ABCÈS DU CERVEAU

Leur étude doit être bien connue de l’otologiste et du praticien, car la moitié des abcès cérébraux, sinon les deux tiers sont d’origine otique.

Considérations étiologiques. — Parmi les causes prédisposantes, il faut retenir les conditions suivantes :

1“ Les otites moyennes anciennes, c’est-à-dire 1 ’otorrhéé chronique et quelquefois le cholestéatome sont dans l’immense majorité des cas le principal facteur étiologique des abcès du cerveau. Ce fait tient à la fréquence et à l’importance des lésions osseuses de la caisse et à la mastoïdite qui en est la complication la plus habituelle. Celle-ci sert le plus souvent d’intermédiaire entre l’otorrhée et l’abcès du cerveau.

2° Les otorrhées droites sont plus souvent en cause que les gauches, ce qui d’après Kôrner tiendrait à la plus grande minceur du foyer auriculaire à droite.

3° Les otorrhées de l'adulte paraissent emprunter à l’Age du sujet une prédisposition spéciale aux complications cérébrales.

4° Enfin il est tout à fait exceptionnel, quoique cependant des cas aient été observés, de voir se développer un abcès du cerveau au cours d’une otite moyenne aiguë. En réalité il doit s’agir, ainsi que nous l’avons constaté récemment dans un cas d’abcès du cervelet, d’un réchauffement d’une otite ancienne suppurée.

Une cause occasionnelle se surajoute souvent à l’otite pour amener l’éclosion des lésions encéphaliques, presque toujours c’est la rétention du pus dans la caisse provoquée par des polypes par exemple; on comprend ainsi la signification de la cessation de l’otorrhée comme signe précurseur des complications endo-crâniennes des otites. Parfois un traumatisme : exploration de la caisse avec un stylet, lavage, ou une maladie infectieuse telle que la grippe sont le signal de l’envahissement de l’encéphale.

Pathogénie. — Deux modes pathogéniques bien distincts :

1° Par voie de continuité. — C’est le plus fréquent. Il se produit le processus suivant : un foyer de carie amène une perte de substance osseuse découvrant la dure-mère au niveau du toit de la caisse ou de l’antre, d’où formation d’un foyer de pachyméningite externe avec abcès extradural.’ Consécutivement, adhérence de la dure-mère aux méninges sous-jacentes et au cerveau avec formation de l’abcès cérébral.

2° A distance. — L’infection de l’encéphale se fait par les vaisseaux de la pie-mère et les lymphatiques, quelquefois par les petites veines du temporal (veines de l’aqueduc du limaçon, du vestibule, veine auditive interne).

Anatomie pathologique. — 1° Siège des abcès. — En général du même côté que la lésion otique ; les cas de lésion croisée paraissent bien suspects. Presque toujours ils siègent dans le cerveau, d’après Barker on rencontrerait trois abcès du cerveau pour un du cervelet, pour Kôrner la proportion serait de deux contre un. Exceptionnellement on les rencontre dans la protubérance et les pédoncules. Le

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DE l’OTITE 281

plus souvent le lobe temporal contigu à l’appareil auditif est intéressé; viennent ensuite par ordre décroissant les lobes frontal, occipital et pariétal. — On peut dire qu’il existe au point de vue du siège deux processus : l’un envahissant l’étage moyen du crâne, l’autre l’étage postérieur , c’est-à-dire la loge cérébelleuse. Ce dernier mode d’infection est rare chez l’enfant car son apophyse mastoïde est peu développée.

En profondeur le siège de l’abcès est variable : tantôt il affleure le cortex et cela principalement lorsque la lésion intermédiaire, c’est-à-dire la perforation osseuse a déterminé des complications locales étendues : fistule avec foyer de pachyméni ngite suppurée , plaque de leptoméningite, encéphalite; tantôt enfin l’abcès est profond, intracérébral et séparé du foyer causal par une couche plus ou moins épaisse de substance blanche.

2° Nombre. — L’abcès est en général unique, très rarement on a rencontré des collections suppurées multiples (13 p. 100 d’après Gowers).

3° Volume. — Il varie d’un pois à un gros œuf de poule.

4° Contenu. — Le pus est fétide et verdâtre.

5° Structure. — Il faut distinguer les abcès aigus des abcès chroniques. Dans les premiers la suppuration est en général diffuse, sous forme de bouillie pulpeuse, grise, infiltrée de pus; donc cette absence de l’enkystement des abcès aigus est un facteur de gravité de plus, même au point de vue opératoire. Dans les abcès chroniques la cavité de l’abcès est le plus souvent entourée par une membrane, une capsule de tissu conjonctif (Politzer) doublée d’une substance blanche en apparence saine; il est très important de noter cet enkystement au point de vue de l’intervention, mais il faut savoir que la membrane peut être épaisse de un à quelques centimètres (on l’a trouvé calcifiée) et que les lavages intracavitaires sont dangereux.

6° Lésions concomitantes . — Abandonnés à eux-mêmes les abcès du cerveau se compliquent de méningite, de thrombose et de phlébite des sinus péripétreux; mais au début de leur évolution ils sont, contrairement à l’opinion ancienne, indemnes de cette complication. Ce fait est

282 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

démontré non par la lecture des protocoles d’autopsies mais par les observations publiées par les opérateurs et les lésions qu’ils ont rencontrées au cours de leurs interventions cranio-cérébrales.

Symptomatologie. — Le mode de début d’un abcès cérébral otogène est particulièrement ondoyant et divers et il est parfois singulièrement difficile de le dépister à son origine; cela s’explique si l’on songe au développement de la collection suppurée dans une zone encéphalique neutre, presque toujours dans le lobe temporal en dehors de la zone sensitivo-motrice.

Qu’observons-nous, auristes, en clinique? Trois cas principaux.

1° Des malades, anciens otorrhéiques, auprès desquels on nous appelle d’urgence, tombés subitement dans le coma ou pris de symptômes apoplectiformes : on n’a même pas le temps de les opérer qu’ils meurent, et à l’autopsie on constate la présence d’un foyer de carie oto-mastoïdien ayant déterminé un abcès du cerveau. C’est une forme rare, il est vrai, mais il ne se passe pas d’années qu’on n’en observe plusieurs cas, soit dans les services d’otologie, soit dans les amphithéâtres d’autopsie, soit enfin à la Morgue où les sujets tombés subitement sur la voie publique ont été transportés. C’est ce qu’on peut appeler la forme à début rapide, sans période prodromique préalable ou tout au moins dûment constatée.

2° Quelquefois l’auriste, le médecin ou le chirurgien sont consultés par des malades présentant un ou des symptômes généraux ou cérébraux vagues : un malaise indéfinissable, parfois un peu de température, tantôt des vertiges, de rares vomissements, souvent une céphalée à laquelle on ne peut mettre aucune étiquette. Si le malade avoue un passé auriculaire, qu’il accuse quelques douleurs d’oreille et attire l’attention de ce côté, immédiatement l’orientation est faite et on cherchera la relation oto-cérébrale, ce qui ne veut pas dire que le diagnostic est fait, loin de là, hélas! et nous savons tous les difficultés qu’il y a à dépister une complication cérébrale otique à son début, surtout en matière d’abcès du cerveau dont l’évolution est parfois si longue.

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

Mais du moins le malade sera mis en observation, chacune de ses réactions encéphaliques sera guettée; tour à tour l’ophtalmologiste, le neuropathologiste seront appelés à donner leur avis, et le jour où se préciséra le diagnostic, le crâne sera ouvert. Mais que de fois où le malade ne livrera pas ce fil d’Ariane et négligera de donner cette notion première « que l’oreille coule ». Il en sera la première victime car les diagnostics les plus invraisemblables seront portés à ses dépens et le jour où éclatera une localisation, une paralysie partielle, il devra être trépané sur-le-champ, peutêtre trop tard. C'est la période latente souvent fort longue.

3° Il est enfin des cas où le malade en pleine possession de son abcès nettement constitué offre les symptômes de la période d’état et par conséquent, un diagnostic plus facile.

Cliniquement, avec Bergmann, on divise les symptômes des abcès du cerveau parvenus à cette phase de leur évolution, en trois catégories : signes de suppuration, d’hypertension intracrânienne et de localisation.

A. Symptômes de suppuration. — a ) Fièvre. — Elle offre une marche assez irrégulière, varie de 38° à 40°, peut manquer parfois; d’une manière générale elle est très rarement élevée, voilà ce qu’il faut retenir. Il faut savoir enfin qu’elle peut être la' conséquence de l’otite ou de la mastoïdite concomitante.

b) Frissons. — Ils existent parfois, mais leur fréquence et leur intensité sont beaucoup plus rares que dans la phlébite des sinus.

B. Symptômes diffus d’hypertension intracrânienne ou de présomption. — ■; Ces symptômes qui résultent non seulement de l’augmentation de la tension endo-crânienne mais de l’irritation du voisinage des méninges se traduisent par des troubles fonctionnels et des signes physiques.

1. Symptômes fonctionnels. — a) Troubles psychiques. — Ils sont fréquents et se caractérisent tantôt par des phénomènes de dépression cérébrale : le malade est abattu, affaissé, couché dans le décubitus latéral, plus ou moins

284 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

apathique, répondant lentement aux questions qu’on lui pose, présentant une véritable torpeur avec obnubilation intellectuelle; tantôt par des signes d’excitation : légère irritabilité, délire doux et tranquille.

b) Céphalalgie. — Elle est extrêmement importante par sa fréquence et sa précocité. Elle présente en général une exacerbation nocturne. Elle peut être très intense, lancinante, térébrante, parfois constrictive. Son siège répond souvent à celui de l’abcès, mais cette relation n’est pas toujours constante, la céphalée pouvant être limitée ou hémicrânienne ou enfin fronto-occipitale; elle est enfin réveillée par la pression ou la percussion en un point du crâne bien déterminé. Elle peut s’accompagner de raideur delà nuque.

c) Vertiges. — Ils sont moins fréquents que dans le syndrome cérébelleux, cependant dans quelques cas le malade ne peut ni s’asseoir sur son lit, ni se lever et il titube en marchant.

d) Troubles digestifs. — Se caractérisent par de l’inappétence, la fétidité de l’haleine, un état nauséeux et souvent des vomissements qui présentent les caractères des vomissements d’origine cérébrale, c’est-à-dire sont verdâtres et se produisent sans effort. Tous ces troubles provoquent une dénutrition rapide et un amaigrissement caractéristique.

e) Respiration. — Elle est lente, régulière et conserve son type normal.

f) Pouls. — Le ralentissement du pouls est un signe classique, mais ce pouls lent reste régulier : il peut tomber à quarante pulsations par minute et même à dix (Wreden). Cependant lorsqu’il existe de la fièvre, il est un peu plus élevé mais n’est jamais proportionnel à l’élévation thermique.

2. Signes physiques. — a) Auriculaires. — Il peut y avoir du côté de l’oreille rétention purulente avec arrêt d’une otorrhée ancienne. Dans d’autres cas l’otorrhée devient douloureuse, elle se réchauffe sous l’influence d’une infection nasale ou générale et l’examen avec le spéculum montre une caisse tympanique bourrée de fongosités. Parfois la base de l’apophyse est douloureuse.

b) Oculaires. — On a signalé la névrite optique avec ses

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

caractères variables : uni- ou bilatérale, homonyme ou croisée; mais cette stase papillaire n’est nullement pathognomonique car on la rencontre tout aussi bien dans la méningite que dans la phlébite des sinus. Il existe parfois une inégalité pupillaire, du strabisme, de la photophobie.

De ce tableau caractéristique fonctionnel aucun signe n’est par lui-même pathognomonique, cependant céphalée tenace, lenteur du pouls et torpeur cérébrale constituent déjà des signes de présomption en faveur d’un abcès du cerveau. Les symptômes de localisation vont augmenter la probabilité.