TROISIÈME PARTIE

Névrotomie.

Une hardiesse chirurgicale, telle que le traitement de l'ophtalmie sympathique par la névrotomie, n'est pas l'œuvre d'un jour ni d'un seul opérateur. La chirurgie n'admet pas ces inspirations suhites, surtout quand l'opération doit porter sur un organe aussi délicat que le globe oculaire, et être appliquée au traitement d'une affectation aussi grave que l'ophtalmie sympathique. Une longue série de recherches et d'hypothèses ingénieuses précède toujours le moment où un observateur de génie, tirant habilement parti des travaux de ses prédécesseurs et de ses propres études, crée de toutes pièces un nouveau traitement. C'est ce qui est arrivé pour la névrotomie opticociliaire. Appliquée pour la première fois par Boucheron, en 1876, à la cure de l'ophtalmie sympathique, ses origines remontent à vingt années plus haut. Wéber et Rheindorf (1), en effet, avaient déjà fait, à l'instigation de de Griefe, la section du nerf optique en 1857. De Grœfe pratiqua lui-même cette section quelques années plus tard dans des cas de photopsies rebelles. (2).

C'est en 1866 que cet auteur proposa la section des nerfs ciliaires: «avec la conviction, dit-il, que l'ophtalmie sympa- « thique se transmet par l'intermédiaire des nerfs ciliaires, il

(1) Cités par de Wecker et Landolt : Traité complet d'ophtalmie, 1884. T. II. 2e fasc. p. 337.

(2) Berliner klinische Wochenschrift, p . 320, 18ft7 . Ueber Durschneidung der Options.

« devait venir à l'idée de substituer à I'énucléation du bulbe « la section des nerfs ciliaires. » (1).

L'année suivante, Meyer mit cet idée à exécution, et en obtint un certain nombre de succès.

Laurence de Londres (2), Secondi de Gênes (3), et Solomon (4) ne tardèrent pas à imiter cette pratique, et, à l'exemple de Meyer, firent la section intra-bulbaire des nerfs ciliaires.

Un seul auteur, Snellen (5), essaya de faire cette section en arrière du globe.

Abadie et Schweigger pensèrent, pour un moment, trouver dans la section intra-bulbaire un procédé applicable au traitement préventif de l'ophtalmie sympathique. Les essais se multiplièrent, et la névrotomie reçut de nombreuses applications. Mais son succès fut de courte durée ; deGraefe lui-même, le premier, ne tarda pas à se rendre compte de son inefficacité; Watson, après l'avoir employée plusieurs fois, a dû recourir à I'énucléation ; Mooren n'a trouvé qu'une amélioration passagère dans cinquante cas de névrotomie. Enfin la régénération des nerfs sectionnés fut bientôt démontrée histologiquement. Dans le seul cas où l'utilité de cette section eût été incontestable, c'està-dire quand l'œil sympathisant a conservé un reste de vision, on ne pourrait l'employer en raison des altérations consécutives et Meyer lui-même repoussait absolument cette pratique.

Pour ces raisons multiples, l'opération de de Gra?fe fut abandonnée, et l'on essaya de la remplacer par un procédé plus complet, auquel elle a le mérite d'avoir préparé la voie , nous voulons parler de la névrotomie optico-ci liaire.

(1) Archiv. fia- Ophtalmologie, 12e vol., 2e part., 1868. Zirr Lehre der Ophtalmie Sympathischen.

(2) Lancet, 1868, n° 14.

(3) Giornale a"opht. ital. 1868 et Ann. d'oculistique.

(4) Lancet, 1868.

(5) Arch. d'opht., U déc. 1873, t. XIX.

Névrotomie optico-ciliaire .

Historique. — C'est à Rondeau que revient l'honneur d'avoir émis le premier, en 1866, l'idée de la section simultanée des nerfs biliaires et du nerf optique :

« Rien n'est plus facile, dit l'auteur, que cette opération, que « j'ai pratiquée bien des fois à l'amphithéâtre, et qui consiste, « après avoir fait une petite ouverture à la partie supérieure et « interne de la conjonctive, à introduire un petit ténotome « courbe en le maintenant appuyé sur le globe oculaire. On « sectionne du même coup les nerfs ciliaires, le nerf optique et « l'artère centrale. »

Croyant avoir remarqué une certaine analogie entre les névralgies et l'affection sympathique. Rondeau conçut l'idée d'appliquer à cette dernière le procédé île la section nerveuse qui réussissait si bien dans certaines névralgies.

Cette ingénieuse hypothèse passa inaperçue pendant de longues années. Landesberg, en 1869, fit bien la section du nerf optique et des nerfs ciliaires: mais c'était simplement dans le but de guérir une névralgie ciliaire, sans retentissement sur le deuxième œil.

C'est plusieurs années après seulement que Roucheron. en 1875, reprenant l'étude de cette question, essaya d'en tirer parti dans le but de provoquer l'atrophie du globe. Il étudia longuement l'action de la section optico-ciliaire sur la nutrition de l'œil, et ses résultats furent si satisfaisants qu'il crut pouvoir conclure à l'excellence de cette opération (1).

A cette époque, la théorie de la transmission par le nerf optique et les nerfs ciliaires régnait sans conteste ; un procédé opératoire, qui aurait permis d'interrompre cette transmission tout en bissant intact le globe de l'œil, devait attirer à lui tous les suffrages, dès qu'il aurait eu la sanction de l'expérience. Roucheron résolut de lui donner cette sanction qui lui manquait, et de le tirer du domaine de l'expérimentation.

(1 BmvHERON, Gaz. mèd. de Paris, 187G, et Annales d'ocvlislioue, t. LXXVI, p. -im.

En 1876, dans le service de Gillette à l'hôpital Temporaire, il en essaya l'application chez un homme atteint d'ophtalmie sympathique. Le succès ne répondit pas à son attente, et l'opération fut suivie de fonte purulente de l'œil.

Commencé sous des auspices aussi défavorables, le nouveau traitement de l'ophtalmie sympathique risquait fort de retomber dans l'oubli d'où Boucheron avait essayé de le tirer, quand une série de cas favorables, publiés par Schœler en Allemagne et Dianoux en France, vinrent à propos plaider en sa faveur et lui donner droit de cité dans la thérapeutique chirurgicale.

Le mémoire de Schœler, (1) présenté à la société de médecine de Berlin en 1878, contient un certain nombre d'observations dont la première remonte au 22 octobre 1877.

Celui de' Dianoux (2) ne fut publié qu'en 1879, mais les cas qui y sont relatés ont été opérés en février, avril, septembre et décembre 1877. et sont, par conséquent, antérieurs en partie à ceux de Schœler.

Depuis lors, l'histoire de la névrotomie n'est qu'une énumération des succès obtenus à l'aide de ce procédé par Schœler, Abadie et Meyer, succès relatés d'une façon très complète dans la thèse du docteur Bedard (3) auquel nous ferons de nombreux emprunts pour la rédaction de ce chapitre. Chilsom de Baltimore publiait vers la même époque plusieurs guérisons obtenues par cette opération.

Cependant, vers la fin de l'année 1879, on voyait déjà poindre un léger nuage à l'horizon de la névrotomie ; les mémoires, présentés à la Société de chirurgie par Dianoux et Abadie, furent acceptés , nous ne dirons pas avec hostilité , mais avec une grande réserve ; l'éloquent rapport de Giraud-ïeulon montra, qu'après avoir bien analysé les faits, les résultats n'étaient pas aussi brillants qu'ils paraissaient au premier abord, et que la

(1) Schœler, Berl. klin. Wochenchrift, 1 878, n° 45, et Centralblalt fur Augenh. 1878, p. 129.

(2) Dianoux, De Vènervalion du globe de Vœil , Journal de médecine de l'Ouest, l[r trimestre 1879.

(3) Redard, Th. Paris, 1877.

nouvelle opération devait avoir fait ses preuves d'une façon plus complète avant de prendre la place de l'énucléation.

Les restrictions et les craintes de la Société de chirurgie furent pleinement justifiées peu de temps après par une note communiquée à la Société de médecine de Bordeaux ; dans celte communication circonstanciée, Armaignac, après avoir passé en revue et discuté les observations publiées jusqu'alors, en rite une personnelle qui est un insuccès complet, et, après diverses considérations toutes au désavantage de la section optico-ciliaire, repousse absolument cette opération.

Dès lors, la question change de face : aux premiers succès de l'opération, que Dianoux avait désignée sous le nom d'énervation, un oppose de nombreux insuccès.

Au congrès de .Milan, en 1880, les avis sont très partagés; un y restreint de plus en plus les indications de la névrotomie ; Poncet y vient démontrer la régénération des nerfs ciliaires, et Pflûger, qui a constaté cliniquement cette régénération, conseille la résection du nerf optique. Boucheron, lui-même, finit par se rangera l'avis de Pfliïger, et déclare accepter la névrotomie.

Nous voici loin du jour où il croyait rénervation destinée à remplacer l'énucléation dans tous les cas. excepté quand il y ayail menace de panophtalmie.

L'année suivante, en 1881, Wadsworth 1 1) et Landesberg (2) publiorcnl une sé. ie de cas assez favorables à la section opticociliaire: depuis, on ne trouve plus guère que quelques observations éparses ça et là : plusieurs névrotomies, suivies de récidives, furent signalées, qui au début avaient été comptées comme des succès. Les travaux de Krause, de Hirschberg et de Poncet de Cluny démontrèrent histologiquement la régénération nerveuse, et, pour éviter cette régénération, Plliiger et Schweigger conseillèrent la névrotomie. Quelques ophtalmolo-

(1) Wadsworth, Optico-ciliary nrvrotoiny : In transactions of the american ophtalmological society, sevenleenth animal meeting. Newport, 1881 (New- York by the society, 1881.)

(v2) Landesberg, The Nevrotomy (Med.-Bullet., vol. III, p. 173, 1881).

gisles, entre autres Panas et Landolt, s'élevèrent avec force contre cette opération dont ils redoutaient les dangers ; et la plupart de ceux qui, malgré tout, en étaient restés partisans, ne l'employèrent que comme traitement préventif.

Pendant trois ans, la question en était restée au même point, et l'on pouvait croire la discussion définitivement éteinte quand tout récemment, au mois d'avril 1886, M. Dianoux de Nantes vint raviver la polémique à la Société française d'ophtalmologie, et défendre l'opération de Boucheron contre les nombreuses critiques dont elle avait été l'objet.

Voici donc la question de nouveau à l'ordre du jour ; au mois de juin dernier, Colonna en faisait le sujet de sa thèse inaugurale ; d'autres .travaux ne tarderont vraisemblablement pas à être publiés sur cet intéressant sujet si souvent discuté ; heureux serons-nous si, pour notre part, nous pouvons quelque peu contribuer à établir une solution nette et précise.

Dianoux a résumé dans les trois conclusions suivantes les avantages de l'énervation :

1° La possibilité et le peu de gravité de l'opération ;

2° La conservation du globe avec tout ou partie de ses propriétés constitutives ;

3° L'action curative durable de l'opération et au point de vue des douleurs et au point de vue des phénomènes sympathiques.

Discutons, l'une après l'autre, ces trois conclusions posées par Dianoux tout à fait au début de la section optico-ciliaire.