Blépharite eczémateuse

Coexistant avec une légère kératite eczémateuse l'd’où la rougeur ciliaire du globe) et avec de l’eczéma de l’oreille. Le patient s'est fait percer les oreilles parce qu'il souffrait depuis quelque temps d’une inflammation eczémateuse de l’œil ; mais il lui survint alors de l’eczéma de l’oreille et une inflammation du lobule. Au milieu de la paupière inférieure, lacune ciliaire à la suite d’eczéma ancien ; à la paupière supérieure, Ulcères eczémateux récents.

Tab. 4.

INFLAMMATIONS

il survient aussi à la période de guérison une anesthésie dans le territoire qui a été malade. Très souvent la cornée participe ■au processus morbide, ce que nous aurons l’occasion de retrouver en traitant des affections cornéennes.

Le traitement du zona ophtalmique a d’abord pour but, sous le rapport de l’affection cutanée, la guérison régulière des croûtes que l’on traitera pour le mieux en les saupoudrant d’une poudre faite d’oxyde de zinc et de poudre de riz, ou en les recouvrant de vaseline. On emploiera les courants continus contre les douleurs névralgiques.

L'eczéma joue un grand rôle au niveau des paupières. • Dans sa forme sèche , il apparaît à la surface des paupières et de leur pourtour sous la forme de l’eczéma squameux: la peau est alors un peu rouge et paraît rugueuse ; le malade se plaint de démangeaisons. Un badigeonnage prudent avec l’huile de cade, qui toutefois ' ne doit pas pénétrer entre les paupières,, ou l’emploi d’une pommade à l’ichtyol à, o p. 100 sont généralement bientôt suivis de guérison.

L’eczéma humide atteint bien plus souvent que le précédent la surface des paupières, de même que les bords palpébraux, et provoque au niveau de ces derniers l’affection qui porte aussi le nom de blépharite ulcéreuse. L’eczéma de la suface palpébrale est généralement en coexistence avec l’eczéma de même ordre des régions voisines, du cuir chevelu, des oreilles, etc., et doit être traité de la même manière par la propreté et la pommade de Hebra. La blépharite eczémateuse est généralement accompagnée du processus précédent, mais de temps à autre elle se développe seule, et présente facilement une grande ténacité. On la voit aussi suivre le catarrhe conjonctival et les inflammations de la cornée, parce que la sécrétion conjonctivale et les larmes arrosent et infectent les bords palpébraux. On la voit enfin comme localisation d’un état eczémateux qui, comme nous le verrons plus tard, atteint fréquemment la conjonctive et la cornée, notamment chez les scrofuleux et les anémiques.

Haab. — Mal. externes de l'œil. 7

MALADIES DES PAUPIÈRES

[On doit se demander si, dans certains cas, les lésions du bord palpébral n’engendrent pas par infection directe des lésions cornéennes ou des pustules conjonctivales. Fukala et nous-même avons signalé l’extrême fréquence des lésions cornéennes ulcératives sur le grand diamètre horizontal et un peu au-dessous de lui, sur la cornée de sujets atteints de blépharites impétigineuses : la lésion forme même quelque-... fois une bande ulcérée et abcédée absolument parallèle au ,bord ciliaire inférieur. Cette ulcération, nous l’avons vue plusieurs fois en rapport direct avec le seul point malade du bord.. ciliaire, lorsqu’il n’était pas entièrement atteint. Dans certains cas, il n’y a qu’une coïncidence, mais dans les cas nombreux où il y a une forme absolument spéciale de la lésion cornéenne que la blépharite aprécédée nettement, il est permis de croire à une inoculation dont la lésion cornéenne est la signature. D’où nécessité de traiter simultanément la blépharite et la kératite secondaire. A. T.]

Il s’agit surtout d’enfants qui sont atteints de cette triade morbide, et chez eux nous pouvons bien souvent observer le processus simultanément aux paupières, à la conjonctive et à la cornée, et aussi de l’eczéma du nez, de la bouche, des oreilles et du cuir chevelu. Au point de vue clinique du moins, la relation.de ces diverses manifestations eczémateuses est visible, suivant l’opinioii assurément vraie de Horner, tandis que la démonstration anatomique et microbienne de l’identité de ces diverses formes d’inflammation (blépharite, conjonctivite et kératite eczémateuse) est encore en question. Comme sur la conjonctive et sur la cornée, nous pouvons affirmer, après un examen minutieux des paupières, que la pustule a une forme ronde et aboutit bientôt à une perte de substance plus ou moins profonde, recouverte aux paupières comme sur tout territoire cutané par une croûte, ce qui n’est naturellement pas le cas dans l’eczéma de la muqueuse conjonctivale ou de la cornée. Suivant l’acuité et l’intensité du processus, l’eczéma du bord palpébral peut se présenter sous des aspects divers. Tantôt nous voyons sur un fond rouge et un peu gonflé, des pustules isolées, plates, rondes et jaunâtres entre les cils dont les pointes sont agglutinées en pinceau, ou des pustules traversées

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par un cil (PI. IV). Bientôt il survient à la place de la pustule jaunâtre, la croûte eczémateuse bien connue ; si nous l’enlevons avec la pince à cils, il en sort une petite quantité de pus peu épais, et on remarque, après l’ablation, le petit ulcère arrondi. Souvent ces ulcérations forment une rangée côte à côte ou même se réunissent en partie. Dans les points où les ulcérations pénètrent profondément dans le chorion ou se creusent encore par une suppuration ultérieure,, les cils-finissent par perdre leurs bulbes et il survient alors des lacunes caractéristiques de l’eczéma dans la rangée des cils (PL IV b, VI a et XXIII b). Lorsque L’eczéma pustuleux est très violent, par exemple chez les enfants très scrofuleux, ou dans la rougeole, etc., les quatre bords palpébraux peuvent être . atteints. Les paupières sont alors gonflées, leurs bords épaissis et rouges, couverts en entier de croûtes jaunâtres, en particulier à la racine des cils qui émergent des croûtes et s’agglutinent en pinceaux. Si l’on examine la paupière supérieure sous les cils, on voit partout des points purulents encore recouverts d’épiderme sous les croûtes.

Si l’on arrache les croûtes, une partie des cils s’en va avec elles : le bord ciliaire est suintant et saignant, couvert d’ulcères et de petits abcès profonds.

Lorsque le processus traîne en longueur, les cils se perdent de plus en plus ou subissent des déviations à cause des cicatrices qui suivent les ulcérations; se tournant en dedans, ils érodent la cornée (trichiasis). Le bord palpébral est le siège d’un épaississement chronique et il y reste longtemps encore de l’eczéma squameux qui ennuie et défigure le malade. Finalement 1 ’entropion ou Vectropion peuvent se produire, le premier à la suite des cicatrices de la partie interne du bord palpébral, le . dernier par les cicatrices qui se produisent finalement sur la surface extérieure des paupières, à la suite de l’humidité continuelle; dont l’essuyage fréquent favorise l’éversion de la paupière inférieure.

Une ’ forme importante de cet eczéma s’observe à la suite du rétrécissement des voies lacrymales. Le catarrhe conjonctival chronique de causes variées

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peut aussi aboutir finalement à l’eczéma palpébral.

Au point de vue clinique, l’eczéma des paupières est dans beaucoup de cas, surtout chez les enfants, une des’ maladies dépendant du défaut de soin et de propreté. Dans quelques cas, en particulier dans iaforme chronique, une prédisposition spéciale peut s’y joindre. Dans les autres cas, des conditions affaiblissant l’état général favorisent la maladie : ces conditions sont, surtout chez les enfants, la scrofule, l’anémie et d’autres maladies : comme la rougeole, la coqueluche, etc.

Diagnostic de l’eczéma des paupières. —line présente pas de grandes difficultés ; nous parlerons, avec la blépharite squameuse où séborrhée des paupières, de la diffé- \ rence qu’il y, a avec cette affection. Le pronostic est favorable pour les cas aigus. L’eczéma des adultes est d’un '^pronostic très peu favorable, mais la maladie est fort rare, tri; Traitement. —Il doit être général et local et s’inspirer 3fgoureusement des conditions étiologiques. La plus c?grande propreté, les fortifiants de l’état général, sont à yunettre en première ligne. On supprimera le plus possible les lésions déterminantes, comme le rétrécissement lacrymal et le catarrhe de la conjonctive.

L’eczéma des parties voisines doit être traité énergiquement. Les croûtes seront d’abord ramollies, puis enlevées principalement avec la pommade d’Hebra ou le précipité blanc à 1 p. 100, qu’il faut étendre sur des morceaux de toile. Les plaies seront ensuite recouvertes du même onguent ou badigeonnées au nitrate d’argent à 2 p. 100,quelquefois même légèrement touchées au crayon J mitigé. On laisse en place l’escarre jusqu’à ce qu’elle j- s’enlève facilement, puis on recommence les badigeonnages tant qu’il existe des ulcérations.

Chez les enfants qui ont l’habitude de porter les mains à leurs yeux, les yeux doivent être oints de pommade et bandés. On peut aussi recommander pour une désinfection plus profonde un pansement humide au sublimé, surtout lorsqu’il y a aussi de l’eczéma cornéen. L’ouate est constamment mouillée avec la solution à 1/5000. On s’aperçoit de suite que le pansement humide au sublimé, qui chez

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quelques rares individus provoque de l’eczéma, chez les autres n’en détermine nullement.

L’épilation des cils est recommandable dans l’eczéma chronique des adultes.

On peut l’unir au badigeonnage du bord ciliaire à la teinture d’iode, à condition qu’il n’en glisse pas sur la conjonctive. Ces badigeonnages sont avantageux aussi dans tous les cas où le processus a provoqué l’épaississementchroniqueetlarougeurdesbordspalpébraux. On doit aussi faire des badigeonnages.soigneux à l’huile de cade, dans les cas où la forme squameuse a suivi la forme humide.

On confond souvent avec l’eczéma la séborrhée des bords palpébraux (Horner), que l’on nomme également blépharite squameuse; toutefois la différenciation est facile, si l’on tient compte des signes suivants. .

La séborrhée palpébrale apparaît très souvent comme complication de la même affection du cuir chevelu, où les croûtes dans les cheveux et notamment les squames sèches et la sécrétion grasse incommodent les malades.

Peu à peu la chute des cils, les démangeaisons, la sensibilité excessive de l’œil à la chaleur rayonnante et au travail prolongé conduisent finalement le malade chez le médecin, particulièrement lorsqu’un catarrhe conjonc-, tival secondaire et des orgelets augmentent les désagréments, ce qui est souvent le cas. Les bords ciliaires, rouges, épaissis si le cas est invétéré, offrent d’une manière plus ou moins nette le symptôme principal de la maladie : les squames qui siègent entre les cils ont souvent la forme d’une poudre fine et blanche, soit parfois ressemblant à du son, dans quelques cas rares mélangés à une sécrétion grasse et réunis sous forme de croûtes ; il en résulte une certaine ressemblance avec l’eczéma. Mais si l’on enlève les croûtes avec la pince à cils, on ne trouve sous elles aucune ulcération, et la peau lisse est recouverte d’un épiderme mince. L’état des cils est caractéristique: plus le processus dure de temps, plus ils deviennent rares, courts et minces, et plus l’œil perd ainsi son ornement principal.

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Enfin, sur les bords palpébraux rougis, épaissis, et qui rougissent encore plus et d’une façon disgracieuse à la moindre irritation ou congestion, il reste à peine quelques cils minces et peu pigmentés. Au contraire de l’eczéma, où les lacunes ciliaires alternent avec des cils normalement développés, on a, à cause de la raréfaction des poils, la preuve certaine qu’il s’agit d’une maladie de peau qui se passe particulièrement dans les régions pileuses et détruit finalement les poils.

Dans cette forme de blépharite très répandue, la prédisposition familiale joue un grand rôle. La maladie survient déjà souvent dans la jeunesse et se poursuit chez beaucoup de sujets pendant toute la vie. Quoique l’opinion qui en ferait une maladie microbienne soit encore incertaine, il y a lieu de présumer que l’affection est transmissible.

* Diagnostic. —La maladie pourrait, en plus de l’eczéma, être confondue avec, la phtiriase, c’est-à-dire avec l’implantation de poux dans les cils. Généralement il s’agit du pou du pubis ; plus rarement le pou de la tête est en cause. La confusion serait encore possible avec le molluscum contagiosum (PI. VI b), mais seulement si les nodules sont très petits et si l’examen était trop superficiel (Voy. p. 115).

Pronostic. — La maladie a une importance assez grande, non seulement parce qu’elle déforme l’œil et parce qu’elle compromet ses fonctions, mais aussi parce qu’une fois les cils perdus, les catarrhes conjonctivaux consécutifs sont plus difficiles à guérir.

A leur suite, à un âge avancé, l’ectropion et des affections cornéennes peuvent se produire et entraîner d’autres désordres. La maladie n’est curable que pendant

Planche V. — Orgelet meibomien ou interne.

Siégeant dans le tiers temporal de la paupière inférieure droite, et datan t de quatre jours. Il existe depuis longtemps un léger catarrhe conjonctival, d’où provient l’hyperémie conjonctivale qui est visible. Évolution : évacuation spontanée du pus à travers la conjonctive. Traitement du catarrhe pour éviter la récidive de l’affection palpébrale.

Tab. 5.

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la jeunesse. Plus tard, elle est ordinairement très améliorée ou éteinte pendant un temps, puis elle reparaît lorsque les airconstances la réveillent : chaleur rayonnante, travail nocturne, etc.

Traitement. — Il doit être aussi tenace que la maladie l’est elle-même. Tout d’abord on doit traiter les autres régions pileuses qui sont le siège de la séborrhée : dans ce but, les lavages phéniqués à 5 p. 100, le soufre précipité àdes doses de 2 p. 100 dans l’alcool et l’eau de Cologne à parties égales, sont à/ recommander, de même que l’emploi des pommades soufrées. On se trouvera bien aussi du nettoyage prudent et journalier des paupières, tous les matins, avec une toile fine, après onction le soir avec un onguent de turbith minéral ou de précipité blanc à 0,03 dans la vaseline et la lanoline à parties égales, soigneusement appliqué de suite avant de se coucher. Les onguents aggravent la maladie, si on les laisse rancir. En hiver, on doit laver les yeux avec de l’eau chaude. On doit songer à appliquer ces remèdes au moins quelques mois, dans les cas invétérés; on utilise aussi les badigeonnages à la teinture d’iode.

[L ’ichtyose, le pemphigus, l 'érythème polymorphe, le psoriasis, la sclérodermie peuvent siéger aussi aux paupières. Rappelons aussi les éruptions de la rougeole, de la variole, de la vaccine et de la varicelle.

Il existe aussi des blépharites faviques et trichophytiques.

La chromhidrose se présente quelquefois aux paupières et leur donne une coloration,bleuâtre anormale.

Le lupus, Y actinomycose, la lèpre, la morve et le mycosis fongoïde s’observent également aux paupières. A. T.]

Les glandes des paupières deviennent souvent le siège d’inflammations. 11 entre en effet en ligne de compte : 1° près de 600 glandes sébacées, accompagnant les cils des deux paupières, glandes ciliaires ou de Zeiss; 2° les glandes acineuses de Meibomius qui s’étendent au loin dans les tarses, et qui s’ouvrent côte à côte sur le bord palpébral : elles ne sont que des glandes sébacées volumineuses qui s’ouvrent sur la partie libre du bord

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palpébral et l’enduisent d’une sécrétion qui empêche les larmes de couler trop facilement.

C’est l’inflammation svppurée des glandes du bord palpébral qui constitue Yorgelet, ou plus exactement. Vorgelet externe (PI. VI, b à la paupière inférieure vers sa partie médiane et nasale), tandis que la suppuration d’une ou de plusieurs glandes de Meibomius entraîne ce qu’on appelle Y orgelet interne (PI. V), qui est une affection relativement sérieuse, parce que l’inflammation et la douleur qu’elle cause sont assez marquées.

Le tissu ambiant est alors tellement rouge et gonflé qu’au premier coup d’œil on peut penser à un érysipèle ou à une ophtalmie blennorragique. Les paupières et la conjonctive sont œdémateuses, surtout lorsque le tioyer siège vers la commissure externe. Mais, si l’on tâte la paupière, on trouve bientôt le point enflammé et très douloureux à la pression, et de temps en temps il y a sur le bord palpébral un petit point jaunâtre et purulent qui lui correspond. C’est là l’orifice des glandes de Meibomius enflammées. Chez les individus peu sensibles, on réussit à voir la partie interne de la paupière, et par suite le foyer purulent qui transparaît à travers la conjonctive.

Il se forme en effet assez vite un petit abcès qui s’ouvre plus souvent en dedans sur la conjonctive qu’en dehors au niveau de la peau. Ordinairement, les douleurs diminuent rapidement après la perforation et le gonflement disparaît complètement.

Planche VI.

a. Blépharite eczémateuse ancienne avec lacunes interciliaires nombreuses sur une paupière ; sur l’autre, il existe seulement la forme squameuse tle l’eczéma.

b. Molluscum contagiosum et orgelet externe, chez une jeune fille de dix-sept ans. Les nodules, tous de petit volume, sont nombreux dans

.le voisinage de l’oeil; on en trouve aussi quelques-uns sur le visage et la partie supérieure du corps; toutefois ils ne.sont pas encore descendus plus bas. Les nodules présentent l’orifice central caractérislique. Un peu en dedans du milieu de la paupière inférieure, il y a un orgelet externe qui coexiste par hasard avec l’autre affection.

Tab. 6.

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L’orgelet interne et l’orgelet externe, surtout ce dernier, peuvent, pendant des semaines et des mois, paraître et disparaître tantôt sur l’une, tantôt sur l’autre des quatre paupières.

La séborrhée et le catarrhe conjonctival chronique favorisent ce processus. Mais la cause fondamentale est la présence et la permanence de cocci pyogenes. J’ai pu en effet observer que l’inoculation de cultures virulentes de staphylocoques dorés dans le sac conjonctival provoquait des orgelets.

On peut avec juste raison considérer, avec Horner, ces deux inflammations des glandes, comme de l 'acné, et mettre aussi en parallèle avec cette affection le chalazion que nous allons étudier.

Les deux variétés d’orgelet n’entraînent pas de désordres durables et leur traitement est assez simple. Ici encore, on emploiera un traitement consistant en des cataplasmes composés d’une bouillie de farine de graine de lin ; d’une part les douleurs sont diminuées, et d’autre part le processus est raccourci, l’abcès arrivant rapidement alors à l’ouverture spontanée ou opératoire. Cette dernière doit être faite, perpendiculairement au bord palpébral, dès qu’un foyer purulent apparaît visiblement sous la conjonctive à la face interne de la paupière.

D’après mon expérience, il est fort important, pour éviter la reproduction des orgelets, d’instiller tous les: jours sur la conjonctive, pour la désinfecter, quelques gouttes de sulfate de zinc (sulfate de zinc 0,1 pour 20 grammes d’une solution de sublimé à 1 p. 8000 où à 1 p. 1000). La séborrhée concomitante doit être traitée de même. f.

Comme on le voit ci-dessus, le chalazion quelque analogie avec l’orgelet. Généralement cette .qffection palpébrale a une marche lente et sans phénomènes inflammatoires bien visibles ; toutefois il survient de temps à autre, au début ou plus tard, quelques sympLômes d’inflammation. Après des mois ou des semaines, il se forme un nodule qui peut atteindre le volume de la moitié d’un pois ou d’une cerise (PL VII, fl).. Il n’est pas

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rare d’en voir se former plusieurs, de préférence à la paupière supérieure (PL VII, b). La peau n’est pas enflammée au commencement, et, qu’il s’agisse d’un ou. de plusieurs chalazions, elle est toujours mobile audessus delà nodosité qui, au contraire, se meut avec le tarse. A la partie interne de la paupière, la conjonctive est rouge et gonflée, quelquefois végétante, comme si des granulations s’y développaient (PL VII, c). (Lest particulièrement le cas, lorsque la perforation se prépare ou a déjà eu lieu. Très souvent, on voit transparaître sous la conjonctive le contenu du chalazion, d’aspect grisâtre. L’examen anatomique montre que le foyer gît tout entier dans le tarse, le distendant violemment etprovenant par suite d’une ou de plusieurs glandes de Meibomius. Le contenu du chalazion se compose d’une masse granuleuse molle, gris rougeâtre, dont le centre est souvent plus ou moins liquéfié. L’enveloppe du nodule est formée parle tissu dense du tarse. L’examen histologique fait voir que le chalazion se développe d’abord par la prolifération de l’épithélium des acini meibomiens et qu’il se produit une infiltration inflammatoire progressive du tarse autour de ces acini. Pendant que les glandes disparaissent dans cette néoformation, il se produit une prolifération de petites cellules, un tissu de granulome contenant aussi des cellules géantes : il s’ensuit que l’ensemble simule une néoformation' tuberculeuse, quoique le chalazion n’ait rien de commun avec la tuberculose. Cette inflammation chronique des glandes de Meibomius est peut-être bien plus en rapport avec un autre bacille, que j ’y ai rencontré souvent, mais en petit nombre,

Planche VII.

a. Chalazions à la paupière supérieure d’un jeune homme, et datant de deux mois. Guérison par incision interne et curage.

b. Chalazions multiples à l’oeil droit d’une jeune femme, et développés peu à peu dans l’espace de six mois.

c Paupière inférieure du même œil vue par sa face interne. La con jonctive montre une prolifération ressemblant à des granulations. Curettage interne. Guérison.

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et qui se colorait difficilement. Peut-être est-il identique à celui que Deyl y a aussi décrit depuis-.

En faveur de la nature microbienne du chalazion plaide aussi ce fait que j ’ai observé depuis bien des années et que je.puis de plus en plus confirmer; cette affection des paupières est toujours précédée d’un catarrhe conjonctival, à tendance chronique, mais qui est souvent peu accentué, et le meilleur moyen pour s’opposer à la réapparition des chalazions est de soigner de son mieux le catarrhe par l’emploi de la solution de zinc déjà mentionnée pour les orgelets. Nous savons aussi que des germes pathogènes colonisent facilement dans lé sac conjonctival au cours du catarrhe.

Les chalazions doivent être opérés dès qu’ils ont acquis une certaine grosseur : les petits doivent plutôt être laissés tranquilles. On fera une grande incision verticale partant près .du.bord palpébral sur la conjonctive. Les masses granulomateuses seront alors expulsées avec la curette tranchante. La capsule résistante est abandonnée à elle-même, et tout gonflement a disparu une à deux semaines après l’intervention, ün chalazion bien curetté ne récidive pas. Si le nodule siège sous la peau et même tend à la perforer, en l’envahissant et en l’enflammant, on peut aussi le curetter par une incision cutanée, cette fois horizontale et parallèle au bord ciliaire. On ne traitera jamais les chalazions par la cautérisation du côté de la conjonctive : les cicatrices consécutives peuvent entraîner le trichiasis et l’entropion.

[Deux malades sont venus nous consulter, l’un pour un trichiasis, l’autre pour un symblépharon, le tout dû à des cautérisations post-opératoires intempestives, qu’on devra toujours éviter aussi bien après le curage qu’après l’ablation.

L'ablation du chalazion peut s’imposer lorsqu’il s’agit de très volumineux chalazions pointant sous la peau. On n’enlève que toute la partie saillante et on curette le fond laissé en place. Du côté de la conjonctive qui doit être toujours scrupuleusement ménagée, on se bornera au curettage dans la très grande majorité des cas. Ce n’est qu’en présence d’un chalazion charnu et résistant qu’on enlèverait avec les ciseaux

la masse dure et solide, après avoir incisé la conjonctive dont on n’enlèvera jamais aucun fragment. A. T.]