INFECTION DES GLANDES SALIVAIRES

Ht

gistralement par Sappey, ces glandules qui se trouvent dans.les lèvres, lés joues, la voûte palatine, le voile du palais et même dans les gencives ( Gaston et Chompret) ne sont pas uniformément exposées aux inflammations. C’est surtout dans les régions jugales et labiales, en rapport avec les arcades dentaires, que nous avons pu observer des glandulites et cela sous deux formes.

1° Glandulite aiguë, survenant au cours d’une maladie infectieuse, d’une intoxication et surtout d’une affection aiguë hépatique ou rénale caractérisée par de la tension, de l’œdème bossué des lèvres ou de la région jugale juxta-dentaire, chaleur, sécheresse buccale, démangeaison, gêne extrême pendant la mastication.

La muqueuse plus rouge a ses papilles hérissées et est soulevée parles glandules nettement tuméfiées. L’affection, très rebelle aux traitements, coïncide parfois avec la pyorrhée alvéolaire, en suit les diverses phases ainsi que celles des affections causales citées plus haut et a tendance à passer à une des formes chroniques que nous allons décrire.

2" Glandulites chroniques.

a) Respighi a trouvé, chez un tiers des sujets, principalement chez les hommes et cela sans aucun rapport avec la syphilis ou les dermatoses, de petits corpuscules jaunâtres arrondis, plans ou légèrement saillants, rarement isolés, mais groupés par 3, 5, 7 et plus, qui siègent principalement sur la muqueuse jugale vers l’espace interdentaire, quelquefois sur les lèvres, jamais siir les gencives ni le palais.

Ce serait une transformation graisseuse des cellules des glandules buccales.

(3) Nous avons signalé et décrit chez des sujets neuroarthritiques, d’ordinaire graveleux ou gouteux, sous le nom de gravelle buccale ou stomatite sablée, une affection chronique, torpide des glandes buccales. Ce sont des points blanc-jaunâtr'es, du volume maxima d’une petite tête d’épingle, répandus sur la muqueuse buccale, principalement au pourtour du canal du Sténon, dans la région molaire de la muqueuse jugale, dans la partie gingivale rétromolaire inférieure, à la face interne des lèvres, surtout à la lèvre inférieure, et enfin sur le palais; ils sont disposés par groupes, plus ou moins nombreux ; au toucher, ils donnent l’impression de grains de sable enchâssés dans la muqueuse.

Ce sont dés dépôts calcaires formés au sein des multiples glandules de la muqueuse buccale ; ils marquent d’ordinaire d’un sceau indélébile leurs porteurs et indiquent, nettement leur diathèse lithiasique générale.

Toutes ou presque toutes les infections des glandes salivaires que nous venons de passer en revue ont pour origine commune le polymicroDisme buccal agissant sur un terrain prédisposé par une diathèse ou une affection générale; d’un côté il y a déchéance anatomique et fonctionnelle du parenchyme, de l'autre ascension dans ce milieu dégénéré de bactéries pathogènes auxquelles l’intégrité anatomique et fonctionnelle delà glande interdit normalement l’accès des grandes voies d’excrétion et les migrations plus lointaines (Glaisse et Dupré).

De ce qui précède, nous concluons qu’au cours de toute infection ou intoxication générale, chez tous les maladeset les prédisposés, il faut prendre des soins buccaux des plus minutieux ; par des savonnages et des bains de bouche antiseptiques prolongés et répétés, on assurera l’écjuilihre biologique de la bouche et on évitera les infections ascendantes des canaux excréteurs des glandes buccales.]

[9° Adénites péribuccales.

Note additionnelle.

Les auteurs ont donné les descriptions les plus variées sur ce qu’ils ont appelé les lignes ou les cercles de défense de la cavité buccale (Anneau lymphoïde de Waldeyer, cercles lymphoïdes de Lébédinsky). Nous signalerons simplement ici les groupes ganglionaires dont l’inflammation peut être le fait direct d’une lésion buccale.

Les ganglions géniens fort bien décrits par Poncet et Princeton sont divisés en buccaux, sus-maxillaires, inframaxillaires et commissuraux. Ils reçoivent les lymphatiques de cavités buccales et nasales, des ailes du nez, de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure, de la région molaire du masséter et de la région parotidienne.

Parmi les ganglions cervicaux citons : les ganglions sous-maxillaires, aboutissant des lymphatiques de la muqueuse buccale, de la gencive inférieure et de la langue ; — les ganglions sous-mentaux recevant les lymphatiques du menton et de la lèvre inférieure ; — les ganglions cer-

ADÉNITES PÉR1BÜCCALES

vicaux superficiels voisins de la jugulaire externe et dont sont tributaires les lymphatiques du palais et de la gencive supérieure ; — les ganglions cervicaux profonds situés près de la carotide et où se déversent les lymphatiques de la langue, de la muqueuse buccale, des amygdales, du pharynx, de la trachée, de l’œsophage, de l’oreille...

Indirectement tous les autres ganglions cervicaux, sushyoïdiens, sus-claviculaires, sous-occipitaux peuvent être atteints par une inflammation venant de la bouche mais ayant passé par l’intermédiaire des ganglions cités plus haut.

La majorité des adénites péribuccales sont d’origine bucco-dentaire; leur point de départ sera par ordre dé fréquence : l’arthrite alvéolo-dentaire, l’infection pulpaire, l’évolution des dents et surtout des dents permanentes, les stomatites ulcéreuses, etc., etc.

L’adénite aiguë se complique d’ordinaire^de péri-adénite. Il y a d’abord gonflement du ganglion qui devient dur, douloureux ; bientôt toute la région s’empâte d’une façon diffuse ; la peau s’épaissit, rougit et semble adhérer aux ganglions enflammés, les mouvements deviennent pénibles et le malade ressent des battements. L’adéno^ phlegmon est formé et, peu à peu sous un point violacédela peau, on percevra nettement de la fluctuation. Si on n’intervient pas, l’ouverture se fera spontanément et donnera lieu à une fistule qui ne tarira que le jour où la cause première de l’adénite aura disparu.

La marche de l’adéno-phlegmon n’est pas toujours aussi simple et ce dernier peut donner lieu à de nombreuses complicationsquenous ne ferons queciter rapidement. L’infection peut gagner de proche en proche toute la chaîne ganglionnaire péribuccale et donner lieu à une série interminable d’abcès (Contenait); elle peut être le point de départ de phegmons des parties voisines et, parmi ces phlegmons, le plus grave est certainement celui connu sous le nom d 'angine de Ludwig, où le tissu cellulaire profond du plancher de la bouche et de la région sus-hyoïdienne sont le siège d’une inflammation gangréneuse.

Début rapide avec fièvre et frissons, gêne à la déglutition, tuméfaction ligneuse uni ou bilatérale sous-mentale, bourrelet muqueux surhaussant le plancher buccal, L’ismus, sialorrhée ; symptômes généraux graves indiquant une infection profonde ; durée de 4 à 8 jours menant PnEiswEnK. — Maladies des dents. 8

PHYSIOLOGIE

presque fatalement à la mort si on n’intervient pas de bonne heure... telle est la marche de cette terrible affection que Nélaton a pu décrire sous le nom de septicémie suraiguë de la bouche; Sebileau la range nettement parmi les septicémies lympho-cervicales , montrant que dans les infections profondes péribuccales le processus inflammatoire parti de la bouche avec les lymphatiques n'a pas toujours le temps d’aboutir aux ganglions mais qu’il déborde de suite en quelque sorte des vaisseaux lymphatiques et produit des cellulites septiques excessivement graves.

Les adéno-phlegmons sont parfois le point de départ de phlébites des veines de la face, de l’orbite et des sinusdure-mériens ( Sebileau, Septicémies phlébo-phlegmoneuses de la face) qui se traduisent par de l’amaurose, des paralysies motrices totales ou dissociées du globe del’œil, de rexophtalmie, de l’infiltration conjonctivale, de la stase et de l’œdème papillaire, du chémosis, de l’agitation délirante, du coma... et finissent par la mort.

Moins grave que ces complications, mais aussi bien plus fréquente est la fistule provenant de l’ouverture d’une adénite péri-buccale suppurée dont la cause initiale subsiste. Ce point est important à retenir car il dicte la conduite au médecin et lui rappelle qu’il guérira la plupart des fistules de la joue ou du cou en enlevant ou en traitant la dent infectée incriminable.

U adénite chronique péri-buccale offre pour nous un intérêt moins grand que l’adénite aiguë et cependant il ne faut pas oublier qu’elles ont toutes deux d’ordinaire le même principe, le même point de départ : une infection bucco-dentaire.

Selon la virulence des générateurs, selon la résistance des tissus, l’inflammation marchera d’une façon suraiguë, aiguë ou chronique ; de plus des infections secondaires pourront se surajouter et donner une physionomie et une marche spéciales à la maladie : il y aura ainsi des adénites tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses qui n’en seront pas moins d’origine dentaire ou bucco-dentaire.

Le traitement de la majorité des adénites péribuccales comprendra donc avant tout une hygiène sci’upuleuse de la bouche et des dents : la rougeur de la région, une traînée lymphatique en quelque sorte ou une bride, un cordon fibreux vous amènent souvent à la dent qui fut le point de

ADÉNITES PÉR1BUCCALES

départ de l’affection ; cet organe est alors ébranlé, carié ou simplement mortifié, ainsi que l’indique sa teinte grisâtre; il faudra le traiter ou l’enlever.

L’adénite simple guérit souvent par ces seuls soins donnés à la bouche ; il en est de même d’un grand nombre d’adéno-phlegmons qu’on désigne vulgairement sous le nom de fluxions.

Lorsque le pus s’est collecté à fleur de jpeau et qu’il menace de se faire jour spontanément au dehors, il n’y a plus d'hésitation à avoir et on doit intervenir pour éviter une cicatrice vicieuse. Il faut évacuer la collection purulente soit par incision soit par ponction ; dans le premier cas on curette la poche et on la badigeonne ensuite avec un liquide modificateur tel que le chlorure de zinc au cinquantième ou le naphtol camphré ou simplement la teinture d’iode ; dans le second cas on emploie les mêmes liquides en injections modificatrices.

Les complications septiques des adénites péribuccales réclament l’intervention immédiate du chirurgien et ici, plus que jamais, les soins buccaux les plus minutieux sont de toute nécessité.]

40° Syphilis.

La cavité buccale est souvent le siège de manifestations primitives de la syphilis, mais elle constitue également un siège de prédilection pour les accidents secondaires et tertiaires.

Les accidents primitifs sont très fréquents, et cela n’a rien qui doive étonner quand on réfléchit combien souvent les lèvres sont le siège d’érosions et de rhagades et combien fréquemment la muqueuse buccale présente de lésions de toute nature.

La contagion peut être directe d’un individu à l’autre, par le sein de la nourrice, par le baiser, par la main d’un opérateur, par coït contre nature, etc.; ou bien indirect par des ustensiles divers ayant appartenu à des syphilitiques, verres, vaisselle, cigares, pipes, instruments chirurgicaux, cure-dents, etc.

Depuis quo l’on a porté l’attention sur ces accidents, les cas de chancres spécifiques de la cavité buccale ont été publiés en très grand nombre. On peut même dire que

les chancres de la bouche sont les plus fréquents parmi les chancres extra-génitaux.

[Leur fréquence n’est point égale dans toutes les régions buccales. Le chancre labial est à lui seul trois fois plus commun que tous les autres chancres buccaux réunis ; au second rang mais à très longue distance, vient le chancre lingual ; au troisième rang, le chancre amygdalien ; puis au dernier rang, avec une proportion numérique tout à fait inférieure, prennent place le chancre des autres départements buccaux. ( Fournier , Chancres extra-génitaux .)]

L’aspect extérieur de l’accident primitif buccal est le même qu’aux organes génitaux. Il se forme d’abord une petite ulcération arrondie superficielle, avec une dépression peu profonde, d’une dureté élastique particulière, entourée d’un bourrelet rougeâtre; cette ulcération s’agrandit rapidement et se couvre de croûtes dures et adhérentes de eouleur jaunâtre pouvant aller jusqu’au brun.

La plupart du temps les tissus environnants s’infiltrent plus ou moins et les ganglions lymphatiques de la région se tuméfient.

Les symptômes subjectifs en général ne sont pas en rapport avec la gravité de l’affection et ne se manifestent que par une certaine tension des tissus avoisinants ; suivant le siège et l’étendue de l’affection, il peut survenir une gêne de la parole et de la mastication.

Dès que l’on est sur qu’il s’agit bien d’un chancre et non de tuberculose, d’ulcération par traumatisme, de tumeur maligne ou de syphilis tertiaire, il faut avertir aussitôt le malade de son état, et l’adresser à un spécialiste pour subir un traitement spécifique.

Le pronostic est favorable quand l’affection ne présente pas de caractère phagédénique et.‘qu’elle est immédiatement traitée.

Les accidents secondaires sont fréquents et le dentiste a souvent l’occasion de les voir; aussi doit-il être à même de les diagnostiquer sûrement, le danger de contagion étant extrême.

Note additionnelle.

[Les syphilides bucco-gutturales sont les accidents les plus communs de la vérole, car on peut les rencontrer à

ADÉNITES PÉKIBÜCCALES

toutes les périodes de la maladie et leurs récidives sont parfois décourageantes.

Ces manifestations se voient surtout dans les bouches mal tenues, au voisinagë de dents cariées ou de dépôts de tartre ; les malpositions des dents, les appareils prothétiques défectueusement ajustés, toutes les causes générales ou locales d’irritation, ou d’infection de la muqueuse buccale prédisposent aux plaques muqueuses ; on comprend par cela que les hommes soient plus sujets à de telles lésions que les femmes.

Par ordre de. fréquence on trouve les syphilides secondaires dans la région amygdalienne, sur la langue, sur les lèvres, dans les autres régions buccales.

Il est fort difficile de décrire les plaques muqueuses buccales, caril n’est pas d'affection plus protéiforme etn’ayant rien de pathognomonique ; toutefois, avec notre maître Fournier (Traité de la syphilis), nous les diviserons comme il suit :

1° Syphilides érosive s, très communes, lésion de début, superficielles, lisses, plus ou moins ovalaires ou arrondies (fig. 32) sans rebords et sans induration.

2° Syphilides papulo-érosives , rares, se présentant sous forme d’érosion surélevée, en relief.

3« Syphilides papulo-hypertrophiques, rares et ne se voyant guère qu’àlalangue(fig. 53) où elles prennent volontiers l’aspect de nappes végétantes, bosselées, parfois sillonnées de fissures et de rhagades. Vieille lésion d’ordinaire et n’étant que la complication des formes précédentes par suite d’irritations (tabac) ou d’infections surajoutées.

4° Syphilides ulcéreuses, communes, constituées par une véritable ulcération du derme muqueux, plus ou moins profonde, plus ou moins grande, régulière ou irrégulière, de couleur, d’aspect variable, toutefois à bords souples. C’est en somme une ulcération banale.

On croit vulgairement que ces plaques muqueuses sont toujours blanchâtres; cela est absolument faux et ces lésions peuvent se présenter avec toute l'a gammedes rouges depuis le rose jusqu’au brun comme selon toute la théorie des blancs grisâtres, opalins, laiteux, etc. Notons sur la langue l’aspect si particulier décrit par Fournier sous le nom de plaques fauchées en prairie, plaques rouges sur lesquelles les prolongements cornés des papilles filiformes sont comme rasés, formant ainsi des surfaces lisses

Fig. S3.— Syphilides papulo-hypertrophiques.

Fig. 54. — Hydroa iris.

Fig. 55. — Glossite ambulatoire circinée.

PHYSIOLOGIE

bien circonscrites et contrastant avec l’état villeux des parties voisines.

D’après tout ce qui précède on voit combien difficile est le diagnostic des plaques muqueuses buccales et pourquoi nous pouvons dire avec Fournier qu’elles n’ont pas de signe objectif caractéristique ; la plaque muqueuse se diagnostique par la syphilis soit qu’il y ait concomitance d’autres manifestations, soit qu’il persiste des traces de troubles spécifiques antérieurs.

Parmi les lésions pouvant simuler les syphilides muqueuses secondaires, citons simplement les érosions buccales de toutes natures, les stomatites aphteuse, impétigineuse, ulcéreuse, diphtérique, l’hydroa buccal (fig. 54), la glossite ambulatoire circinée (fig. 55), etc., etc.

La traitement prophylactique des plaques muqueuses est entièrement du ressort du stomatologiste. C’est lui qui devra mettre en état la bouche du malade, enlevant les chicots infectés, obturant les cavités et nivelant les aspérités dentaires, détruisant les moindres parcelles de tartre, recommandant une hygiène minutieuse grâce aux savonnages répétés et prolongés de la bouche.

Les plaques muqueuses ont-elles fait leur apparition malgré ces soins préventifs, on les attouchera par régions, tous les 3 à 4 jours, avec un crayon de nitrate d'argent ou mieux avec une solution de ce sel au 4/5 ou au 1/10 (Emery ). Dans les cas rebelles, on aura recours au nitrate acide de mercure employé avec grande précaution au moyen d’une baguette de bois aiguisé et légèrement imbibé de ce liquide.

Rappelons encore ce que nous disions en commençant l’étude des plaques muqueuses, c’est qu’elles sont éminemment contagieuses et que notre devoir est d’insister sur ce point auprès de nos clients ; prévenons-les également que ces manifestations, très rarement douloureuses, peuvent fort bien échapper à leur attention, et que, comme elles sont sujettes à des récidives en tous les stades de la syphilis, il est utile que de temps en temps ils fassent examiner leur cavité buccale ; n’oublions pas enfin pour nous-mêmes et pour nos instruments chirurgicaux les précautions aseptiques et antiseptiques les plus minutieuses.

En agissant ainsi, nous éviterons, de notre part comme de celle des pauvres syphilisés, la diffusion de cette terrible maladie.

ADÉNITES PÉRIBUCCALES

« La période tertiaire est la grande étape de la syphilis, c’en est l’étape néfaste par excellence, célle où se donnent rendez-vous toutes les manifestations importantes et graves de la maladie. » ( Fournier). Cette étape n’est pas obligatoire et nombre de syphilitiques n’y atteignent pas ; on peut même dire que les malades ayant suivi un traitement bien compris peuvent éviter cette période dangereuse. Ils y seront cependant prédisposés par leur état général et l’état local de certains de leurs organes : la dépression due à une diathèse, à une infection, à une intoxication, le surmenage aideront à l'éclosion des accidents tertiaires ; en ce qui nous concerne plus particulièrement, les tissus buccaux pourront être mis en état de moindre résistance soit par des infections alvéolo-dentaires, soit par du tabagisme, soit par des traumatismes, etc.

Il est impossible de dire à quelle époque de la maladie évoluent les accidents tertiaires ; ils peuvent éclater dans la première année de l’infection ou tardivement, trente, quarante, cinquante ans après le chancre : on peut donc dire que « l’invasion du tertiarisme est possible à tout âge de la syphilis ». (Fournier).

Trois régions buccales sont fréquemment atteintes de ces accidents ; ce sont, par ordre de fréquence, le palais, la langue, les lèvres.

Le palais et le voile du palais sont parfois le siège d’ulcérations circonscrites succédant à de l’infiltration de la muqueuse; on voit alors des pertes de substance peu profondes d’ordinaire, plus ou moins grandes, irrégulières ou circinées, bordées d’aréole rouge ; ces lésions ne creusent pas et évoluent vers la guérison.

Parfois il se forme une sorte de syphilomatose hypertrophique, avec exostose déformant le palais, en abaissant la voûte soit régulièrement soit en deux ou trois bourrelets ; la marche de cette affection est torpide et chronique.

Ces deux modes sont rares en comparaison de celui que nous devons signaler ; je veux parler des gomme s qui se rencontrent en tous les points du palais et du voile du palais, principalement sur la ligne médiane.

Nous avons appelé l’attention de nos confrères (Soc. de Dermat. et de Syph., déc. 1896) sur la prédilection marquée que la syphilis tertiaire paraît avoir pour la région de l’os intermaxillaire et nous avons attribué ce fait à ce que nous avons appelé le traumatisme physiologique de

PHYSIOLOGIE

cette région. Réfléchissons, en effet, un instant à la façon dont s’articulent les dents des deux mâchoires et nous verrons que, pendant la mastication, les molaires butent les unes contre les autres tandis que les incisives inférieures viennent traumatiser, soit directement, soit indirectement, par l’intermédiaire des aliments broyés, la muqueuse de la région intermaxillaire. Il y aura là un lieu de moindre résistance qui, ainsi que nous le disions plus haut, prédisposera aux accidents tertiaires.

Nous ne pouvons ici qu’indiquer les conséquences de ces gommes du palais, oxostoses, périostites, ostéites, nécroses et perforations du septum naso-palatin, rappelant encore que le processus morbide semble se cantonner toujours à une ou plusieurs des divisions de l’intermaxillaire, laissant indemne les voisines. C’est ainsi que nous avons pu cueillir chez plusieurs malades soit une, soit deux, soit trois pièces de l’intermaxillaire, soitl'intermaxillaire tout entier.

Au voile du palais la gomme affecte rarement la forme circonscrite, nodulaire, mais se montre le plus souvent de façon diffuse. Tout le voile est tuméfié, épaissi, déformé, dur, rénittent, rouge sombre vernissé ; l’affection marche insidieusement et c’est à l’insu du malade qu’un beau joùr se fait une ulcération, premier stade que suit rapidement la perforation. Celle-ci a lieu sous l’aspect, d’un trou plus ou moins grand, rond et unique d’ordinaire ; elle détruit parfois toute la partie médiane du voile et donne lieu à la forme dite en « rideaux retroussés » ; rarement la destruction s’étend à tout le voile ; remarquons pouf terminer, avec Fournier , que, « ne serait-il détruit que de façon partielle, incomplète, ce voile paraît l’être sur une bien plus grande étendue, en raison de la rétraction latérale des moignons persistants. »

Tant que la gomme n’est pas ouverte, elle guérit merveilleusement par le traitement anti-syphilitique : les légères perforations disparaissent elles-mêmes parfois mais la plupart du temps il faut avoir recours soit au chirurgien soit au prothésiste. Nous étudierons dans un autre chapitre les différents obturateurs proposés pour remédier aux perforations palatines.

A la langue , nous rencontrerons les deux modalités essentielles de la syphilis tertiaire : la forme scléreuse et la forme gommeuse. Pour les mêmes causes.de moindre ré-

ADÉNITES PÉUIBUCCALES

sistance locale examinées plus haut, nous comprendrons comment les glossites syphilitiques se voient surtout dans la moitié antérieure delà langue et de préférence chez les hommes, plus fumeurs et moins soigneux que les femmes.

La glossite est plus souvent scléreuse que gommçuse ; parfois elle est superficielle et consiste en une infiltration néoplasique du derme soit en ilôts, soit en nappes indurés, lisses, assez souvent rouge foncé ; le plus souvent il s’agit d’une sclérose profonde, simplement parenchymateuse ou dermo-parenchymateuse : la langue est alors tuméfiée en hauteur surtout, mamelonnée, lobulée, sillonnée, indurée profondément ; la muqueuse est tendue, lisse, dépapillée, présentant des zones teintées différemment. La glossite scléreuse est chronique d’essence, de règle et son pronostic est grave; insidieuse, incolore pendant un temps variable, elle devient douloureuse dès que se forment les fissures.

La glossite gommeuse, moins commune, peut également être superficielle ou profonde ; dans le premier cas on sent une ou plusieurs nodosités dans la muqueuse; allant de la grosseur d’un grain de plomb à celle d’un noyau de cerise. Ces petites gommes se ramollissent et s’ulcèrent secondairement et se cicatrisent fort bien sous l’influence du traitement. Dans le second cas, les gommes occupent le système musculaire de l’organe, allant du volume d’un pois à celui d’une noix, étant unique ou au nombre de 2, 3 ou 4. On les senfid’abord dures, puis pâteuses; elles se ramollissent, s’ulcèrent et donnent lieu à une perte de substance profonde, à bords nettement entaillés, durs, et à fond bourbillonneux ; notons qu’il n’y a pas d’ordinaire de retentissement ganglionnaire. Grâce à une médication intensive, les gommes linguales guérissent fort bien, laissant plus ou moins une déformation, une cicatrice indélébile. Leur pronostic est donc bénin.

Nous retrouvons aux lèvres les mêmes formes scléreuses et gommeuses que nous venons d’étudier, nous n’aurons donc point besoin d’insister; toutefois rappelons que lorsque l’infection est superficielle, la lésion prendra sur la face muqueuse l’aspect tuberculo-ulcéreux et sur le segment cutané l’aspect tuberculo-croûteux.

L’infection est-elle profonde, on verra rarement l’infiltration se circonscrire et donner lieu à des gommes — d’ordinaire à la lèvre supérieure — mais cette infiltration

PHYSIOLOGIE

se fera de façon diffuse — surtout à la lèvre inférieure — et produira des syphilomes hypertrophiques diffus parfois durs, mamelonnés, s’ouvrant en cratères, parfois œdémateux, rénittents, lisses, évoluant vers la chronicité.

Le traitement des lésions tertiaires buccales sera local et général.

Avant tout, hygiène buccale parfaite ainsi que nous l’avons indiqué au chapitre des stomatites ; s’il y a des fissures ou des gommes ulcérées, on prescrira des bains de bouche avec de l’eau oxygénée, et des attouchements à la teinture d’iode ; ces lésions sont-elles douloureuses, le chlpral, la .cocaïne pourront être employés avantageusement.

Dans toute forme gommeuse, l’iodure de potassium est le remède indiqué ; Usera pris de suite à dose massive : 3, 4, S et même 6 grammes par jour.

Les formes scléreuses seront attaquées par le mercure associé ou non à l’iodure de potassium : ici encore les fortes doses auront seules un effet utile! Le traitement dé choix, principalement dans les glossites : scléreuses, consistera dans les injections de calomel àO,05centigrammes, une injection par semaine [Fournier).

Dans les cas très rebelles, il sera bon de recourir à une médication intensive par des injections solubles quotidiennes ; n’oublions pas que nous pouvons donner sans danger k nos malades des doses mercurielles 4 à 5 fois supérieures à celles employées normalement, en faisant -coïncider le traitement hydrargyrique avec un traitement thermal sulfureux tel que celui a’Uriagc. Les eaux sulfureuses ont, en effet, la propriété de régler l’absorption et l’élimination du mercure et permettent, en quelque sorte, de maintenir le malade dans une atmosphère saturée d’hydrargyre. C’est en agissant ainsi que Chatin a pu guérir des glossites tertiaires graves, compliquées ou non de leucokératose, en pratiquant pendant 15 jours des injections quotidiennes de 6 centigrammes de benzoate de mercure et cela sans accidents d’aucune sorte.]

11° Tuberculose.

Au contraire de la syphilis les lésions tuberculeuses sont rares dans la bouche, ce qui ne peut s’expliquer que par une immunité particulière dé cette région, car les oc-

ADÉNITES PÉRIBUCCALES

casions d’infection sont nombreuses, soit par . l’air, soit par les aliments (le lait etlebeurreen particulier), et enfin, chez les phtisiques, parles crachats contenant souvent des bacilles en quantité énorme.

On a obseryé nombre de cas où un lupus de la face s’étendait à la muqueuse buccale ; beaucoup plus rarement l’inverse se produit, la bouche- étant la porte d’entrée de l’infection. Dans ces cas il se présente sur la muqueuse des nodules isolés,^qui s’ulcérèrent en sécrétant à leur surface un pus séreux ; de larges surfaces ulcérées peuvent se former par confluence et présenter des bords déchiquetés ; elles sont recouvertes de croûtes qu'on peut enlever sans faire saigner la muqueuse, étant appliquées sur une couche de pus recouvrant les tubercules primitifs.

Si la gencive est atteinte, le périoste al véolaire’est parfois détruit, ce qui amène la nécrose de l’os, soit cellulairement, soit sous forme de séquestre s’éliminant lentement avec les progrès de la suppuration. Les racines dentaires sont dénudées et les dents tombent la plupart du temps.

Parfois encore, particulièrement dans les cas de tuberculose pulmonaire, on trouve des rhagades tuberculeuses du dos de la langue et des lèvres qui peuvent créer des pertes de substances étendues si lé malade survit à ces lésions, ce qui est rare, la tuberculose buccale étant un des symptômes de la haute gravité de la maladie.

[Passant sous silence les cas de gommes tuberculeuses proprement dites ou tuberculose intra-linguale ( Rolland ) nous rappellerons que la langue est fréquemment le siège à'ulcérations tuberculeuses superficielles-Petites, très petites au début, siégeant sur la pointe ou sur les bords de la langue, ces ulcérations au nombre de 2, 3, 4 ou plus s’étendent progressivement et parfois occupent une assez grande surface de l’organe en question et coïncident avec des ulcérations de même nature d’autres régions de la muqueuse buccale. Le bord de ces ulcérations est dentelé, déchiqueté, décollé et rappelle les contours géographiques (Reclus). Superficielles, .ces lésions ont leur fond raviné blanc grisâtre avec des points jaunes et rouges; elles saignent difficilement. L’ulcération repose sur une muqueuse souple et est entourée d’une aréole rouge sur laquelle se détachent d’ordinaire de petites taches jaunes, grosses comme une tête d’épingle : ce sont les points de Trélat ou tubercules superficiels pathognomoniques de

TUMEURS DE LA BOUCHE

l'affection. Ils manquent parfois car ils vont, viennent, disparaissent par ulcération, augmentant la lésion, et disparaissent de nouveau.

Ces ulcérations tuberculeuses sont presque toujours douloureuses, parfois d’une façon atroce; elles provoquent de la salivation et gênent la déglutition et la phonation. En dehors du traitement général, il faut veiller à l’hygiène parfaite de la bouche, prescrire des analgésiques locaux tels que la cocaïne et enfin cautériser les ulcérations au moyen du galvano-cautère ou les enlever au bistouri ( Morestvn ).]

TUMEURS DE LA BOUCHE A. Tumeurs bénignes, r— KYSTES

Je veux tout d’abord donner une vue d’ensemble des kystes buccaux qui jouent un grand rôle dans l’histoire des tumeurs de la bouche et au sujet desquels il règne une confusion inconcevable.

La classification la meilleure paraît être celle qui range les kystes suivant leur origine. Nous aurons alors les variétés suivantes :

a) Kystes par rétention.

Ces kystes sont produits par la rétention des produits de sécrétion normale et n’ont rien à voir avec les kystes dentifères. Les petites glandes de la muqueuse peuvent devenir kystiquçs ; il en est de même des plus grandes, comme la glande sublinguale, qui se tuméfient par occlusion des canaux de Bartholin ou de Rivinus et donnent lieu à une grenouillette ; dans des cas exceptionnels on observe également une petite tuméfaction au niveau de la pointe de la langue : il s’agit d’un kyste formé aux dépens des glandes de Blandin-Ruhn.

b) Kystes par dilatation.

Ces kystes sont le résultat de la dilatation d’une cavité préexistante ou néoformée, dans laquelle, sous l’influence

KYSTES

d’une cause irritante quelconque, il se fait un exsudât trop abondant.

C’est sous cette rubrique que nous pouvons ranger ceux qui ont été décrits plus spécialement par Magitot et qui sont : a) des kystes dentaires périostiques devant leur ori-

f ine à de petites tumeurs du périoste, et constituées par es cellules granuleuses et des cellules épithéliales se nécrosant facilement au centre de la tumeur ; |3) des kystes dentaires folliculaires provenant de germes dentaires normaux ou surnuméraires, retenus dans le maxillaire.

c) Kystes dermoïdes.

Les kystes dermoïdes doivent leur origine à des inclusions de tissus ectodermiques qui se sont produites pendant le développement des tissus. D’après cette origine, on s’explique facilement qu’on y rencontre toutes les productions cutanées, glandes sébacées, poils, ongles et dents. Notons que les kystes dermoïdes contenant des dents sont très rares dans la cavité buccale.

Les kystes périostiques et folliculaires nous intéressant tout particulièrement, nous nous y arrêterons quelques moments.

Kystes périostiques dentaires.

(Planche XIV, fig. I a et fig. 53.)

Pour cette classe de tumeurs, Partsch propose le nom de kystes périodontaux ou kystes radiculaires (Kystes radiculo-dentaires de Galippe). Ilssontbeaucoupplusfréquents au maxillaire supérieur qu’à l’inférieur ; sur 14 cas, Partsch n’en trouva qu’un siégeant au maxillaire inférieur et Julius Witzel, sur 105 cas, en note 76 au maxillaire supérieur contre 29 au maxillaire inférieur. Pour moi, il me semble qu’ils sont de fréquence égale dans les deux maxillaires, mais qu’au mandibule inférieur, à cause de l’épaisseur de la couche osseuse, ils ne peuvent atteindre des dimensions aussi volumineuses qu’en haut et passent ainsi souvent inaperçus.

On rencontre ces kystes plus fréquemment au niveau des incisives, des canines et des petites molaires qu’au

TUMEURS DE LA BOUCHE

nivêàudes grosses molaires ; ils s’étendent toujours dans le sens de la moindre résistance et par conséquent font saillie du côté de la face où l’on peut facilement les diagnostiquer ; mais ils peuvent aussi, suivant leur siège, se développer du côté de l’antre d'Highmore et dans les cas exceptionnels du côté des fosses nasales.

Ils proviennent de ces petites tumeurs insignifiantes de l’apex radiculaire (granulomes, fongosités) que l’on appelle populairement « poches de pus », et que l'on trouve fréquemment sur les dents extraites, ayant subi une gangrène, totale de la pulpe. J’ai figuré (figi 36 g ) l’image macroscopique d’un de ces kystes et la planche XV en représente une coupe microscopique.

Nous pouvons facilement nous expliquer la formation de ces granulomes au Fig. 56.—l ,e pré— n ; veau des dents gravement atteintes, les molaire infé- produits nocifs pénétrant facilement jusnu lorne radfcu- qu’au périoste ; par contre, l’observation j aire de Malassez et Kirmisson nous parait

étrange, lorsqu’ils disent avoir vu des granulomes radiculaires sur des dents entièrement saines ; la genèse de ce cas ne pourrait s’expliquer que par une infection hématogène, probablement à la suite d’un traumatisme.

Dans beaucoup de ces granulomes on peut voir, déjà à l’œil nu, de petites lacunes remplies généralement à l’état frais par un liquide plus ou moins trouble, quelquefois purulent.

Planche XIV. — Fig. I. — Kyste périostique. a, corps du kyste, adhérant à la racine. La dent est fortement cariée, la pulpe gangrenée et le périoste enflammé.

Fig. 2 — Kyste folliculaire, a, kyste présentant en b une formation dentaire non évoluée qui a été la cause de l’affection.

Planche XV. — Préparation microscopique de la fongosité radiculaire de la figure 53.— a, couche conjonctive externe.; 6,proliférations épithéliales ; c , infiltration leucocytaire ; cl, petitesfentes et abcès survenant tant dans le tissu conjonctif que dans le tissu épithélial.

Lan. / 4 .

KYSTES

Au microscope on peut distinguer différentes couches ; la plus externe est constituée généralement par du tissu conjonctif condensé, pauvre en noyaux, concentriquement disposé ; vient ensuite une autre couche conjonctive, plus lâche, réticulaire, parsemée de nombreuses cellules rondes, ou fusiformes, et présentant par ci, par là, de petits abcès, ou simplement une infiltration leucocytaire diffuse. Mais ce qui est remarquable dans ces granulomes, c’est la présence d'épithélium, sous forme de noyaux, de travées en forme de grillage traversant les autres tissus. Ces travées cellulaires épithéliales sont généralement continues; en certains points cependant, on observe de très petites lacunes, remplies de débris très fins de cellules disparues ; on pourrait considérer ces lacunes comme des kystes primitifs, car c’est de ces petites lacunes que procèdent les grandes cavités tapissées d’épithélium. On admet que le liquide intérieur augmente, et que la pression repousse le tissu conjonctif à la périphérie, formant ainsi l’enveloppe extérieure de la tumeur. Le tissu épithélial se trouve également comprimé et réduit à une simple membrane lisse qui est adhérente à la coque du kyste et en tapisse sa cavité désormais agrandie. L’accroissement ultérieur est sans doute le fait d’une augmentation du liquide intérieur, qui dilate la coque kystique et comprime de plus en plus les tissus avoisinants. De cette façon l’os se trouve de plus en plus aminci, jusqu’à ce qu’il survienne une perforation.

Les cellules épithéliales proviennent des « masses épithéliales » dont Malassez et von Brunn ont donné la signification ; on sait que, lors du développement delà racine, il existe une gaine épithéliale provenant de la membrane adamantine qui joue un rôle important ; après l’ossification delà racine, cette gaine se resserre ; il en reste cependant quelques reliquats sous forme de nids épithéliaux ou de « masses épithéliales » dans le périoste radiculaire.

[La théorie périostale défendue par Magitot est complètement abandonnée en France et tous les auteurs s’accordent pour adopter la théorie épithéliale paradentaire de Malassez.

Les débris épithéliaux décrits par ce savant se divisent en trois groupes : 1° Groupe superficiel gingival ; 2° Groupe moyen ligamenteux ; 3° Groupe profond alvéolaire. Ces débris ont l’aspect d’un réseau de fines travées Preiswerk. — Maladies des dents. 9

TUMEURS DE LA BOUCHE

à mailles très larges entourant la dent à la manière d’un filet de ballon ; ce sont les vestiges des productions épithéliales de la dentition qui, sous l’influence d’une irritation quelconque, prolifèrent, bourgeonnent et donnent lieu le plus souvent à un kyste parad en taire, quelquefois à une tumeur maligne.

Le second groupe, groupe moyen ligamenteux, est celui qui nous intéresse le plus ici : ces kystes suivront dans leur développement la voie qui leur est tracée par la direction des fibres du ligament alvéolaire, et viendront ainsi se mettre en contact immédiat avec la dent dans la région apicale. Il est bon de rappeler que l’irritation pathogénique provient, dans la grande majorité des cas, del’infection pulpaire et exerce par conséquent son maximum d’action dans le voisinage de l’apex ; rien d’étonnant donc à ce que la plupart des kystes se développent dans cette zone.

Si on réfléchit également aux vaisseaux surnuméraires décrits par Aguillion de S.arran et que nous avons vu traverser l’ivoire et le cément venant du ligament alvéolaire, on comprendra comment l’infection dentaire pourra réveiller certaines masses épithéliales, situées assez haut dans l’articulation alvéolo-dentaire.

Nous ne croyons d’ailleurs pas que l’infection venant de la dent soit une condition pathogénique sine quanon de laproduction des kystes paradentaires, et il existe certainement, pour eux comme pour toutes les tumeurs épithéliales, une série de causes générales qui nous sont encore totalement inconnues.]

Le diagnostic n’est possible, à l’examen extérieur, que quand le kyste a atteint un développement suffisant pour que, occupant une situation favorable, il produise une tuméfaction visible et accessible au toucher. Cette tumeur, sensiblement sphérique, s’accroît sans causer de douleurs; d’une dureté osseuse au début, elle devient dépressible par suite de l’amincissement progressif de l’os et donne alors une sensation parcheminée décrite par Dupuytren.

Si l’os est partiellement détruit, on peut nettement percevoir la fluctuation du contenu. J’ai reproduit (figure 57) un de ces kystes provenant du maxillaire inférieur, avec des parois osseuses amincies.

Si la tumeur siège au niveau du maxillaire supérieur et qu’elle se développe dans l’antre, elle peut quelquefois

KYSTES

créer une confusion avec l’empyème du sinus. Dans le cas où les symptômes ne seraient pas suffisants pour établir le diagnostic, on peut faire une injection dans le sinus; si le liquide ressort par le nez il s’agit vraisemblablement de sinusite; si au contraire il ne sort pas, c’est que vraisemblablement il s’agit d’un kyste obstruant l’orifice.

Fig. 57. — Kyste périostique du maxillaire inférieur (on ne peut distinguer sur cette image l’affection dentaire causale). — a, corps du kyste ; b, os résorbé.

Le contenu du kyste est généralement décrit comme un liquide clair, mais souvent il est rendu trouble par les nombreux débris figurés qu’il renferme. Dans les kystes anciens, on trouve ordinairement des cristaux de cholestérine, quelquefois en quantité si grande qu’ils communiquent au liquide une consistance épaisse et un reflet brillant. Si le kyste contient des bactéries, il s’y trouve alors des corpuscules du pus en quantité assez considérable pour le faire ressembler à un abcès. D’autres fois encore, il se produit des fermentations putrides que l’on reconnaît, en ouvrant le kyste, à l’odeur infecte qui se dégage.

Partsch a publié un cas intéressant, où le kyste était rempli d’une masse boueuse formée par des cellules épithéliales dégénérées ; c'est dans cet unique cas qu’il put déceler indubitablement du tissu épithélial à l’intérieur du kyste.

Comme traitement je donnerai celui de Partsch qui me semble le plus simple et le plus certain. Il excise une grande partie de la paroi du kyste, et introduit un tam-

TUMEURS DE LA. BOUCHE

pon iodoformé pendant 3 à 5 jours, jusqu’à ce que les bords de la plaie soient un peu cicatrisés; passé ce temps, il enlève le tampon et se contente alors de faire des lavages antiseptiques faibles (eau boriquée à 50/0) comme soins de propreté.

Le fait de laisser le tampon plus longtemps, coïnme on l’a recommandé, n’a absolument aucun but; la paroi interne du kyste, étant recouverte d’épithélium, n’a pas besoin d’être protégée, au contraire; on rétablirait ainsi la pression intérieure détruite par l’opération et on empêcherait le kyste de revenir sur lui-même, ce qui a lieu si on le laisse ouvert ; suivant ses dimensions, il disparaît alors en 6 à 8 semaines.

Ce serait une faute de technique que de vouloir extirper le kyste en totalité. La guérison par granulation, surtout si elle est accompagnée de suppuration, sera beaucoup plus longue et moins complète.

[D’après notre pratique, qui est d’ailleurs celle de nos confrères et maîtres Sebileau, Cruet, nous estimons au contraire qu’il est indispensable, pour éviter toute récidive, de curetter avec grand soin toute la paroi du kyste, de façon à détruire tout son revêtement épithélial.

Nous ne craignons point pour cela de faire une large brèche vestibulaire qui nous permet d’abord d’opérer sûrement et. dans la suite, de laver facilement la cavité. Nous ne laissons jamais de pansement à demeure et nous nous contentons de faire de grands lavages bi ou triquotidiens de la cavité avec de l’eau oxygénée ou simplement de l’eau bouillie. Le malade obture sa plaie au moment des repas avec une boulette d’ouate, fait lui-même ces lavages et nous n’avons qu’à surveiller le comblement de la perte de substance qui se fait lentement, mais sûrement.

Dans ces derniers temps Sebileau a recommandé, dans les kystes du maxillaire supérieur, de réséquer toute la partie externe du rebord alvéolaire au moyen de la pince ou de la gouge : il éviterait ainsi la stagnation des liquides dans l’ancienne cavité kystique et permettrait à la gencive de s’étaler plus facilement à l’intérieur de la cavité sans avoir à contourner un rebord osseux trop saillant et d’abréger ainsi la durée de la cicatrisation.]

KYSTES

|3) Kystes folliculaires (Planche XV, fig. 2)

Ces néoplasmes rares ont leur siège souvent assez éloigné de la cavité buccale; on les trouve en effet dans le sinus maxillaire, dans l’orbite, dans la branche montante du maxillaire et dans l’os palatin.

Ils doivent leur origine à des follicules dentaires non développés ou surnuméraires, généralement aberrants. Pour cette raison on n’y trouve jamais de racine, sauf lorsqu’un kyste folliculaire est combiné avec un kyste radiculaire, comme dans le cas de Haasler ; mais on voit alors une couronne dentaire plus ou moins complètement développée, ainsi que cela est représenté, planche XIV, fig. 2. Souvent ils renferment un nombre variable de couronnes dentaires ou de rudiments de dents isolés ou conglomérés.

Le cas publié par Hildebrand, dans lequel on trouva dans un maxillaire plus de 150 formations dentaires, donne une idée du nombre invraisemblable que l’on peut en rencontrer.

Dans ces kystes également, il existe un revêtement épithélial interne, provenant de la membrane adamantine.' Ce sont des cellules plates, rarement cubiques ou cylindriques basses, qui peuvent former dans leurs couches profondes un tissu ressemblant au réseau de Malpighi.

Cette sorte de kystes se développe avec des manifestations ressemblant à celles des kystes radiculaires; ils s’en différencient en ce que leur origine n’a pas de rapport avec une dent cariée et que leur développement est encore plus lent.

Von Bramann recommande le traitemént suivant : après avoir, au moyen d’une incision horizontale, détaché un assez grand lambeau muco-périosté au niveau de la paroi externe du kyste, on enlève au ciseau un fragment de la paroi osseuse ; on dissèque et on extrait soigneusement le kyste, puis on referme en suturant le lambeau de muqueuse et de périoste. Au cours de cette suture, et c’est là le point important, on fixe un tampon de gaze de telle sorte que le périoste se trouvé en contact, sans pression, avec la concavité du kyste; de cette façon la

TUMECRS DE LA BOUCHE

guérison survient assez vite pour qu’on puisse retirer ce pansement au 8 e jour.

Il est de toute importance d’enlever entièrement le kyste, sans quoi la récidive peut survenir; et le cas signalé par Kaufmann, dans lequel, à la suite d’une extirpation incomplète d’un kyste du maxillaire inférieur, il survint quelques années plus tard un épithélioma cylindrique nous commande les soins les plus minutieux.