ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PULPE

oignons, avaient causé une pulpite idiopathique et nécessité pour cela l’extraction de la dent.

7) La planche XXXIV fait voir une autre sorte de concrétions calcaires qui se trouvent dans une pulpe atteinte de pulpite partielle ; la préparation montre un fragment de pulpe normale daDS laquelle se trouve un semis de boules relativement petites ; leur couleur foncée, due à l’hématoxyline, nous indique que ce sont des dépôts en voie de calcification car les concrétions anciennes ne se colorent généralement pas d’une façon aussi intense.

8) La planche XXXV représente des aiguilles calcaires, provenant du tissu conjonctif en dégénérescence hyaline, le long des vaisseaux ; dans notre figure, nous pouvons constater qu'une aiguille calcaire juxtaposée à un vaisseau tend à refouler ce dernier.

9) Dans la planche XXXVI nous voyons, à un fort grossissement, une pulpe dégénérée par une inflammation chronique à un tel point qu’elle ressemble à un psammome de la dure mère. La trame ne consiste plus qu’en, tissu conjonctif fibrillaire avec de très rares cellules pulpaires ; le reste des cellules ainsi qu’une grande partie des vaisseaux ont subi une dégénérescence hyaline et se sont transformés en des masses transparentes rondes ou polygonales dont le centre est calcifié et par conséquent fortement coloré en bleu par l’hématoxyline, mais dont la périphérie est claire, et non colorée.

Toutes les pulpes décrites jusqu’ici sont des pulpes d’individus jeunes, car nous avons voulu laisser de côté les modifications séniles.

10) La planche XXXVII nous présente une pulpe sénile où le tissu mou, riche en cellules, a fait place à un tissu conjonctif dur, fibrillaire et pauvre en noyaux : il s’est fait un processus de sclérose. La grande étendue de ces fibres est remarquable, ainsi que l’allongement des vaisseaux, probablement secondaire à l’allongement des fibres conjonctives.

J’ai décrit ces exemples d’histologie pathologique pour indiquer les terminaisons des maladies de la pulpe ; je voulais de plus attirer l’attention sur quelques phénomènes dégénératifs,naturellement indépendants, tout en éveillant l’intérêt sur ce terrain encore peu exploré.

MALADIES DE LA PULPE

Remarques sur le diagnostic des maladies de la pulpe.

Arkœvy, dans un travail complet et pouvant servir de modèle, a tenté d’établir avec certitude le diagnostic des affections de la pulpe, en se basant sur les signes objectifs et sur l’anamnèse ; cependant, tout en suivant ses données, il est quelquefois impossible de se faire une idée exacte de l’infection pulpaire que l’on étudie. Les patients présentent, en effet, de très grandes variations dans la sensibilité de la pulpe et, de plus, la maladie peut se transformer en un laps de temps très court et donner lieu à des symptômes fugaces et différents.

S’il ne s’agit que d’établir avec certitude le diagnostic de pulpite, ce qui suffit souvent en clinique, on peut utiliser le procédé thermométrique de Walkhoff. Ce savant a démontré que l’eau à 37° ne cause jamais de douleurs dentaires, mais qu’un écart d’un nombre très faible de degrés, en plus ou en moins, peut occasionner des dou-

Planche XXXIII. — Grandes concrétions calcaires disposées concentriquement ; a, pulpe normale; b, boule calcaire. — Coupe longitudinale ; hématoxyline, éosine.

Planche XXXIV. — Petites concrétions calcaires ; a, pulpe normale; b, vaisseau sanguin :c, petites houles de calcaire à structure concentrique. — Coupe longitudinale ; hématoxyline, éosine.

Planche XXXV. — Aiguilles calcaires ; a, pulpe normale ; b, vaisseau coupé en long; c,vaisseau coupé en travers; rf, aiguilles calcaires dont la supérieure est appliquée le long d’un vaisseau. — Coupe longitudinale ; hématoxiline, éosine.

Planche XXXVI. — Dégénérescence hyaline de la pulpe ; a,

tissu conjonctif fibrillaire ; b, vaisseau sanguin ; c, vacuoles remplies de substance hyaline, présentant des débris de calcification. — Coupe longitudinale; hématoxyline ; éosine ; fort grossissement.

Planche XXXVII. — Pulpe sclérosée sénile ; a, tissu conjonctif pauvre en noyaux ; b, vaisseau sanguin étiré.

Tab.3\

Tab.,36.

Tab.37.

leurs si la dentine est sensible et à plus forte raison s’il y a pulpite. Walkhoff a fait construire une seringuepermettant de lire directement la température de l’eau par un thermomètre monté sur le piston ; on obtient ainsi des renseignements sur l'état delà pulpe d’après la réaction au froid ou au chaud ; il ne faut cependant jamais perdre de vue la différence de sensibilité individuelle. En général on peut porter le diagnostic de pulpite lorsque la dent réagit aussi bien au froid qu’à la chaleur. Si la chaleur cause des douleurs, alors que le froid n’en cause pas, on peut admettre qu'il y a déjà des lésions importantes, c’est-à-dire que la pulpe est détruite en partie ou en totalité par la suppuration ou la gangrène.

J’ai observé que cette réaction thermique ne donnait pas de résultats dans certains cas de pulpe particulièrement indolente, aussi ai-je employé une autre méthode basée sur des réactions chimiques. Après avoir excavé avec précaution la masse cariée, j’introduis pendant quelques minutes une solution de formaldéhyde à 10 0/0 (de la solution commerciale à 40 0/0) dans la cavité protégée contre l’invasion de l’humidité. En général il se déclare une légère douleur lancinante qui se calme après peu de temps. Si au contraire la douleur augmente progressivement, on peut avec certitude diagnostiquer une. inflammation de la pulpe réveillée par l’irritation causée par le formaldéhyde.

J’ai vainement cherché jusqu’à présent une explication plausible à cette réaction ; j’en suis réduit à admettre que le formol diffuse plus vite vers la pulpe, en cas de pulpite, à cause de l’altération des prolongements odontoblastiques (fibres de Towes) ou de leur disparition des canalicules dentaires. Au contraire, lorsque la pulpe est saine, le contenu des canalicules de l'ivoire est également intact et l’action du formol produit une coagulation qui empêche la progression ultérieure du médicament.

Remarques sur le traitement des affections pulpaires.

i° Coiffage de la pulpe.

Si la pulpe se trouve mise à nu d’une façon quelconque sans qu’elle soit enflammée, on peut la recouvrir avec une substance non irritante ; il faut avoir soin de choisir un

MALADIES DE LA PULPE

produit facilement stérilisable, dépourvu d’action chimique et mauvais conducteur de la cnaleur.

Les capuchons d’amiante qui peuvent être flambés remplissent au mieux ces diverses conditions. On les place au-dessus de la pulpe, sans exercer sur eux aucune pression et on les recouvre d’une mince couche de ciment.

De cette façon, on espère que la pulpe saine se défendra eontre le corps étranger par la production de dentine secondaire et qu’ainsi son état redeviendra entièrement normal.

Mais, en fait et sans que nous puissions en trouver la cause, il arrive souvent que la pulpe s’enflamme ; il est donc prudent de ne pas obturer immédiatement d’une façon définitive la dent dont la pulpe vient d’être coiffée, mais de la boucher provisoirement, pendant quelques semaines ou quelques mois, avec de la gutta-percha.

Si la pulpe saigne, Walkhoff la tamponne avec une solution concentrée de chlorophénol, puis la recouvre d’une pâte iodoformée.

[Mendel Joseph a employé avec succès dans nombre de dénudations pulpaires une sorte de'coiffage composé de filaments d’amiante imbibés d’un mélange d’oxyde de zinc et de gaïacol, le tout recouvert d’albâtre, soigneusement préparé : ce pansement devrait être renouvelé 2 ou 3 fois, au bout de 1, puis de 2, puis de 5 jours avant de procéder au coiffage et à l’obturation définitifs.]

J’ai fait des essais avec de petits fragments de gélatine formolée et j’ai observé que la pulpe s’en trouvait bien. Il est probable que la pulpe résorbe en partie ce corps, ce qui libère l’aldéhyde formique si puissamment antiseptique ; toutefois je ne puis expliquer comment cet antiseptique si irritant en général ne l’est plus sous forme de gélatine formolée; il est probable qu’il n’est libéré que par petites quantités à la fois.

2° Destruction, extirpation de la pulpe et obturation des racines.

Si l’on veut extirper la pulpe en totalité ou en partie, ce qui est souvent le seul traitement, on ne peut le faire sans préparation préalable, cette opération étant fort douloureuse.

Il fautdonc commencerpar la cautériser, ce qui s’obtient

au moyen de l’acide arsénieux , introduit dans la thérapeutique en 1836 par Spooner. Dans ces derniers temps, Dalma a proposé un nouvel alcaloïde, la nervocidine, qui est peut-être appelée à jouer un certain rôle en dentisterie, bien que, d’après mon expérience personnelle, il soit d’un emploi moins sûr que l’acide arsénieux. D’après Arkœvy, Detzner et d’autres, l’arsenic déterminerait d’abord une hyperémie des vaisseaux avec troubles circulatoires et stase capillaire consécutives. Au bout de quelques heures, les nerfs perdent leur fonction physiologique ; la pulpe n’est cependant pas détruite pour cela et elle reste molle et capable d’absorber. L’arsenic est, en effet, résorbé et cela si vite qu’on ne peut plus en déceler de traces dans une pulpe cautérisée récemment alors que les régions dures de la dent en contiennent des traces évidentes.

Le mieux est d’employer l’arsenic sous forme de pâte dont on met un fragment du volume d'une tête d’épingle dans la cavité débarrassée des tissus ramollis, sans le presser contre la pulpe pour éviter de le faire fuser sur la muqueuse buccale; on obture ensuite la cavité avec de la gutta ou une substance imperméable analogue.

Différents moyens ont été employés pour remédier à l’hyperémie douîoureuse du début de la cautérisation ; le tannin est un des meilleurs, non seulement parce qu’il est astringent et par conséquent calmant de la douleur, mais encore parce qu’il donne à la pulpe une consistance plus ferme, qui facilite notablement son extirpation. Je recommande le procédé suivant :

Acide arsénieux .... J ~ „

Créosote. \ m 5

On imbibe de ce mélange un tampon d’ouate, dont on saupoudre la surface d’acide tannique et on introduit le tout dans la cavité, de telle sorte que le tannin se trouve en contact avectà pulpe.

[La cocaïne, vaso-constricteur puissant, sera avantageusement associée à l’acide arsénieux ; on pourra se servir de la pâte suivante préconisée par Roy et que l’on maintient 24 à 48 heures sous gutta :

Acide arsénieux.1 gramme

Chlorhydrate de cocaïne ... 5 —

Essence de girofle . . q. s. pour une pâte épaisse.]

MALADIES DE LA PULPE

Dans les cas très difficiles, le moyen, préconisé par Walklioff rend des services ; cet auteur introduit dans la cavité du chlorophénol concentré pendant une ou deux minutes ou plusieurs jours, suivant la gravité du cas, et, après ce traitement, l’arsenic n’est plus douloureux.

La plupart des praticiens ne laissent l’arsenic en contact avec la pulpe que pendant un ou deux jours, ce qui n’empêche nullement l’extirpation de la pulpe d’être douloureuse, aussi faut-il anesthésier la pulpe radiculaire avec une solution forte de cocaïne. Mes malades gardent leur pansement caustique pendant huit à quinze jours, plus longtemps même si la dent ne devient pas douloureuse à la mastication, c’est-à-dire s’il ne survient pas de périostite. Cela permet d'extraire même la pulpe radiculaire sans douleur, ou pour ainsi dire sans douleur.

Pour cette dernière opération, on pénètre dans ces canaux au moyen d’une sonde fine, dentée (fig. 142) ; on tourne cette sonde sur son axe et on la retire. Si la pulpe n’est pas trop modifiée et si on a laissé agir suffisamment le tannin, elle se présente en totalité sous forme de filaments bruns rougeâtres relativement durs.

Fig. 142. — Sonde barbelée pour extirper la pulpe.

En pareil cas, c’est-à-dire quand la pulpe est normale, on peut admettre, à condition d’avoir employé une sonde stérilisée, que le canal radiculaire est aseptique, aussi peuton l’obturer immédiatement.

Il n’est pas nécessaire que les substances destinées à boucher les racines possèdentdes propriétés antiseptiques; on emploie volontiers la gutta que l’on introduit dans les canaux radiculaires sous forme de minces bâtonnets ou à l’état liquide, en solution dans le chloroforme. Je me sers de fines pointes métalliques enduites de ciment que j’introduis et je laisse dans les canaux radiculaires de telle sorte qu’une partie dépasse dans la chambre pulpaire. Ces pointes métalliques ont tout d’abord l’avantage de pouvoir être flambées, de plus elles pénètrent facilement jusqu’à.la pointe de la racine, enfin il est possible de les retirer par leur extrémité supérieure dépassante en cas de périostite secondaire.

Il est bien évident qu’avant d’introduire n’importe quelle obturation dans le canal radiculaire, il importe de le rendre absolument sec et propre. Pour cela il suffit d’y passer plusieui’s fois une sonde entourée d’ouate (fig. 143) imbibée d’éther ou de chloroforme, et d’insuffler ensuite abondamment de l’air chaud.

Fig. 143. — Sonde entourée d’ouate pour nettoyer et assécher les canaux.

Si la pulpe se trouve détruite par la gangrène ou la suppuration et qu’elle ait perdu sa consistance, son extraction présente de grandes difficultés, et l’on ne peut la retirer que par bribes au moyen de la sonde. Il faut user des plus grandes précautions lors de cette manœuvre, pour ne pas refouler les résidus septiques par le foramen apical, ce qui amènerait une violente périostite. Le cathétérisme doit être fait d’une main légère et non brutale.

La sonde rencontre-t-elle une résistance, c’est ou’il y a atrésie plus ou moins prononcée du canal radiculaire ou encore que ce canal est bouché par des concrétions calcaires ; il faut songer aussi à une direction anormale des racines. En pareil cas on peut être tenté d’élargir le canal au moyen d’une fraise ; mais comme la fraise mue par le tour ne suit pas toujours le canal, mais au contraire fait facile-, ment fausse route, surtout en cas de courbure des racines, c’est-à-dire qu’elle peut facilement perforer la racine,que de plus elle casse souvent et reste alors fichée dans laracine, je mets énergiquement en garde contre cette méthode.

Nous pouvons facilement nous passer des fraises à racines, car nous possédons d’autres moyens excellents d’élargir le canal et qui consistent dans l’emploi d’acides (acide sulfurique, Callahan, Siffre ; eau régale, Bcenneken). Ces acides produisent une décalcification superficielle des canaux et un élargissement consécutif. P.our éviter une action trop forte sur les tissus, on ne laisse que quelques minutes les acides concentrés en contact avec la dent et on neutralise avec le peroxyde de sodium ou le bicarbonate de soude.

Le traitement par les acides ne donne pas seulement une dilatation des canaux, mais encçre il produit leur

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stérilisation. Cette dernière ne suffit cependant pas pour permettre l’obturation immédiate; il faut au préalable compléter cette stérilisation par des pansements numides; suivant le degré des lésions de la pulpe, et l’existence éventuelle d’une périostite consécutive, le pansement doit séjourner plus ou moins longtemps. Parmi les différents antiseptiques en usage je donne, pour des raisons personnelles, la préférence à une pâte de créosote et d’iodo- /orme ; j’en enduis quelques filaments d’ouate que j’introduis dans les canaux au moyen d’une sonde lisse très fine et je ferme au moyen de gutta-percha.

En cas de pulpes putréfiées, il est préférable d’employer une substance obturante antiseptique : je donne alors toujours la préférence à la pâte d ’iodoforme et créosote ou à la pâte iodoformée de Scheuer. Mais comme le coton se putréfie vite et prend une mauvaise odeur, j’emploie, comme véhicule de cet antiseptique, des filaments de soie que j’enroule autour d’une sonde et que j’introduis dans le canal comme le coton ; la soie pénètre même dans les canaux et peut en cas de besoin, être retirée facilement.

[L’emploi de l’acide arsénieux n’est pas absolument nécessaire dans tous les cas où l’on doit extraire la pulpe. On peut, en effet, lorsque celle-ci est à nu, l’extirper en un temps, ainsi que Losada et Rodier l’ont indiqué, aü moyen d’une solution saturée de chlorhydrate de cocaïne dans de l’alcool à 90o. Un petit tampon imbibé de ce liquide est mis dans la cavité, au contact de la pulpe ; on le comprime fortement au moyen d’une obturation à la gutta et on attend 10 minutes ; au bout de ce temps, on peut extraire la pulpe sans douleur, dessécher le canal et obturer immédiatement.

Pour bourrer les canaux, après extirpation de la pulpe, je me sers avec grand avantage du mélange Rodier, comprenant de la créosote de houille, de l’aldéhyde formique à 400/0 et, comme excipient, de la poudre de zinc.

Créosote de houille.III gouttes.

Formol à 40 0/0. I goutte.

Oxyde de zinc.Q. S.

P. Robin pense qu’il n’est même pas nécessaire d’extraire les filets pulpaires et estime que, grâce au formol, on obtient une action fixatrice et sclérogène transformant sur place la pulpe dentaire en un corps imputrescible et

aseptique et déterminant, de plus, la formation d’une zone scléreuse à la limite des tissus fixés.]

3° Amputation de la pulpe.

Dans certaines dents, surtout dans les dents multi-radiculaires, on ne peut extirper tout le tissu pulpaire, ce qui est évident d’après nos corrosions métalliques (fig. 19 et 20).

Pour tourner cette difficulté, Ad. Witzel a inventé une méthode qu’il appelle « l’amputation de la pulpe ». Elle consiste à enlever en fraisant la pulpe de la couronne et à placer un antiseptique à demeure sur les moignons des pulpes radiculaires, pour éviter toute réaction de leur part.

Ce procédé comprend trois temps :

1° La cautérisation de la pulpe ;

2° L’excision de la pulpe de la couronne ;

3° L’introduction du produit antiseptique par dessus lequel on appliquera immédiatement l’obturation définitive.

Pour obtenir de bons résultats de l’amputation de la pulpe, méthode excellente en soi, il est nécessaire d’opérer le plus aseptiquement possible, ce que l’on obtient en suivant exactement la technique que je vais indiquer :

1) Après application d’arsenic pendant un ou mieux deux jours (acide arsénieux, créosote, tannin), on enlève avec soin tout le tissu carié de la cavité et, sans toucher à la pulpe, on prépare celte cavité pour recevoir une obturation.

2) On lave alors la cavité avec un antiseptique énergique — j’emploie toujours la créosote pure dans ce but — on perfore enfin la voûte delà chambre pulpaire avec une fraise stérilisée et passée à la créosote, et on détruit la pulpe de la couronne au moyen de cette fraise.

3) Un grand lavage est fait alors avec de l’eau chaude stérilisée et on introduit immédiatement un tampon d’ouate, imbibé d’un antiseptique, solution de formaldéhyde à iO 0/0 ou créosote, dans la chambre pulpaire entièrement vidée et nettoyée, tampon que l’on recouvre d’ouate collodionnée pour éviter l’accès de la salive.

4) Pendant qu’agit ce médicament, on fabrique Une boulette en entourant la substance antiseptique choisie d’une feuille de zinc stérilisée qu’on roule en forme d’un

MALADIES DE LA PULPE

gros grain de blé ; celte boulette sera immédiatement passée dans un godet renfermant de la créosote, à cause de l'attouchement des doigts.

5) Baume recommande comme antiseptique le borax ; étant très diffusible, je le mélange avec de Yeugénol en forme de pâte; cette pâte de borax et d’eugénol donne lieu à une nécrose colloïde des pulpes radiculaires qui se liquéfient entièrement, et au bout d’un an on trouve les canaux entièrement vides. Une autre pâte, de tannin et de créosote, amène leur racornissement ; elle convient surtout en cas' de suppuration pulpaire.

6) Après avoir soigneusement séché la dent malade, on enlève l’occlusion au collodion ainsi que l’ouate antiseptique et aussitôt, sans éponger au préalable avec de l'ouate, de l’amadou ou d’autres substances semblables, on introduit la boulette qui passe directement du godet, où elle baigne dans la créosote, dans la chambrepulpaire, où on la comprime au moyen d’un fouloir stérilisé.

La grosseur de la boulette est bonne quand elle remplit exactement la chambre pulpaire; si elle est trop petite, elle peut ne pas recouvrir toutes les pulpes radiculaires et, si elle est trop grande, elle empêche l'accolement parfait de l’obturation aux parois de la cavité.

7) On nettoie soigneusement la cavité au-dessus de la pilule, au moyen d’éther, on la sèche à l’air chaud et on l’obture avec la substance choisie. Il faut toutefois faire attention de ne pas employer de ciment si on s’est servi de la pâte au borax et à l’eugénol, le borax empêchant le durcissement du ciment.

J’ai essayé de reproduire les temps de l’amputation de la pulpe dans la planche XXXVIII.

Planche XXXVIII. — Représentation d’une amputation de la pulpe sur une coupe longitudiale de molaire.

Fig. 1.— Foyer de carie pénétrant jusqu’à la pulpe, enflammée partiellement et cautérisée à l’arsenic.

Fig. 2.— La cavité de la carie est préparée pour l’obturation et la pulpe enlevée avec la fraise.

Fig.3. — Dans la cavité do la pulpe se trouve en aune boulette d’ouate imbibée de créosote, maintenue par un tampon d’ouate collodionnéo, b, qui la protège.

Fig. 4. — a, antiseptique appliqué sur le moignon de la pulpe ; è, feuille d’étain ; c, obturation terminée,

Tab. JS-

Fig.3.

Fig.