TRAITEMENT DES PÉR10D0NT1TES

buccale causée par les sangsues, je crois devoir recommander en certains cas ce procédé.

[Je m’élève absolument contre l’emploi de cataplasmes appliqués sur la peau : on ne saurait ainsi que donner un coup de fouet à l’inflammation, la diffuser et l’attirer vers les téguments externes. Je me suis trouvé fort bien au début des périodontites de pointes de feu appliquées sur la gencive ou encore du froid produit loco dolenti avec un jet de chlorure d’éthyle.]

Si aucun de ces moyens n’a réussi on peut tenter la résection de l’apex de la racine malade, selon le procédé de Claude-Martin et de Weiser ; on peut enfin tenter la réimplantation.

La réimplantation est une opération qui consiste à replacer la dent extraite dans son alvéole. La transplantation consiste à mettre une dent extraite dans un alvéole étranger.

Pour que cette opération réussisse, il faut que la dent soit aussi fraîche que possible, la soudure avec les parois alvéolaires se faisant plus facilement quand les cellules du périoste et du cément radiculaire sont encore vivantes. Pour la même raison, il ne faut pas employer d’antiseptiques pouvant produire des lésions des tissus, et il ne faut traiter la dent, ainsi que son alvéo'le, qu’avec la solution physiologique de sel marin. Si on observait davantage cette précaution on aurait bien moins d’insuccès.

Si la racine pénètre dans l’alvéole, on n’a rien à faire, si ce n’est d’obturer le canal radiculaire ainsi que les cavités qui peuvent exister et à fixer la dent en place au moyen d’un pansement contentif (ligature, attelle ou autre). Dans les cas favorables, la guérison se produit et la dent peut rendre des services. Si la cavité alvéolaire manque ou si elle ne suffit pas, on creuse le maxillaire au moyen d’une fraise spéciale. Ces dents, ainsi réimplantées se fixent quelquefois par l’intermédiaire de tissu conjonctif (pseudartrose) [ou encore par engrenage des saillies formées tant sur la racine que dans l’alvéole sous l’influence d’un travail d’ostéite raréfiante et hypertrophiante ( Galippe, Amoëdo, Rodier )] ; ces greffes peuvent durer des années, mais elles présentent toujours des phénomènes de résorption qui amènent leur perte, au bout d’un temps plus ou moins long.

On a essayé d’obvier à cette résorption en façonnant des racines en porcelaine ou en métal. On n'a pas obtenu, à

EXTRACTION DES DENTS

ma connaissance du moins, de bons résultats de cè procédé. J’ai tenté d’introduire, dans l’alvéole d’une dent fraîchement extraite, une vis d’or, à extrémité mousse ; cette pointe fut expulsée au bout de trois semaines et je constatai ce fait intéressant que l’or n’étant naturellement pas érodé, la résorption s’était faite sur la paroi osseuse environnante.

La réimplantation nous enferme donc dans un dilemne dont nous ne sortirons pas facilement ; ou bien nous implantons une racine naturelle et elle se résorbe (ainsi d’ailleurs qu’une partie de l’alvéole qui l’entoure), ou bien nous choisissons une racine artificielle et inaltérable et c’est alors la paroi alvéolaire qui se résorbe. Quel que soit le procédé, le résultat est le même, les dents tombent après un temps plus ou moins long - . Cependant, malg-ré les nombreux insuccès, nous devons toujours tenter la chance d’une réussite possible et pratiquer la réimplantation.

Dans les périodontites, si aucun des traitements indiqués ne réussit, il est probable qu’on se trouve en présence de racines nécrosées défiant toute thérapeutique; il faut alors procéder à Y extraction de l’organe malade.

EXTRACTION DES DENTS Indications.

Depuis que nous connaissons l’importance énorme que présentent les dents pour l’harmonie générale de l’organisme, c’est un devoir pour nous de peser avec soin, avant chaque extraction, les indications réelles d’une telle opération ; en voici les principales :

1) Les dents branlantes, qui ne peuvent être fixées malgré tout traitement, causent souvent de la gêne et des douleurs qui imposent leur extraction. Il s’agit le plus souvent de disparition des bords alvéolaires par suite d’atrophie sénile, d’atrophie précoce, de pyorrhée alvéolo-dentaire ou de périodontite suppurée chronique.

2) Les dents cariées ne sont plus extraites aujourd’hui par les dentistes consciencieux que dans les cas exceptionnels; même quand la couronne est profondément atteinte, on peut encore la rendre capable ae fonctionner, ou tout au moins calmer les symptômes douloureux. Dans les

EXTRACTION DES DENTS

seuls cas où cela devient impossible, ou quand ces mauvaises dents sont gênantes pour un appareil de remplacement, leur extraction trouve son indication.

3) Il arrive aussi que l’on doive sacrifier des dents saines, quand elles sont un obstacle au remplacement artificiel des autres dents ; par exemple lorsqu’il n’existe plus, au maxillaire supérieur, qu’une seule canine, allongée, rendant impossible un modelage esthétique de l’arcade dentaire. Parfois il s’agit de dents supplémentaires pu de dents normales situées en dehors de l’arcade, la correction s’obtenant mieux par leur extraction que par leur redressement. On peut aussi sacrifier sans regrets une molaire pour gagner de la place en cas de prognathisme ou surtout de progénie.

\Pietkiewicz, considérant que les quatre premières grosses molaires se carient d’ordinaire de très bonne heure, n’hésite pas à les enlever toutes quatre, entre 10 et 14 ans à tous les enfants ayant des anomalies de position. Siffre et J. Roy recommandentégalement l’extraction hâtive de ces dents lorsqu’elles sont atteintes de carie pénétrante, dans le but de faciliter l’évolution de la dent de sagesse et d’éviter les caries proximales des dents.]

4) Quelquefois les malades se présentent après une nuit d’insomnie causée par une périodontite aiguë et demandent instamment l’extraction d’une dent. S’il s’agit de personnes nerveuses ou affaiblies, incapables de supporter un traitement plus prolongé, ou bien s’il s’agit de récidive, nous pouvons, sans arrière pensée, obéir à leur injonction.

3) Les maladies des maxillaires telles que l’ostéite,la nécrose, la gangrène(noma). les abcès ou fistules, nécessitent l’extraction des dents incriminées. En ce cas, on peut généralement diagnostiquer que le cément de la racine est nécrosé, soit que cette nécrose provienne de la maladie osseuse, soit plus fréquemment qu’elle en soit la cause. Les dents mortes, qui se nécrosent, doivent, à mon avis, être extraites aussitôt qu’elles provoquent des symptômes douloureux ou inflammatoires : elles sont, en effet, d’un mauvais voisinage et leurs racines se résorbent invariablement avec le temps.

6) Si les dents sont le point de départ de névralgies, elles doivent, en certaines circonstances, être extraites ; dans le cas de pulpites, on cherchera d’abord à mettre en

EXTRACTION DES DENTS

œuvre le traitement conservateur ; mais quand il s’agit d’une hypertrophie du cément radiculaire (exostoses) ou d’odontomes internes pariétaux, cas sur lesquels Scheff a attiré l’attention, la conservation ne réussit plus aucunement.

7.) L’extraction de la première ou de la seconde molaire supérieure devient nécessaire en casd ’empy'enie de l'antre d'Highmore lorsqu’elles sont la cause de cet empyème ou bien guand on veut ouvrir et traiter le sinus pai; la paroi alvéolaire.

Contre-indications.

1) Chez les hémophiles, on court toujours le danger d’une hémorrhagie mortelle consécutive à une extraction dentaire. Si cependant on a dû pratiquer cette opération, il ne faut pas se tranquilliser entièrement quand l’écoulement sanguin s’arrête peu après l’extraction ; souvent, en effet, il se produit des hémorrhagies secondaires dangereuses, par exemple pendant la nuit. Une hémorrhagie profuse est encore à craindre chez les malades atteints d’une affection hépatique, rénale, de scorbut, de purpura hémorrhagique ou de leucémie.

2) La grossesse peutdevenir une contre-indication quand la femme est fortement affaiblie ou quand on doit causer de grandes douleurs. Cependant, si l’on ne peut employer un traitement palliatif il vautmieux, comme le remarquefort bien Baume, causer aux femmes enceintes une douleur de courte durée, plutôt'que de les laisser souffrir pendantde longues heures ; il en est de même pour les femmes en période de lactation ou de menstruation.

5) Les auteurs ne sont pas d’accord sur le point de savoir s’il faut extraire une dent quand il y a œdème ou abcès.Certains objectent la possibilité d’une pyémie ou d’une septicémie, et d’autres prétendent n’avoir jamais rien observé de semblable.

Je connais deux cas où, à la suite d’une extraction, il s’est produit des phlegmons mortels Dans un cas il y avait de l’œdème de la face avant l’opération, mais dans l’autre, il n’y avait pas de tuméfaction. Si d’autre part je rapproche ces deux observations du nombre considérable d’opérations qui se présentent dans la pratique journalière, je suis persuadé que les craintes sont au moins exa-

EXTRACTION DES DENTS

gérées, Chez des malades, affaiblis par une affection chronique, je ne voudrais cependant pas courir les risques d’une extraction, car dans ce cas on peut redouter des . suites fâcheuses.

l'Je suis partisan déclaré de l’extraction lorsqu’il y a œdème ou abcès, et je rappelle simplement qu’en temporisant on peut redouter la généralisation des accidents infectieux de toutes sortes. J’ai décrit plus haut des fractures . secondaires survenues dans de telles conditions.]

Technique de l’extraction.

Avant d’entreprendre une extraction, les instruments doivent être absolument -propres et si possible stérilisés, car, au cours de cette opération, il y a grand danger de propagation dès maladies. Les dents et les gencives doiventêtre également nettoyées pour ne pas inoculer les produits septiques qui s’y rencontrent. Dans ma cliniqueàinsi que dans ma clientèle privée je fais laver chaque dent avec del ’éther ; de telles frictions ne débarrassent pas seulement les dents et la gencive des malpropretés qu’elles peuvent retenir, mais encore elles déterminent une légère anesthésie, fait important en l’occurrence.

Le débutant doit se pénétrer des règles suivantes, indispensables pour le maniement du davier :

1) Le davier doit être glissé aussi haut que possible sur le collet dentaire ;

2) line doit pas être serré plus que cela n'est nécessaire pour maintenir la dent, sinon on risque, surtout en cas de dents profondément cariées ou fragiles, de les briser dès l’application de l’instrument.

On doit d’abord chercher à ébranler la dent par une luxation modérée et n'augmenter queprogressivement la force employée. Si on luxe dès le début avec trop de violence, on court le risque de casser la couronne ou de fracturer la paroi alvéolaire. Cette paroi étant plus mince en dehors, et la couche spongieuse étant disposée de façon à permettre une mobilisation plus grande du côté lingual, il faut luxer plus fort en dehors qu’en dedans.

En plus delà luxation il ne faut pas négliger d'exercer une forte pression en haut ou en bas, selon le cas. En agissant ainsi, on évite de frapper les dents du côté opposé et de les blesser.

EXTRACTION DES DENTS

[Quelle que soitladentà extraire ou l’instrument utilisé pour cette opération, il est utile avant tout de déchausser soigneusement la dent ; dans ce but je me sers de lelevateur droit que j’introduis progressivement tout autour du

Fig. 146. — Position lors d’une extraction à la mâchoire supérieure gauche.

EXTRACTION DES DENTS

collet; cette manœuvre est indispensable quand il s’ag-it d’enlever des racines. Les principes de toute extraction sont pour nous, bien voir, bien saisir et ne pas se presser.}

Pig. 1.5.7. — Position lors d’une extraction à la mâchoire supérieure droite.

Preiswerk. — Maladies des dents.

EXTRACTION DES DENTS

Extraction des dents supérieures.

Pour l’extraction d’une dent du maxillaire supérieur, le patient doit être assis sur un siège surélevé et avoir la tête penchée en arrière.-On maintient la tête du bras

Fig. 148. — Position lors d'une extraction à la mâchoire inférieure gaucho.

gauche et on se sert de la main gauche pour écarter les lèvres et rendre plus visible le champ opératoire.

L’opérateur se place toujours à droite du patient pour l’extraction des dents supérieures. Si la dent siège du côté

EXTRACTION DES DENTS

gauche, il se penche en avant, si elle siège à droite il se place au-dessusde l'épaule droite du patient (voir les figures 146 et 147).

Extraction des dents inférieures.

Le patient doit être placé sur un siège bas et la tête doit être fixée de telle sorte qu’elle soit légèrement penchée en avant.

Si la dent à extraire siège du côté droit, l’opérateur se place au-dessus de l’épaule droite du patient; il maintient le maxillaire avec la main gauche en appliquant le pouce sur les dents et les autres doigts sur le bord inférieur du maxillaire (voir figure 149). La dent à enlever siège-t-elle à gauche, l’opérateur peut également se placer à la droite du patient, un peu en avant de lui. Mais comme il s’enlève ainsi du jour, il vaut mieux qu’il se place franchement à gauche. Dans cette position il ne peut naturellement pas maintenir la tête avec le bras gauche ; il doit alors se borner à fixer le maxillaire avec la main gauche du côté opposé à l’extraction, comme l’indique la figure 148.

Extraction des incisives et des canines supérieures.

On se sert en général du même davier pour les incisives et les canines supérieures, le mors situé dans le prolongement du manche (fig. ISO). On peut employer tout autre instrument pourvu que les mors en soient évidés de telle sorte qu’ils s’adaptent le plus exactement possible à une racine dont la forme est ovale. En réalité le mors labial devraitêtre plus ovaleen largeur quele morslingual, car la racine est tou jours plus épaisse en avant qu’en arrière. 11 n’existe pas à ma connaissance d’instrument dece modèle dans le commerce, ce qui d’ailleurs a peu d’importance puisque l’on arrive très bien à ses fins avec les instruments habituels.

Avec ce davier, on saisit la dent aussi haut que possible et on exerce un mouvement de rotation sur l’axe ; cette manœuvre suffit généralement pour les incisives centrales, car leurs racines sont arrondies. S'il existe une courbure anormale ou une anomalie d’épaisseur, de longueur, etc., ce que l’on perçoit facilement par la résistance plus

EXTRACTION DES DENTS

Fig. 149.Position lors d’une extraction à la mâchoire

inférieure droite.

EXTRACTION DES DENTS

cessivement du côté labial et du côté lingual et en exerçant en même temps une traction du côté labial et. en bas.

Fia igo. Davier pour les incisives et canines supérieures.

On agit de même pour les incisives latérales; toutefois comme leurs racines sont comprimées latéralement, la torsion ne sert pas à grand chose; il faut luxer mais avec prudence à cause de la texture fragile des racines qui peut provoquer leur rupture.

Les canines supérieures possèdent les racines les plus puissantes et les plus longues et sont, de plus, fixées dans un alvéole plus résistant que celui des incisives. Elles doivent donc être saisies très haut et il faut quelquefois déployer une force fort considérable pour pouvoir les ébranler au moyen de mouvements de torsion et de luxation.

Extraction des incisives et des canines inférieures.

Dans ce but, on se sert d’un davier à bec coudé à angle à peu près droit (voir figure 151). Les incisives inférieures

Fig. 151. — Davier pour les incisives, canines et prémolaires inférieures.

ont une petite racine, très comprimée latéralement, qui ne peut être mobilisée par torsion, ainsi doit-on les luxer du côté de la lèvre ; souvent un seul mouvement suffit pour les enlever.

Les canines inférieures sontancrées par une forte racine,

EXTRACTION DES DENTS

aplatie latéralement, aussi leur extraction demande-t-elle l’emploi d’une certaine force; il faut en général un grand nombre de mouvements de luxation avant de pouvoir les enlever.

Extraction des prémolaires et des molaires supérieures.

La racine de la 'première prémolaire supérieure est fortement aplatie dans le sens latéral et souvent double ; les ' deuxièmes prémolaires supérieures n’ont en général qu’une racine unique. Pour leur extraction on se sert du davier en forme de baïonnette représenté dans la

Fig. 152. — Davier pour les prémolaires supérieures, servant aussi à l’extraction des racines de la mâchoire supérieure.

figure 152. Ces racines étant fragiles et se brisant facilement, doivent être saisies aussi haut que possible et être mobilisées par des mouvements de luxation lents et doux.

Les molaires supérieures possèdent, comme on le sait, trois racines, deux du côté de la joue et une du côté du

palais ; pour pouvoir s’adapter, le daviei doit possédei deux échancrures du côté jugal et une du cote palatin; pour faciliter la prise, le mors fait avec, le manche un angle obtus, ce qui nécessite un davier spécial pour chaque côté (voir figures 153 et 154). Naturellement ces dents tiennent en général très solidement ; cependant on arrive

EXTRACTION DES DENTS 327

la plupart du temps à enlever en un seul temps les trois racines, par des mouvements de va et vient, faits avec précautions et en exerçant la pression surtout du côté buccal, à cause de la minceur de la lamelle osseuse externe. Si la couronne est détruite, si elle ne tient pour ainsi dire plus

Fig. 4 54. — Davier pour les molaires supérieures droites.

aux racines, il vaut mieux alors enlever ces dernières une à une au moyen du davier baïonnette. On emploie le même davier pour les dents de sagesse, surtout quand elles sont petites.

Extraction des prémolaires et des molaires inférieures.

Les prémolaires inférieures, aussi bien la première que la seconde, possèdent une racine ovalaire arrondie à la coupe. On se sert du même davier que pour les incisives inférieures (fig 151) et on les extrait de la même façon. Elles tiennent un peu mieux, mais, en général, on les fait sauter hors du maxillaire au premier mouvement.

Les molaires inférieures possèdent deux racines, une dis-

Fig. 188. — Davier pour les molaires inférieures.

taie plus faible, récourbée en arrière et une mésiale plus forte. A mon avis il n’existe qu’un seul davier avantageux pour leur extraction ; c’est le davier en bec de faucon, de la figure 155. Il est construit d’après le même principe que celui qui sert pour les incisives inférieures,

328 EXTRACTION DES DENTS

c’est-à-dire que le mors fait un angle droit avec le manche mais il porte de chaque côté deux échancrures qui s’adaptent à la forme des racines. Ce davier doit être très puissant, car les molaires inférieures tiennent très fortement.

Les racines de la première molaire divergent sensiblement, ce qui fait que la dent est solidement ancrée. Il faut donc, pour l’extraire en un temps et en totalité, allier la

f irécaution à la force, c’est-à-dire la saisir profondément, a luxer lentement, mais énergiquement et finalement l’enlever en dehors. Les racines de la deuxième molaire inférieure divergent moins ou pas du tout, mais elles sont situées dans une partie du maxillaire, renforcée en dehors par la ligne oblique, en dedans par la ligne mylo-hyoï-dienne, ce qui rend leur extraction plus difficile. Dans le cas où, quelle que soit la force employée, ces dents ne cèdent pas, j’ai pour habitude de sectionner l’os, par dessus les racines, au moyen d’une pince coupante. Cette lésion (qui guérit facilement), facilite notablement l’extraction. Pour les dents de sagesse on peut se servir du même davier que pour les autres molaires inférieures. Si les racines sont peu développées cette dent s’extrait très facilement ; mais quelquefois elles sont fixées dans le maxillaire par des racines recourbées en forme de crampons. J’ai reproduit une de ces dents possédant*cinq racines recourbées en crochet dans la figure 78. Dans ce cas le simple davier en bec de faucon avait suffi pour faire l’extraction.

[L’extraction de la dent de sagesse inférieure présente souvent des difficultés très sérieuses provenant soit de sa position soit de sa forme propre. Ici plus que jamais, il faut bien voir pour pouvoir bien saisir; aussi je n’hésite jamais à débrider largement au bistouri la gencive qui, très souvent, forme au-dessus de la dent une bride fibreuse des plus résistantes : ceci fait, je déchausse la dent le plus profondément possible sur toutes ses faces et il arrive souvent qu’ainsi je la mobilise. La dent de sagesse inférieure ayant d’ordinaire sa racine incurvée, la concavité tournée du côté de la branche montante du maxillaire, il est illogique de chercher à la luxer par des mouvements latéraux ; au contraire il est tout naturel de la soulever d’avant en arrière. Pour cela, on fichera profondément entre les racines postérieures de la 2 e grosse molaire et

EXTRACTION DES DENTS

la face antérieure radiculaire de la 3° grosse molaire, un levier qui, prenant point d’appui sur la 2 e grosse molaire, soulèvera la suivante. Ce levier sera soit une langue de carpe, soit l’élévateur droit qui nous a servi au déchaussement; on a construit dans le même but une sorte de davier-pince dont les mors sont en forme de pattes de

Fig. doG. — Davier universel de Rauhe.

homard et inclinés de 45° sur le manche de l’instrument; une simple pression faite avec les mors dé cette pince, placée entre les 2 dernières molaires, suffît d’ordinaire pour luxer la dent de sagesse ; dans un second temps, on la saisit avec un davier droit et on l'enlève facilement].

Les daviers universels ne sont que des instruments d’aventure, car ils ne peuvent s’adapter correctement à toutes les dents. Le meilleur modèle est encore celui de Rauhe que j’ai fait reproduire dans la figure 156.

Extraction des racines

Les racines sont en général plus difficiles à extraire que les dents et, quand elles sont restées après une extraction dentaire incomplète, leur extirpation peut, pour ainsi dire, devenir impossible. En conséquence, si une racine s’est brisée et est restée profondément fixée dans le maxillaire, mieux vaut attendre pour l’enlever qu’elle produise une gêne quelconque.

Beaucoup de dentistes croient devoir extirper immédiatement toute racine brisée, mais comme cela ne peut se faire qu’au prix de vives douleurs, ils inculquent au malade une terreur sans nom pour les extractions dentaires ultérieures. Il vaut mieux attendre que la racine soit venue d’elle-même au dessus du bord alvéolaire, ce

EXTRACTION DES DENTS

qui arrive au bout d’un certain temps ; on peut alors l’enlever sans causer de lésions des tissus voisins.

Les racines de dents détruites par carie se laissent enlever plus facilement que celles qui sont brisées au cours d’une extraction ; c’est ce que montre l’expérience journalière ; d’ailleurs le ligament circulaire est alors en général détruit et n’offre plus de résistance au davier ; de plus les parois alvéolaires sont dans ce cas généralement atrophiées. La gencive peut créer un obstacle quand elle prolifère et qu’elle recouvre la racine ; l’extraction est également rendue difficultueuse quand la racine s’est brisée profondément dans l’alvéole. Dans le premier cas on excise avec des ciseaux, au bistouri ou au thermocautère le pont gingival ; dans le second cas on se sert d’un davier à mors coupants (pince à l’ésection). Pour toutes les racines du maxillaire supérieur , on peut avantageusement se servir du davier baïonnette de la fig. 152. Beaucoup de praticiens se servent également du davier à bec étroit et mince, construit par J. Scheff et qui peut être facilement glissé entre la gencive et l’os.

Si la racine est brisée si profondément qu’on ne puisse la saisir avec les pinces ci-dessus mentionnées, on arrive quelquefois à un meilleur résultat au moyen de la vis à racines ou tire-fond. Gomme il existe un grand nombre de ces vis, de diamètres différents, on en trouve toujours une pouvant s’adapter au canal radiculaire. On la fixe sur la poignée spéciale et l’instrument est introduit dans le canal radiculaire, ordinairement élargi ; de cette façon on arrive le plus souvent à extraire la racine par des mouvements de latéralité et de traction.

■ S’agit-il de racines dont la face linguale est profondément détruite tandis que la face labiale dépasse encore le bord alvéolaire, on se servira du pied de biche. La figure 157 en montre l’application ; cet instrument est très simple, il possède un angle obtus, une extrémité concave et un manche très fort. On saisit la poignée à pleine main, on glisse la pointe le long du collet dentaire jusqu’à l’alvéole et, le coude bien appuyé au corps, on avulse la racine vers la cavité buccale par une forte pression.

Pour l’extraction des racines inférieures on agit comme pour les supérieures ; dans les cas simples on se servira du même davier que pour les incisives inférieures ; il arrive même quelquefois qu’avec cet instrument on enlève les deux

EXTRACTION DES DENTS

racines des molaires tenant encore ensemble. Il faut en ce cas saisir la racine qui dépasse le plus le bord alvéolaire, et on a .souvent la satisfaction de voir venir l’autre en

Fig. 157. — Pied de biche et son application.

môme temps. La pince à résection ne peut s’employer que difficilement dans la partie postérieure, épaissie, dit maxillaire, aussi, dans les cas difficiles, je préfère, ainsi

Fig. 158, — Elévateur droit.

que je l’ai déjàdit, couper des deux côtés les parois alvéolaires par dessus la racine. Il ne faut pas oublier, quand on se sert du pied de biche pour le maxillaire inférieur, de bien fixer cet os avec la main libre afin qu’il n’échappe pas et ne puisse se luxer.

[J’ai l’habitude de me servir pour l’extraction de la

plupart des racines de V élévateur droit représenté ci-contre (fig. 158) ; j’insinue ce levier progressivement et circulairement entre l’alvéole et la racine, puis, ce déchaussement

Fig. 159. — Elévateur droit fiché entre les racines d’une grosso • molaire inférieure. (La couronne ne devrait pas exister, le procédéne s’adressant qu’aux seules racines.)

Fig. 160. — En A l’élévateur buterait au hasard ; en B il descend fatalement entre les deux racines à extraire.

profond obtenu, je fiche la pointe de l’élévateur aussi loin que possible et, prenant point d’appui sur l’alvéole voisin, je luxe la racine. Lorsqu’il s’agit de racines de grosses molaires inférieures séparées, ou des racines externes de grosses molaires supérieures, j’introduis l’instrument, non plus entre la racine et la dent voisine, mais entre les deux racines de la dent à extraire (fig. 160 en B). Lés figures ci-jointes feront comprendre ma façon d’agir et expliqueront comment ainsi on enlève l’une ou les deux racines selon que le tissu alvéolaire inter-radiculaire est plus ou moins développé et que l'instrument agit sur tout ou partie de la dent. Ce procédé a de plus l’avantage de ne

EXTRACTION DES DENTS

mi sur une dent voisine et par çpnsé-

Extraction des dents de lait.

On ne doit enlever les dents de lait que lorsque leurs racines sont en voie de résorption ou qu’elles sont une cause d’irritation ou d’infection de voisinage. Etant en général branlantes, elles se laissent enlever sans difficultés réelles. On se sert de daviers analogues à ceux que l’on emploie pour les dents permanentes, mais plus petits. Si on est contraint d’extraire une dent de lait encore solidement implantée, il ne faut pas oublier qu’elle est située dans un maxillaire fort malléable et qu’elle ne possède que des racines relativement faibles. Il n’est donc point utile d’enfoncer le davier aussi haut que pour une dent permanente et de luxer avec la môme énergie. Il ne faut cependant pas non plus pécher par excès contraire, car si on saisit seulement la couronne au lieu du collet, on produit facilement une fracture ; [d’autré part, en enfonçant trop loin les mors du davier, on risque d’enlever, avec les racines de la dent de lait, la dent permanente sous-jacente ; nous avons vu cet accident se produire surtout dans la région des molaires temporaires.]

Complications pendant et après l’extraction.

L’extraction ne se fait pas toujours d’une façon simple, il peut se produire des complications ennuyeuses, soit du côté de la dent, soit du côté de son entourage.

1) Le cas le plus fréquent consiste en la fracture de la dent à extraire. Souvent la faute en est à l’inhabileté de l’opérateur, qui choisit un davier ne convenant pas ou le place mal ; d’autres fois la dent est serrée trop fort et la luxation faite trop énergiquement. Mais, dans la majorité des cas, la faute n’en peut être imputée au dentiste, principalement lorsque le patient se tient mal, re-, mue la tête et fait de faux mouvements. Mais quelquefois aussi il se produit des fractures d’une façon tout à fait inattendue, sans qu’ily ait de la faute ni du malade ni du pràticien ; il est des dents dont la consistance est vitreuse et cassante sans qu’on puisse le prévoir, et on rencontre des maxillaires offrant une consistance excessivement forte et

334 EXTRACTION DES DENTS

ne prêtant pas du tout. D’autres facteurs encore, tels que les anomalies de forme ou de direction des racines peuvent entrer en considération.

2) Si on ne. saisit pas exactement la dent à extraire, le davier peut agir sur une dent voisine et Y ébranler (voire même la fracturer ou l’extraire). On doit laisser ces dents en place sans autre traitement qu’une ligature et, au bout d’une quinzaine de jours, elles ont retrouvé leur solidité d’attaches. Les dents antagonistes courent également un certain danger d'être fracturées, surtout quand la dent luxée quitte l’alvéole trop rapidement ; on a ainsi une échappée du davier qui vient frapper les dents opposées.

3) Souvent, principalement aux molaires supérieures, une petite lamelle osseuse adhère solidement aux racines. C’est un fait sans importance, mais si l’on fracture une plus grande partie de l'alvéole cela constitueune complication sérieuse. La partie alvéolaire se fracture surtout au niveau du maxillaire inférieur, dans la région des molaires, l’os étant cassant et ne prêtant pas beaucoup en cet endroit.

Cet accident était bien plus fréquent autrefois, alors que l’on se servait de la clef de Garengeot, et je possède une collection de fragments osseux datant de cette époque, dont quelques-uns s’étendent sur la longueur de deux ou trois alvéoles. Au maxillaire supérieur, lors de l’extraction des molaires, on arrive quelquefois à ouvrir l’antre d’Highmore. J’en ai observé plusieurs cas ; ils guérissent en général facilement et d’eux-mêmes, si l’on a soin de maintenir la bouche en bon état de propreté; l’ouverture se ferme alors souvent par première intention. D’autres fois cependant il peut s’établir de la suppuration qui amène la formation d’empyème pouvant devenir chronique.

4) Très désagréables sont les contusions et les plaies des parties molles du voisinage, telles que gencives, périoste, joues, lèvres ou langue.

La gencive se décolle quelquefois sur une grande étendue et doit alors être réunie par une suture. Plus graves sont les contusions étendues du périoste qui peuvent amener la nécrose de l’os. [Ces complications n’ont pas lieu quand on a eu soin de déchausser largement la dent avant de l’extraire.]

5) Parfois il arrive que la plaie devient douloureuse après l’opération. Ces douleurs sont, ou bien la continua-

EXTRACTION DES DENTS

tion de celles de l’extraction, et peuvent durer pendant des heures et même des jours, ou bien elles s’établissent d’une façon intermittente, mais tout aussi violente, après un certain temps. Quelquefois la douleur est localisée à la perte de substance laissée par la dent, plus fréquemment elle irradie dans une étendue assez grande de la face. Les branches du trijumeau sont atteintes sur une étendue plus ou moins grande, aussi ces douleurs affectent-elles la forme de névralgies violentes. -

On attribue ces souffrances aux déchirures et arrachements des filets nerveux se rendant à la pulpe ; cependant les dents mortes peuvent occasionner des douleurs analogues ; on pourrait alors incriminer une lésion des nerfs du périoste. D’après mon expérience, ces douleurs s’observent surtout après l’extraction des dents inférieures, et je l’explique de la façon suivante : le nerf dentaire inférieur, qui est inclus dans la substance spongieuse de l’os, se trouve immédiatement au-dessous des racines des molaires; on peut admettre qu’au cours de la luxation de ces dei’nières, il puisse être lésé par l’écrasement possible d’une travée osseuse; de plus, il ne faut pas oublier que le processus infectieux d’origine mécanique se formeplus volontiers au niveau du maxillaire inférieur qu’au supérieur.

| Une douleur atroce et immédiate survient presque infailliblement chaque fois qu’on extrait une dent atteinte de périodontite aiguë ; il en est ici comme de tout traumatisme frappant une région enflammée et qui est extrêmement pénible.]

Quant aux douleurs qui éclatent tardivement, on peut admettre, avec Saner, que la gencive et le périoste en voie de cicatrisation sont irrités par une arête osseuse trop vive.

[Ces douleurs tardives sont également le fait d’une inflammation secondaire de l’alvéole au contact duquel sont restées, après l’extraction, des granulations venant du ligament chroniquement infecté. C’est pourquoi, dans le cas de périodontites chroniques, il faut toujours avoir soin, après l’extraction, de cureter et de nettoyer avec soin l’alvéole.]

Le traitement de ces douleurs post-opératoires doit être énergique, car les malades, ainsi qu’on en peut juger par leuraspect extérieur, en souffrent énormément. Des garga-

336 EXTRACTION DES DENTS

rismes d’infusion de camomille suffisent dans les cas tout à fait légers; plus souvent l’emploi du froid donne de meilleurs résultats, et on l’obtient facilement par des bains de bouche d’eau glacée. A l’intérieur on ordonnera l’antipyrine (1 à 5 grammes par jour) ou la phénacétine(l à3 gr.) et localement on appliquera dans l’alvéole un tampon d'ouate imbibé d’un mélange à parties égales d’iodoforme et de solution de cocaïne à 5 0/0 ; ce tampon sera renouvelé jusqu’à cessation complète des douleurs. Ces moyens sont-ils insuffisants, il nous reste encore laressource d’une injection d’une solution de morphine de un à trois milligrammes au niveau de l’endroit douloureux.

6) Une complication parfois sérieuse, est l 'hémorrhagie secondaire consécutive à l’extraction, qui ne se produit pas seulement chez les hémophiles mais encore dans certains états morbides, et même sans cause apparente.

[Le traitement de ces hémorrhagies sera local et général. L’eau chaude (Sclieff), l’eau oxygénée à 10 0/0seront employées souventavec succès : on aura recours également à l’adrénaline, à la gélatine, ou mieux encore à une solu-, tion saturée d’antipyrine. Un fort tampon imbibé et même saupoudré d’antipyrine sera foulé avec force dans l'alvéole vide et maintenu en place quelques instants ou quelques heures. Comme traitement général on donnera 1 à 2 gr. d’antipyrine ou même, dans les cas graves, on injectera une certaine quantité de sérum physiologique.!

Dans certains cas rebelles, il est bon d’appliquer un pansement au moyen d’une substance dure, telle que le stents ou lagutta-percha que l’on introduit ramollie etque l’on laisse durcir dans l’alvéole.

Pour maintenir l’occlusion de l’alvéole, Niemeyer a construit un appareil, consistant en une petite plaque métallique, s’adaptant sur l'alvéole et se fixant aux dents voisines au moyen de deux crochets. lise forme alors une occlusion parfaite de l’alvéole qui arrête l’hémorrhagie sans empêcher le patient d’ouvrir la bouche.

Comme une hémorrhagie secondaire non traitée peut occasionner une perte de forces considérable et même la mort, on ne doit laisser partir le patient que lorsque le sang ne coule plus du tout. Il doit être averti de ce qu’il devra faire dans le cas où l’hémorrhagie reparaîtrait.