I. — L'opération est peu grave en elle-même

Nous allons étudier successivement le manuel opératoire et les accidents qui peuvent être imputés à l'opération.

Manuel opératoire. — Nous avons déjà vu le manuel opératoire indiqué par Rondeau, c'est le procédé de section sous-cutanée.

Boucheron et Dianoux modifièrent ce procédé qui rendait difficile la section du nerf optique, et se créèrent une plus large voie

entre le droit externe et le droit inférieur, c'est le procédé de section sans intéresser les muscles.

Un troisième procédé consiste à faciliter la section nerveuse par La section préalable d'un ou de plusieurs muscles ; Abadie et Schœler sectionnaient le droit externe, ce qui leur permettait d'amener en avant le pôle postérieur du globe et de constater de visa, si la section était complète.

Meyer et Warlomont sectionnèrent même les deux obliques, et quelquefois le droit interne.

D'autres modifications ont été introduites encore dans ce manuel opératoire, nous renvoyons pour plus de détails aux descriptions très complètes qui se trouvent dans la thèse de M. Redard et dans celle de M. Colonna, nous contentant de décrire ici le procédé employé actuellement par M. Dianoux (1) :

1° Section d'un large pli conjonctival parallèle au bord de la cornée, de dimension suffisante correspondant à l'insertion du muscle à diviser.

2° Section du droit interne préalablement traversé par une suture qui sert à le maintenir ;

3° Dénudation du globe jusqu'au nerf optique. Le dos du ciseau tourné vers la paroi interne de l'orbite permet d'éviter l'artère ophtalmique ;

4" Section du nerf optique sur la cuiller échancrée ;

5° Le globe est retourné, dénudé avec soin; section des obliques*;

6° L'œil est ramené en place ou laissé à angle droit ; suture de la conjonctive.

Compresse trempée dans une solution de sublimé ; bandeau compressif.

lu Accidents immédiats, — Nous insisterons peu sur les accidents immédiats qui consistent dans la plus ou moins grande difficulté de certains détails de l'opération : adhérences entre la conjonctive et la capsule de Ténon qui, dans certains cas, rendent la dissection pénible ; — perforation de la sclérotique qui peut être à craindre quand le globe est mou et atrophié. — (Redard). Le temps important de l'opération est la section du nerf optique et des nerfs ciliaires ; cette section peut embarrasser parfois le chirurgien. Le procédé de Rondeau et ceux de Boucheron et de Dianoux rendaient cette section difficile et

(1) Colonna, p. 30, loc. cit.

dangereuse (1) ; Abadie et Schœler, en se créant une voie plus large par la section du droit externe, la facilitèrent, et permirent de la pratiquer d'une façon plus complète en faisant basculer le globe.

Dans les premiers procédés, il fallait sectionner à l'aveugle en se guidant sur le doigt indicateur; on s'apercevait de la section du nerf optique par la protusion du globe; mais en était-il de même de la section des nerfs ciliaires? était-on sûr de la faire d'une façon complète? Il y a bien l'épreuve de la sensibilité de la cornée au toueber qui doit avoir disparu si les nerfs ciliaires sont tous sectionnés ; mais comment constater cette sensibilité quand le malade est sous l'influence du chloroforme? C'est en raison de cette incertitude dans laquelle on est de pratiquer une section parfaite que la névrotomie a paru à certains auteurs d'une exécution difficile.

Les procédés à section musculaire échappent en partie à ce reproche ; Abadie, après avoir fait basculer le globe, apporte un grand soin à la dénudation du pôle postérieur ; Warlomont insiste sur la nécessité de faire la tonsure du globe ; on obtient certainement ainsi une section plus complète; mais ces manœuvres ont, en revanche, d'autres inconvénients que nous verrons plus loin pour ne pas nous exposer à faire des répétitions inutiles.

2° Accidents consécutifs. — Citons d'abord, pour qu'il n'en soit plus question, quelques accidents sans importance ; l'ecchymose des paupières, qui est constante ; — l'incapacité motrice, qui se produit souvent quand on a coupé un trop grand nombre de muscles; et enfin le strabisme que l'on peut presque toujours éviter en suturant soigneusement les muscles. Nous ne parlerons pas non plus de la chute de la paupière supérieure que l'on a vu persister parfois après l'opération.

Nous arrivons tout de suite à l'étude des principaux inconvénients de la névrotomie ; nous les diviserons en trois groupes :

(1) Pour rendre cette section plus facile, Redard avait fait construire des ciseaux à courbure spéciale.

hémorrhagie, accidents inflammatoires, et troubles dans la nutrition de l'organe.

a) Hémorrhagie. — Le premier en date, et en même temps le plus fréquent, cet accident a été noté, avec des suites plus ou moins graves, dans la plupart des cas de névrotomie.

Il est, en "effet, impossible de sectionner le nerf optique et les nerfs ciliaires sans produire des dégâts considérables dans la région du pôle postérieur de l'œil. La section porte inévitablement sur les vaisseaux importants, et l 'hémorrhagie-. qui, même clans des cas de plaie ouverte, ne serait pas à négliger, prend ici, en raison des dispositions anatomiques, un caractère spécialement dangereux : le sang s'épanche dans une loge limitée en avant par le globe de l'œil, en arrière et sur les cotés par la cavité orbitaire. N'ayant aucune issue du côté de cette paroi, il cherche à se créer une voie en avant ; si la section du nerf a été faite par la méthode sous-cutanée (Rondeau), ou par une boutonnière entre deux muscles (Boucheron-Dianoux), le sang ne peut se frayer aucune issue au dehors ; il repousse en avant le globe oculaire qui, maintenu d'autre part par ses muscles, se trouve soumis à une pression continue pouvant porter atteinte à sa nutrition ; si cette pression se prolonge outre mesure, le globe se sphacèle.

C'est là l'explication la plus rationnelle de l'accident arrivé à sa première tentative de névrotomie.

Observation VII.

(Redard, lot. cit., observation VIII résumée.)

Il s'agissait d'un individu âgé de 30 ans, atteint d'une iritis sympathique consécutive à une blessure ancienne de la cornée. L'opération se passa sans accident. Mais, le matin du troisième jours, on trouva l'œil fortement projeté en avant. Cette exophtalmie excessive était produite par un abondant épanchement de sang en arrière du globe. Une ponction avec le bistouri ne donne aucun résultat. — Cornée terne et grisâtre. — Elle s'opacifie de plus en plus, et se mortifie. — Les jours suivants, douleurs, inflammation vive. — On ouvre l'œil largement. — Suppuration.

L'insuccès que nous venons de relater n'est pas un cas isolé ; il est hors de doute que, dans la plupart des cas, le chirurgien aura à compter avec une hémorrhagie importante. Dans les quatre observations de Dianoux, nous trouvons notée deux fois une exophtalmie assez forte pour inquiéter l'opérateur qui, dans un cas, a même essayé d'évacuer le sang avec une sonde. Comparant à ce point de vue les divers procédés opératoires, Redard considère cette complication comme pouvant désormais être facilement évitée si, à l'exemple de Schœler et d'Abadie, on fait la section musculaire.

Cette ouverture, il est vrai, facilitera largement l'écoulement du liquide épanché au moment de la section ; le renversement du globe permettra l'évacuation complète du sang; et au besoin, par une compression momentanée, on arrêtera l'hémorrhagie immédiate. Mais une fois le bulbe replacé dans l'orbite, une fois le muscle suturé, comme le conseille Redard, d'après Schœler, pour éviter le strabisme, les conditions ne seront-elles pas absolument les mêmes qu'auparavant? Peut-on assimiler l'action hémostatique du globe dans la cavité orbitaire à celle d'une bonne éponge sur une plaie accessible à la compression ? Il ne réalise aucune des qualités indispensables pour une hémostase convenable, ni la résistance, ni l'immobilité. Sa résistance, elle est le plus souvent moindre après la névrotomie qu'à l'état normal, et diminuée encore par cette élasticité des muscles qui permet un certain degré d'exophtalmie ; d'autre part, l'œil conserve, sauf dans le cas de propulsion excessive, une grande partie de sa mobilité, et, quelque docile que soit le malade, il pourra par un mouvement intempestif détacher un caillot et raviver ainsi l'écoulement sanguin.

Ces considérations, toutes théoriques qu'elles soient, nous paraissent cependant suffisantes pour nous permettre de taxer de légère exagération la confiance de Redard dans les procédés de Schœler et d'Abadie.

Les résultats cliniques vont du reste nous renseigner sur ce point. Ils vont nous montrer que l'adoption du nouveau

procédé opératoire a peu changé les résultats et que Boucheron n'est pas seul à avoir quelque mécompte à son actif.

Prônons la thèse de Redard, et consultons les observations :

Obs. XIU (Schœler). — Névrotomie pour névralgie ciliaire : L'hémorrhagie avait été complètement arrêtée après l'opération. Aucune propulsion du globe. Le lendemain, en enlevant le bandage compressif, l'opérateur çonstate « une exophtalmie si forte que l'œil peut à peine être recouvert par les paupières ».

CeLle exophlalmie ne commença à diminuer que le quatrième jour après l'opération. Pendant plusieurs jours, certaines modifications que l'auteur rattache, peut-être avec raison, à l'insuffisance de l'innervation, mais qui peuvent être mises aussi sur le compte de l'hémorrhagie, firent craindre une destruction du bulbe.

Obs. XIV (Schœler). — « Après la section des nerfs, il se produisit

une exophtalmie considérable » le lendemain « l'exoph-

talmie a encore augmenté ; par suite de cette augmentation, les paupières se fermaient incomplètement et une partie de la corn e était à découvert.

Dans ces cas encore se manifestent des troubles de nutrition caractérisés par de la kératite, des ulcérations de la conjonctive, une forte diminution de la tension du bulbe.

Obs. XVI (Schœler). — * Le globe fut violemment projeté en avant, et, comme je négligeai d'exercer une certaine pression, il s'avança finalement jusque devant les paupières. Cette boule sans enveloppe et rouge comme du feu présentait un aspect très désagréable. Pour le replacer, j'aspirai avec la seringue Pravaz le contenu liquide brunâtre du corps vitré. Pour un instant la réduction réussit, mais, bientôt après, le globe oculaire réapparut,. parce que j'abandonnai la compression avant que l'hémorrhagie postérieure ne fût complètement arrêtée » La réduction du globe

ne put être faite que le troisième joui-.

Ces quelques citations, où sont relatés des faits qui, s'ils ne sont pas ce qu'on peut appeler des accidents graves, n'en sont pas moins des inconvénients réels, montrent bien que l'hémorrhagie est un facteur avec lequel il faut entrer en ligne de compte.

Malheureusement là ne s'arrête pas la liste des méfaits que l'on reproche à l'hémorrhagie dans le cas particulier qui nous occupe; des faits plus rares lui sont imputés : au congrès de Milan (1880), de Viscentis de Palerme cite un cas où il se pro-

duisit après l'énervation une exophtalmie telle que l'œil se sphacéla, et qu'on dut recourir à l'énucléation.

Pfliiger, sur douze opérations, compte deux cas de protusion du bulbe par hémorrhagie pour lesquels l'énucléation consécutive fut jugée nécessaire. Le docteur Norris, ayant fait l'énervation sur un œil perdu par suite de glaucome, eut une hémorrhagie telle que le globe oculaire ne put rentrer clans l'orbite et qu'on dut faire l'énucléation.

Dor de Lyon, Librecht déclarent redouter aussi beaucoup l'hémorrhagie, et Warlomont, qui tout d'abord avait présenté l'énervation sous un jour assez favorable (1), commence à faire de sérieuses restrictions le jour où il s'est trouvé aux prises avec cet accident :

« L'opération, nous l'avions pressenti, est plus compliquée qu'on « ne le pense ; mais le défaut de la cuirasse, c'est toujours l'hémor-

« rhagie Nous avons eu beau envoyer constamment au fond

« de l'orbite un jet continu d'eau glacée, le sang a continué à i couler, et, quand il s'est agi de remettre l'œil luxé à sa place, il a « rencontré une résistance quil n'a été possible de vaincre qu'au « prix d'une pression assez forte, qui a été suivie de la propulsion « en avant de la conjonctive du côté opposé à l'opération ; des « scarifications opérées dans ce chimosis improvisé ont donné « issue à du sang, et l'exorbitisme s'en est trouvé réduit. Quoi qu'il « en soit, ce dernier n'a cessé qu'au bout de plusieurs jours, et à « la suite d'une application de six sangsues réclamées par des « menaces de phlegmon qui , heureusement , ne se sont pas « réalisées (1) ».

C'est pour atténuer la gravité de cette hémorrhagie que Warlomont a fait construire des ciseaux dits à écrasement, ciseaux hémostatiques, dits de Wecker, mais bien encombrants.

Les quelques exemples que nous venons de donner sont suffisants pour prouver la fréquence de l'hémorrhagie et sa gravité que Redard croyait n'avoir plus .à redouter depuis les procédés à section musculaire.

(1) Warlomont, Ann. d'Ocul., 1879, 2e sem., p. 223.

(2) Documents pour servir à l'histoire de l'énervation. Warlomont, Ann. d'ocul., 1880. 1™ sera , p. 02 et p. 169.

b) Accidents inflammatoires. — Nous n'avons encore parlé jusqu'ici que des accidents qui portent sur le globe de l'œil et. en décrivant les dangers de l'hémorrhagie, nous avons complètement passé sous silence ceux qui peuvent se produire du côté de la cavité orbitaire.

En effet, si le sang, s'épancbant dans la loge rétro-bulbaire, a des effets aussi funestes sur le globe de l'œil, il est naturel de penser que les parties molles qui se trouvent dans le fond de l'orbite devront subir aussi l'effet de cette compression, et avec d'autant plus de raison que la paroi est inextensible.

Le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire de l'orbite, stagne dans cette cavité qui ne lui offre aucune issue ; en avant, se trouvent les extrémités des vaisseaux et nerfs sectionnés, en arrière, le moignon correspondant au bout central du nerf optique. Tout autour de cette loge se trouvent des nerfs, des vaisseaux sanguins et lympbaliques, du tissu cellulaire, dilacérés par les coups de ciseaux, c'est-à-dire un terrain tout disposé à devenir le siège de pbénomènes inflammatoires.

Et ce qui nous étonne même, c'est que ces accidents ne se soient pas dévoloppés plus souvent que ne le relatent les auteurs; cependant, l'histoire de la névrotomie est émaillée çà et là de faits de ce genre, et ceux que l'on cite sont assez fréquents et assez graves pour enlever absolument à la section optico-ciliaire son titre d'opération bénigne.

Dans les observations de Redard, nous ne trouvons aucune mention de la présence de ces phénomènes inflammatoires, mais il est à croire qu'ils ne laissaient pas de causer une certaine inquiétude, puisque Abadie recommande vivement le bandeau compressif et les compresses glacées pour les éviter ou les faire disparaître.

En parcourant d'autres observations de névrotomie, nous avons trouvé plusieurs fois des symptômes d'inflammation , de phlegmon rétro-bulbaire. Dans beaucoup de cas, ces symptômes n'ont pas dépassé le stade prodromique et la marche ultérieure du phlegmon a pu être enrayée. Tels sont les cas de Warlomontdéjà cités, de Raynaut de Montpellier (Observât. II), etc..

Dans d'autres cas au contraire, heureusement plus rares, le phlegmon s'est déclaré avec tout son cortège habituel de symptômes.

En 1880, Armaignac (1) présentait à la Société de Médecine de Bordeaux une observation de phlegmon rétro-oculaire et de fonte purulente de l'œil après énervation optico-ciliaire.

Observation VIII.

(Résumée).

Chapouly, verrier, 57 ans. Entré le 8 décembre 1879. — Coup de branche dans l'œil gauche. — Perte de la vue, suite d'irido-cyclite. Pupille obstruée. — Amblyopie de 0. D. — On ne constate pas de troubles ophtahnoscopiques. — Enervation deO.G. — Hémorrhagie insignifiante. — Pansement antiseptique. — Neuf jours après, vives douleurs, symptômes fébriles, et, finalement, fonte purulente de l'œil consécutive à un phlegmon rétro-oculaire.

Au cours de la discussion, qui suivit l'histoire de ce malade, les membres de la Société de Médecine de Bordeaux ne semblent pas s'être montrés beaucoup plus enthousiastes de l'énervution que ceux de la Société de Chirurgie de Paris, et Armaignac condamne hautement le nouveau procédé, non seulement, ditil, en raison de l'accident qui s'est produit dans le cas de son malade, mais parce que, à Paris, il a entendu parler d'insuccès semblables, et même d'un cas de mort.

Poncet de Gluny (2) semble avoir aussi connaissance de plusieurs accidents de ce genre et ne se montre pas favorable à l'opération qui, suivant lui, amène souvent la fonte aiguë ou une inflammation telle de l'organe que l'énucléation en est la conséquence. Il rejette surtout les procédés d'Abadie, Meyer et Warlomont, qui recommandent la dénudation complète du pôle postérieur ; ces préceptes contribuent à augmenter l'inflammation rétro-bulbaire.

Citons enfin, pour terminer, l'opinion de Panas qui , au congrès de Londres, en 1881, appelle l'attention sur les dangers de

(1) Armaignac, Journal de médecine de Bordeaux, 1879-1881, p. 220. (1) Arch. d'opht., 1881.

l'énervation : sur deux opérations qu'il a pratiquées, il a observé un cas de mort survenu chez un enfant de quatorze ans, suite de méningite suppurée ie troisième jour de l'opération. Le traitement antiseptique avait été appliqué dans toute sa rigueur.

De tels laits n'ont pas besoin de commentaires ; ils parlent plus haut que toutes les théories et démontrent d'une façon péremptoire la gravité de la névrotomie dont on avait cru pouvoir dire dans l'engouement du début : l'opération est peu grave en elle-même.