QUATRIÈME PARTIE

Ëxentération du globe.

C'est pour suivre l'ordre chronologique que nous étudions l'exentération après la névrotomie optico-cilioire ; sa place eut été mieux marquée après l'ablation du segment antérieur dont elle se rapproche par certaines particularités de son manuel opératoire.

On a même voulu faire un rapprochement plus complet (1) entre la nouvelle opération imaginée par Grœfe, et d'anciens procédés, tel que Tévidement de Guérin (2) et de Siebel, ou l'abscission de Grittchett. Mais, comme le fait très bien remarquer Debierre (3) , il existe une différence essentielle entre les ablations partielles et l'exentération. Dans celle-ci, on fait, il est vrai, l'excision de la cornée ; mais c'est surtout dans le but de s'ouvrir une large voie pour pénétrer dans l'intérieur du globe, et le principal objectif est d'enlever soigneusement les membranes profondes de l'œil, de ne laisser absolument que la coque scléroticale ; c'est là le point capital de l'exentération, le but qu'aucun procédé n'avait réalisé jusqu'alors. Avant Graefe, cette opération, pratiquée, dit-on, plusieurs fois, était faite selon l'inspiration du moment ; ce n'était pas une opération à temps réglé, et l'ophtalmologiste de Halle l'a faite réellement sienne en la régularisant, et en la complétant par la méthode antisep-

(1) Dujardin, Rev. clin, d'ocul. 6e année. N° 1, janv. 1885, p. 7.

(2) guérin, Essai sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 421 .

(3) Debierre, Revue d'ophtalm. 1885, p. 75.

tique. C'est cette antisepsie rigoureuse qui en fait l'originalité, et qui, depuis la théorie de Deutschmann, en est h: raison d'être.

En proposant pour la première fois son procédé au congrès des naturalistes allemands réunis à Magdebourg en septembre 1884, Albr. Graefe (1) en décrivit ainsi le manuel opératoire :

Manuel opératoire. « Pour limiter autant que possible la bles- « sure, et pour ne pas ouvrir l'espace de Ténon, on incise la con- « jonctive du bulbe seulement dans une petite étendue, un ou « deux millimétrés, du bord de la cornée. On enlève la cornée. « Avec une curette mousse, on peut maintenant effectuer facilement « l'évacuation totale du bulbe jusqu'à ce qu'il ne reste que l'enve- « loppe formée par la sclérotique. Pendant cette manipulation, on « fait irriguer continuellement avec une solution froide de sublimé « (1 pour 5000) la partie où l'on opère, lavée préalablement avec un « antiseptique, et surtout l'espace occupé par le bulbe ; cet espace « est saupuudré d'iodoforme après l'arrêt de l'iiémorrnagie qui. en « général, est très légère. On réunit la conjonctive avec du catgut, « et enfin, après une nouvelle aspersion d'iodoforme. on applique « sur la plaie fermée un pansement au sublimé. »

Historique. — Cette opération, que Grasfe exécutait déjà depuis un an avant sa publication, fut. par un hasard singulier, exécutée presque simultanément par deux autres ophtalmologistes, Mulder en Hollande et Mules en Angleterre, sans qu'il y ait eu, entre les trois opérateurs, aucun échange d'idées antérieu r.

Les travaux de Mulder, qui a expérimenté cle nombreux procédés sur des cadavres et des lapins vivants, sont exposés clans la thèse de Daubenton, publiée en Hollande en décembre 1884. L'auteur, quoique n'ayant jamais pratiqué l'opération sur l'œil malade, lui croit cependant des indications dans l'ophtalmie sympathique.

Quelques mois plus tard, Mules de Manchester (2) publiait en Angleterre l'observation d'un malade à qui il avait prati-

(1) Gr.-efe , Enuclealio oder Exenteralio. Versammlung der deutsch. Nalurforscher und Aerzte, Magdebourg, 1884. Traduit par Rogman, Sem. médicale, 16 août 1884.

(2) Lancet, 1885, n° 13.

que une opération nouvelle qu'il appelait éviscéralion de l'œil ; le manuel opératoire avait été le suivant :

Anesthésie (Spray). — La partie antérieure de l'œil est sectionnée à la jonction scléro-cornéale, avec un couteau à lame mince. On évacue ensuite le contenu du globe en ne laissant que la coque scléroticale. Ce curage a été fait avec des pinces munies de charpie sèche. Irrigation d'une solution de sublimé pendant l'opération. Puis la sclérotique fut incisée entre les muscles droit inlerne et droit inférieur, et on y introduisit une petite sphère en verre creuse destinée à empêcher l'affaissement de la coque scléroticale, et à préparer ainsi un beau moignon pour la prothèse. Drain de catgut dans Tangle inlerne. Suture de la sclérotique, lodoforme. Gaze de Lister. L'opération, y compris l'anesthésie, avait duré de quinze à vingt minutes.

Le malade resta au lit quatre ou cinq jours ; cinq semaines après, il n'y avait encore aucune trace d'irritation.

Cette opération, qui, par une singulière coïncidence, était proposée presque en même temps dans trois publications indépendantes l'une de fautre, répondait à un véritable besoin. Aussi nombre de chirurgiens ne tardèrent pas à imiter la pratique de Grcefe ; Fiske, Reymond de Turin, Albini , Abadie essayèrent le nouveau procédé, et Mavel (1) en fit le sujet de sa thèse inaugurale. Aussi, quoique de date récente, l'exentération a un dossier suffisamment fourni pour nous permettre d'y puiser les éléments nécessaires à son appréciation. Il est cependant un point sur lequel nous nous abstiendrons de formuler ce jugement : c'est la valeur de ce traitement au point de vue de la guérison définitive. Ce n'est pas par une expérience de deux années que l'on peut juger de la guérison définitive de l'ophtalmie sympathique : il ne faut donc pas demander à la clinique de nous renseigner et les seules présomptions que l'on puisse avoir à ce sujet sont tirées de la physiologie pathologique.

But de l'exentération. — Le but de l'exentération était de remplacer, dans certains cas, auj moins, sinon dans tous, les autres modes de traitement employés avant elle. Venue à une

(1) Mavel : De l'exentération du globe oculaire. Th. Paris, janv. 1885.

époque où l'insuffisance de l'amputation partielle et de la névrotomie était généralement reconnue, où quelques insuccès dus à Ténucléation venaient de mettre en défiance les partisans de ce procédé, la méthode de Grasfe était la bienvenue ; mais, pour qu'elle eût quelque chance de réussite, elle devait répondre à trois conditions :

P Présenter une innocuité moindre que l'énucléation à qui elle devait être substituée.

2° Réunir les conditions d'une bonne prothèse.

3° Être supérieure en efficacité aux procédés antérieurs, l'amputation partielle et la section optico-ciliaire.

Ce sont ces trois conditions que nous allons examiner :