I. — PYÉMIE OTIQUE PAR THROMBO-PHLÉBITE

Tous les sinus crâniens peuvent être atteints primitivement et isolément par l’infection; dans l’immense majorité des cas celle-ci débute par le sinus latéral ou la bulbe de la jugulaire.

Étiologie. — Comparativement aux autres complications intracrâniennes des otites, Korner a relevé 41 cas sur 115 accidents intracrâniens. Elle est donc une complication fréquente. Elle s’observe principalement au cours de Yotorrhée chronique, dans les suppurations de Y oreille droite et chez l’homme. Les microbes rencontrés dans la pyémie otique sont : le streptocoque, le staphylocoque, des grégarines, des anaérobies; mais en général le streptocoque pur ou associé à d’autres espèces microbiennes est le principal agent de la pyémie.

Pathogénie. — L’infection septicémique se fait toujours et uniquement par la voie sanguine. Cette propagation a lieu par deux processus distincts : par continuité, par contiguïté.

Infection par continuité. : — Elle se produit par l’extension aux sinus de la phlébite des veines du rocher lorsque ces petits vaisseaux sont en contact avec un foyer infectieux otitique. L’infection a lieu : 1° par l’intermédiaire des veines qui courent dans le temporal; 2° des sinus qui encadrent le rocher et dans lesquels aboutissent les veinules précédentes (sinus caverneux et pétreux) ; 3° du grand canal sinusojugulaire qui résume toute la circulation veineuse crânienne.

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Infection par contiguïté. — Elle se produit en deux points distincts : a ) au niveau de la gouttière sigmoïde où elle atteint le sinus latéral. L’ostéite apophysaire détermine la formation d’une fistule conduisant dans la gouttière du sinus, un abcès périsinusal se constitue et la paroi veineuse s’infecte. Quelquefois il n’y a pas abcès mais un séquestre ou un cholestéatome qui affleure le sinus et déverse dans sa cavité les germes infectieux (planche 26, 27) ; b) au niveau du plancher de la caisse quand celui-ci présente une surface cariée ou une déhiscence anormale favorisant l’infection du golfe de la jugulaire.

En général, la thrombo- phlébite débute au niveau de la portion descendante du sinus latéral qui est immédiatement en contact avec l’antre mastoïdien; dans quelques cas cependant le golfe de la jugulaire est primitivement atteint. Quel que soit le siège de la lésion initiale , les produits septiques arrivés dans le sinus infiltrent sa paroi qui devient jaunâtre, purulente, détruisent l’endothélium et déterminent la formation d’un thrombus qui peut suppurer ou se propager dans tous les sinus voisins du rocher et jusque dans le sinus latéral du côté opposé. Ce caillot à son tour se fragmente et les particules qui s’en détachent vont infecter secondairement l’organisme (abcès métastatiques)

Symptômes. — ■ Presque toujours la pyémie otogène est due à une thrombo-phlébite du sinus latéral, en tous cas ce sinus est bien souvent le premier atteint et la propagation aux sinus pétreux, caverneux, longitudinal supérieur, sinus latéral du côté opposé à la jugulaire n’est que secondaire. Au point de vue symptomatique les signes généraux de ces différentes phlébites sont les mêmes, les signes locaux varient suivant le sinus atteint. Nous décrirons donc isolément chacune de ces thrombophlébites.

1. Thrombo-phlébite du sinus latéral. — La plus fréquente et la plus importante. Le début est en général brusque et à grand fracas : au cours d’une vieille otorrhée réchauffée par une grippe, un coryza, une céphalalgie apparaît avec douleur rétro-mastoïdienne et légère tempé-

rature. Brusquement au bout de plusieurs jours, même quelquefois sans cette période prodromique apparaît le grand frisson solennel, pathognomonique de la phlébite du sinus. Une fois constituée et dans sa période d’état la pyémie se caractérise par la triade des symptômes suivants : locaux, encéphaliques, généraux.

Signes locaux. — L’examen de l’apophyse et de la région para-mastoïdienne révèle parfois des symptômes de mastoïdite, soit une douleur antrale, soit un œdème douloureux circonscrit au niveau de l’émergence de l’émissaire mastoïdienne (Griesinger), soit enfin un signe qui a pour nous une importance capitale, un point douloureux très net, parfaitement limité, arrachant parfois un cri au malade somnolent ou même demi-comateux, point qui siège sur le bord postérieur de l’apophyse, là où le sinus latéral affleure la paroi du crâne. Ce symptôme, véritable cri de la pyémie , manque bien rarement et dans des cas de diagnostic hésitant nous a permis d’affirmer la thrombose du sinus. — Au niveau du cou on peut constater de l’œdème si la jugulaire est envahie, rarement le cordon que forme la veine thrombosée. — Enfin, la compression des nerfs sortant du crâne avec le sinus latéral par le trou déchiré postérieur détermine divers troubles dans leur sphère d’innervation : (enrouement, dyspnée, dysphagie, etc.)

Signes encéphaliques. — Une céphalée diffuse et très intense existe presque toujours, avec des nausées et des vomissements. La névrite optique est assez fréquente.

Signes de pyémie. — Le frisson est caractéristique, il dure d’un quart d’heure à une heure, s’accompagne de fièvre élevée qui peut atteindre jusqu’à 41° et se termine par des sueurs profuses. Ces oscillations thermiques peuvent apparaître deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, quelquefois tous les deux ou trois jours seulement. Les troubles digestifs : vomissements et diarrhée, hépatomégalie et splénomégalie et un état général mauvais : faciès tiré, subictérique, complètent le tableau de l’infection purulente. Un dernier symptôme enfin, capital, est la présence d’accidents métastatiques pulmonaires, articulaires ou viscéraux qui doivent être très soigneusement recher-

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chés : les abcès et les foyers de gangrène pulmonaire sont les plus fréquents. Ces métastases peuvent être multiples et l’un de nos malades qui a guéri après ligature de la jugulaire a présenté trois abcès : l’un pulmonaire, l’autre dans la fesse et le troisième dans les muscles de la cuisse.

2. Thrombo-phlébite isolée de la veine jugulaire. — La jugulaire peut être envahie secondairement par la thrombose développée d’abord dans le sinus latéral, mais parfois elle est primitivement atteinte, car le caillot se forme dans le golfe de la jugulaire. Cette phlébite peut revêtir deux formes cliniques résultant du degré d’intensité de l’infection : a) la forme atténuée dans laquelle le caillot tend à la résorption et qui représente la physionomie de la phlegmatia alba dolens, b) la forme grave dans laquelle le thrombus se désagrège en particules septiques et qui donne le tableau de l’infection purulente.

Cliniquement la phlébite de la jugulaire se traduit par les mêmes symptômes généraux que la thrombose du sinus latéral; localement elle se manifeste par une douleur rétromaxillaire et cervicale, par la présence d’un cordon douloureux pré-sterno-mastoïdien avec œdème de la région correspondante.

La thrombo-phlébite des autres sinus crâniens manque d’une symptomatologie nettement définie, elle constitue une découverte d’autopsie, à part la thrombose des sinus caverneux dont la signature clinique se fait d’une façon typique sur le faciès du malade.

Évolution. — Dans une septicémie otogène abandonnée à elle-même :

a ) La mort est la règle, soit en quelques jours, soit au bout de plusieurs semaines. Elle survient par plusieurs mécanismes : extension de la phlébite aux autres sinus crâniens avec œdème cérébral consécutif, méningite ou abcès cérébro-cérébelleux, métastases pyémiques et surtout pulmonaires, intoxication générale (hémorragie, ictère, anurie, etc.), phlébite double des membres inférieurs (un cas de Delagénière et un cas personnel).

b) La guérison est l’exception. — Des cas tout à fait exceptionnels existent, dans lesquels à l’autopsie de sujets ayant

présenté antérieurement des symptômes graves de septicémie ou de pyémie otique le sinus latéral fut trouvé oblitéré par des caillots anciens devenus fibreux.

Formes cliniques. — Au point de vue clinique, selon l’allure spéciale de la maladie, la prédominance de tel ou tel symptôme on a décrit plusieurs formes : typhoïde, méningée , py émique, septicémique, gangréneuse ; on pourrait les multiplier à l’infini suivant les localisations de l’infection.

Diagnostic. — Quand un médecin est appelé auprès d’un malade otorrhéique présentant de la fièvre, des frissons et des symptômes cérébraux, il y a lieu de poser et' de résoudre les questions suivantes :

1° Y a-t-il septico-pyémie ? — Les symptômes généraux résolvent ce premier point.

2° Est-elle d'origine otique? — L’examen soigneux des viscères et le séro-diagnostic. élimineront toute infection extraotique, en particulier la fièvre typhoïde.

3° Quelle est la variété de cette pyémie otique ? — Autrement dit est-elle d’origine osseuse, tympanique ou mastoïdienne, sans participation du sinus, ou au contraire est-elle sous la dépendance d’une phlébite du sinus? Ce diagnostic différentiel se trouve dans le tableau de la page (277). D’une manière générale on peut dire que si les accidents septicémiques surviennent au cours d’une otite aiguë, s’accompagnent de métastases périphériques, ils sont dus à une ostéophlébite des veines du rocher; lorsque au contraire ils compliquent une otorrhée ancienne et déterminent des .métastases pulmonaires il y a lieu de penser à une phlébite du sinus ou de la jugulaire.

4° Y a-t-il phlébite de la jugulaire? — Diagnostic très délicat et bien difficile parfois. La tête étant bien souple, en légère flexion, si le doigt sent nettement sur le trajet de la jugulaire, du crâne au thorax, un cordon dur, douloureux, un empâtement allongé, rouge, on peut hardiment affirmer qu’il y a périphlébite et bien probablement phlébite du vaisseau. Mais en pratique que de difficultés! La tête est parfois immobilisée par un torticolis douloureux, le bord antérieur du sterno est contracturé, une adénite

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cervicale masque la région; une mastoïdite de Bezold empiète sur la région cervicale supérieure et empêchera d’aflirmer l’intégrité des parties sous-jacentes.

5° Existe-t-il une phlébite du sinus latéral ? — -S’il y a une mastoïdite, une douleur vive rétro-apophysaire, ces signes joints aux grands frissons et aux accès fébriles permettent de penser que le sinus latéral est en cause. Mais lorsque la céphalée est intense, avec délire, vomissements, raideur de la nuque, il faut se demander s’il n’existe pas un abcès intracrânien, cérébral ou cérébelleux. On devra penser également à l’hypothèse du méningisme, d’une méningite simple ou cérébro-spinale. Dans tous les cas, l’examen du malade fait par un neurologiste, l’examen ophtalmoscopique, la recherche du signe de Kernig, la ponction lom- , baire avec examen bactériologique et cytologique du liquide pourront fournir d’utiles indications.

Traitement. — Le traitement chirurgical est la seule méthode de choix. Zaufal est le premier qui, en 1880, ait conseillé d’opérer les phlébites otogènes.

Deux cas se présentent pour le chirurgien : la phlébite du sinus et de la jugulaire est probable ou certaine.

1° Phlébite probable. — Bien souvent on dit septicémie otique et c’est tout. En effet le frisson n’a pas toujours la solennité qui convient pour poser un diagnostic ferme de phlébite, le fameux cordon de la jugulaire n’est pas si facile à sentir — que de fois affirme-t-on sa présence, alors qu’on est tout surpris de le voir s’évanouir pendant la résolution chloroformique! — Gomme la septicémie peut tenir soit à l’ostéophlébite des veines du rocher, soit à la thrombose du sinus et que d’autre part son existence est certaine, il faut en pareil cas adopter la ligne de conduite suivante :

a) trépanation de l’apophyse et de la caisse; b) mise à nu du sinus latéral, deux cas se présentent alors : le sinus est sain et on referme la plaie, il est malade et on procède alors au troisième temps; c ) ligature de la jugulaire, puis d ) ouverture et curettage du sinus.

2° Phlébite certaine du sinus ou de la jugulaire. — Voici la technique à suivre :

Premier temps : ligature de la veine jugulaire en deux points avec résection du segment intermédiaire (fig. 86). On liera au-dessous du caillot; si la veine est libre, la ligature portera au-dessus du tronc thyro-linguo-facial.

Deuxième temps : trépanation de l'apophyse et de la caisse. Il est préférable de pratiquer cette trépanation avec une fraise et des trépans électriques plutôt qu’avec le maillet et la gouge; l’ébranlement cérébral et la mobilisation des caillots renfermés dans les sinus seront . réduits au minimum. Si l’on met en parallèle le repos absolu auquel on con-

Fig. 86. — Découverte de la veine jugulaire damne les phlé-

mterne. bitiques'en géné-

externc et artère thyroïdienne supérieure. — 4. Brandie des- rai avec le cllOC

GCSteintO(!cMol,ma80toMÏcn - 7. Cartiïag^crîcrtd^-S.'car^ provoqué par le twe primitive. maillet sur le crâ¬

ne on a le droit

d’être surpris du petit nombre d’embolies observées, il est vrai, mais aussi du nombre relativement peu élevé de guérisons obtenues.

Troisième temps : recherche du sinus. La découverte du vaisseau comporte plusieurs manœuvres opératoires :

a) Il est dénudé par les lésions et l’opérateur y est conduit par les fongosités de l’antre ou un abcès périsinusal. Dans ce cas on le mettra à nu avec la pince-gouge sur une grande longueur, vers le pressoir et vers le golfe.

b) Il n’est pas dénudé. Pour le découvrir, on attaquera

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la paroi postérieure de l’antre mastoïdien avec une gouge dirigée très obliquement vers le conduit. On se rappellera que dans les*" apophyses éburnées le sinus peut passer audevant de l’antre et avoisiner la paroi postérieure du conduit.

!' c) Son exploration. — Théoriquement un sinus à paroi jaunâtre, dépourvu de battements et de consistance dure, réunit les conditions de probabilité d’une phlébite; un sinus bleu, pulsatile, dépressible, a de grandes chances d’être sain. En cas de doute et si l’état est grave, ponction ou mieux incision exploratrice avec la pointe du bistouri. S’il est malade, quelques chirurgiens recommandent la ligature près du pressoir d’Hérophile.

d) Incision et curettage. — Enlever les caillot^ du côté du golfe et du côté du pressoir.

e) Drainage sinuso-jugulaire. — Le sinus nettoyé, on fera un lavage aseptique ou antiseptique par le bout central du sinus de telle sorte que l’eau ressorte par la veine jugulaire; on tamponnera le sinus s’il saigne du côté du pressoir et on drainera la plaie cervicale après avoir mis un tube dans la jugulaire. Les soins et les lavages ultérieurs transsinuso-jugulaires dureront parfois plusieurs semaines. Il faudra éviter l’usage d’antiseptiques diffusibles telles que l’eau oxygénée qui nous a donné des complications cérébrales.

La précocité de l’opération, voilà la clef du succès. rUn seul symptôme peut,arrêter le bras du chirurgien : c’est la méningite confirmée. Mais tant que les centres nerveux sont indemnes et que le malade vit, on doit tenter une intervention en dehors de laquelle son sort est fatal.