TUMEURS DE LA SUBSTANCE DURE DES DENTS

vrage de Claude Martin, de Lyon : « De la prothèse buccofaciale ».

Tumeurs de la substance dure des dents.

Je parlerai des tumeurs de la pulpe et du périoste dans un chapitre spécial, consacré aux affections de ces organes (poiypes, concrétions, granulomes, kystes) ; je ne veux donc m’occuper ici que des tumeurs néoplasiques formées au dépens des substances dures appartenant en propre à la dent (cément, ivoire, émail).

Le cément peut, chez les individus âgés, ou d’une façon pathologique, augmenter de volume dans tous les sens (hypertrophie), ce qui donne aux racines une apparence plus épaisse. Histologiquement il s’agit d’apposition concentrique-de nouvelles couches lamelleuses de cément, richement pourvues de corpuscules du cément et de canaux de Havers. On peut décrire ces formes diffuses comme une hypertrophie du cément, parmi lesquelles il faudrait ranger comme formes circonscrites les exostoses du cément. Ces dernières sontgénéralement petites et insignifiantes et ne donnent que rarement lieu à des tumeurs (voir planche XXI, fig. 1).

Les tumeurs constituées par de la denline, dentinoïdes ou odontomes se divisent, suivant leur localisation, en odontomés internes siégeant sur les parois de la cavité pulpaire et en odontomes externes situés à la surface de l’ivoire.

Les odontomes internes proviennent des odontoblastes; ils sedéveloppentdans la cavité pulpaire,comme le montre la figure 61 ; ils occasionnent, par compression de la pulpe, des douleurs névralgiformes, mais ils peuvent, dans des conditions favorables, rester insensibles et inaperçus pendant des années.

Les odontomes externes (fig. 62) peuvent également provenir d’une surproduction de dentine pendant la dentition, mais plus fréquemment ils sont causés par des germes dentaires aberrants et rudimentaires, qui se sont accolés pendant l’évolution d’une autre dent, ce qui est déjà prouvé par le fait que ces tumeurs sont rarement pures, et qu’elles contiennent presque toujours d’autres tissus, soit du cément (ostéo-odontome), soit de l’émail (odontome adamantin). Quelquefois même, une dent

144 TUMEURS DE LA BOUCHE

surnuméraire entière peut s’accoler à une dent régulière,comme le montre la figure 63. Les odontomes entièrement

Fig. 61. •—• Prémolaire dont la couronne a étéuséejusqu’au collet, pour montrer une petite tumeur de l’ivoire, faisant saillie dans la cavité pulpaire (odontome interne).

Fig. 62. — Petit odontome externe de la racine.

Fig.’63. — a, 2" molaire régulière, fusionnée avec une dent surnumé raire b.

dentifiés restent stationnaires. Le substratum qui leur a donné naissance (myxome, fibrome) seul s’accroît ; leur grosseur peut atteindre le volume d’un œuf de poule.

Les tumeurs de l’émail {émailloïde ou adamantome ) proviennent des améloblastes de dents encore en formation

Fig. 64. — Goutte d’émail (adamantome) au collet de la 2 8 molaire supé-

Fig. 65. — Goutte d’émail près de l’apex d’une l re molaire supérieure.

ou de fragments aberrants de la membrane adamantine. Elles sont donc toujours congénitales. Leur siège de prédilection se trouve au niveau de la limite entre l’émail et le cément (fig. 64), plus rarement au niveau des racines (fig. 65).

Ce sont des tumeurs perlées, à peine de la grosseur

FRACTURES DES MAXILLAIRES

d’une tête d’épingle (gouttes d'émail) donnant rarement lieu à des symptômes subjectifs et n’étant généralement que des trouvailles sur des dents extraites. On cite cependant, et peut-être non sans vraisemblance, des douleurs névralgiques ayant pour cause des adamantomes, mais ces cas doivent être exceptionnels.

Fractures des maxillaires supérieur et inférieur.

Note additionnelle.

[Nous diviserons les fractures des maxillaires en fractures proprement dites, fractures spontanées et fractures secondaires.

1" Fractures spontanées. — Sous ce nom nous comprenons les fractures des maxillaires survenues à la suite de heurts incapables de briser un os normal et dues à un état pathologique préexistant du système osseux tout entier. Les cas de fractures spontanées des maxillaires sont certainement très rares puisque nous n'en connaissons que les deux observations que nous allons rapporter, mais il n’en est pas moins vrai que les maxillaires procèdent de la pathologie osseuse générale et que le stomatologiste doit être averti des accidents qui peuvent survenir chez ses malades soit spontanément, soit au cours d’opérations.

Notre premier cas, cité dans la Thèse d’Ancelin, 1881, est celui d’un tabétique, 39 ans, non syphilitique, présentant des troubles trophiques multiples, amyotrophie aux membres supérieurs et inférieurs, arthropathie de l’articulation radio-cubitale, atrophie alvéolaire, déchaussement et chute des dents sans douleur. Un jour, le malade, en cherchant à casser un morceau de sucre candi avec ses dents, entendit un craquement dans la mâchoire sans souffrir .Fracture du maxillaire inférieur au niveau de la première molaire droite; mobilité très nette non douloureuse; gonflement très prononcé. Appareil en gutta-percha mal supporté, mentonnière. L’année suivante, la consolidation de la fracture ne s’était pas effectuée, mais il existait un cal fibreux ; la mastication était impossible du côté droit.

Le second cas est rapporté dans Y Iconographie de la Salpétrière, 1900. Un dentistè est appelé pour extraire une Preiswesk. — Maladies des dents. 10

TUMEURS DE. LA BOUCHE

canine supérieure cariée, douloureuse, chez un tabétique ; il saisit cette dent avec le davier approprié et, à la première manoeuvre, voit, à son grand émoi, se détacher et suivre son instrument tout le nord alvéolaire du maxillaire supérieur allant des molaires de gauche aux molaires de droite.

Voilà des fractures spontanées des maxillaires qui ne sont explicables que par un état pathologique du tissu osseux, dû certainement, en l’occurrence, au tabès. Il ne faut pas croire cependant que seule cette maladie est capable de provoquer de tels désordres : on pourrait les rencontrer aux maxillaires comme aux autres os de l’économie dans certaines diathèses telles que la syphilis, la tuberculose et même l’arthritisme avec ses manifestations diabétiques et cancéreuses ; les intoxications telles que le phosphorisme et les états de dénutrition comme la grossesse, l’ostéomalacie et surtoutnombre d’affections nerveuses, la paralysie générale, la sclérose en plaques, l’atrophie musculaire progressive, la syringomyélie diminuent la résistance des tissus osseux et prédisposent aux fractures ÇBouglé).

2° Fractures secondaires. —. Sous ce vocable nous réunirons toute une série de fractures spontanées dues à une altération pathologique localisée aux maxillaires.

Parmi ces altérations, citons les kystes radiculaires, les kystes folliculaires, les kystes hydatiques, etc., les tumeurs, les gommes et surtout l’ostéite et l’ostéomyélite si fréquente dans un os toujours en voie de transformation par suite de la présence des dents qui viennent, évoluent et disparaissent.

Nous avons eu l’occasion devoir umcertain nombre de ces fractures secondaires du maxillaire inférieur succédant à des infections osseuses d’origine dentaire; voici comme se passent d’ordinaire les choses : une molaire est infectée profondément, il se fait de l’arthrite alvéolo-dentaire ; pour peu que le malade soit en état de moindre résistance ou que son microbisme buccal soit plus virulent, l’infection gagne du terrain et envahit tous les tissus voisins ; bientôt on a del’œdème, puis delà lymphangite, de l’adénite, un adéno-phlegmon. Le périoste du maxillaire, proche de la dent infectée, est décollé avec là facilité que nous savons ; la suppuration gagne le tissu osseux lui-même \ oïl a de l’ostéite... de la nécrose localisée.

Que cette nécrose osseuse s’étende à foute la hauteur du

FRACTURES DES MAXILLAIRES

maxillaire, au moindre heurt, au moindre mouvement imprimé au mandibule, il se fera Utie fracture de l’os qui sera bien une fracture secondaire.

Il est important de connaître ces deux classes de fractures quasi-spontanées ; le médecin ayant, en effet, à pratiquer une opération sur un maxillaire peu résistant du fait d’altérations locales ou générales devra agir avec grande prudence et prévoir un accident qui pourrait le mener devant les tribunaux. Nous avons été dernièrement nommé expert dans le cas d’un confrère ainsi poursuivi par une malade qui l’accusait de lui avoir brisé le maxillaire inférieur. Or la fracture n’avait été constatée qu’un mois après l’extraction d’une petite molaire atteinte d’arthrite alvéolo-dentaire suraiguë ; pendant ce temps s’étaient déroulés tous les accidents infectieux de voisinage dont nous parlions plus haut: il s’agissait certainement d’une fracture secondaire dont le médecin ne pouvait être rendu responsable.]

3° Fractures proprement dites. — Si on le compare avec les autres os, on peut dire que le maxillaire inférieur est un de ceux qui se fracturent le plus rarement, mais cependant c’est celui qui est le plus souvent lésé de tous les os de la face. Les fractures peuvent siéger soit sur le corps de l’os, soit sur les branches montantes ; elles se divisent encore en fractures de l’arc maxillaire et en fractures des procès alvéolaires ; à la branche montante, le trait de fracture peut intéresser la base ou se faire au niveau des apophyses coronoïde ou condylienne.

La fracture siège le plus souvent sur le corps de l’os, qui se brise quelquefois au niveau de la symphyse mentonnière, au sommet de l’arc par conséquent, [mais d’ordinaire sur les côtés, dans le voisinage du trou rnentonnier.]

Il n’est pas rare cependant, en particulier au cours de l’extraction des dents, de voir se créer de petites fractures partielles, qui enlèvent un fragment de la portion alvéolaire ; ces lésions étaient plus fréquentes et plus étendues autrefois, avec l’emploi de la clef. Les fractures sont généralement simples; elles ne sont comminutives qu S en cas de blessures exceptionnelles, blessures de guerre par exemple.

On reconnaît les fractures de l'arc du maxillaire à ce qu’il existe une violente douleur localisée en un endroit, douleur qui se manifeste lors de la parole ou de la mas-

TUMEURS DE LA BOUCHE

ticatiori. Quelquefois, mais pas toujours, il y a déplacement des rangées dentaires. [Ce phénomène, dû à Faction antagoniste des muscles élévateurs et abaisseurs du maxillaire, ne peut avoir lieu lorsque la fracture est simplement sous-périostée],

La crépitation ne manque que rarement. L’examen se trouve souventrendu difficile par le gonflement des parties molles et par le trismus se présentant surtout dans les fractures compliquées.

Les fractures se faisant au niveau des dents de sagesse sont celles quis’accompagnent des plus forts déplacements. Le fragment postérieur est attiré en haut par les muscles, tandis que le fragment antérieur tombe autant que le lui permettent les parties molles.

Nous n’avons envisagé jusqu’à présent que la fracture verticale, il peut y avoir aussi des traits de fracture présentant une combinaison de lignes horizontales avec des lignes verticales, ce qui se présente particulièrement dans les cas de coups de pied de cheval, écrasement par une roue de voiture, blessure à bout portant par armes à feu, etc.

[Dans les fractures latérales du corps, le trait de fracture est rarement vertical, mais ordinairement oblique de haut en bas et d’avant en arrière, avec le fragment antérieur taillé en biseau au dépens de la face externe].

Si le déplacement des rangées dentaires est considérable, les vaisseaux et les nerfs du canal mandibulaire se trouvent lésés, la déchirure ou la blessure du nerf amenant une insensibilité complète des dents situées au delà de la déchirure, ainsi que des téguments du menton et de la lèvre inférieure.

On reconnaît que la portion alvéolaire est brisée, à la mobilité de cette partie de l’os, qui peut chevaucher en dedans ou en dehors du fragment opposé, sur l’étendue d’une ou de plusieurs alvéoles.

Si les deux parois, buccale et linguale, sont fracturées, les dents sont ébranlées ; ce serait une faute d’enlever ces dents ou les fragments osseux plus ou moins détachés, car ils se consolident généralement, grâce à l’énorme faculté de régénération du maxillaire inférieur et ne se nécrosent que rarement.

S’agit-il d’une fracture delà branche montante,le corps de l’os se porte en arrière ; la même chose se produit dans

Fig. 66. — Gouttière en fil de fer de Sauer; en haut, elle est représentée divisée; en bas, elle est en place.

TUMEURS DE IA BOUCHE

la fracture de l 'apophyse condyloïde ; dans ce dernier cas, les blessés ont la sensation de crépitement au niveau du condyle, lors des essais de mastication. La palpation ne fournit en général que peu de résultats, à cause du gonflement des parties molles. On se rend plus facilement compte de la fracture de Vapophyse coronoïde en introduisant dans la bouche un doigt qui perçoit facilement la mobilité anormale du fragment. Le condyle étant resté intact, il n’y a pas de déplacement de la mâchoire, mais il y a de violentes douleurs lors des éssais d’ouverture de la bouche. Un point important de ces fractures sur lequel Rœse attire l’attention est que, comme cela a lieu dans les fractures de l’olécrâne ou de la rotule, la consolidation se fait souvent par du tissu conjonctif seul et qu’il existe alors une pseudarthrose ;cela s’explique par cefaitqu’au niveau de l’apophyse coronoïde le périoste est remplacé p^r le tendon d’insertion du muscle temporal, qui est très peu vasculaire.

Le traitement compi'end deux points : d’abord il faut réduire exactement les fragments déplacés et ensuite les maintenir de telle sorte qu’ils soient, pendant un temps assez long, indissolublement liés.

Gomme pansement d’urgence, la fronde du maxillaire suffit généralement ; on replace ainsi les dents dans leur articulation normale, et la fixation du maxillaire inférieur au maxillaire supérieur maintient les fragments. Comme pansement consécutif, la gouttière en fil de métal de Sauer peut rendre de grands services ; elle se fixe aux dents restantes et leur est solidement attachée. Il est préférable d’employer l’appareil de fixation dentaire indiqué par Sauer et qui se compose de deux parties; je l’ai représenté dans la figure 66, en haut démonté et en bas monté et mis en place. Mais ces appareils ont l’inconvénient d’être attachés aux dents par des ligatures, ce qui amène souvent l’ébranlement de ces organes. On peut éviter cet inconvénient au moyen de la gouttière dentaire de Weber, qui est fabriquée en caoutchouc vulcanisé et que Haun a notablement perfectionnée par l’adjonction de gutta-percha. Ses appareils se ( sont très bien comportés pendant la guerre de 1866 ; on les fabriquait de la façon suivante : après avoir réduit les fragments dans leur situation naturelle, on recouvrait toute l’arcade dentaire avec une couche de caoutchouc vulcanisé, perforé d’autant d’orifices qu’il existait

FRACTURES DES MAXILLAIRES

de couronnes dentaires ; cette gouttière, remplie de guttapercharatriollie par la chaleur, était appliquée rapidement sur le maxillaire lésé, et on commandait au blessé de mordre normalement. Après refroidissement de la gutta, l’appareil se maintenait en général très bien et la gutta exprimée par le rapprochement des mâchoires montrait, fortementmarquées,lesempreintes des dents antagonistes : avec cet appareil, les patients, même grièvement atteints, pouvaient bientôt recommencer à mastiquer.

Mais le caoutchouc, bien qu’il soit facile à ,travailler et agréable à porter, présente l’inconvénient, à cause de sa porosité, de permettre des fermentations putrides, aussi Port recommande-t-il de le remplacer pour cet usage-par de l’étain aseptique, chimiquement pur.

La forme de consolidation des fractures du maxillaire varie d’un cas à l’autre et aussi suivant l’appareil employé. En tout cas, que ces appareils soient en caoutchouc, en étain, en fil de métal (auxquels Korner donne la préférence), il faut chercher avanttoutà obtenir une bonne empreinte. Si pendant la prise de celle-ci, les fragments se déplacent, cela ne présente pas un grand inconvénient, on n’a qu’à fracturer le moulage en plâtre au niveau du trait. de fracture de l’os et à rétablir le maxillaire normal. On modèle ensuite l'appareil de contention sur ce moulage jusqu’à ce qu’il lui soit parfaitement adapté ; je ne puis ni ne veux m’appesantir ici plus longtemps sur l’exécution technique. Pour maintenir l’appareil,on seservirademince fil de fer de fleuriste si on se sert d’appareil en fil de fer, de gutta percha rouge si on se sert dé caoutchouc vulcanisé.

Il peut arriver (juel’on ait àtraiter des fractures du maxillaire, consolidées en position vicieuse, avec chevauchement des fragments. Suersen coiffe individuellement chaque fragment et les sépare lentement au moyend’une tige d’hickory interposée.On peut d’ailleurs employer dans ce but n’importe quel appareil de régularisation, pourvu qu’il soit bien construit.

Le traitement consécutif ne consiste en rien autre qu’en un nettoyageet une désinfection complète de la cavité buccale, car il survient facilement des accidents infectieux, surtout si les parties molles sont sérieusement lésées. Ce nettoyage est facile avec les appareils en usage aujourd’hui ; elle était moins facile, voir même complètement im-

TUMEURS DE LA BOUCHE

possible, avec les anciens appareils qui maintenaient les deux maxillaires appliqués l’un contre l’autre. Cette raison, ainsi que la dil'iiculté de l’alimentation des blessés, a d’ailleurs fait abandonner ces systèmes.

['Claude Martin, excellent physiologiste en même temps que merveilleux prothésiste, a dernièrement simplifié les méthodes de traitement des fractures du maxillaire inférieur. Remarquant que l’attitude bouche ouverte annihile, de façon absolue, les actions musculaires et par conséquent toute tendanceauxdéplacementdes fragments, il opère comme il suit : le maxillaire fracturé est réduit en position normale et maintenu ainsi, 1° par une gouttière en caoutchouc durci embrassant les dents, 2° par une mentonnière formée d’une bande de caoutchouc de cinq centimètres au plus de large. On applique alors au niveau des grosses molaires, entre les deux mâchoires, des coins de bois ou de liège qui donnent l’attitude « bouche ouverte ». Ces coins restent en place jour et nuit et le malade ne les quitte que pour prendre ses repas. Dès le troisième jour le malade s’accoutume à cette position et la guérison s’obtient d’autant plus vite que le patient « plus docile, évitera de parler et s’astreindra à ne faire exécuter à la mâchoire inférieure que le minimum de mouvements nécessaires à son alimentation. »]

Les fractures du maxillaire supérieur sont encore plus rares que celles du maxillaire inférieur. Cet os est moins exposé par sa situation et se trouve mieux garanti par les parties molles. Le corps du maxillaire se brise rarement, la fracture atteint le plus souvent l’apophyse zygomatique ou l’apophyse alvéolaire.

Les fractures du corps du maxillaire supérieur ne surviennent qu’au cours de traumatismes tout à fait violents, aussi sont-elles souvent compliquées de lésions des parties molles et de fracture de la base du crâne ; elles appartiennent au domaine de la chirurgie.

Plus intéressantes à notre point de vue sont \cs fractures de la partie alvéolaire qui surviennent fréquemment au cours de l’extraction des dents, surtout des molaires, au niveau desquelles il n’existe qu’une paroi très mince. J’ai traité dans ma clientèle plusieurs cas de fractures de la région alvéolaire ; je veux en décrire trois qui sont assez typiques et instructifs pour servird’exemplc des différentes modalités pouvant se produire.

FRACTURES DES MAXILLAIRES

Le premier cas est celui d’un jeune homme, chez lequel l’extraction de la deuxième molaire supérieure futaccompagnée de fracture alvéolaire ; le fragment osseux enlevé avec la dent laissait une perte de substance telle que le sinus était largement ouvert. Quand je vis ce malade, il y avait déjà une suppuration abondante de l’antre maxillaire ; on put cependant s’en rendre assez rapidement maître, par des lavages antiseptiques et, en un temps relativement court, la perte de substance se combla par du tissu cicatriciel.

Le deuxième cas est déjà plus rare; il s’agissait d’un pasteur d’une quarantaine d’années, qui, titubant pendant la nuit dans sa chambre à coucher, au cours d’une intoxication par l’oxyde de carbone dégagé par un poêle, tomba si malencontreusement que la figure porta sur un tabouret. La partie alvéolaire du maxillaire fut brisée et disloquée à un tel point, qu’en fermant la bouche, les quatre incisivessupéneures se trouvèrent derrière les inférieures. Je commençai par réduire la fracture, puis je fis porter au blessé une plaque d’or repoussant en avant les incisives supérieures,de façon qu’elles ne vinssent plus buter contre les inférieures. Parce traitement le maxillaire fut entièrement guéri en trois semaines.

Dans le troisième cas, il s’agissait d’un forgeron vigoureux, qui, recevant sur la nuque un morceau de fer très lourd, fut projeté en avant et tomba la face contre terre. L’examen de la bouche montra une fracture du maxillaire supérieur dans la partie alvéolaire droite ; on pouvait suivre à l’extérieur le trait de fracture depuis la canine jusqu’à l’apophyse zygomatique etàla deuxième molaire; en dedans ses ramifications extrêmes atteignaient le voisinage du rapbé palatin. Comme je n’eus ce cas en traitement que lorsque le cal était déjà en formation,je ne pus* avec les moyens habituels, remettre en place les fragments fortement disloqués ; j’y arrivai cependant au moyen d’une plaque palatine fixée sur le côté sain, et qui exerçait, au moyen d’un ressort en or, une forte pression contre les dents du côté malade, et je pus obtenir la réduction en quatre semaines.

Ces courtes descriptions cliniques renferment les moyens de traitement les plus usuels. On peut d’ailleurs appliquer aux fractures du maxillaire supérieur nombre de mesures conseillées à l’occasion des fractures du maxillaire infé-

TUMEURS DE LA BOUCHE

rieur, i?œs& a donné une exposition plus complète delà question dans son travail « Ueber Kieferbrüche und Kieferverbânde, » Des fractures et des pansements du maxillaire.

Luxation du maxillaire inférieur.

La luxation du maxillaire inférieur se fait généralement en avant et est presque toujours bilatérale. Le condyle est projeté en avant du tubercule articulaire et ne peut plus réintégrer sa glène à cause de la contracture des muscles masticateurs. On n’a pas observé jusqu’à présent de déchirures de la capsule ni du ligament latéral interne ou stylomaxillaire ; il n’est cependant pas inadmissible que ces •lésions puissent se produire au- cours de traumatismes graves.

Les causes des fractures du maxillaire inférieur : coup, chute, extraction des dernières molaires inférieures, etc., peuvent provoquer la luxation, mais celle-ci vient également fort souvent de l’ouverture forcée de la bouche alors que le condyle entre en rapport avec le tubercule articulaire et peut très facilement s’échapper en avant.

Il n’est pas toujours nécessaire qu’il j ait un violent déploiement de force pour qu’il se produise une luxation du maxillaire et chez certaines personnes à maxillaire peu développé ou à muscles masticateurs faibles, un tel accident arrive à chaque instant.

Le traitement de la luxation temporo-maxillaire est généralement facile ; on fait maintenir la tête par un assistant, puis on saisit la mâchoire en appliquant les deux pouces sur les molaires et en contenant l’os avec les autres doigts, comme je l’ai montré sur la figure 67 ; on exerce alors une forte pression en bas et en arrière qui ramène le condyle dans la cavité glénoïde en repassant audessus du tubercule articulaire. Il faut avoir la précaution d’envelopper les pouces avec une serviette, pour éviter d’être mordu lors de la fermeture de la bouche. Chez les personnes vigoureuses et dans des cas tout à fait rares, il peut être nécessaire de faire la réduction sous-chloroforme pour vaincre la contraction musculaire.

Après la réduction, il est bon de maintenir la bouche fermée pendant quelque temps au moveh d’une fronde maxillaire, et de n’alimenter le blessé qu avec des liquides,

TROUBLES TROPHO-1NFECTIEUX

car au début, la luxation se reproduit facilement. Les personnes atteintes de luxation habituelle remettent généralement elles-mêmes leur maxillaire en place par un

Fig. 67. — Réduction d’une luxation du maxillaire inférieur.

coup sur le menton ou une pression sur les masséters. Gemmer recommande des injections de teinture d’iode dans la capsule relâchée.

[Troubles tropho-infectieux

Note additionnelle

Sous le nom de troubles -tropho-infectieux, nous réunirons ici un grand nombre de lésions d’apparence fort disparate mais que rapproche l’influence manifeste et commune du système nerveux sur leur production. Ces

troubles consistent, en somme, « dans l’ensemble des mo difications apportées dans les échanges et dans la nutrition des tissus, par l’action d’une influence nerveuse (Herrissey)». D’ordinaire on trouve l’infection au début du trouble dont il peut être le facteur, d’autres fois cette infection intervient au cours des troubles originellement nerveux et les complique.

Ce n’est pas seulement chez des sujets atteints de maladies nerveuses graves ou de névroses (paralysie générale, tabès, hystérie, etc.), que nous rencontrerons de tels troubles, mais aussi dans la grande classe des neuroarthritiques, de ces ralentis de nutrition si bien étudiés par Bouchard, Maurel, etc., et surtout chez les hérédoarthritiques, arthritiques de deuxième ou de troisième génération, dont le système nerveux, toujours en éréthisme, est sans cesse en fonction de maladie.

Nous étudierons successivement les troubles trophoinfectieux buccaux et les troubles tropho-infectieux d’origine buccale.

1° Troublés tropho-infectieux buccaux.

! Atrophie des maxillaires j

,r , . . | totale

Hypertrophie j partielle

Ramollissement.

Fractures spontanées.

Nécroses (mal perforant buccal).

Articulaires .

Désorientations dentaires' congénitales ( acquises.

Pyorrhée alvéolaire.

Musculaires

Î Troubles linguaux fonctionnels j Atrophie linguale j “atrop./ Amyatrophie labiale.

contractures.

convulsions.

tremblements.

paralysie

Î Erythèmes.

Bulles, Zona.

Desquamations.

Hypertrophie papillaire.

Sclérose dermique. • Pigmentations.

Purpura, Hémorrhagies.

TROUBLES TROPHO-1NFECTIEUX

/ Lithiase buccale.

Glandulaires. J Sialorrhée.

f Dépôts tartriques.

! Anomalies numériques. Absence congénitale.

Anomalies de forme i Atrophie.

et de structure. 1 Erosions.

TT ( Totales. !..

üsures i Partielles ! abrasions -.

Déminéralisation s.

Fractures spontanées.

2° Troubles troplio-infectieux d’origine buccale.

OEdèmes. Pseudo-phlegmons.

Contractures musculaires. Trismus.

Tic douloureux.

Paralysies faciales.

Troubles oculaires.

Troubles auriculaires.

Affections dites de dentition.

Nécrose troplio-infectieuse du maxillaire.

On a décrit en France, sous le nom de mal perforant buccal, un certain nombre de nécroses insidieuses du maxillaire supérieur survenues chez des tabétiques.

A un moment donné le maxillaire de ces malades se résorbe progressivement, le rebord alvéolaire disparaissant complètement. Les dents tombent les unes après les autres, principalement les molaires supérieures ; toutefois il arrive que les dents ont été enlevées nombre d’années avant le début de l’affection et la résorption des procès alvéolaires n’en suit pas moins la marche progressive qui, à un moment donné, aboutit à une perforation communiquant avec les cavités de la face. Sauf dans le cas publié par nous et dont nous donnons ici la reproduction (fig. 68 et 69), la perforation est d’ordinaire unique, allongée d’avant en arrière sur les côtés du maxillaire supérieur et s’ouvre dans l’antre d’Highmore : on remarque d’abord une ulcération de la muqueuse sur le bord alvéolaire et, si on promène sui' elle avec soin un petit stylet, il n’est pas rare de pénétrer dans une sorte de fistule ; c’est le premier stade de la perforation qui augmente progressivement de volume, soit que la nécrose se fasse

158 TUMEURS DE LA BOUCHE

cellulairement ou en masse, au gré des infections secondaires. Il arrive fort souvent que le malade ne s’aperçoit de ce trouble que lorsque surviennent des signes fonctionnels, nasonnement, reflux des liquides ou delà fumée de tabac par les fosses nasales, etc. Gela n’est pas étonnant, car les troubles de la sensibilité sont constants dans cette maladie ; anesthésie tactile, anesthésie douloureuse absolue permettant de pénétrer indifféremment avec un instrument tranchant ou avec le thermocautère les bords et la profondeur de la perforation.

Fig. 68. — Maxillaire supérieur d’un tabétique présentant trois perforations.

La perte de substance est ordinairement unique, quelquefois bilatérale et symétrique ; nous l’avons vu occuper une fois la région incisive. Arrivée à son maximum de développement (un centimètre de diamètre au plus) elle paraît s'arrêter, mais jamais elle ne guérit.

TROUBLES TROPHO-UNFECTIEUX

dS9

De quelle nature sont ces nécroses du maxillaire supérieur, dénommées -maux perforants buccaux par Fournier ?

Pour Gdlippe il s’agirait toujours d’une complication de la pyorrhée alvéolaire développée sur un terrain spécial ; pour Baudet, le mal perforant ne serait que le terme ultime d’une névrite périphérique dont le premier stade consister rait invariablement en une lésion articulo-dentaire. Cela ne

Fig. 69. — Maxillaire inférieur du même tabétique (fig. 68).

satisfait pas entièrement notre esprit puisque nous avons vu de semblables nécroses se développer'là où il n’y avait plus, depuis nombre d’années, d’articulation dentaire et que d’autre part nous n’avons pas constaté de tels désastres chez les tabétiques partout où cette même articulation dentaire était lésée ayec résorption de l’alvéole, ébranlement et chute deladent. Par contre, nous avons été frappés dans plusieurs observations de constater que d’ordinaire,

TUMEURS DE LA BOUCHE

le point alvéolaire où se faisait la perforation, était en butte à des traumatismes produits par une dent antagoniste persistante, et cela nous a rappelé que, dans le cas de mal perforant plantaire, l’affection se produit toujours aux points du trépied plantaire sans cesse traumatisés. C’est ce qui nous a permis de concevoir comme'il suit, la marche de ces nécroses buccales d’allures si bizarres.

Sous l’influence du tabes il se ferait une névrite centrale avec dégénérescence des fibres sensitives et sympathiques du trijumeau, et en particulier des nerfs maxillaires supérieur et inférieur. Cette hypothèse est confirmée par l’examen d’un certain nombre de pièces anatomiques provenant de tabétiques et en particulier dans une observation publiée par Baudet où on rencontra dans le bulbe de la sclérose de la substance gélatineuse de Rolando. Or, cette substance gélatineusedeRolando (prolongement des cornes postérieures de la moelle) est l’aboutissant de la racine inférieure sensitive du trijumeau, et cette racine inférieure ne comprend pas que des fibres sensitives mais aussi des fibres vaso-constrictives et vaso-dilatatrices, par suite de la jonction de fibres sympathiques issues de la portion bulbaire du tractus médio-latéralis.

On comprend donc que le tabétique puisse faire des troubles trophiques et sensitifs dans la sphère de son trijumeau. Cela nous expliquera l’anesthésie de la région buccale, ainsi que le tropnisme sous forme de résorption progressive des alvéoles des deux maxillaires ; il se produira également de l’arthrite névritique des articulations alvéolo-dentaires, avec relâchement et atrophie des ligaments. C’est alors, sur ce terrain prédisposé, que le polymicrobisme buccal entrera en jeu et produira la lésion connue sous le nom de pyorrhée alvéolaire. Selon la violence de l’infection secondaire, les ligaments alvéolo-dentaires seront détruits plus ou moins vite, et les dents seront éliminées dans un temps plus où moins considérable.

A ce moment, deux cas sont à considérer : ou bien, comme le veut M. Galippe, et comme nous l’admettons pour un grand nombre de cas, l’infection alvéolaire continuera ses ravages, produira de l’ostéo-périostite et de la nécrose — ou bien, comme nous l’avons observé dans le cas indiqué par la figure ci-contre, la plaie buccale se cicatrisera et tout semblera rentrer dans l’ordre. C’est alors que pourra survenir le nouveau facteur de la mortification

TROUBLES TROPHO-INFECTIEUX

alvéolaire, sur lequel nous appelons aujourd’hui l’attention.

On constate fréquemment, sinon toujours, que les molaires supérieures sont éliminées par la pyorrhée alvéolaire, alors que subsistent encore les molaires inférieures mieux protégées contre l’infection par le lavage de la salive et le massage de la langue. Il arrivera donc que, pendant la mastication, la surface triturante des dents inférieures

(fig. 69) viendra traumatiser la muqueuse alvéolaire du maxillaire supérieur (fig. 68); une ulcération pourra se produire en ce lieu sans cesse frappé, soit par névrite traumatique, soit, plus simplement, par infection traumatique banale ; le périoste puis l’os se nécroseront lentement ou rapidement, cellulairement ou par séquestre selon la virulence de l’infection secondaire et selon la résistance et l’épaisseur du tissu osseux sous-jacent. Il en résultera une perforation incomblable, puisque le sujet tabétique ne saurait réparer de lui-même, et que jusqu’ici aucune médication ne semble efficacement combattre les phénomènes morbides de l’ataxie locomotrice].

Pyorrhée alvéolaire, ou polyarthrite alvéolo-dentaire.

(Planche XLI, fig. 2 et fig. 70).

On trouve parmi les classiques des opinions très diverses au sujet de l’étiologie de la pyorrhée alvéolo-dentaire, qu’Arkœvy, d’après les résultats de l’anatomo-pathologie, veut appeler : cc Carie alvéolaire spécifique. Pour Riggs, Galippe et d’autres, l’affection reconnaîtrait une étiologie purement locale ; ils incriminent le tartre dentaire, qui, au contact de la gencive et du périoste, produirait une suppuration des parois alvéolaires. Pour Beaume ce serait une affection des gencives ou du périoste qui envahirait secondairement l’alvéole. Michel ne voit dans la pyorrhée que l’expression d’una maladie générale, toujours en rapport avec le diabète. Arkcevy fait remarquer que la pyorrhée se manifeste surtout au niveau des dents présentant une anomalie de position et cela à cause de la pression irrégulière. Rœmer partage cette opinion et note que l’affection se présente surtout chez les personnes âgées, dontles os, devenus compacts, ne cèdent plus àla pression..

Preiswerk. — Maladies des dents. Il

TUMEURS DE LA BOUCHE

On n’a pas trouvé de microbes spécifiques, ce qui d’ailleurs serait peu vraisemblable, mais il est certain, et Miller l’a démontré, que les microbes exercent une action importante sur la production de la pyorrhée alvéolaire.

Fig. 70. — Partie antérieure d’un maxillaire inférieur macéré, montrant la destruction partielle des alvéoles par une pyorrhée alvéolaire.

[Pour Frey la polyarthrite alvéolo-dentaire est une affection d'origine arthritique et dont l’évolution est hâtée par toutes les causes d’irritation locale. Nous partageons absolument son opinion et nous rangeons la pyorrhée alvéolaire parmi les troubles tropho-infectieux buccaux. Tout le monde ne peut pas faire de la pyorrhée ; il faut un terrain spécial pour que puisse évoluer cette affection, et, ce terrain, nous ne le rencontrons d’ordinaire que chez les neuro-arthritiques qui possèdent dans leur organisme en général et dans leur bouche en particulier les facteurs habituels de tout trouble trophique, c’est-àdire des troubles circulatoires sous l’influence d’un système nerveux impressionnable, de l’inertie de l’organisme contre les influences extérieures, enfin de l’infection ( Herrissey).

Notons que cé facteur, infection, ne peut à lui seul provoquer la maladie connue sous le nom de pyorrhée alvéolaire car nous avons tous rencontré nombre de malades ayant de la gingivite même ulcéreuse sans que survienne dans la suite de la polyarthrite alvéolo-dentaire. Certains auteurs, constatant la présence pi'esque constante de tartre

TROUBLES TROPHO-lNI’ECTtEUX d63

au collet des dents dans l'affection qui nous occupe, ont cru pouvoir attribuer à ces deux faits une relation de cause à effet; nous répondrons à cela, 1° qu’il n’y a pas toujours de tartre, 2° qu’il y a souvent du tartre sans pyorrhée, et 3“ que la fréquence de ce tartre chez les pyorrhéiques est facilement explicable commerelevantd’une même diathèse neuro-arthritique, ainsi que nous aurons l’occasion de le dire dans un autre chapitre.

Cruet a décrit une forme sèchedel’ostéo-arthrite alvéolodentaire et nous avons eu maintes fois l’occasion d’en observer des exemples ; ici pas détartré, pas de pus, à peine un cul-de-sac, mais une atrophie progressive ae l’alvéole et de la gencive laissant de plus en plus à découvert la racine de la dent. Voilà pour nous le prototype de l’affection que nous étudions, le type pur en dehors de toute infection secondaire. C’est la forme que nous rencontrons chez les neuro-arthritiques, les neurasthéniques, les grandsnerveux qui ont un soin minutieux de leur bouche et dont les dents présentent assez souvent des abrasions, des usures, des pertes de substance cunéiformes.

Il s’agit bien là de troubles trophiques alvéolo-dentaires mettant cette région buccale en état de moindre résistance et permettant à toute cause d’infection ou d’irritation de provoquer des phénomènes d’infections secondaires caractérisées par la formation de pus. Telle est pour nous la pyorrhée alvéôlo-dentaire.]

Les symptômes de cette affection ne sont pas toujours les mêmes : tantôt la gencive est décollée, tuméfiée et rouge ; tantôt elle est accolée en une couche mince et pâle au niveau du collet dentaire; mais d’ordinaire il s’écoule à la pression un peu de pus de la poche gingivale située entre la gencive et la dent. Au début les dents sont encore solides, mais peu à peu elles s’ébranlent et finissent par tomber.

Les malades ne ressentent de gêne qu’au moment où l’ébranlement des dents les empêche de manger; rarement ils accusent auparavant quelques picotements ou des douleurs insignifiantes.

D’après ifœmer on peut suivre, au point de vue anatomopathologique les phases- suivantes : au début il y a une simple infiltration leucocytaire delà gencive près du périoste marginal ; il faut se souvenir qu’il existe à ce niveau des faisceaux conjonctifs qui unissent fortement le périoste

'i64 TUMEURS DE LA BOUCHE

radiculaire à la gencive (ligament circulaire) et qui entourent fortement le collet ; ces fibres sont les premières qui soient infiltrées de leucocytes, ce qui a pour effet d’ébranler la dent ; il se forme ainsi la poche gingivale dont nous parlions plus haut et la porte se trouve ouverte aux infections secondaires. Sous l’influence des microbes pyogènes, qui se trouvent constamment dans la bouche et en particulier dans les dépôts de tartre, la paroi alvéolaire se détruit. Les grandes concrétions que l’on trouve toujours dans ces poches ne proviennent pas uniquement de la salive, ainsi que l’a montré Arkcevy, mais encore des sels calcaires de la dent, dissous, puis précipités de nouveau. Au voisinage de la racine il se forme, d’après Rcemer, un tissu de granulation qui, comme les granulomes radiculaires, est abondamment pouvu de cellules épithéliales, provenant en général delà gencive, mais aussi, pour une certaine part, des nids épithéliaux du périoste radiculaire. La destruction de l’os se fait par décalcification, ainsi que le démontrent les belles préparations de Rcemer où l’on voit par placesles fibres de Sharpey persister seules ; elles finissent aussi par être détruites par les granulations.

Il est peu probable qu’il y ait régénération osseuse après la chute de la dent, le périoste se trouvant détruit ; la cicatrice consécutive est donc uniquement formée de tissu conjonctif.

Le traitement, appliqué au début, donne les meilleurs résultats, mais si les dents sont déjà trop fortement ébranlées, aucune intervention ne peut plus s’opposer aux progrès du mal. La question importante de ce traitement consiste dans le nettoyage complet des poches gingivales, qui doivent être débarrassées du tartre et de tous les corps étrangers qui s’y trouvent ; il faut ensuite détruire le tissu de granulations. Si on prend alors la précaution de désinfecter journellement les poches gingivaleson a quelquefois la satisfaction de voir le ligament alvéolaire reprendre sa consistance et l’affection tourner court. Berten excise une tranche du ligament pour le consolider par un tissu cicatriciel.

Les concrétions superficielles seront enlevées à l’aide d’une curette tranchante. Cet instrument ne peut servir pour les dépôts situés très bas, au niveau de la racine, plus profondément qu’on ne le suppose généralement. Pour ces derniers on peut employer, sans incon-

TROUBLES TROPHO-iNFECTIEUX

vénient, un acide ; je prends l’acide chlorhydrique à 30 0/0 qui cautérise en môme temps les granulations et détruit les bactéries. La destruction complète du tissu de granulation, qui doit être poussée jusqu’en terrain sain, est la condition sine qua non d’un succès durable ; pour cela on peut employer des moyens chimiques ou mécaniques ; Walkhoff, Rœmer, etc., cautérisent au moyen de cristaux de chlorophénol, Baume et d’autres recommandent depuis longtemps une cautérisation énergique au thermo-cautère. [Cruet traite la pyorrhée chirurgicalement en incisant et excisant aux ciseaux la gencive formant la paroi antérieure du cul-de-sac. Nous employons avec d’excellents résultats les cautérisations profondes avec l’acide sulfurique monohydraté ( Hugenschmidt) ou l’acide sulfurique de Nordhausen (P. Robin ) et nous recommandons à nos malades d’ajouter aux soins hygiéniques très minutieux de la bouche le massage prolongé et bi-quotidien de leurs gencives au moyen de la pulpe du doigt. Nous espérons ainsi activer la circulation ralentie de leurs tissus et enrayer les troubles trophiques]. Pour éviter la récidive, on recommandera des lavages journaliers des plaies gingivales, au moyen d’eau oxygénée à 30 0/0 ou de chinosol à 5 0/0, substances que l’on peut laisser sans danger entre les mains des malades, faisant eux-mêmes avec avantage des lavages journaliers.

S’il existe en même temps des affections constitutionnelles, on devra les traiter médicalement.

L’atrophie alvéolaire précoce ou disparition des alvéoles se manifeste par l’ébranlement des dents. 11 ne se produit pas de réaction inflammatoire de la gencive ou des autres régions environnant les dents; le ligament circulaire reste ferme et normal, il ne se produit pas de pus. Les dents s’allongent ; c’est-à-dire qu’elles paraissent s’allonger, par suite du retrait de l’alvéole ; elles finissent par s’ébranler au point que le malade demande leur extraction, ou qu’elles tombent d’elles-mémes. Il s’agit, on le voit, du même processus que lors de l’atrophie alvéolaire sénile. Anatomo-pathologiquement, la maladie consiste en une ostéoporose des lamelles alvéolaires avec atrophie consécutive de l’os, tel que cela se passe dans la vieillesse.

Les racines de ces dents ont souvent une apparence spéciale translucide et lardacée.

TUMEURS DE LA BOUCHE

L’atrophie alvéolaire précoce, au contraire de la pyorrhée, résiste à tout traitement ; comme pis aller, on peut employer le système préconisé par Herbst, consistant à lier au moyen d’anneaux d’or les dents branlantes aux dents restées saines.

[Tic douloureux de la face.

Note additionnelle

Il est peu d’affections dont la pathogénie et l’étiologie soient aussi obscures que celle que Trousseau décrivit sous le nom de névralgie épileptiforme convulsive ou de tic douloureux. Toutefois nous la rangeons dans le groupe des troubles trophiques d’origine buccale d’après sa marche, ses complications, le terrain sur lequel elle évolue et son étiologie infectieuse probable.

La névralgie spasmodique du Lrijumeau survient toujours chez des sujets atteints d’affections nerveuses (neurasthéniques, hystériques, tabétiques, etc.), ou des neuroarthritiques (goutteux, asthmatiques, migraineux, diabétiques, cancéreux, etc.), toutes personnes ayant des troubles de nutrition.

Elle survient d’ordinaire vers 40 ans, surtout chez la femme au moment de la ménopause ; remarquons aussi que son intensité est plus grande pendant les périodes menstruelles; notons enfin qu’elle coïncide souvent ou, peut-être môme, dérive du trouble trophique buccal que nous avons étudié précédemment sous le nom de pyorrhée alvéolaire.

Le tic douloureux de la face est une affection caractérisée par des accès fort douloureux intermittents dans la zone du trijumeau, venant sans raison, s’annonçant toutefois par un aura très net, durant des heures, des jours, des mois sous forme de crises de quelques secondes ou quelques minutes, puis disparaissant complètement pour un temps qui s’étend même à une année, pour réapparaître encore avec une nouvelle intensité... et ainsi de suite jusqu’à ce que mort ou suicide s’ensuive.

La physionomie du malade qui vient nous consulter est typique lorsqu’il est en période active de son affection. La figure défaite, les joues, les lèvres flasques, l’œil

TROUBLES TUOPHO-INFECTIEUX

morne ou inquiet, il s’approche de vous en silence et, pour ainsi dire sans ouvrir la bouche, il vous explique lentement, à voix basse, la terreur dans laquelle il vit do voir survenir une crise dont il se sent menacé. C’est, dit-il, au niveau d’une dent malade, ou ébranlée ou même saine ou encore d’un alvéole déshabité que siège le point de départ du mal; ce peut être aussi sur la lèvre ou la langue, presque jamais aux points douloureux d’élection de la névralgie faciale banale, points de Valleix.

Voulez-vous toucher la région malade désignée, le ma¬

lade se recule craintif et des précautions ; quoi qu’il alors que vous l’examinez oi survient tout à coup une cris< ment la main sur son visage <

recommande les plus granisse, pendant qu’il parle, même sans raison aucune, le patient porte immédiatedans sa bouche et comprime

le point qui est devenu terriblement douloureux ; la face se congestionne du côté malade, les artères battent violemment tandis que s’élève la température locale ; parfois certains muscles de la face sont secoués par un spasme plus ou moins violent ; la sueur mouille la face, les larmes jaillissent, la salive s’écoule de la bouche contractée. Cependant le malade gémit, se plaint pendant qu’il com- prime ou frotte la région qu'il suppose être le point de départ de son mal. C’est ainsi que deux de nos patients portaient toujours dans la poche de leur veston un morceau de bois au moyen duquel ils comprimaient leur muqueuse buccale vers l’épine de spix...

Subitement la crise prend lin et le malade « reprend son discours interrompu, jusqu’au moment où il vous rendra témoin d’un paroxysme nouveau » (Trousseau).

Le médecin, pressé par son malade, enlève la dent incriminée : il en enlève une, puis deux, puis trois, etc., amenant d’ordinaire ainsi une rémission passagère des crises douloureuses. L’alvéole est-il déshabité, l’opérateur pensera avec Jarre à une lésion nerveuse périphérique de nature cicatricielle analogue à la névralgie des moignons et réséquera le bord alvéolaire ; il obtiendra une amélioration plus ou moins durable, mais d’ordinaire la récidive se fera avant un an et le malheureux patient ira trouver le chirurgien qui successivement lui réséquera une portion de plus en plus élevée de son trijumeau pour arriver un jour à l’ablation du ganglion de Gasser (Thèse de Prat) et le mal réapparaîtra toujours, d’une façon désespérante.

TUMEURS DE LA BOUCHE

Cependant apparaissent d’autres troubles trophiques : éruptions herpétiques buccales, chute des cheveux et de la barbe, sclérodermie de la face, hémiatrophie des os de la face, sans compter la chute des dents par atrophie alvéolaire que nous avons déjà signalée,

Le malade dort peu et se nourrit mal, n’osant mouvoir ses lèvres, sa langue, ses maxillaires ; il s’anémie, s’épuise, tandis que son système nerveux,excité de plus en plus, le conduit à la mélancolie, à la folie, au suicide, à moins qu’une infection intercurrente n’ait facilement fait sa proie d’un organisme ainsi débilité.

Notons toutefois que, d’après mon père, le D r Chompret, le tic douloureux de la face survenant chez le vieillard n’aurait pas le même caractère de gravité et pourrait guérir rapidement et radicalement.

Que faire en présence d’une telle affection? La résection alvéolaire aurait, en d’autres mains que les nôtres, donné de bons résultats dans les cas encore récents de tic douloureux ; il sera donc bon de la tenter ; toutefois nous conseillons d’essayer d’abord de l’opium à dose élevée, progressive et maintenue, allant de 0,06 centigr. à 0,60 centigr. par jour, le traitement duranten tout 40 à 50 jours. (Gilles de la Tourette ) ; il sera utile surtout d’employer le traitement électrique par les courants continus (voltaïsation) soit de faible, soit de forte intensité ( Bergonié ) ; la durée moyenne du traitement est de trois mois et, de cette façon, nous avons obtenu des résultats thérapeutiques remarquables et ayant duré plusieurs années.]

[Paralysie faciale.

Note additionnelle.

Radier a démontré que la paralysie faciale peut être d’origine dentaire ; j’irai plus loin et je dirai que nombre de paralysies faciales dites à frigore et survenant au cours des intoxications et des infections générales doivent trouver leur point de départ dans les affections de la muqueuse buccale ou linguale ; ne savons-nous pas, en effet, que, dans ces maladies (syphilis, fièvre typhoïde, diphtérie... saturnisme, etc., les lésions buccales sont excessivement fréquentes et n’est-il pas très admissible de supposer que, dans ce. cas, les terminaisons nerveuses régionales sont

TROUBLES TROPHO-1NFECTIEUX

point de départ de réflexes dans la zone

st déjà faite/en ce qui regarde l’origine dentaire, par « la coïncidence du début des accidents (poussée d’ostéo-alvéolite dentaire le soir, paralysie faciale le lendemain matin), leur recrudescence le jour même de l’extraction (augmentation des symptômes douloureux et paralytiques), leur disparition rapide et simultanée (guérison en quelques jours après extraction de la dent et sans autre traitement» ( Rodier ).

Les paralysies faciales sont d’ailleurs fréquentes chez les rhumatisants qui rentrent dans la classe des neuroarthritiques prédisposés, avons-nous dit, aux troubles tropho - infectieux.

Dans tous les cas de paralysie faciale, on examinera donc avec soin l’état de la muqueuse buccale et de la dentition ; on devra soigner les stomatites, traiter les caries dentaires, veiller à l’évolution des dents, et, dans le cas d’ostéd-arthrite dentaire grave et chronique, ne pas se contenter d’enlever l’organe malade, mais encore gratter, cureter attentivement l’alvéole de façon à le débarrasser des fonosités et à éviter les complications infectieuses seconairês.]

pressionnées et peuvent être le troubles paralytiques et trophiques du trijumeau ?

La preuve d’une telle étiologie e:

[Pelade.

Noie additionnelle.

Jacquet, dans une série d’études extrêmement brillantes, démontra la rareté sinon l’absence de toute contagiosité de la pelade et, battant en brèche l’origine parasitaire de cette affection, voulut en faire un trouble trophique réflexe dont le point de départ serait le plus souvent une irritation gingivo-dentaire (Péchin). Tantôtl’évolution d’une dent, tantôt une carie douloureuse, ou encore une lésion active quelconque de l’appareil dentaire produiraient ainsi le trouble péladique dans certaines conditions de terrain et de milieu que Jacquet réunit sous le nom de sommations peladogènes.

Cet auteur pour asseoirsa théorie s’appuie sur des rapports chronologiques (allant de la simultanéité à 4 mois d’intervalle) et des rapports topographiques (homolatéra-

170 TUMEURS DE LA BOUCHE

lité des lésions) ; il note toute une série de phénomènes vaso-moteurs, thermiques, fuxionnaires, sensitifs parmi lesquels nous citerons du coryza, des épistaxis, de l’érythrose, de l’hyperthermie localisés du côté atteint simultanément de lésions dentaires et peladiques. Insistant sur l’influence toute particulière de Vévolution dentaire sur les troubles pileux en question, Jacquet fait remarquer la grande fréquence de la pelade : 1° pendant la période allant de 5 à 14 ans ; 2° pendant celle qui s’écoule de 20 à 30 ans, ces deux périodes coïncidant avec les phases de l’évolution des dents permanentes et laissant, dit-il, enti-o elles un entr'acte dentaire.

Rodier, Frey ont, après Jacquet, signalé de rares observations dans lesquelles l’origine dentaire de la pelade semble nettement établie, non seulement par la coïncidence des accidents, mais aussi par la disparition simultanée de ces manifestations à la suite d’un traitement dentaire. Malgré mes nombi-euses études à ce sujet, et ainsi qu’il est consigné dans la thèse de mon élève et ami Patte, je n’ai jamais observé de cas probants et ce critérium thérapeutique en particulier m’a échappé.

Voici d’ailleurs quelques objections que l’on peut adresser à la théorie de M. Jacquet: le rapport chronologique allant de la simultanéité à 4 mois est trop élastique car, qui n’a eu en ce laps de temps une lésion, si minime fûtelle, de la bouche ou des dents ? Le rapport topographique n’explique pas nombre de pelades, telles que les formes diffuses ou la pelade ophiasique. A quel symptôme reconnaît-on qu’une carie dentaire est en activité et responsable du trouble trophique,quand il y a.multiplicité de lésions buccales ou que ces lésions sont parfaitement torpides 1 ? Gomment les pelades ont-elles jamais pu guérir et guérissent-elles encore sans que soit enlevée l’épine irritative ? Il est étonnant que nous ayons trouvé plus de caries dentaires (83 0/0) chez les teigneux que chez les peladiques (77 0/0). Les phénomènes vaso moteurs, thermiques, sensitifs coïncident certainement avec certains cas de pelade — pas toujours — tandis que nous les voyons accompagner constamment l’évolution dentaire (accidents de dentition) et souvent les caries dentaires (névralgies dentaires). Si Vévolution dentaire est incriminable dans la majorité des cas, comment se fait-il que la pelade soit si rare, presque inconnue, dans les 3 premières années de

ÈMPYÈHE DU SJNUS MAXILLAIRE 171

lavie ? pourquoi n’est-elle presque jamais signalée chez les sujets ayant des accidents d’évolution de dent de sagesse? Il n’y a pas d ’entr'acle dentaire, car jamais les dents, non encore calcifiées, ne sont aussi vulnérables qu’entre 14 et 19 ans, époquede formation,âge de la chlorose, etc.

D’ailleurs depuis la poussée de notre première dentjusqu’à la chute de la dernière, notre maxillaire est en évolution continue et notre bouche ne cesse d’être en état proche de réceptivité infectieuse ; on devrait donc rencontrer, et très fréquemment, des pelades à tous les âges, si cette pelade trouvait dans la région gingivo-dentaire la principale épine irritative générative ; il n’en est rien, aussi croyons-nous pouvoir affirmer que, la théorie étiologique gingivo-dentaire de la pelade, admissible en principe, ne s’applique en réalité qu’à un nombre infime d’observa-

Empyème du sinus maxillaire.

L’affection la plus fréquente de l 'antre d’Highmore est l’empyème, c'est-à-dire l’accumulationde pus, produitpar l’inflammation de la muqueuse qui tapisse cette cavité. On a décrit également une rétention des produits normaux de sécrétion des glandes muqueuses (hydropisie du sinus) qui se manifesterait à l’occasion d’une occlusion congénitale ou acquise de l’ostium maxillaire ; certains cas auraient amené, par suite de l’accumulation de liquide, une pression intérieure assez forte pour causer des douleurs. Il n’est pas niable que cette hydropisie ne puisse exister, mais on a dû souvent la confondre avec des kystes dentaires développés dans l’antre et qui évacuaient leur contenu plus ou moins clair lors de la perforation du sinus.'

L’empyème du sinus maxillaire reconnaît plusieurs causes étiologiques :

1° Une inflammation de la muqueuse nasale peut se transmettre au sinus.

2» Le sinus peut s’infecter secondairement à l’inflammation des autres sinus de la face (sinus frontal, sinus sphénoïdal) ; cela s’explique facilement quand on voit les rapports que présentent entre eux ces diverses cavités, ainsi que le prouvent les moulages métalliques reproduits dans la planche III.

TUMEURS DE LA BOUCHE

3° La sinusite peut avoir pour point de départ un corps étranger quelconque, une balle, une pointe de couteau, mais plus souvent certainement une (lent ayant échappé au davier lors de l’extraction et ayant pénétré dans le sinus.

4° Une blessure de la partie alvéolaire du maxillaire peut amener la suppuration de l’antre, comme dans le cas décrit au chapitre des fractures du maxillaire.

5° Les sinusites maxillaires sont enfin, dans la majorité des cas, d'origine dentaire. Si l’on étüdie les rapports du sinus sur les figures 22 et la planche III, on se rend compte que ce sont surtout les premières et deuxièmes grosses molaires qu’il faut incriminer; elles sont en effet implantées immédiatement sous le plancher du sinus; dans certains cas les racines de la dent de sagesse ou de la deuxième prémolaire ou encore d’autres racines hypertrophiées peuvent se mettre en rapport avec l’antre d’Highmore.

L’origine dentaire des sinusites présente pour nous un grand intérêt. Si on se représente la situation des deux premières molaires supérieures on comprendra facilement la propagation au sinus d’une périodontite.

Ces dents, en effet, ne sont séparées de la cavité du sinus, au niveau de l’apex de leurs racines, que par une mince couche osseuse, et souvent, quand on ouvre au ciseau l’antrè'maxillaire d’un crâne macéré, on voit sur son plancher des élevures qui ne sont autre chose que les alvéoles des molaires faisant, en quelque sorte hernie, dans la cavité sinusale. Les relations entre les dents et cette cavité sont donc très intimes, surtout si ces coupoles alvéolaires sont poreuses et si les racines, recouvertes presque uniquement de parties molles, pénètrent dans l’intérieur du sinus.

Nous savons que les inflammations du périodonte amènent facilement une destruction de cette membrane et consécutivement une destruction de la substance osseuse; il ne paraît donc pas étrange qu’une infection de la molaire supérieure provoque une perforation de l’os au niveau de l’antre d’Highmore. Cette perforation, c’est-à-dire cette destruction de la substance osseuse, ouvre toutes les portes à l’infection. Cependant ces conditions ne sont pas suffisantes, et nous trouvons souvent, à l’autopsie, des racines dentaires suppurantes ayant perforé le sinüs sans qu’il en

EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE

soit résulté d’empyème. Pourquoi cet empyème se déclaret-il ici et non pas là ; cela semble difficile à expliquer ; il est probable que dans certains cas la vitalité du maxillaire est suffisante pour résister aux microbes envahissants et que dans d’autres cas cette vitalité est insuffisante. La nature des bactéries joue sans doute aussi un rôle important.

Baume admet que la périodontite amène une raréfaction du fond de l’alvéole; au début, seuls les canaux de Havers s’élargissent, puis la lamelle osseuse devient de plus en plus poreuse et finit par disparaître, ce qui permet l’irruption du pus dans la cavité du sinus. A côté de cette forme de perforation, j’en ai encore observé deux autres; dans un cas, à la suite de destruction du périoste, par des bac téries spécifiques probablement, il se produisit une véritable nécrose de la lamelle osseuse, de telle sorte qu’elle s’élimina sur une assez grande surface, grâce aux progrès de la suppuration ; le séquestre était cassant et présentait tous les caractères de l’os nécrosé. Cette forme de perforation survient cependant plus fréquemment après les extractions qu’après une périodontite et il est possible qu’il s’agisse alors ; de petites fractures insignifiantes de l’alvéole. Dans d’autres cas, plus fréquents, il y a formation d’un tissu de granulations au voisinage d’une racine de molaire malade ; ce tissu pénètre l’os, d’une façon continue, lui enlevant ses sels calcaires, ne laissant d’abord que les fibres de Sharpey qui finissent bientôt par disparaître, de telle sorte que l’os se trouve entièrement remplacé par les cellules rondes du tissu granuleux ; celui-ci

E erforela muqueuse et il se forme une surface ulcérée sur ; plancher du sinus.

Au début de l’affection les symptômes caractéristiques sont pour ainsi dire nuis. Ils consistent bientôt en 1° douleurs, 2° dilatation des parois de l’antre et 3° écoulement à certains moments par le nez de pus infect.

Les douleurs ne sont pas constantes, je connais des malades, porteurs d’un empyème depuis des années et n’en ayant jamais souffert ; d’autres seplaignentd’une sensation de pression ou de pesanteur dans l’intérieur du maxillaire et ces malades ne viennent que rarement trouver le médecin à cause de violentes souffrances. Celles-ci proviennent de l’atteinte des faisceaux delà deuxième branche du trij umeau qui parcourent les parois de l’antre dans de petits canaux

osseux ; quelquefois aussi la première branche est prise, ce qui donne lieu à des douleurs irradiant dans les dents. Si dans ce cas on n’examine pas à fond, on peut diagnostiquer à tort une névralgie du trijumeau ou une odontalgie. Ces douleurs se mamfestentplutôt dans les sinusites aiguës que dans les cas chroniques.

Parmi les parois de l’antre, les plus minces se laissent naturellement le plus facilement déprimer et cela se passe sans doute tout d’abord au niveau de la paroi nasale; comme celle-ci échappe à l’examen, on se figure volontiers que la paroi faciale est la première qui est repoussée en dehors par l’empyème. Dans les cas très prononcés, les malades se rendent parfaitement compte qu’une des narines est devenue imperméable et on peut généralement constater que la paroi nasale du sinus fait fortement saillie à l’intérieur du nez et que, de ce fait ainsi que du gonflement de la muqueuse nasale, il est résulté une occlusion complète de la narine. On reconnaît beaucoup plus facilement le refoulement de la paroi faciale qui s’accompagne quelquefois de rougeur et d’œdème de la joüe. Si l’os est fortement aminci, on peut, par la pression, constater de la crépitation et même, dans les cas les plus graves, on voit parfois l’os se perforer et se fîstuliscr. Si la paroi orbitaire est exhaussée, il se produit de l’exophtalmie, mais sans que le globe oculaire soit fortement projeté en avant ; si au contraire il survient un phlegmon de l’espace rétrooculaire, cette exophtalmie se produitàun degré extrême. Quelquefois même on voit l’épaisse paroi palatine se voûter en dehors, mais ceci ne se produit en général que quand les autres portions du sinus se sont déjà fortement agrandies ; cette difformité se constate facilement dans la bouche. On peut admettre que cette distension des parois est causée par une périostite et une ostéomyélite consécutive qui amènent un ramollissement et un amincissement de l’os ; mais souvent l’occlusion de l’ostium maxillare, qui provoque la rétention des sécrétions, suffit pour expliquer la dilatation de la cavité.

Le troisième symptôme, l’écoulementde pus par le nez, ne manque pour ainsi dire jamais, les malades racontent généralement que le matin au réveil ils ont un goût de pus dans la bouche (cacosmie) et que leur entourage se plaint de la mauvaise odeur qu’exhale leur nez. L’écoulement du pus par les fosses nasales s’explique très faci-

EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE

lement, surtout quand les malades sont couchés sur le côté sain ; le contenu du sinus doit se déverser dans la narine soit par l’ostium maxillare, soit par les trous accessoires qui établissent une communication entre la cavité du sinus et les fosses nasales. Ce liquide est mucopurulent, très épais, car, à cause de la situation haute de l’ostium, il peut séjourner assez longtemps dans la cavité et s’épaissir. Cette stagnation ne lui donne pas seulement cette consistance épaisse, presque solide, mais elle cause également l’odeur particulièrement douceâtre qui lui est caractéristique et que connaissent bien tous les spécialistes.

[L’examen du sinus, en chambre noire au moyen d’une petite lampe électrique introduite dans la bouche, donne également des indications très précieuses pour diagnostiquer une sinusite maxillaire.

Le sinus rempli de pus paraît opaque, reste sombre alors que.le côté sain est éclairé en rouge plus ou moins foncé (signe de Heryng).

La pupille du côté sain laisse passer les rayons lumineux tandis qu’elle est obscure du côté malade (signe de Vohsen Dauidsohn).

La tête étant renversée, la paroi nasale du méat inférieur est translucide ou opaque selon le cas (signe de Robertson).

Enfin le malade ayant les paupières baissées éprouve une sensation lumineuse du côté sain et non point du côté atteint (signe de Garel).

Le lavage du sinus maxillaire peut encore fournir des renseignements utiles pour assurer le diagnostic de la sinusite ; il peut être fait soit par voie alvéolaire (Zeim) dans un alvéole déshabité, soit par l’orifice naturel, l’ostium (Garel et Tlioumire), soit enfin par la paroi nasale perforée au moyen d’un trocart ( Lichlwitz ). Si le lavage ainsi pratiqué entraîne du pus, on peut sans crainte affirmer qu’il y a sinusite maxillaire.]

Le traitement rationnel de l’empyème, c’est-à-dire le traitement de ses causes étiologiques est indispensable, car en dehors des symptômes pénibles que nous avons décrits, il en est de plus graves encore et on a même signalé des cas suivis de mort, soit par infection généralisée, soit par méningite ; cela s’explique d’ailleurs facilement quand on examine les connexions du sinus maxillaire avec la région rétro-bulbaire, comme le montre la prépa-

TUMEURS DE LA. BOUCHE

ration par corrosion de la planche III. Le moulage de l’es pace intervaginal de la gaine du nerf optique nous montre la facilité de propagation d’une septicémie aux membranes intra-crâniennes avec lesquelles il se continue directement.

La première condition à remplir dans le traitement des sinusites est de donner un écoulement au pus ; plusieurs voies ont été recommandées pour la perforation du sinus : 1° la partie inférieure de la paroi nasale ( Hunter ), 2“ la paroi faciale (Desault), 3° le palais osseux, 4° le procès alvéolaire ( Cooper ).

L’ouverture par la paroi nasale est recommandée parce que l’on peut ainsi utiliser la communication normale qui unit le sinus aux fosses nasales. Mais il est difficile de cathétériser l’ostium maxillare qui est caché dans la partie antéro-latérale de la gouttière de l’infundibulum.

[Le professeur Garel qui recommande en France cette méthode reconnaît que le cathétérisme n’est possible que dans 60 0/0 des cas (Th. Tlioumire, 1901).]

A cause de la difficulté de la découverte de cet orifice, Zuckerkandl recommande de perforer au moyen d’un trocart la paroi nasale au niveau de sa partie moyenne, la plus mince. Partsch fait observer avec raison que cette façon de procéder est peu clinique et que l’on doit toujours chercher à donner issue au pus au niveau du point le plus déclive. Mikulicz suit cette indication en perforant au niveau du cornet inférieur.

On a recommandé également la perforation par voie faciale ou palatine ; cette dernière n’offre pas d’avantage sérieux et est très difficile à cause de l’épaisseur de l’os ; le premier procédé est cependant pratique quand on veut, après ablation d’une forte partie de la paroi, faire le toucher digital de la cavité.

Pour nous, dentistes, la perforation par voie alvéolaire nous semble la plus simple, et elle présente incontestablement les plus grands avantages. Si les molaires manquent, il y a généralement déjà un état atrophique de l’os, qui ne consiste plus alors qu’en une mince couche compacte avec peu de travées spongieuses et qui se laisse très facilement traverser par un trocart. Si au contraire les dents existent et qu’elles soient malades, on peut sans inconvénient les enlever, ce qui permet d’arriver très facilement au but. On emploie simplement un instrument pointu que l’on

EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE

dirige en haut vers le sinus en lui faisant faire des mouvements de rotation. On peut choisir la première ou la seconde grosse molaire : mais si on prend la première, il faut faire attention de ne pas pénétrer dans la concavité qui se trouve au-dessous de l'apophyse zygomatique, c’est-à-dire dans les parties molles de la joue. Il faut donc diriger l’instrument en dedans, vers le palais, surtout si on emploie l’alvéole d’une racine buccale ; lorsqu’on perfore par l’alvéole de la racine palatine, il faut se diriger directement en haut.

La deuxième molaire offre le danger de laisser l’instrument pénétrer vers la tubérosité du maxillaire; il faut donner à l’instrument une direction telle qu’il chemine vers l’angle interne de l'œil.

En dehors de sa facilité d’exécution, la voie alvéolaire présente encore l’avantage d’ouvrir le sinus en son point le plus déclive et de permettre ainsi l’écoulement complet du pus; de plus la faculté qu’ont les malades de se faire eux-mêmes les lavages prescrits est également de grande importance.

Ceci fait, on pratiquera un lavage pour donner au malade l’amélioration qui ne se produit que lorsque le pus est évacué. Je facilite cette opération en employant pour la perforation un instrument ayant le même diamètre (6 mm. par exemple) que la canule de ma seringue ; cela me permet d’employer une canule bien en place, ce qui n’est pas sans importance quand l’orifice nasal est très rétréci ou que le pus s’est fortement concrété et qu’il faut exercer une certaine pression. Il est inutile de se servir d’un antiseptique et il suffit de remplir la seringue avec de l’eau bouillie pure, légèrement tiède. Au début, en faisant pencher la tête en avant, il s’écoule parle nez une masse plus ou moins épaisse, suivant l’état du pus accumulé ; mais plus on répète ces lavages moins l’eau ressort troublée jusqu’à ce qu’enfin elle revienne entièrement claire par le nez.

A mon avis, il est également logique de laisser la plaie à elle-même ou de mettre un drain; dans le premier cas, il se forme très rapidement des granulations qui obturent l’orifice, de telle façon qu’on peut être obligé de perforer de nouveau au cours du traitement; dans le deuxième cas on favorise, il est vrai, lé drainage des sécrétions, maison permet aussi l’infection ascendante par la cavité buccale.

Pheiswerk. — Maladies des dents. 12

f~8 TUMEUUS DE LA BOUCHE

•Lemieux est de mettre un obturateur, ayant le même dialo perforation (6 mm.) (voir fig. 71). Ce bouchon doit être plus haut <jue le canal de perforation (2 mm., 5) car il se forme autour de lui des granulations qui sans cela en obtureraient l’orifice : il peut être légèrement aplati à sa base pour ne pas glisser en haut. Partsçh a construit un tube de drainage à soupape, très ingénieux; mais un bouchon solide prévient encore mieux l’entrée des aliments dans le sinus qu’une soupape de caoutchouc. La matière dont est fait cet obturateur est moins impor-.

tante à considérer que sa forme ; on en construit en caoutchouc durci, maintenu par une plaque dentaire; on peut en faire aussi en aluminium, en argent, en or, etc.

Le traitement ultérieur est très simple si on a suivi la ligne de conduite précédente :

il suffit les jours qui suivent l’opération de faire des lavages à l’eau bouillie chaude par l’orifice de la perforation. Si cette eau ressort claire, on peut espérer que la guérison surviendra d’elle-même. Mais le plus souvent l’eau revient trouble, et alors il faut employer les moyens antiseptiques ; on a utilisé dans ce but l’eau oxygénée, les solutions boriquées, sublimées, salicylées; on a aussi essayé les insufflations d’iodoforme et Baume a recommandé de mélanger à l’eau du lavage une certaine quantité de tannin.

Malgré l’emploi de ces moyens, tous également bons ou également mauvais, la maladie persiste souvent pendant des semaines, des mois ou même des années.

Dans les cas chroniques, on atout au moins la satisfaction de débarrasser les malades de leur sensation de pesanteur intra-maxillaire s’ils font bien régulièrement leurs lavages journaliers. Si la suppuration s’arrête au bout d’un certain temps, cela ne veut pas dire que l’empyème soit guéri ; on ne doit enlever l’obturateur et laisser la plaie se cicatriser que lorsqu’il s’est écoulé un certain temps sans récidive.

[Le mode de traitement des sinusites consistant en une ouverture infime de l’antre et dans les lavages consécutifs

Fig. 71. —'

Obturateur

verture artificielle de

d'Highmore.

Grandeur naturelle.

EMPYÈMË DU SINUS MAXILLAIRE

ne donne de bons résultats que dans les sinusites jeunes et lorsque la cavité faciale ne possède pas de cloisons la divisant plus ou moins exactement en plusieurs fosses ne communiquant entre elles parfois que par de très légers pertuis. Mais lorsque des crêtes ostéo-muqueuses partagent l’antre d’Higmore ou lorsque l’infection est vieille et a semé partout des granulations, des fongosités, les lavages ne peuvent plus rien et il faut faire la cure radicale de la sinusite.

L’anesthésie cocaïnique suffit d’ordinaire pour cette opération que nous pouvons ainsi pratiquer à l’aise en notre cabinet. Nous enlevons la première et la seconde grosses molaires, responsables souvent de tout le mal, puis, ayant détaché la gencive et le périoste avec une rugine jusqu’au sommet du vestibule, nous faisons sauter tout le procès alvéolaire de la région molaire formant le plancher du sinus et cela sur une surface de 2 centimètres environ. La gouge et le maillet peuvent être utilement remplacés à cet effet par de grosses fraises à racines montées sur le tour dentaire électrique. Le sinus, ainsi largement ouvert, est lavé à l’eau bouillie puis à l’eau oxygénée ; éclairant la cavité au moyen du miroir frontal, on va, avec une curette, fouiller tous les coins et recoins du sinus et en déloger les moindres fongosités, ne craignant pas pour cela d’abattre les cloisons plus ou moins considérables qu’on peut rencontrer. Le sang coule parfois abondamment; on l’arrête en bourrant la cavité avec des compresses imbibées soit d’adrénaline, soit d’eau oxygénée, soit enfin d’une solution saturée d’antipyrine. La toilette du sinus étant terminée on y place pour 24 heures une mèche de gaze aseptique et dès le lendemain on laisse libre la large communication existant entre la cavité sinusale et la bouche. De cette façon le malade fait d’autant plus facilement des lavages répétés de sa plaie que, pour cela, il n’a qu’à remplir sa bouche d’un liquide antiseptique léger quelconque et à le refouler dans son nez au travers de son sinus. Reco'mmandons-lui toutefois de placer pendant les repas un bourrelet d’ouate dans le trou béant et de maintenir sa cavité buccale et ses dents aussi propres que possible au moyen de savonnages prolongés. Et puis laissons faire la nature et le'tempsqui en quelques semaines ou quelques mois répareront la brèche. La sinusite sera ainsi radicalement guérie.]

TUMEURS DE LA BOUCHE

Fissures acquises ou congénitales delà face.

Les fissures acquises n’ont d’importance pour nous qu’en tant qu’elles intéressent les procès alvéolaires ou le palais. Elles sont produites quelquefois, mais rarement, par action mécanique, par un coup de feu tiré dans la bouche par exemple, ou encore par un coup porté dans la même région avec un instrument tranchant ou mousse. J’ai pu en observer un cas causé par un dentiste, qui, ayant échappé un fouloir à aurification, perfora la voûte du palais et pénétra dans les fosses nasales.

Mais de tels manques de substance sont plus fréquemment le fait de maladies, en particulier de la tuberculose et surtout de la syphilis. Le diagnostic de ces lésions est facile à faire avec les fissures congénitales, car les bords en sont suppurants ou à vif. Quant au traitement, il est le même que celui des fissures congénitales, sauf peut-être pour les ulcérations syphilitiques qui guérissent quelquefois par le traitement mercuriel ou ioauré.

Les fissures congénitalesne peuvent être comprises que si l’on connaît le développement de la face, elles surviennent ordinairement en effet par suitede la non soudure de deux parties symétriques de la face : il est plus rare d’observer une séparation par cause mécanique ou pathologique dè deux portions osseuses déjà réunies antérieurement. Ces raisons m’obligent à décrire ici le développement embryologique de la face.

Chez l’embryon de 7,S mm. dans la 4 e semaine intrautérine par conséquent, on peut déjà distinguer une partie céphalique, qui comprend environ un quart de la longueur totale du corps. Le cerveau moyen est le plus développé, tandis que le cerveau antérieur et le cerveau intermédiaire, situés en avant, le cerveau pénultième et le cerveau postérieur,situés en arrière, sont encore fortement en retard, comme le montre la plancheLXVI. Cette figure montre que l’œil s’est placé au-dessous du cerveau intermédiaire, auquel il appartient d’ailleurs de par son développement ; au-devant de l’œil, au-dessous du cerveau antérieur, se trouve l’ébauche de l’organe olfactif représenté par une fossette peu profonde, en forme de cratère,

entourée par un bourrelet. Entre les deux organes olfactifs s’étend une crête qui présente, au sujet des fissures congénitales, une très grande importance ; c’est le prolongement frontal ou bandelette nasale médiane flanquée de chaque côté des bandelettes nasales latérales. Au niveau du deuxième arc branchial, tout contre le cerveau postérieur, il se forme une petite fossette piriforme, la vésicule auditive dont la grosse extrémité est dirigée en avant, et la plus petite en arrière ; on ne peut la voir sur notre figure, car elle est placée plus en arrière. Les quatre arcs branchiaux se présentent sous la forme de bourrelets épais, très saillants. Le premier arc branchial s’avance le plus en avant, presque à la hauteur de l’organe de l’olfaction.Le deuxième, également très développé, est un peu plus court ; tous deux sont disposés de telle façon qu’il existe dans chaque arc une partie antérieure et une partie postérieure. Le troisième arc, déjà très réduit, montre encore cette division en deux parties. Le quatrième arc est situé sous la tubérosité de la nuque et se trouve entièrement recouvert à ce niveau par le troisième. Le développement des sillons ou fentes branchiales situées entre ces arcs correspond naturellement à celui des arcs eux-mêmes. La première fente, située entre le 1 er et le 2 e arc est la plus longue; la deuxième, située entre le 2 e et le 3 e arc, est déjà beaucoup plus courte et la troisième et la quatrième sont en partie cachées à l’intérieur et encore bien plus courtes que les précédentes.

La question se pose maintenant pour nous de savoir ce que deviendra dans son développement ultérieur le 1 er arc branchial ? Cet arc formera le maxillaire supérieur. Ceci nous indique, ce qui paraît étrange à première vue, que toute la face, c’est-à-dire toute la partie située entre la bouche et le front provient de l’espace situé entre le 1 er arc branchial et le cerveau antérieur. On

E eut donc considérer la fente située au-dessus du 1 er arc ranchial comme la fente buccale. Sur la figure 72, on voit un bourgeon saillant, situé entre le 1 er arc branchial et la région du front, déjà fortement développé'à cette époque, c’est le bourgeon maxillaire supérieur, qui formera les parties latérales de la face. 11 est en rapport en dehors avec l’œil, en dedans avec la fossette olfactive ; il se développe donc entre ces deux organes et dirige son extrémité arrondie dans la fente buccale primitive.; Le

182 TUMEURS DE LA BOUCHE

bourgeon maxillaire supérieur forme les os suivants : maxillaire supérieur, zygomatique, palatin et sphénoïde.

Du bord inférieur du cerveau antérieur nait le bourgeon frontal ou nasal qui se dirige en bas vers la bouche ; les bords de ce bourgeon ne sont pas unis, mais présentent des dépressions correspondant de chaque côté aux yeux et aux fossettes olfactives qui le divisent en un bourgeon médian et deux bourgeons latéraux.

Le large sillon médian (sillon nasal), qui divise en deux le bourgeon médian, le plus long des trois, forme, concurremment avec les sillons latéraux ci-dessus décrits, deux lambeaux pénétrant dans la bouche; ce sont les procès globulaires. Aux dépens du bourgeon nasal médian, se développe la cloison nasale, primitivement formée de deux feuillets symétriques, ainsi que l’os intermaxillaire qui lui adhère et qui portera de chaque côté deux incisives. Les bourgeons nasaux latéraux formeront le nez, c’est-à-dire les cartilages nasaux de chaque côté, l’os nàsal, l’os lacrymal et le labyrinthe de l’ethmoïde.

Chez l’embryon de H mm., c’est-à-dire, à la 5 e semaine, ces bourgeons commencent à se souder. Les bourgeons maxillaires supérieurs arrivent en contact au niveau de la ligne médiane avec le bourgeon nasal médian ; latéralement ils entourent l’œil. Les bourgeons nasaux latéraux restent moins développés et se trouvent circonscrits

Fig. 72. — Partie supérieure. Embryon de quatre semaines vu de façe, a , œil; b, bourgeon nasal latéral ; c, bourgeon nasal médian avec les deux processus globulaires ; d, bourgeons du maxillaire supérieur; e, premier arc branchial; /’, direction de la fosette olfactive. Le trait rouge représente là fente en Y.

Partie inférieure du visage avec fissures congénitales sché- ' niatisées (en rouge), m, continuation de la fente nasale latérale, qui débute à la lèvre supérieure au lieu de prédilection du bec de lièvre et qui s’étend jusqu’à l’orifice nasal, voire même quelquefois jusqu’à l’angle interne de l’œil; elle résulte du manque de soudure du bourgeon nasal médian, a et du bourgeon latéral, d ; i, fissure oblique de la face, entre le bourgeon nasal latéral d et le bourgeon maxillaire supérieure; A, fissure transversale delà face, entre ,le bourgeon maxillaire supérieur c et le premier arc branchial, b ; k, fissure médiane du maxillaire supérieur, entre les deux processus globulaires ; l, fissure médiane du maxillaire inférieur, entre les deux arcs branchiaux, droit et gauche.

Fig. 66.

dans un petit espace borné par l’œil, le bourrelet frontal, et les bourgeons nasal médian et maxillaire supérieur. Le bourgeon nasal médian s’est développé davantage sur ses parties latérales qu’en son milieu, ce qui donne lieu à une entaille importante au point de vue du développement futur de la face, du nez en particulier.

L’extrémité céphalique de l’embryon perd de plus en plus son apparence étrange et commence à ressembler à un visage humain. Le modelage débute déjà pendant la 8 e semaine; la cloison nasale devient plus étroite et plus haute, ce qui fait que ce nez commence à faire saillie sur le plan de la figure.

Les oreilles sont repoussées en haut, très lentement il est vrai, les yeux se transportent de plus en plus en avant, c’est-à-dire vers la ligne médiane. Le menton s’avance et l’ouverture buccale, primitivement pentagonale, prend progressivement la forme d’une fente simple.

Au niveau de la lèvre supérieure, l’incisive médiane a disparu et il se forme la gouttière sous-nasale, dirigée verticalement en bas, à partir de la cloison nasale.

Maintenant que nous connaissons dans ses grandes lignes le développement de la face, il nous reste à étudier de plus près le développement particulier de la bouche au point de vue des fissures pathologiques.

Comme nous venons de le voir, l’ouverture buccale n’est pas constituée au début par une simple fentelinéaire mais par une ouverture étoilée, delaquelle irradient les différentes fentes situées entre les bourgeons que nous avons décrits. J’ai cherché à représenter schématiquement dans la fig. 73 la bouche primitive; elle possède à ce moment encore cinq sillons. Ce sont : 1° le sillon médian du bourgeon nasal moyen, impair, très court mais relativement large {k) ; 2° la gouttière nasale, sillon un peu plus long et plus étroit, qui, pair et symétrique, conduit de la cavité buccale à la fossette olfactive (g) ; elle est limitée en dedans par le bourgeon nasal interne, en dehoi-s par le bourgeon nasal externe, en dehors et en bas par le bourgeon maxillaire supérieur au niveau de l’extrémité interne duquel elle se termine dans la cavité buccale ; 3° la gouttière oculonasale, qui commence à partir de la bouche par une petite portion commune avec la gouttière précédente et se dirige ensuite vers l’œil qu’elle entoure encore partiellement.

TUMEURS DE LA BOUCHE

Dans la plus grande partie de son trajet, elle est limitée parles bourgeons nasal latéral et maxillaire supérieur; au début ce sillon est presque horizontal et ce n’est que peu à peu qu’il se redresse. Pour la commodité de la description, on réunit souvent les deux fentes débutant par une portion commune et se dirigeant de la bouche vers l’œil et la fosette olfactive, sous le nom de fente en Y ou fente ipsiloïde (voirfig. 72 en haut,page 182); le bourgeon nasal latéral se trouve entre les deux branches de l’Y. En dedans de la petite branche de ce sillon, se voit la portion du bourgeon nasal médian à laquelle His a donné le nom de processus globularis ; en dehors se trouve le bourgeon maxillaire supérieur ; 4° les goutlières angulaires buccales latérales prolongent en dehors la fente buccale (fig.73h) ;

Fig. 73. — Fente buccale primitive (schématique), a, bourgeonnasal médian avec en/"les processus globulaires; b, 1er arc branchial ; c, bourgeons maxillaires supérieurs ; d, bourgeonsnasauxlatéraux; le tiret modifie la direction de la fossette olfactive ; h, gouttière commissurale latérale ; i, gouttière oculo-nasale ; k, gouttière médiane du bourgeon nasal médian , l, gouttière médiane du le 1 ' arc branchial.

on peutles considérer comme les angles labiaüxprimitifs ; 5° au niveau de la ligne médiane, sur le premier arc branchial il existe une petite dépression (l) située exactement au regard dusillonmédian du bourgeon nasal moyen. Je ne veux décrire ici du développement de la bouche

proprement dite, que ce qui est nécessaire pour la compréhension des fissures congénitales.

La voûte de la bouche estiormée par le bourgeon maxillaire supérieur, principalement par ses parties palatines qui se rapprochent peu à peu, et se soudent sur la ligne médiane ; en avant, le bourgeon nasal médian se glisse entre eux, et formera, non seulement la partie inférieure de la cloison nasale, mais encore l’os intermaxillaire ; ce bourgeon laisse un petit orifice, de chaque côté de la ligne médiane, au niveau de l’union de la partie palatine du maxillaire supérieur et de l’intermaxillaire ; ce sera le trou incisif. En même temps que les os intermaxillaires, les processus globulaires forment la lèvre supérieure. Ces derniers envoient deux prolongements antéro-postérieurs qui finissent par se souder et par prendre la forme d’une surface unie et verticale; leur fusion complète produit la partie cartilagineuse de la cloison nasale.

Ceci dit, il estfacile de comprendre la signification des fissures congénitales de la région buccale typiques et non compliquées par d’autres phénomènes pathologiques.

Le cas le plus fréquent résulte de la non fermeture de la fente en Y (fig. 73, partie supérieure), intéressant le plus souvent les branches médiane et inférieure de l’Y (voir aussi fig. 73, g). Cette fissure porté le nom de jfissure labiale latérale ou bec de lièvre (fig. 72, partie inférieure), elle représente donc la non soudure des bour-

f eons nasaux, latéral et médian ; elle divise la lèvre en eux, entre l’incisive latérale et la canine. En général le bec de lièvre est unilatéral, mais il peut être bilatéral et alors la pièce médiane, comprenant le philtrum (gouttière sous-nasale), l’os intermaxillaire et le septum nasal, peut faire saillie en forme de «croupion » au-dessus du plan de la figure. Goethe déjà avait fait la remarque que le défaut d’union du maxillaire supérieur avec l’intermaxillaire donnait lieu au bec de lièvre double. Par contre il avait mal interprété le bec de lièvre simple, qu’il attribuait à la non soudure des deux os intermaxillaires. La cause de cette erreur réside dans ce que la situation latérale du bec de lièvre simple lui avait échappé, et il avait cru que le bec de lièvre était toujours médian, ce qui n’arrive qu’exceplionnellement par défaut de soudure de la gouttière médiane du bourgeon nasal moyen.

TUMEURS DE LÀ BOUCHE

- 2° Assez rarement, il arrive que le bec de lièvre, au lieu de se tei'miner à la narine, devient ascendant, sous le nom de fissure nasale latérale, jusqu’au niveau de la racine du nez. Cette fente, tout comme le bec de lièvre, peut être bilatérale et alors le nez se trouve isolé, maintenu simplement en arrière par le septum ; il s’agit en ce cas de la persistance de la branche interne de la fente en Y ; le bourgeon nasal médian se trouve ainsi séparé, sur toute sa hauteur, du bourgeon nasal latéral.

3° La fissure oblique de la face est une large fente, partant de la région habituelle du bec de lièvre ou un peu en dehors, et se dirigeant obliquement vers l’œil, au niveau duquel elle se termine sur la paupière inférieure en formant un colomboma qui peut même, dans certains cas très graves, atteindre l’œil lui-même et ne se terminer qu’au niveau de l’iris, Cette fissure résulte de la persistance de la branche externe de la fente en Y et sépare par conséquent le bourgeon nasal latéral du bourgeon maxillaire supérieur ; elle correspond à la gouttière oculo-nasale (fig. 73, i).

4° Si la soudure ne se fait pas entre le bourgeon maxillaire supérieur et le premier arc branchial, il se forme une fissure transversale de la face qui représente la persistance des gouttières angulaires (fig. 73 h). Cette fissure transversale, par''une apparente contradiction, se dirige obliquement en haut, par une ligne courbe, vers l’oreille, qui primitivement est située plus bas, au niveau du deuxième arc branchial ; cette situation s’explique quand on réfléchit que l’organe de l’audition s’élève du deuxième au premier arc branchial.

■ 5° Les fissures médianes sont beaucoup plus rares que les fissures latérales. Elles consistent, au niveau dit maxillaire supérieur, en une fissure médiane de la lèvre supérieure ; c’est la non formation du philtrum résultant de la persistance de la fente médiane du bourgeon nasal médian (fig. 73 k) empêchant la fusion des processus globulaires. D’après l’embryologie, il va de soi que cette fissure ne peut jamais dépasser la partie inférieure du nez. Cependant, dans les cas graves, la formation de la pointe du nez est rendue impossible par ce manque d’une base solide ; dans ce cas les deux narines sont écartées et séparées par une surface cutanée plane, quelquefois même concave.

6° La fissure médiane de la lèvre inférieure, résultant de la non soudure des deux premiers arcs branchiaux, est la plus rare de toutes les fissures congénitales.

Les deux premières de ces fissures, c’est-à-dire la fissure labiale latérale et la fissure nasale , sont importantes pour nous. Elles peuvent être localisées aux parties molles extérieures ou pénétrer à l’intérieur de la bouche. Dans le premier cas il s’agit de bec de lièvre, dans le second de gueule de loup. On a créé encore, suivant leur situation, des divisions que je ne veux pas passer sous silence. Si la fissure ne dépasse pas la lèvre, il s’agit de cheilo-chisma, ou bec de lèvre proprement dit ; si cet état se complique de division du procès alvéolaire du maxillaire supérieur, on a le cheilo-gnatlio-chisma; si cette fissure se poursuit jusqu’au voile du palais et que la division soit complète, il y a cheilo-gnatho-urano-chisma. La division incomplète porte le nom d ’urano-coloboma.

Lafissure palatine, correspondant par sa situation à l’os intermaxillaire, débute entre l’incisive latérale et la canine, et ne gagne la ligne médiane qu’après avoir contourné l’intermaxillaire. Cette fissure établit une communication entre la bouche et les fosses nasales ; si la fissure est bilatérale, le septum nasal se trouve à nu dans la bouche; le voile du palais peut également être divisé jusqu’à la luette ; celle-ci manque parfois, de même qu’une partie plus ou moins grande du voile.

Au point de vue clinique, les fissures de la face ont une importance considérable, non seulement par raison esthétique, mais encore par les troubles fonctionnels qu’elles produisent fatalement. Les enfants atteints de ces accidents présentent un chiffre de mortalité de beaucoup supérieur à la normale. Ils meurent soit par suite des difficultés que présente leur nutrition, soit par suite de maladies des voies respiratoires dans lesquelles l’air pénètre trop facilement. Le traitement présente donc le plus grand intérêt pour le chirurgien et pour le dentiste. Le traitement du bec de lièvre consiste dans l’opération delacbeiloplastie, faite aussi hâtivement que possible et qui a pour but de réunir les lambeaux divisés des lèvres, par avivement de leurs bords et suture consécutive. L’opération des fissures palatines est en principe la même et consiste également dans l’avivement et la suture des bords : pour

TUMEURS DE LA BOUCHE

les fissures du palais osseux, cette opération porte le nom d’uranoplastie. Les tissus muco-périostés étant insuffisants, on est obligé de faire des incisions latérales, parallèles à la fissure, pour obtenir assez d’étoffe et pour pouvoir suturer les lèvres avivées dè la fente médiane. La suture du voile du palais et de la luette porte le nom de stapliylorraphie.

[.Z?. W.Bropliy a publié en 1900 un mémoire très important sur un nouveau mode de restauration chirurgicale des divisions congénitales du voile et de la voûte du palais. Voici, d’après Sebileau, qui a répété en France cette opération, le procédé du dentiste américain. Opérant chez de très jeunes enfants âgés de moins de 5 mois, Brophy traverse les deux maxillaires supérieurs avec deux doubles fils d’argent qui viennent se nouer, chacun d’eux, à droite et à gauche, par torsion, sur la face extérieure d’une plaque de plomn appuyée par sa face profonde sur le massif mandibulo-alvéolaire. La muqueuse, au niveau des bords de la fissure, ayant été avivée, les fils ttansmandibulaires sont serrés par torsion ; les deux apophyses palatines se rapprochent alors et entrent en contact. On aide à ce rapprochement soit avec les doigts, soit au moyen d’une pince spéciale ; si le maxillaire résiste un peu, ayant incisé la muqueuse du cul-de-sac gingival aussi haut que possible, on doit sectionner horizontalement la mâchoire dont le massif alvéolaire, désormais libre, obéit, cède et gagne la ligne médiane pour combler la fissure.

Bropliy dit avoir opéré 211 enfants âgés de moins de cinq mois sans avoir eu à enregistrer une mort et avec des résultats très satisfaisants. Sebileau, tout en trouvant cette opération difficile, sévère, note qu’elle donne des résultats inespérés ; la voûte palatine est ainsi reconstituée et, fait étonnant, le maxillaire supérieur se développe et s’accommode peu à peu à la mâchoire inférieure.]

Il arrive, quand la perte de substance est trop grande, que malgré tout on ne puisse la combler ; il faut alors se résoudre à employer un obturateur, c’est-à-dire un appareil, destiné à faire l’occlusion de l’orifice: restant ouvert. Si la division congénitale n’atteint que le palais osseux, cette occlusion est très facile à réaliser ; on fabrique simplement une plaqué de caoutchouc ou de métal que l’on fixe avec des anneaux sur les dents existantes. Si

la fissure empiète sur le voile du palais la construction de cet appareil devient beaucoup plus délicate à cause des mouvements de cet organe pendant la parole et la déglutition.

Un appareil simple et pratique est celui de Suersen. Il repose sur cette donnée physiologique que, pendant l’un ou l’autre de ces deux actes, il y a continuellement ouverture et occlusion de la communication entre la bouche et les fosses nasales. Cette occlusion se fait à l’état normal par l’action du muscle élévateur du voile du palais en même temps que la paroi postérieure du pharynx se trouve projetée en avant par la contraction du constricteur supérieur du pharynx : le voile du palais et la paroi pharyngienne arrivent ainsi en contact en formant une occlusion complète, pouvant se relâcher immédiatement.

Fig. 74. — Obturateur palatin de Suersen. a, plaque dentaire ; b, pièce intermédiaire dure ; c, bourrelet en caoutchouc dur.

L’appareil de Suersen tient compte de ces particularités ; il remplace le voile du palais par une plaque rigide de caoutchouc durci, les parties encore existantes du voile étant reçues dans des gouttières latérales. Au lieu d’en faire une plus ample description je renvoie le lecteur à la figure 74. Pendant que la paroi pharyngienne se voûte en avant, elle presse contre le bord postérieur de l’obturateur et divise ainsi la cavité pharyngienne en une partie supérieure nasale et une partie inférieure buccale et forme de la sorte l’occlusion demandée. Cet appareil de Suersen ne peut être adapté que si le voile du palais manque entièrement; s’il existe encore en parties plus ou moins grandes, ou quand la staphylorrhaphie a été pratiquée avecsuccès, il faut employer d’autres moyens.

Ce problème d’adapter un obturateur lorsque le voile du