BOUCHE

palais existe encore en partie a été résolu par Selilitsky. L’occlusion de la cavité naso-buccale se fait au moyen d’un ballon élastique s’adaptant à toutes les modifications qui se présentent pendant la déglutition et la parole. Ce ballon est relié par un ressort en spirale à une plaque palatine, ce qui lui communique tous les mouvements du voile du palais.

Pour obvier à la fragilité du caoutchouc élastique d’une part, et, d’autre part, pour éviter l’emploi du caoutchouc durci qui blesse facilement, on a fabriqué des obturateurs en caoutchouc mou, comme le montre la figure 75. Afin d’éviter que ce caoutchouc n’entraîne le ressort par son poids, et qu’il ne puisse suivre ainsi les mouvements du voile du palais, on cherche à le faire aussi léger que possible et, pour cela, on le vulcanise sur un noyau en liège.

Fig. 75. — Obturateur palatin de Schlitsky, légèrement modifié. a, plaque dentaire ; b, partie métallique ; c, ressort à boudin ; cl, plaque de caoutchouc mou.

[Claude Martin, par une évolution d’idée analogue, est arrivé aux mêmes résultats que Suersen ; toutefois les appareils français diffèrent des appareils allemands en ce qu’au lieu de se servir des muscles du pharynx comme agent actif d’obturation, le prothésiste lyonnais utilise les muscles du voile. 11 construit donc un appareil rigide, comme'celui de Suersen, mais qui, au lieu de se terminer en arrière, par une masse cubique, porte en ce point une simple lame de caoutchouc de 2 mill. venant prendre contact avec la paroi pharyngienne au niveau du constricteur supérieur. Cette plaque, à partir du palais dur, passe par dessus les moignons du voile en s’élargissant sur toute la largeur du plancher des fosses nasales, afin

d’empêcherle courant d'air respiratoire dépasser par cette cavité. Les moignons du voile, au lieu de glisser sur les faces latérales, comme dans l’obturateur de Suersen, sont étalés sur sa face inférieure. Au fur et à mesure que ces moignons paraissent habitués au contact de l’appareil, on creuse dans celui-ci des dépressions aux points d’application des dits moignons et se prolongeant en avant jusque daris les fosses nasales ; ainsi le malade peut respirer par lè nez et cependant, dès que le voile se contracte, les moignons s’appliquent dans la dépression et obstruent toute communication avec les fosses nasales.

Quel que soit l’obturateur employé, il faut, ainsi que l’ont recommandé Brugger et Claude Martin, fairel’éducation de la parole du patient : on obtient par de telles leçons orthophoniques des résultats souvent surprenants.]

Anomalies des dents et des maxillaires.

Pour bien comprendre les causes des anomalies dentaires et maxillaires, il ne faut pas oublier ce que dit Virchow, à savoir que la pression normale de la langue ainsi que celle des lèvres et des joues présentent la plus haute importance pour l’implantation normale des dents ; à ces deux causes il faut encore adjoindre l’acte normal de la mastication. Virchow a observé que la prognathie des crétins provenait de la dimension trop grande de la langue qui repousse les dents en avant; les gens atteints de gueule de loup présentent souvent de la progénie, la lèvre supérieure tendue comprimant les incisives supérieures, tandis que la langue repousse les inférieures. De plus, les végétations adénoïdes du nez provoquent l’ouverture permanente delà bouche ; ainsi est supprimée la pression réciproque des dents tandis que persiste la pression des joues : il peut en résulter un rétrécissement du maxillaire supérieur.

Chez les gens bien portants, il faut aussi tenir compte du manque de place provenant de ce que les enfants des races civilisées semblent présenter héréditairement des maxillaires trop petits. Les dents ne trouvent alors pas assez d’espace et se repoussent les unes les autres, hors de leur position normale. Cette opinion est celle de Sternfeld, mais Warnekros s’élève contre elle en faisant ob-

TUMEURS DE U BOUCHE

server que si par dégénérescence héréditaire le maxillaire diminue, il est probable que cette dégénérescence porte également sur les dents qui deviennent ainsi plus petites. Je crois cependant qu’il faut admettre la théorie du manque de place, car, ainsi que l’a montré Rütimeyer, les dents portent souvent des stigmates phylogénétiques de restes ancestraux, ce qui tend à prouver qu’elles se transforment moins rapidement que leur entourage. Nous aurions ainsi ; hérité des grosses dents de nos ancêtres et des petits maxillaires de nos parents. Walkhoff a d’ailleurs démontré ce fait par l’embryologie. Si en effet, on ouvre au ciseau un maxillaire humainà l’époque du changement dedentition, on observe que les germes de la dentition permanente sont ordonnés d’une façon très irrégulière entre et à côté des racines des dents de lait. Cette irrégularité ne se trouve que chez les peuples civilisés ; chez les peuples sauvages, il y a une régularité absolue.

La malposition des germes des dents permanentes aurait pour conséquence la résorption vicieuse des racines des dents de lait, ou même l’absence de toute résorption ; la dent temporaire lesterait alors in situ et la dent permanente serait forcée, au lieu de prendre sa position normale, de faire éruption à côté.

La perte précoce des dents de lait influe également d'une façon désastreuse sur la dentition permanente, et cela surtout au niveau de la deuxième molaire temporaire, qui doit être conservée le plus longtemps possible. Si cette dent s’élimine d’une façon précoce par extraction ou par carie, la première molaire permanente (dent de six ans) se place immédiatement dans l’espace qu’elle occupait, et barre le passage aux prémolaires, qui se trouvent obligées de prendre ensuite une situation irrégulière. Les dents possèdent en effet la propriété singulière de fermer constamment la rangée dentaire, et cela par suite de la courbure du maxillaire (Walkhoff).

Lorsque des dents permanentes tombent ou sont enlevées, les dents restantes se propulsent de même très facilement, surtout si, de par ce fait, l’articulation des molaires se trouve empêchée ; les dents de devant sont alors repoussées en avant et s’imbriquent entre elles.

S’il manque seulement un antagoniste, la dent opposée, cherchant à se mettre en contact avec la dent manquante, pénètre dans la lacune jusqu’à devenir branlante et tomber.

Il arrive aussi quelquefois que la crête dentaire donne an nombre trop considérable de germes dentaires qui peuvent alors faire éruption, généralement en dehors de l’arcade dentaire normale dans laquelle elles ne trouvent pas de place; il arrive plus rarement qu’il y ait trop peu de germes dentaires, et cela ne se voit guère que chez lescrér tins et les imbéciles ; mais d’autre part il est certain que le développement phylogénétique normal s’accompagne de diminution du nombre des dents. Ainsi, par exemple, la dent de sagesse est en voie de disparition parmi les peuples arrivés à un haut degré de civilisation, tandis qu’elle possède encore toute son importance parmi les peuples sauvages. L’incisive supérieure latérale paraît aussi être frappée de dégénérescence et il n’est pas rare de rencontrer des gens à qui cette dent fait défaut (fig. 88).

Magitot a fait encore l’intéressante observation qu’il y a corrélation entre le développement des cheveux et des dents, les gens à système pileux développé ayant trop peu de dents, ou des dents insuffisamment développées. On peut constater sur la crête dentaire des cas d 'hétérotopie, c’est-à-dire qu’une dentpeut faire éruption à la place d’une autre.

[Toute cause de dénutrition venant de la mère, du fœtus ou de l'enfant pendant les premiers mois de son existence peut amener un trouble dans la nutrition générale et produire les malformations que nous allons étudier. La tuberculose, l’alcoolisme, le neuro-arthritisme, le rachitisme, les auto-intoxications gravidiques comme l’albuminurie, les traumatismes graves, les maladies infectieuses peuvent être incriminés de tels méfaits, mais, ainsi que le fait remarquer Fournier, la syphilis, plus que toute autre maladie, frappant les jeunes organismes pendant la vie fœtale et les premiers mois de l’existence, nous devrons lui rapporter la plus grande partie des malformations qui datent de cette époque.

Toutes les régions de la bouche ne semblent pas avoir une même susceptibilité vis-à-vis des troubles congénitaux et dès longtemps nous avons fait remarquer l’influence dystrophique toute spéciale des infections et des intoxications (en particulier de l’hérédo-syphilis) sur la partie antérieure dù maxillaire supérieur.

C’est ainsi que nous avons signalé dans l’hérédo-syphilis tous les stades de la non formation comme de la mal- Preiswekk. — Maladies des dents. 13

TUMEURS DE LA BOUCHE

formation de la région intermàxillaire. Au degré le plus élevé, nous avons le bec de lièvre, atrophie ou non coalescence des bourgeons et des arcs; puis nous trouvons l’atrésie complète ou partielle de l’intermaxillaire qui donnera le défaut d’articulé nommé par nous occlusion en arc.

Je noterai aussi, principalement dans cet espace, l’implantation vicieuse et la désorientation des dents; là également on constatera la persista/nce de dents temporaires ou le retard dans l’évolution des dents permanentes ; celles-ci seront naine s, atrophiées, malformées ou manqueront entièrement ; quelquefois il y en aura de surnuméraires.

C’est en somme l’histoire de toutes les malformations des dents et des mandibules que nous venons d’esquisser dan'sce cadre de la région intermaxillaire chez les hérédosyphilitiques ; nous aurons l’occasion d’y revenir dans l’étude qui va suivre.]

Les troubles produits par les irrégularités dentaires sont tout d’abord de nature esthétique, c’est à-dire que l’apparence extérieure de la physionomie en souffre à un degré plus ou moins grand ; ensuite la mastication est insuffisante, quand les surfaces articulaires n’arrivent pas en contact ; les dents irrégulièrement posées peuvent encore blesser la muqueuse des lèvres, des joues ou de la langue ; elles peuvent même gêner l’ élocution , particulièrement si la langue arrive en contact avec des dents mal rangées, et l’on a observé quelquefois des cas de bégaiement dus à cette seule cause.

J’ai eu entraitementunpatientchez qui l’arcade dentaire supérieure procidente mordait la lèvre inférieure à un point tel que cette dernière était sanguinolente et fortement, enflammée.

Les dents mal placées succombent bien plus facilement à la carie que les dents normales, car les restes alimentaires séjournent plus facilement à leur niveau ; c’est particulièrement le cas lorsque la dent est en dedans ou en dehors de la rangée ; il se forme alors un espace triangulaire dangereux, dans lequel les aliments peuvent se putréfier facilement.

Chez les sujets atteints de progénie ou d’orthogénie, dont les incisives supérieures et inférieures articulent mal, les dents s'usent prématurément ; on observe éga-

Tab.15.

lement quelquefois ce fait pour les molaires mal articulées.

Les anomalies peuvent être de nature suivante :

1° Anomalies de forme de dents isolées.

Les dents peuvent présenter des variations très grandes dans la forme et le volume des couronnes ou des racines;

Fig. 76.— Incisive Fig. 77. — Canine Fig. 78. — 2 e prémosupérieure latérale supérieure à deux laireinférieureavec

à deux racines. racines. racine courbée en

crochet.

Fig. 79. — Prémo- Fig. 80. — l rB pré- Fig. 81. — lieprélaire inférieure avec molairesupérieure, molaire supérieure

racine bizarrement présentant un sil- avec trois racines,

recourbée. Ion longitudinal

latéral si marqué que l’on croit être en présence de 2 dents fusionnées.

ces dernières surtout sont fréquemment le siège d’anomalies. Je veux présenter ici quelques cas provenant de la riche collection que j’ai pu réunir depuis des années.

Les incisives, et les canines présentent parfois deux

19G TUMEURS DE LA BOUCHE

racines (fig. 76 et 77); celles-ci peuvent être courbées d’une façon insolite ; il en est de même pour les prémolaires ; les figures 78 et 79 montrent deux de ces dernières à racines tordues ; la figure 80 nous présente une prémolaire supérieure bizarrement construite, qui semble cons- : ç tituée de deux dents accolées ; le cas de la figure 81 où la

première prémolaire supérieure présente trois racines est

Fig. 82. — Molaire Fig. 83. — Molaire Fig. 84. — Dent de supérieure avec ra- inférieure avec ra- sagesse inférieure,

cines fortement di- cines fortement avec cinq racines

vergentes. convergentes. recourbées (toutes);

ne sont pas visibles sur cette figure). ;

très rare. Les molaires offrent des anomalies plus fréquemment encore que les dents de devant. Il n’est pas exceptionnel de trouver des racines fortement divergentes (fig. 82) ou convergentes (fig. 83); dans les deux cas, le cathétérisme des racines et l’extraction sont rendues difficiles. Parmi les nombreuses anomalies de la dent de sagesse, je n’en ai représenté qu’une (fig. 84) où cette dent appartenant au maxillaire inférieur présentait cinq racines recourbées.

2° Anomalies de position de dents isolées.

Les dents peuvent se trouver à leur place normale, mais subir un mouvement de rotation sur leur axe (fig. 85). [C’est ce que nous appelons une désorientation .] Elles peuvent ainsi occuper.toutes les situations possibles. Cette torsion s’observe surtout au niveau des incisives, particulièrement dèsincisivessupérieures. Cependant toutes les dents, mais plus rarement les molaires, peuvent présenter cette anomalie.

Une dent se place aussi parfois en dehors ou en dedans de l’arcade dentaire; le premier cas se présente fréquem-

ment pour les canines supérieures qui, lors de leur éruption déjà tardive en soi même, trouvent leur place occupée et sortent en dehors (manque de place absolu de Sternfeld). Mais on voit aussi des canines inférieures ou supérieures faire éruption en dedans (fig. 86 et 87) de l’arcade dentaire.

Fig. 85. — Torsion d’une incisive latérale supérieure gauche*,'-.-;;

Les prémolaires se trouvent très rarement en dehors de la rangée ; si on rencontre cette anomalie, on peut presque toujours en déduire avec certitude que la deuxième molaire provisoire a été enlevée trop tôt et que la dent de six ans à pris sa place.

On appelle en langage courant hétérotopie ou transposition, le cas de deux dents ayant réciproquement changé de.place ou encore le fait d’une dent se trouvant à la place qui revient à une autre. Le plus fréquemment,, ce sont les prémolaires qui changent avec des incisives. - Magitot appelle hétérotopie par genèse, le cas où une dent fait éruption en dehors du procès alvéolaire, au niveau du palais osseux, dans la cavité d’Highmore ou même dans l’orbite.

3° Nombre trop considérable ou trop faible'de dents.

Augmentation numérique. — Les dents surnuméraires

TUMEURS DE LA BOUCHE

se présentent de différentes façons ; elles peuvent ressembler aux dents normales ou bien être de simples tubérosités ou des dents coniques ; elles doivent leur naissance à une surproduction de germes de l’émail formés par

Fig.

— Incisive latérale supérieure située en dedans de l’arcade dentaire.

Fig. 87.

— Trois incisives supérieures ayant fait éruption en dedans de l’arcade.

bourgeonnement de la travée unissant le follicule de la dent ae lait à l’épithélium buccal, ou encore proviennent d’organes de l’émail secondaires.

Buscli admet que les dents coniques ne sont dues qu’à des fragments de la crête dentaire détachés par une influence mécanique quelconque; il leur dénie donc, contrairement à l’opinion d’autres auteurs, toute signification atavique; on se voit pourtant contraint d’y songer quand on réfléchit au type dentaire primitif, haplodonte et multidentaire, des mammifères.

Note additionnelle.

[Suivant une loi générale établie par Geoffroy Saint- THlaire, « les variations numériques des organes multiples sont d’autant plus fréquentes et plus importantes que les organes sont disposés en séries plus nombreuses » ; en conséquence nous trouvons surtout des dents surnuméraires dans la région des incisives et dans celle des grosses molaires ; elles sont l’exception dans la région canine et dans celle des petites molaires. D’après Giuria, le rapport de ces anomalies serait le suivant : 1° pour le maxillaire supérieur, l’augmentation dans la région incisive est de 20 fois plus fréquente que dans la région des canines, 30 fois que dans la région des petites molaires et 5 fois 1/2 que dans celle des grosses molaires ; 2° pour le maxillaire inférieur : les cas d’incisives surnuméraires sont 25 fois plus fréquents que ceux des canines, 1 fois 1/2 que ceux des petites molaires et 8 fois que ceux des grosses molaires (fig. 88). Les anomalies numériques du maxillaire inférieur sont, d’après moi, beaucoup plps rares que celles du maxillaire supérieur, et les incisives supplémentaires me semblent à elles'seules égaler et même dépasser en nombre les autres dents, canines, petites et grosses molaires supplémentaires.

Ces anomalies se Voient journellement dans la dentition ; temporaire et nous ne les avons rencontrées, ; que dans la région incisive. Giuria cite toutefois deux cas de canines inférieures temporaires supplémentaires.

Je tiens à faire remarquer une cause d’erreur au sujet des dents surnuméraires ; c’est lapersistance possible des dents dites temporaires alors que les dents dites de remplacement ou permanentes ont évolué et que les unes et les autres ont trouvé place sur une arcade dentaire de courbe régulière mais de développement anormal ; je pos- 1 sède deux modèles dont l’un, porte'7 canines bien rangées

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sur l’arcade supérieure, 4 de deuxième dentition et 3 de première dentition, avec un espace vide pour la 4 e canine de lait tombée spontanément, et dont l’autre présente en

Fig. 88. — Dent surnuméraire entre la 1« et la 2" molaire inférieures droites.

haut à gauche'la canine de lait entre la canine permanente et la première petite molaire et en bas à gauche également la deuxième molaire de lait placée.,normalement entre les?

deux petites molaires permanentes. C’est ce que nous pourrions appeler de pseudo-dents surnuméraires.

Diminution numérique. — Cette anomalie paraît suivre les mêmes règles de fréquence que l’augmentation numérique, tant pour les dents temporaires -que pour les dents permanentes L’absence complète des deux dentitions est un fait des plus rares; nous n’en connaissons que trois cas certains, un de Houssaye, un de Guilfort rapporté par Hugenschmidt et le nôtre publié dans la thèse de E.Fournier. Jarre a décrit le cas également remarquable d’un enfant qui n’eut jamais que six dents dont une seule au maxillaire inférieur.

D’après Magitot l’absence des dents temporaires entraînerait fatalement l’absence de dents permanentes de remplacement correspondantes ; nous ne sommes pas de cet avis, et il ne nous semble pas inadmissible que, dans certains cas, l’atrophie du follicule de la dent temporaire puisse se produire sans que cette lésipn s’étende à tout le cordon épithélial ; la partie supérieure de ce cordon, y compris le point de bourgeonnement de la dent permanente, a pu fort bien être respecté et donner naissance à une dent de deuxième dentition qui n’a pas été précédée de la dent temporaire correspondante. Ces vues sont d’ailleurs corroborées par le cas publié par Tomes, cas dans lequel on constata l’absence presque absolue de la série temporaire et où cependant les dents permanentes non seulement se montrèrent au temps normal mais prirent encore position dans une rangée parfaitement régulière.

La diminution numérique est très fréquente dans la dentition permanente : elle s’étend surtout aux dents de sagesse et aux incisives latérales supérieures (fig. 89). Magitot a pu nier l’absence des canines et des premières

-Jj’ig. 89. —Absence d’incisive latérale gauche (image réduite),

grosses molaires, tant le fait en est rare ; cependant j’ai eu la bonne fortune de rencontrer de telles anomalies et de les présenter à la Société de Stomatologie de ; Paris (1902).

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J’ai déjà parlé dans ce manuel de deux jeunes gens, frère et sœur, qui n’ont et n’auront jamais (la radiographie en fait foi), que six dents permanentes, les deux incisives centrales supérieures et les quatre grosses molaires et dont les dents temporaires en nombre normal sont tombées spontanément, les racines entièrement résorbées. Je n’insisterai pas plus sur ce sujet et renverrai les lecteurs curieux de ces faits au travail de Giuria et au mien; toutefois j’ajouterai que l’étude approfondie d’un certain nombre d’observations de ce genre me fait considérer comme principaux facteurs de ces anomalies de nombre, en premier plan l’hérédité ( Galippe ) puis l’intoxication microbienne ou amicrobienne des générateurs et enfin ces mêmes intoxications du généré, de l’enfant lui-même.]

4° Anomalies de toute la rangée dentaire avec ou sans anomalie du maxillaire.

La situation normale des dents, l 'orthognathie consiste chez les peuples civilisés en ce que les incisives supérieures, quand la bouche est fermée, passent en avant des incisives inférieures, leur face linguale recouvrant la face labiale de leurs antagonistes. Lorsque les dents entrent en contact par leurs bords, il y a orthogénie ; il en résulte alors une usure rapide des incisives des deux maxillaires qui peuvent disparaître jusqu’au niveau de la gencive. L’orthogénie aurait été physiologique chez les anciens Egyptiens et chez les Celtes.

Dans Iapj’ognatbie(plancheXVI) les incisives supérieures n’arrivent plus en contact avec les inférieures, mais viennent en avant. Il ne faut pas confondre cette prognathie pathologique avec la prognathie normale des nègres chez lesquels les deux maxillaires sont projetés en avant.

La prognathie pathologique peut atteindre des degrés divers, soit que les dents supérieures soient simplement dirigées légèrement en avant, avec un écart de peu de millimètres, soit que l’écartement soit considérable et atteigne plusieurs centimètres ; dans ce cas, il va sans dire que le

Planche XVI. — Prognathisme. — Le maxillaire supérieur est projeté en avant avec la base du nez. Le maxillaire inférieur est normal. Jeune homme de 16 ans.

Ta b. 16 .

maxillaire a pris un développement exagéré. Parfois le maxillaire inférieur subit un arrêt de développement, alors que le maxillaire supérieur est normal ; cet état, l’opisthogénie, simule la prognathie.

Si, au contraire, c’est le maxillaire inférieur qui avance, il y a progénie (planche XVII); d’après Virchow, cet état serait normal chez les Frisons dont les faces linguales des incisives inférieures mordent sur les faces labiales des incisives supérieures. Dans les cas pathologiques, ce n’est pas toujoui’sle maxillaire inférieur qui est trop développé; le maxillaire supérieur peut avoir subi un arrêt de développement ( opisthognathie )•

On appelle mordex apertus Carabelli (planche XVIII) une anomalie assez rare qui consiste en ce qüe les dents de devant ne peuvent entrer en contact ; cet état se rencontre surtout chez des enfants atteints d’hypertrophie des amygdales et de végétations adénoïdes du pharynx; ces jeunes sujets restent toujours la bouche ouverte, ce qui occasionne une croissance exagérée de la partie alvéolaire au niveau des molaires.

[J’ai décrit la même anomalie sous le nom d’occlusion en arc et je la considère comme due, non point à une hypertrophie des procès alvéolaires des régions molaires, mais bien, dans la majorité des cas, à une atrophie congénitale de l’os intermaxillaire. Cette mal-occlusion se rencontre chez les dégénérés d’ordre quelconque mais principalement chez les hérédo-syphilitiques. Le modèle que nous reproduisons (fig. 90, p. 204) est intéressant en ce qu’il reproduit une anomalie de l re dentition].

C’est à la même hypertrophie alvéolaire qu’est due la malformation nommée en Allemagne maxillaire contrarié (fig. 91', partie inférieure) consistant en une ensellure au niveau des prémolaires et provoquant généralement la prognathie ou l’occlusion en arc. Il y a toujours dans ce cas un palais haut et l’anomalie porte tout d’abord sur le maxillaire, celle des dents étant secondaire. Le maxillaire contrarié, avec palais surélevé, a été signalé surtout chez les idiots par Down.

Il ne faut pas confondre avec cette dernière anomalie le maxillaire en V (figure 92) dans lequel il n’existe pas à proprement parler d’arcade dentaire, les dents étant rangées en droite ligne de chaque côté d’un angle aigu situé au niveau des incisives.

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Ce maxillaire en V ne se rencontre pas chez les idiots, mais très souvent, au contraire chez des individus intellectuellement bien développés. Il nous représente un phénomène de réduction que nous expliquons en disant que le maxillaire est en état d’amoindrissement aux dépens des parties cérébrales.

Fig. 90. — Occlusion en arc chez un enfant hérédo-syphilitique.

Dans le cas de maxillaire en Y, le palais surélevé, ainsi que la prognathie sont de règle.

Le traitement s’adresse naturellement à chaque cas par-

Planche XVII. —Progénie. —Lemaxillaire inférieur est projeté en arrière au point que les dents inférieures mordent en avant des supérieures. Le maxillaire supérieur est normal. Femme de 50 ans.

Planche XVIII. — Mordex apertus ou Occlusion en arc. — Les

surfaces articulaires des dents sont bien en regard, mais le sujet ne peut arriver à rapprocher les dents de devant.

Tab.17.

lii/i. Ans!. /■: Rekh/wUl. Miinchcu.

Tab.JS.

Lith. An.it F RetcàhoUL, München.

Fi „. 9i, En haut : Palais large normal. En bas .'Palais contrarié, rétréci dans la région des prémolaires.

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ticulier et ne doit être mis en œuvre que s’il y a nécessité évidente.

Le traitement des anomalies déposition de dents isolées est souvent uniquement opératoire. La cause de ces anomalies étant généralement le manque de place, il s’agit avant tout d’en créer. On procède d’ordinaire à l’extraction d’une dent voisine, surtout si elle est moins développée que la dent mal disposée, qui se met alors d’elle-même en bonne place. Il arrive souvent que les dents voisines sont

Fig. 92. — Palais en Y d’un jeune homme de 15 ans.

saines et qu’on ne veuille pas les sacrifier ; dans ce cas on n’a qu’à enlever n’importe quelle dent, prémolaire ou molaire; au moyen d’appareils appropriés, on peut alors donner facilement à l’arcade dentaire une forme normale. Il est plus conservateur [et plus logique j d’élargir le maxillaire tout entier, mais cela demande plus de temps. Pour cette expansion l’appareil de Coffin est excellent ; il consiste en une plaque palatine divisée longitudinalement, dont chaque moitié est maintenue écartée par un ressort (fig. 93). Il faut toujours élargir en même temps les deux maxillaires, sans quoi l’articulation en souffre. Dans certains cas le redressement immédiat peut rendre des services ; il consiste à réduire une dent en sa place normale au moyen du davier, et à la maintenir ensuite par une ligature fixée aux dents voisines, jusqu’à ce qu’elle ne branle plus. Pour corriger les rotations sur l’axe on peut employer des appareils construits sur le principe de celui

représenté dans la figure 94. On installe un point d’appui fixe (plaque palatine ou couronne en or) et une force active

Fig. 93— Plaque de Coffin pour l’élargissement des palais rétrécis.

Fig. 94. —Appareil de régularisation pour dents en rotation sur l’axe, en cas de place suffisante. Comme force agissante, on s’est servi à droite de fil d’or; à gauche de caoutchouc.

(ressort d’acier, caoutchouc, etc.) qui agit sur la dent à redresser et la conduit en sa place normale par le chemin le plus court. Si la place manque, un appareil, comme

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celui représenté figure 95, rendra de meilleurs services. Il agit en repoussant plusieurs dents dans une lacune créée par une extraction, jusqu’à ce que l’on ait gagné assez de place pour la dent placée de travers.

Fip 95. — Appareil de régularisation, pour une dent en rotation sur l'axe ; l’appareil doit tirer en arrière la rangée tout entière, de la largeur de l’espace laissé par la première molaire extraite.

[D’aprèsP. Robinles irrégularités deladentitiontiennent essentiellement à ce que la somme des diamètres mésiodistants des dents est supérieure à la longueur de l’arc maxillaire dans lequel elles sont implantées. Ces irrégularités, quoique plus accentuées au maxillaire supérieur qu’à l’inférieur, sont solidaires l’une de l’autre, et le redressement effectué en haut ne pourra être durable très souvent, à cause de la persistance de la malformation du bas.

Pour réaliser le redressement idéal, il faut donc obtenir simultanément des modifications adéquates des deux arcs dentaires, c’est-à-dire donner aux arcs mandibulaires une longueur au moins égale à celle de la somme des diamètres mésio-distants des dents et, en même temps et pendant toute la durée du redressement, conserver l’engrènement des dents qui articulent ensemble.

Pour arriver à ce résultat, P. Robin a imaginé un appa-

reil qui tapisse toute la surface de la cavité buccale, muqueuses et dents, sauf le plancher de la bouche qui reste libre.

Cet appareil-construit en caoutchouc vulcanisé peut être divisé en segments indépendants, qui, reliés entre eux par des vis de Jack disposées dans des directions convenables, permettent, quand on les fait tourner, d’augmenter tous les diamètres de l’arc maxillaire.

L’appareil construit sur des modèles de plâtre articulés entre eux, peut se placer dans la bouche sans s’opposer à l’occlusion complète des mâchoires. Dans ces conditions, les actions se produisent toutes de dedans en dehors.

Le malade lui-même peut tourner les vis de la quantité suffisante pour qu’il ait un effort à faire en fermant les mâchoires.

L’appareil se porte constamment, sauf pour manger, les malades arrivant, au bout de quelques jours, à s’exprimer presque correctement.

Les redressements faits avec cet appareil satisfont à la plupart des desiderata. Les deux maxillaires restent toujours articulés, quelleque soitl’expansion qu’on leur donne, etla persistance du redressement est assurée par le seul fait de l’engrènement parfait entre les dents des deux maxillaires.

Nous reprocherons toutefois à l’appareil P. Robin d’être encombrant et gênant au point que certains patients ne peuvent s’y accoutumer : de plus les vis de Jack donnent lieu à nombre d’ennuis ; elles se rouillent, se cassent; le pas de vis devient lâche, etc.

Pour ma part, dans le plus grand nombre de cas, j’emploie l’appareil de Gaillard (fig. 96) avec lequel on obtient des résultats très rapides et constants. Il se compose de deux .coiffes en platine recouvrant chacune à droite et à gauche les petites molaires et les premières grosses molaires. Les capsules estampées sur les dents portent de chaque côté une visière ou rebord recouvrant de 5 millimètres environ la gencive. Ces deux coiffes, formées en résumé chacune de 3 capsules soudées ensemble, sont réunies par un bandeau en or ou en platine, large de 2 mm., s’insérant sur la capsule de la l re petite molaire, au niveau du collet ; sur la partie supérieure, gingivale de ce bandeau, se trouve une série ininterrompue de petits anneaux obtenus à l’aide d’un fil d’or (ancien ressort par ex.) ondulé et soudé au point de contact.

Preiswerk. — Maladies des dents. 14

Entre les trois capsules, vis-à-vis des espaces interdentaires, au niveau du collet, on pratique sur les faces jug'ales et buccales deux trous triangulaires à base tournée du côté du vestibule.

Appareil de Gaillard. A, bandeau avec galerie; B, capsules pleines ; C, capsules découpées à jour.

Fig. 96. — Appareil de Gaillard. A, galerie surmontant le bandeau, B, talons en caoutchouc pour élever l’articulé. G. trous pour le passage des fils d’argent ; E, visière gingivale des capsules ; G, bandeau

Les capsules ont leurs surfaces triturantes pleines, découpées à jour ou recouvertes d’une certaine épaisseur de caoutchouc, selon qu’on a besoin ou non d’élever l’articulé. On remplit la concavité des capsules de gutta-percha collante, légèrement chauffée.

L’appareil ainsi préparé est mis en bouche, les dents ayant été préalablement méticuleusement soignées, nettoyées, lavées à l’éther, desséchées ; par les trous pratiqués

à l’union des capsules, on passe dans l’intervalle dentaire un fil d’argent de 3/10 de millimètre de diamètre qui est noué ou mieux tordu et replié en dehors. Quatre fils sont ainsi placés dans les 4 trous qui exislent entre les six capsules; l’appareil se trouve de la sorte intimement lié au maxillaire : sa fixité est parfaite et donne un point d’appui inébranlable aux forces employées ensuite pour modifier la direction des dents. A cet effet, on se sert de fils de soie ou mieux de fils de caoutchouc de grosseurs variées, selon la puissance à déployer. Ces caoutchoucs attachés aux anneaux du bandeau au moyen de fils de soie contournent les dents à attirer vers le bandeau ou sont maintenus, comme des coins, entre ce même bandeau et les dents à repousser.

L’appareil Gaillard ne peut être retiré que par le dentiste ; c’estlà une grande qualité qui donne la continuité de l’effort, condition essentielle de succès et de rapidité du redressement. Bien ajusté, les joints bouchés par de la gutta, il ne permet à aucune fermentation dangereuse de se produire au contact des dents ; de plus il est enlevé tous les 10 ou 15 jours par le praticien qui peut alors modifier la courbe et la longueur de son bandeau, selon les progrès du redressement. Ainsi employé l’appareil Gaillard est un instrument parfait qui permet de vaincre la plupart des cas d’anomalies de position des dents.

Dans les cas de prognathisme du maxillaire supérieur, Martinier a imaginé un appareil très simple et qui lui donne d’excellents résultats. Il se compose, ainsi que le démontre la figure 97,1° d’une coiffe métallique engainant les deux incisives centrales et sur laquelle sont soudés en avant et en arrière des anneaux ; 2° d’une plaque métallique emboîtant ou enserrant les molaires et laissant libre la partie antérieure du palais; 3° de deux élastiques; l’un passe dans l’anneau antérieur delacoiffeincisiveets’attache dechaquecôté sur la portion externe gingivale delà plaque ; l’autre passe dans l’anneau postérieur et a ses deux chefs attachés sur la plaque dans la région palatine proprement dite, au voisinage des molaires.

La coiffe métallique est fixée au ciment ; la plaqué peut être enlevée pour des nettoyages fréquents de la bouche; les fils de diamètres variables sont changés au fur et à mesure des besoins, selon l’intensité des forces qu’on désire obtenir.

Pour plus de renseignements sur divers modes de redressements tels que l'élongation et l’enfoncement des dents (Claude Martin), le redressement immédiat chirur-

Eig. 97. — Appareil de Martinier.

E ical ( Cunningham ) la rotation brusque ( Fauchard ), i réduction manuelle de l’antagonisme inverse ( Siffre ), les redressements au moyen de fils ( Younger), etc. consulter le Manuel de prothèse dentaire de Martinier.]

Onne doits’occuperdes dents surnuméraires quelorsque leur présence peutcauser un dommage quelconque; comme, d’autre part, ces dents sont en général en dehors de l’arcade régulière et qu’elles sont de forme et de structures anormales, on peut, sans aucun préjudice, les extraire.

Le nombre insuffisant des dents n’est pas du tout aussi inaccessible à la thérapeutique qu’on ne le croit généralement. On doit d’abord, par l’expansion du maxillaire, chercher à faciliter l’éruption d’une dent retenue dans l’arcade par le rapprochement de dents voisines. Quand on a acquis la certitude, au moyen de la radiographie, qu’il n’y a point de germe dentaire, alors qu’il existe de la place, on ferme la lacune en attirant toute la rangée den-

taire en avant ; ce procédé n’a de raison d’être que pour les dents de devant.

Dans les anomalies de toute.une rangée dentaire, il faut employer pour le prognathisme pathologique un traitement orthopédique, combiné ou non à l’extraction de molaires. Si le maxillaire est assez large, on attire simplement les dents de devant en arrière au moyen d’une gouttière métallique régulièrement courbée. Cet appareil se fixe sur une plaque palatine; on peut dans ce but employer également avec avantage des couronnes en or, cimentées sur les molaires. L’opisthognathisme fortement accusée est traitée par l’application d’un plan incliné qui force le maxillaire inférieur à se projeter en avant ; [c’est ce qu’on appelle le saut de l’articulation]; il se forme alors une nouvelle articulation temporo-maxillaire située en avant de la place primitive. Je considère ce procédé comme plus complet que le simple redressement des dents de devant. La progénie reconnaît le même traitement que le prognathisme. Le mieux est de commencer par obtenir le raccourcissement du maxillaire inférieur après avoir fait de la place par l’extraction des molaires.

Toute dentition corrigée doit être fixée pendant un temps assez long, sans quoi l’état primitif se reproduit bientôt après l’enlèvement de l’appareil de redressement. Les complications des redressements consistant surtout dans les atteintes portées aux dents par les attelles et les crochets et non pas, comme le croit Sternfeld, dans les pertes de substances de l’émail causées par les arêtes vives des fils d’or, le grand danger est que, sous les appareils, il ne se produise des phénomènes de putréfaction qui attaquent l’émail. Pour cette raison, plus les parties en contact avec les dents seront étroites moins elles leur nuiront; aussi fais-je toujours fabriquer mes appareils de redressement avec des fils de section triangulaire, ce dont j’obtiens les meilleurs résultats. Si ces appareils n’entrent en contact avec les dents que par un bord, on peut procéder à des gargarismes et éviter ainsi les fermentations qui ne manquent pas de se produire au-dessous des larges appareils généralement recommandés.

D’autres troubles se manifestent au-dessous des couronnes cimentées, l’acide phosphorique pouvant attaquer l’émail ; on évite cet inconvénient en enduisant de vernis

TUMEURS DE LA BOUCHE

les dents que l’on doit recouvrir d’une couronne artificielle.

Dépôts dentaires

La salive laisse précipiter des sels, surtout des sels phosphatiq ues et magnésiens; lorsque ces sels se déposent en quantité appréciable, ils forment le tartre dentaire ;

ce dernier se trouve naturellement surtout au niveau de l’orifice des canaux excréteurs des glandes salivaires, par conséquent à la face buccale des molaires supérieures et à la face linguale des incisives inférieures; il peut cependant se former en un point quelconque de l’arcade dentaire (voir fig. 98). Ce dépôt est rarement abondant chez les personnes soigneuses, tandis que chez céux qui négligent l’emploi de la brosse, il peut s’accoler en couche épaisse sur toutes les dents. Ce tartre n’est pas constitué uniquement de chaux, il contient encore des restes alimentaires, des débris épithéliaux et une quantité de bacté-

[Ces microorganismes, dit Galippe, ne sont pas accidentellement englobés dans le tartre : ils ont été les agents de sa formation de même que celui de tous les calculs de l’organisme, aussi bien les calculs rénaux que les calculs salivaires. Selon les variations physiologiques et pathologiques de l’organisme, les humeurs en général et les sécrétions salivaires en particulier varient dans leur composition ; le chimisme salivaire se trouve profondément modifié et les divers microbes pullulant d’ordinaire dans la bouche peuvent rencontrer un milieu propice à leurs actions chimiques; on sait, en effet, que, parmi les bactéries, certaines fixent l’azote pendant que les autres oxydent l’ammoniaque et forment des azotates ; inversement, il en est qui réduisent les azotates et les sulfates et mettent les éléments en liberté ( Galippe ) ; les fermentations lactique, butyrique, acétique, etc. se développent également dans la bouche sous l’influence de certains microbes... et c’est une action analogue qui provoque dans la salive la préci-