III. — L'opération a une action curative durable

Au | mi ni île vue (1rs douleurs, ci nu poinl de vue des phénomènes sympathiques.

C'est là la partie des mémoires de Dianoux et d'Abadie qui offre vraiment de l'intérêt ; si, en effet, la suppression des phénomèmes sympathiques est réellement obtenue par la névrotomie, il y aura là un point définitivement acquis à la science, et il ne restera plus qu'à chercher à interrompre cette communication de la façon la moins dangereuse pour l'opéré. Si. au contraire, les résultats cliniques n'ont pas répondu à l'attente des promoteurs de la névrotomie, si cette opération ne guérit pas les accidents sympathiques, elle ne devra plus être considérée que comme une expérience de laboratoire, intéressante peut-être au point de vue de la nutrition de l'œil, mais nulle comme méthode curative.

C'est qu'il est bien difficile, à ceux qui, les premiers, expérimentent un mode de traitement, d'en juger sainement la valeur : outre le moment d'enthousiasme qui accompagne toujours les premiers succès et crée parfois des illusions, les premiers essais ne portent habituellement que sur des cas faciles, offrant toutes les chances de réussite. Et si, plus tard, des insuccès viennent démentir les conclusions premières, la chute est d'autant plus cruelle que les débuts ont paru plus brillants. C'est ce qui est arrivé pour la névrotomie.

Dès 1876, Boucheron (1), avant d'avoir appliqué à l'homme son nouveau procédé, avant d'avoir traité un seul cas d'ophtalmie sympathique, se croyait en droit de résumer en ces mots, les indications de la section optico-ciliaire : « Elle tend au même résultat que l'excision, en interrompant la continuité du tissu nerveux. Elle peut lui être substituée dans tous les cas, à moins que la suppuration de l'œil ne soit certaine. »

(1) Gaz. méd. de Paris, 1870. Ann. cTocul. 1876, T. LXXII, p. 258.

Cette conclusion, qui nous semble tout au moins émise prématurément par Boucheron, nous la comprenons déjà mieux dans le mémoire de Dianoux qui a quatre guérisons à son actif.

Ce dernier cependant n'a traité que des cas extrêmement légers : dans le premier cas, les symptômes de l'œil sain consistaient simplement en photophobie et larmoiement ; dans le deuxième cas, photophobie, larmoiement et amblyopie : dans le troisième, larmoiement ; dans le quatrième , photophobie réflexe.

Etait-on en droit de conclure de ces cas de névrose sympathique à l'efficacité de la méthode dans la généralité des accidents?

L'affirmation cl'Abadie est moins catégorique, et, répondant, aux objections de la Société de chirurgie, d déclare que son intention n'a jamais été de substituer la névrotomie à Ténucléation dans tous les cas, mais seulement dans les cas de névrose sympathique (1).

Dans les observations d'Abadie, en effet, pas plus que dans celles de Dianoux, nous ne trouvons signalée aucune lésion matérielle ; les symptômes consistaient uniquement en troubles fonctionnels : photophobie, larmoiement, amblyopie.

Quant à Schœler, il avait fait des sections optico-ciliaires, dans deux ou trois cas seulement, pour des menaces d'ophtalmie sympathique. C'est aussi à de simples troubles fonctionnels que se limitent les symptômes relatés dans les observations de Meyer.

Nous ne trouvons donc pas, dans cette série de faits, les éléments nécessaires pour confirmer les assertions de Boucheron et de Dianoux.

Aussi, approuvons-nous fort la prudente réserve de Redard, qui, à l'exemple de Schœler, Meyer, Hirschberg, ne voit clans la névrotomie qu'une action préventive, ou, tout au plus, un traitement applicable aux cas légers d'accidents sympathiques sans

(1) Abadie, Gaz. hebdorn. Paris, 1880, p. 162.

lésion matérielle et laisse à l'avenir le soin de décider si réellement cette opération doit être substituée à l'énucléation.

Depuis la thèse de Redard, sept années, fertiles en faits nouveaux, sont venues apporter à l'histoire de la névrotomie leur continrent de résultats cliniques. Nous croyons le moment venu d'utiliser les matériaux que nous ont fournis, pendant ces sept années, hi clinique, l'histologie et l'expérimentation, et qui vont nous permettre de juger sainement cette question dont les débuts ont tant intéressé, nous titrions presque passionné les ophtalmologistes.

Nous venons de voir l'effet de la névrotomie dans les cas légers de névrose sympathique.

Si, laissant de côté les accidents que nous avons signalés et qui sont inhérents à l'opération elle-même, nous ne considérons que l'action curative de la méthode, il serait injuste de ne pas constater son efficacité, mais il faut s'entendre, son efficacité immédiate et seulement dans les cas de névrose.

Il nous reste donc deux points à éclaircir :

1° Cette efficacité peut-elle s'étendre à tous les cas d'ophtalmie sympathique?

2" La cessation des symptômes, que nous avons vu survenir dans certains cas, peut-elle être considérée comme une guéri son durable, définitive ?

La question de savoir si l'effet de la névrotomie peut s'étendre à tous les cas d'ophtalmie sympathique ne nous arrêtera pas longtemps. Un coup d'œil, jeté sur une statistique, en apprendra plus que toutes les discussions, et du reste le nombre des cas publiés est fort restreint. Au début , la section opticociliaire n'avait été employée que dans les cas légers, la période de succès, pendant laquelle l'énervation a paru inspirer toute confiance, a eu une durée trop éphémère pour qu'on ait eu le temps d'employer ce traitement dans beaucoup de cas.

Et d'ailleurs, pour la plupart des ophtalmologistes, même à l'époque de ses plus grands succès, la névrotomie n'a jamais été considérée que comme un traitement destiné à rester exclusivement préventif. C'est ce qui nous explique la pénurie des

observations de ces cas d'ophtalmie sympathique déclarée traitée par la névrotomie. L'observation VIII de Wadsworlh relate un insuccès dans un cas d'iritis.

Nous trouvons un cas analogue publié par M. le professeur agrégé Rohmer (1) de Nancy :

Observation IX.

Le nommé 11... (Nicolas), âgé de 43 ans, ouvrier mineur, reçoit le 9 février 1885 à l'œil droit un éclat de fonte qui, pénétrant dans la chambre antérieure, provoque une vive inflammation avec hypopion et consécutivement une opacificalion du cristallin avec synéchies antérieures, diminution de la chambre antérieure. Au bout de deux mois surviennent des douleurs dans l'oeil gauche, qui vont s'accentuant . et, quatre mois seulement après son accident, le malade se présente à la clinique.

A l'œil droit et sympathisant, on constate les désordres que je viens de mentionner; cet œil semble même un peu atrophié; sur l'œil gauche, on voit une vive rougeur périkéra tique, un changement de coloration de l'iris, un trouhle de l'humeur aqueuse et de la douleur à la pression au niveau du cercle ciliaire ; la pupille est rétrécie et l'atrophie permet déjà de voir quelques synéchies postérieures. Je pi'opose immédiatement au malade de pratiquer l'énucléation de l'œil droit sympathisant, ce qui est absolument refusé, le malade préférant s'exposer à toutes les conséquences fâcheuses de l'ophtalmie déclarée sur l'œil gauche plutôt que de se soumettre, dit-il, à une mutilation.

Je prescris alors alropine, fermentations chaudes, frictions mercurielles,*etc., rien ne peut arrrêterla marche de l'iritis plastique. Je propose au malade de pratiquer rénervation de l'œil sympathisant et il n'accepte l'opération que sur une promesse formelle de ne pas enlever le globe oculaire.

L'opération est pratiquée le 29 mai. Après chloroformisalion du malade, je pratique sur l'œil droit sympathisant une incision conjonctivale en dehors de la cornée , je sectionne sur un crochet à strabisme le muscle droit externe, j'attire autant que possible l'œil vers l'angle interne des paupières, et avec des ciseaux courbes je sectionne le nerf optique, comme si je voulais pratiquer l'énucléation ; le globe de l'œil est alors complètement luxé de façon que sa face postérieure devienne antérieure, et avec les

(1) Rev. méd. de l'Est, 15 juin 1886, t. XVIII, n° 12.

ciseaux je coupe le plus complètement que je peux toutes les branches vasculo-nerveuses qui aboutissent à son hémisphère postérieur. L'œil est remis en place, et un point de suture est appliqué sur la plaie conjonclivale. Le lendemain et les jours suivants, l'œil est légèrement projeté en avant par l'hémorrhagie intra-orbitaire, mais ce fait peu inquiétant disparait de lui-même au bout de quelques jours et les suites opératoires sont absolument bénignes. Quant à l'œil gauche sympathisé, il n'a nullement été influencé par l'opération pratiquée sur son congénère, l'iritis continue a marcher, et, malgré le traitement médical indiqué tout à l'heure et continué avec persévérance, l'obstruction pupillaire est bientôt complète. Une iridotomie est patiquée plus tard, mais la pupille artificielle ne tarde pas à être obstruée à son tour, et le malade s'en va définitivement aveugle, on peut dire par sa faute et son obstination.

Cependant, il serait injuste de déclarer la section opticociliaire une mauvaise opération, par la seule raison que dans certains cas elle n'avait pu guérir l'ophtalmie sympathique. Il est permis d'échouer parfois contre une affection aussi tenace, et l'inefficacité de rénervation ne peut être démontrée que si les accidents qu'elle n'a pu entraver cèdent à un autre traitement. C'est à ce point de vue que l'observation suivante nous a paru très concluante.

Observation \.

(Résumée).

(Landolt. Arch. d'ophtalm.. 1881. p. 397.)

Jacquin, 67 ans, se présente le 16 avril 1880. Œil gauche perdu depuis longtemps ; l'œil droit est le siège de douleurs, acuité visuelle baisse: = 0,0u, rétrécissement du champ visuel, énucléation refusée.

Le 20 avril, énerva tion.

Le 29, troubles de la cornée, douleur ciliaire.

Le 10 mai, ulcère de la cornée.

Le 28, rétrécissement du champ visuel.

Le 10 juin, le rétrécissement augmente, l'acuité visuelle diminue de plus en plus. La kératite a guéri. Tension diminue. On refuse encore l'énucléalion.

31 janvier 1881. Synéchie postérieure. Humeur aqueuse trouble. Compte doigts à 2m 50.

Refuse toujours l'énucléation.

2 mars. — Douleurs dans la moitié droite de la tête. Doigts à 2m. Emicléation , douleur complètement disparue. Sort le 7 mars fort amélioré et se conduisant beaucoup mieux.

A côté de ces insuccès, citons aussi quelques cas favorables : En 1880, William Henry a obtenu de bons résultats dans plusieurs cas où l'on fit la névrotomie pour remédier à des accidents sympathiques graves; ils disparurent et six et dix mois après l'opération, ils n'avaient pas reparu. Van Duyse obtint, douze jours après une névrotomie, la guérison d'une iridochoroïdite sympathique. L'observation I de la thèse de Colonna relate un cas d'iritis sympathique avec synéchies postérieures guérie en quatre jours par névrotomie.

Dans la plupart de ces observations d'ophtalmie sympathique, qu'il s'agisse de cas graves ou de cas légers, nous trouvons omis un point essentiel, la consécration de la guérison par le temps.

Presque tous les cas ont été publiés prématurément, quelques jours, quelques semaines après l'opération. Si le médecin avait pu suivre son malade, si, laissant de côté toute question d'amour-propre, il avait, deux ans plus tard, publié l'état actuel des opérés, nous sommes persuadés que l'on trouverait clans la littérature ophtalmologique bon nombre d'observations dans le genre de celle-ci :

Observation XI.

(résumée)

Obs. du Dr Mengin {Roc. d'opht., 1880).

M. L..., 54 ans. Irido-choroïdite à gauche. Œil diminué de volume et atrocement douloureux au loucher. Douleur de la région péri-orbitaire. A droite, les accidents ont éclaté depuis cinq mois. Douleur, photophobie excessive. Enervation le 30 novembre. Le soir, douleurs vives dans le globe, mais celles du crâne ont cessé. Plus de photophobie. Guérison.

Et quatre ans plus tard :

Obs. du Dr Mengin (Rec. d'opht., 1883, n° 9, p. 505).

Névrotomie optico-ciliaire faite il y a quatre ans pour un cas d'irido-choroïdite ancienne et douloureuse avec accidents sympa-

tiques de l'autre œil. Guérison immédiate et suppression de tous les accidents pendant trois ans et demi. Rechute, il y a quelques mois avec retour des accidents primitifs et nécessitant l'énucléation de l'œil névrotomisé.

En citant cette observation, nous venons de mettre le doigt sur la plaie ; nous venons de montrer par un exemple bien net l'inconvénient réel de la névrotomie, le vice redhibitoire qui doit la faire rejeter d'une façon absolue.

Et cet exemple n'est pas le seul que nous puissions citer ; ce n'est pas un cas isolé, anormal, recueilli à force de recherches et mis en évidence pour faire valoir une opinion ; nous l'avons rapporté, parce que, à lui seul, il résume et explique l'histoire de la névrotomie.

En 1880, on traite par la névrotomie une malade atteinte d'une ophtalmie sympathique caractérisée | ar quelques troubles fonctionnels. Ces symptômes disparaissent et, quelques jours après, on lit dans un journal d'ophtalmologie la guérison d'une ophtalmie sympathique par la névrotomie.

Supposons vingt, trente observations publiées dans les mêmes circonstances, c'est assez pour faire un succès au nouveau procédé.

\ "ici maintenant la contre partie : deux, trois ans après Topération, les symptômes de l'affection reparaissent avec plus ou moins de gravité; souvent le malade, craignant une nouvelle opération aussi inutile que la première, ne consulte pas son médecin et perd la vue un peu par sa faute, beaucoup par celle du traitement ; dans d'autres cas aussi, malheureusement trop nombreux, les symptômes éclatent avec une telle gravité que toute intervention est inutile et que l'affection aboutit fatalement à la cécité.

si le malade, victime de l'affection récidivante, ne retourne pas consulter son premier médecin, celui-ci peut considérer la guérison conjme définitive et c'est ce qui nous explique l'abondance relative des cas considérés comme guéris.

Cependant, malgré toutes les causes d'erreur pouvant

influencer une telle statistique, malgré le nombre des insuccès

qui, pour une cause ou pour une autre, n'ont pas été publiés, nous ne serons pas embarrassé pour montrer de la façon la plus évidente et la moins contestable, c'est-à-dire par l'abondance des faits eux-mêmes, que l'observation du docteur Mengïn est l'expression non d'un fait particulier, mais bien de ce qui se passe dans un grand nombre de cas : Schmidt Rimpler a été forcé, après un an, d'énucléer un œil redevenu douloureux ; Wadsworth a dû prendre aussi ce parti dans deux cas où, deux mois après l'opération, les douleurs avaient reparu dans le moignon isolé. Librecht de Gancl a vu, dans un cas, les douleurs reparaître, et plus fortes qu'auparavant, neuf à dix semaines après l'opération. Hirscbberg et Vogler ont de même noté un insuccès.

Dans l'observation VII de la série publiée par Landesberg, l'énucléation a été jugée nécessaire trois semaines après la névrotomie. Enfin, Krause cite quatre observetions de section optico-ciliaire avec énucléation consécutive nécessitée par la récidive des douleurs ou des phénomènes sympathiques.

Hirscbberg, après avoir fait une double névrotomie sur le même œil, à un mois de distance, a été obligé de recourir, un an après, à l'énucléation.

Nous pourrions prolonger encore cette énumération ; elle suffit pour montrer la fréquence des cas de récidive. Contentonsnous d'y ajouter un cas très intéressant dont nous avons pu suivre l'évolution à la clinique de M. le professeur agrégé Rohmer :

Observation XII.

(personnelle)

Cataracte traumatique de 0. D. — Irritation sympathique de 0. G. — Névrotomie de 0. D. — Guérison immédiate. — Récidive un mois après. — Accidents sympathiques graves. — Enucléation. ,

J. Uiedrich, 29 ans, tailleur de limes. Tempérament lymphatique. Constitution délicate. Le début de l'affection, pour laquelle le malade vient consulter, remonte à quatre mois. Voyageant dans un compartiment de chemin de fer, la tête penchée par la portière, il reçut

dans l'œil droit une poussière de charbon. A la suite de cet accident, il se produisit une inflammation vive, et la vision diminua peu à peu.

6 mars 1880. — A l'entrée du malade, c'est-à-dire quatre mois après l'accident, la vision est à peu près complètement abolie; elle a peu changé, parait-il, depuis deux mois. Le malade distingue bien le jour de la nuit, mais ne peut compter les doigts ; il ne ressent aucune douleur. A l'éclairage oblique, on constate une opacification complète du cristallin qui est d'un blanc grisâtre ; pas de stries concentriques.

12 mars — Opération de (). 1). — Cocaïne. — On fait une petite incision à la périphérie de la cornée (partie supéro-externe). L'humeur aqueuse sort en jet, à cause de la forte tension de la chambre antérieure. Discision de la capsule. On essaie, mais vainement, d'extraire la substance cristallinienne par l'aspiration. Après quelques efforts, extraction d'un noyau dur, noirâtre, très irrégulier. Toilette de l'œil longue et difficile, à cause de la tension inlraoculaire qui fait bomber l'iris en avant. Esérine. Pansement au sublimé.

14 mars. — Œil rouge et douloureux.

15 mars. — Douleurs vives pendant la nuit. L'inflammation a encore fait des progrès. On constate une petite hernie de l'iris par la plaie. Cocaïne. On réduit la hernie avec un stylet. Esérine.

17 niais. — La hernie s'est reproduite. Esérine à haute dose. Pas d'amélioration.

19 mars. — Nouvelle réduction de l'iris. Le prolapsus se reproduit constamment. On veut l'exciser, mais, au moment où l'on prend les précautions antiseptiques nécessaires, le malade fait un effort brusque, la chambre antérieure se vide tout d'un coup, et il se fait une issue du corps vitré. On remet l'opération à plus tard.

22 mars. — Persistance du prolapsus. On le cautérise au thermocautère. L'inflammation est moins vive ; les douleurs sont moins fortes.

25 mars. — Nouvelle cautérisation. L'œil semble en meilleur état.

31 mars. — Va beaucoup mieux. Le prolapsus n'a pas reparu depuis le 25. Mais l'incision cornéenne est longue à se cicatriser. Peu de douleur.

2 avril. — L'amélioration continue.

4 avril. — Le malade quitte l'hôpital en bon état. Doit revenir dans un mois pour qu'on lui choisisse des verres.

Revient à la consultation le 13 avril. Dit éprouver, depuis deux ou trois jours, de vives douleurs sus-orbitaires du côté gauche.

L'œil du même côté est le siège d'une conjonctivite intense ; rougeur, larmoiement, photophobie.

L'œil droit est redevenu un peu rouge et légèrement sensible à la pression.

Atropine et compresses chaudes trois fois par jour.

'15 avril. — L'état de l'oeil gauche a empiré. Cercle périkératique très accusé. Iris déformé, décoloré. L'ouverture pupillaire est divisée en deux parties par une synéchie ; l'humeur aqueuse est trouble. On ne peut voir le fond de l'œil.

17 avril. — Les douleurs deviennent plus vives dans l'œil sympathisant.

20 avril. — Depuis trois jours, l'œil droit s'est atrophié d'une façon remarquable.

L'iriLis de l'œil sympathisé semble slationnaire.

0. D. : très rouge, peu douloureux, pupille déformée, attirée en haut vers la cicatrice. Vision presque nulle.

0. G. : plus enflammé que l'autre, très douloureux à la pression. Injection périkératique couleur lie de vin. Iris décoloré, déformé, ne réagit pas à la lumière. Milieux de l'œil troubles- Le malade qui, jusqu'ici, s'était refusé à l'énucléation, accepte la névrotomie.

Anesthésie par le chloroforme.

On sectionne la conjonctive à la partie externe et on décolle. Section du droit externe. Le paquet vasculo-nerveux une fois sectionné en plusieurs coups de ciseaux, on amène le pôle postérieur en avant, et l'on complète la section des nerfs ciliaires. Suture du muscle. Hémorrhagie abondante. Compression légère avec coton salicylé.

21 avril. — Un changement notable s'est produit depuis hier ; le malade va beaucoup mieux. Sa vue commence à s'éclaircir. Douleurs moindres.

22 avril. — L'amélioration continue. Le malade peut maintenant compter les doigts à 60 centimètres. La pupille est moins déformée : l'injection périkératique a disparu.

Le globe opéré, très rouge, est le siège d'un exorbitisme très prononcé.

25 avril. — L'amélioration se maintient. L'œil opéré, encore un peu rouge, a repris sa position normale. La cornée est insensible.

L'œil gauche va bien, s'éclaircit de plus en plus ; cependant on ne peut encore voir le fond de l'œil.

30 avril. — Très bon état. N'accuse plus aucune douleur. Son état général, fort délabré, commence à se remettre un peu.

10 mai. — Les milieux de l'œil n'ont pas encore leur limpidité normale ; on commence cependant à éclairer le fond de l'œil.

19 mai. — Quitte l'hôpital.

Acuité visuelle normale.

Le malade est considéré comme guéri.

Bovient le Si juin.

Depuis trois jours, ressent de fortes douleurs dans l'oeil gauche et dans la région temporale du même côté. Iris déformé, tombant fortement en avant. Le globe est très dur. Tension de la chambre antérieure très augmentée. Cercle périkératique brunâtre.

Diagnostic: Récidive de l'inflammation sympathique. Attaque intense de glaucome.

L'œil droit, un peu rouge, est légèrement sensible à la pression.

On procède, séance tenante, à l'énucléation de l'œil droit. Esérine à haute dose dans l'œil gauche.

22 mai. — Peu d'amélioration. Les douleurs persistent dans l'œil gauche. La tension de cet œil est toujours aussi forte. Vision complètement abolie. Esérine toutes les heures, frictions mercurielles sur la région temporale.

23 mai. — Les douleurs sont inoins vives; mais l'œil est toujours dans le même état. On fait une iridectomie en bas. Cette opération est très difficile à exécuter, parce que l'iris est adossé à la cornée.

Purgatif. Opium.

2o mai. — Va un peu mieux. Les douleurs sont bien moindres ; la tension a diminué.

27 juin. — L'amélioration persiste. Presque plus de douleur. Les milieux de l'œil s'éelaircisseiit un peu. La vision commence à revenir.

7 juillet. — L'œil n'est plus rouge. La tension est à peine au dessus de la normale. Plus de douleur. L'iris est déformé et altéré eu haut par une synéchie.

V = ~ (de Wecker). A l'ophtalmoscope on ne peut encore distinguer le fond de l'œil. Le malade continue à suivre le traitement mercuriel.

1er août. — Revient à la consultation. N'a plus éprouvé aucune douleur depuis sa sortie. Mais on constate une légère diminution de î'acuité visuelle. A l'ophtalmoscope, on ne peut se rendre compte de l'état de la pupille ; mais on constate un léger trouble du cristallin, et un dépôt pigmenté qui semble siéger sur la cristalloïde antérieure.

Nous avons revu le malade plusieurs fois depuis. 11 voit encore assez pour venir seul à la consultation.

Pas de douleur. Le brouillard, qui obscurcit sa vue, augmente de plus en plus ; à la lumière oblique, on peut voir que l'opacification du cristallin progresse lentement.

Dans quelques mois, quand cette opacification sera complète, et que l'on sera bien assuré de la disparition des phénomènes sympathiques, on pourra peut-être, par l'extraction de la cataracte,

rendre au malade un peu de cette vision qu'il a perdue par sa faute, et qu'une intervention radicale, faite à temps, lui aurait certainement conservée intacte.

A quelle cause devait-on attribuer ces insuccès ? L'expérimentation déjà avait donné l'éveil. Redard, comprenant bien que les faits observés au moment de sa thèse ne pourraient suffire à assurer le succès de la névrotomie, avait continué ses recherches expérimentales sur les suites éloignées de l'opération. 11 était arrivé aux résultats suivants : la sensibilité revient par places au bout de trois ou quatre mois ; au bout d'un an et demi, elle est complète; les nerfseiliaires paraissent régénérés. — Dès lors l'alarme était donnée ; la régénération nerveuse était devenue le point noir des partisans de l'énervation, l'obstacle vers lequel allaient tendre tous leurs efforts.

On essaya de maintenir par une suture les troncs nerveux sectionnés. Cette suture fut faite d'abord au catgut ; l'essai, paraît-il, ne fut pas heureux, et Viscentis de Païenne, trouvant le catgut insuffisant, le remplaça par de la soie. Vains efforts ; la régénération, pour être retardée, n'en était pas moins menaçante, et la récidive était toujours la triste perspective des opérés.

C'est alors qu'on essaya d'une mesure plus radicale :

Meyer. partisan de l'énervation, mais dans le cas de névrose seulement, craignait beaucoup la régénération, comme Dor, Hirschberg, et beaucoup d'autres ; n'ayant dans la suture qu'une confiance fort limitée, il imagina de réséquer une portion de nerfs sectionnés, afin d'empêcher ainsi la coaptation des extrémités nerveuses. Il modifia le procédé opératoire de la façon suivante :

Section des muscles D. E. et D. I. Section des obliques pour bien atteindre tous les nerfs ciliaires. La capsule étant, bien détachée, la résection du nerf optique devient facile. Sutures musculaires.

Depuis deux ans, l'auteur expérimente cette méthode ; il a opéré douze malades, âgés de six à quarante-six ans, et n'a pas eu de récidive.

Cette résection était le dernier refuge des partisans de Innervation. Boucheron lui-même, en présence de nombreux insuccès de son procédé, mais conservateur quand même, déclare se ranger à la névrectomie.

La difficulté était-elle vaincue ? Pfluger a pratiqué douze fois la résection ; en ayant soin, dit-il de réséquer aussi loin que possible, ou obtient toujours la guérisori de la douleur.

Cependant, nous trouvons un cas de Laissati de Milan qui. après avoir réséqué un demi centimètre du nerf optique, a vu reparaître les douleurs chez un enfant de quatorze ans, quinze joursaprès l'opération. Clausen (1), dans une thèse inaugurale, signale un cas d'ophtalmie sympathique déclarée dix-sept jours après la résection.

Ces exemples nous montrent que ni la suture ni la résection ne mettent à l'abri de la récidive, et que la névrectomie est un complément insuffisant de l'énervation.

Plus récemment, Dianoux a proposé encore un autre perfectionnement :

« Au lieu de suturer le tendon du droit interne divisé, il n'y a « qu'à laisser l'œil en divergence, ou même à exagérer cette « position par une suture provisoire, de telle façon que l'extrémité « oculaire du nerf optique fasse un angle choit avec l'extrémité t centrale. Un avancement pratiqué plus lard, aussi tard qu'il « plaira, ramènera l'œil en bonne position. »

Nous ne savons si ce conseil a été suivi ; mais il nous semble qu'une telle modification est susceptible de compromettre fortement la nutrition du globe, déjà si altérée dans la névrotomie ordinaire.

Les expériences de laboratoire et les- observations cliniques viennent de nous montrer la fréquente inefficacité de cette opération : l'histologie va nous en faire comprendre les dangers.

Déjà en 1875 Poncet de Cluny avait signalé à Boucheron la régénération des nerfs ciliaires et ses résultats avaient été confirmés par les travaux de Hirschberg et de Krause ; il revint

(1) Inaugural dissertât. Kiel. 1886.

sur cette question au congrès de Milan en 1880, et, de ses examens histologiques, il résulte que la section optico-ciliaire produit, du côté du bulbe, des troubles notables, entre autres : une choroïdite exsudative, une atropine de la rétine, et un commencement d'inflammation du corps vitré attribuable à la migration du pigment choroïdien dans les humeurs à travers la rétine atrophiée.

Il faut reconnaître, dit-il encore, « que les délabrements « constatés sur cet œil énervé (énucléé par Landolt après « névrotomie) dépassent ceux qu'on rencontre d'habitude « dans les bulbes en voie d'atrophie. » L*origine de ces accidents, qui dénotaient une intensité inflammatoire peu commune, était manifestement partie du lieu primitif de la section optico-ciliaire, et l'opération avait été « un coup de fouet donné à la suppuration du bulbe. » — Ce n'était donc pas sans raison que nombre d'opérateurs redoutaient cette plaie faite au pôle postérieur du globe; on créaitainsi un nouveau foyer d'infection qui pouvait exercer une influence funeste sur l'œil sympathisé, et avoir un retentissement désastreux, soit sur le bulbe, comme dans le cas de Landolt, soit du côté des méninges, comme dans le cas relaté par Panas.

Si, résumant tous les griefs qu'une pratique de quelques années a suffi pour accumuler contre la névrotomie, nous mu- Ions maintenant porter un jugement sur cette opération, nous serons loin des belles espérances de Boucheron et de Dianoux, et des succès que les premiers débuts avaient fait entrevoir.

La prudente réserve de la Société de chirurgie de Paris est pleinement justifiée ; et si Giraud-Teulon, l'éloquent rapporteur des mémoires de Dianosx et Abadie, était invité aujourd'hui à donner de nouveau son avis, il pourrait, aux conclusions présentées prématurément par Dianoux, opposer les suivantes, avec preuves à l'appui :

1° La névrotomie, quoique d'un manuel opératoire assez simple, est cependant difficile en ce sens qu'on n'est jamais sûr de l'avoir pratiquée d'une façon complète. Elle est d'une certaine gravité, puisqu'on a noté des accidents nombreux et

même des cas de mort dus à l'hémorrhagie et à l'inflammation consécutive ; ;

2° La conservation du globe dans son intégrité est loin d'être obtenue dans tous les cas, puisqu'on a observé de nombreux exemples d'atrophie, de kératite neuro-paralytique, de nécrose, et de fonte du globe.

3° L'action curative de l'opération a été constatée dans certains cas, surtout dans des cas de névrose sympathique. Mais cette action immédiate ne peut être assimilée à une guérison durable, puisque dans bien des cas les accidents se sont reproduits, souvent avec plus de gravité qu'avant la section ; et cette cessation des symptômes qu'il est possible d'obtenir ne peut compenser les dangers que l'on fait courir au malade, à qui l'on donne une sécurité trompeuse.

Et ce sont ces raisons qui nous permettent de proscrire formellement, dans tous les cas d'ophtalmie sympathique, cette opération dont Panas, au congrès de Londres, signalait les dangers « au nom de la science et de l'humanité. »

Statistique de l'énervation.

Trente observations de névrotomie optico-ciliaire (1) :

Obs. VII (Landesberg). — Décollement rétinien avec cataract.

second. O. D. Amblyophie de O. G. Douleurs névralgiques

intenses. Section du nerf optique. Les douleurs continuent.

Insuccès. Enucléation du globe oculaire. Guérison.

Redard attribue cet échec à une section incomplète des nerfs

ciliaires.

Obs. VIII (Boucheron). — Irodo-cyclite avec névralgie ciliaire. Névrotomie. Hémorrhagie, trentre-six heures après l'opération. Fonte purulente du globe.

Obs. IX, X, XI, XII (DianouxJ. — Énervation pratiquée dans des cas où il y avait imminence d'ophtalmie sympathique. Guérison.

Dans les deux premiers cas il y eut un strabisme persistant, dans le troisième une kératite neuro-paralytique.

(1) Redard, Th. de Paris, 187V).

Les dix observations qui suivent sont empruntées à la pratique de Schœler, quatre fois la section a été faite dans des cas où il y avait menaces d'accidents S3rmpathiques, les six autres opérés étaient atteints de névralgies ciliaires. Guérison dans tous les cas.

Obs. XXIII (Dor de Lyon). — Section optico-ciliaire dans un cas de photopsie rebelle. Guérison.

Neuf observations recueillies à la clinique du docteur Abadie (1), pour des névralgies ciliaires ou des cas de névrose sym pathique. Guérison.

Quatre observations de la clinique de Meyer relatant quatre guérisons par la névrotomie dans des cas de névralgies accompagnées, chez deux malades, de menaces d'accidents sympathiques.

Armaignac, Journal de médecine de Bordeaux, 1879-81. — Un cas de névrotomie suivie de phlegmon rétro-oculaire et de fonte purulente de l'œil.

Chisolm de Baltimore (2). — Sept observations de névrotomies pratiquées avec succès.

Congrès de Milan, 4880. — Meyer, craignant la régénération nerveuse, pratique la résection du nerf optique : sur douze cas, n'a pas eu de récidive.

De Viscentis (de Palerme . — Quatre observations :

1° Irido-choroïdite provoquant des accidents sympathiques : Enervation. Guérison.

2° Irido-choroïdite exsudative , accidents sympathiques : Enervation. Douleurs persistantes. Insuccès.

3U Staphylome de l'œil sympathisant : Irido-choroïdite sympathique. Enervation. Exophtalmos. Enucléation obligée, l'œil s'étant nécrosé.

4° Enervation dans un cas de glaucome. Cessation des douleurs.

Pflùger. — Douze opérations de résection du nerf optique, sur lesquelles deux cas de protusion du bulbe par hémorrhagie et énucléation consécutive.

Laissati de Milan. — Un cas où il y eut récidive des douleurs après résection de un demi-centimètre du nerf optique.

Librecht de Gand. — Un cas où les douleurs sont revenues de neuf à dix semaines après l'énervation.

(1) Abadie, Ga:. hebdornad . , Paris, 1880, p. 62; outre les neuf observations publiées par Redard, Abadie a pratiqué avec succès neuf autres nèvrotomies.

(2) Chisolm, A new Opération in Ophtalm. Surgery, p. 16, nov. 1879.

lO —

Chisolm, New- York, Méd. J., mars 1880. — S. J., âgé de 35 ans, a perdu O. D. à la suite d'ophtalmie purulente. Amblyopie excessive depuis un mois. Section optico-ciliaire. Guérison.