépanation mastoïdienne simple, l’évidement, la mise à nu de la dure-mère au niveau du toit de l’antre et du sinus latéral. Il est des cas où l’une quelconque de ces étapes opératoires indiquées par les lésions objectives a suffi pour amener la guérison, le nettoyage complet et l’antisepsie du foyer osseux carié a fait cesser tous les symptômes méningitiques. En pareil cas, du reste, toute intervention exploratrice est permise, n’eûtelle que le mérite — et elle l’a eu souvent — de redresser une erreur de diagnostic dont a bénéficié le malade grâce à une opération qui semblait illégitime, inutile, contre-indiquée.

L’incision de la dure-mère sera faite si l’ouverture du crâne permet de reconnaître une méningite circonscrite (dure-mère jaunâtre, sphacélée, perforée). En présence de méningite purulente généralisée toute thérapeutique semble condamnée à l’échec et cependant un avenir est peut-être réservé au traitement chirurgical - de cette complication cérébrale des otites? Toute péritonite septique diffuse n’est point vouée fatalement à la mort, combien en effet de laparotomies pratiquées même in extremis dans ces cas ont donné de succès ! 11 ne semble donc pas que la leptoméningite purulente doive rencontrer vis-à-vis d’elle un chirur-r gien désarmé, des tentatives doivent être faites qui seront peut-être suivies de résultats encourageants. Pour notre part, dans deux cas semblables diagnostiqués par la ponction lombaire qui donnait un liquide purulent, nous fîmes de grands lavages du cerveau, du cervelet et de la moelle. L’eau introduite par un orifice de trépanation susantral ressortait par voie lombaire. Ces lavages cranio- ■ rachidiens bien tolérés pendant l’acte opératoire, ne furent suivis d’aucun accident immédiat mais ne modifièrent pas l’issue de la maladie.]

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