I. — L'exentération est-elle une opération bénigne

Après toute opération portant sur le globe de l'œil , deux sortes d'accidents peuvent survenir : des accidents dans le bulhe lui-même, et d'autres plus graves, dans la loge rétrooculaire.

a) Accidents du côté du bulbe. — Considérée au point de vue des accidents dont le moignon peut être le siège, l'exentération a toutes les raisons d'être plus bénigne que toutes les autres méthodes partielles, en ce sens qu'elle supprime tout ce qui, dans le bulbe, est de nature à s'enflammer facilement. Comparons-la, par exemple, à l'amputation du segment antérieur : dans cette opération, le corps vitré, la choroïde, la rétine, laissés en place, sont autant de matériaux voués à l'inflammation, si celle-ci, au lieu de rester localisée à la superficie, gagne la profondeur. Daus la première, au contraire, que Iaisse-t-on ? une coque scléroticale , sorte de loge fibreuse presque inaccessible à l'inflammation qui, n'ayant pas de combustibles à l'intérieur du globe, reste localisée au niveau de la section. 11 est vrai qu'au niveau du segment antérieur, le processus inflammatoire peut atteindre la conjonctive, faire manquer la réunion par première intention, et retarder la guérison

de quelques jours. Aussi dans quelques cas est-on obligé, comme le recommande Graefe, de toucher et refouler le chémosis sortant de la fente palpébrale.

Malgré cet inconvénient de peu d'importance, l'exentération n'en est pas moins supérieure, au point de vue de l'inflammation consécutive du moignon, aux autres méthodes partielles.

Un autre accident, plus grave, a été noté du côté de la portion restante du bulbe. Albini (1) de Turin a eu l'occasion d'observer à la clinique du professeur Reymond deux malades opérés d'exentération, pendant la guérison desquels se produisit une nécrose totale de la sclérotique. De quelque façon que se soit produite cette élimination nécrotique (mauvais état général du patient, processus inflammatoire rétro-bulbaire préexistant), il n'en est pas moins vrai qu'il faudra désormais compter avec cet accident inhérent à l'opération elle-même.

Dans une séance récente de la Société française d'ophtalmologie, Galezowski signala trois cas de phlegmon consécutifs à l'exentération : un cas de Richet, opéré en 1869 et deux cas personnels opérés quelques années après. Mais dans ces cas, l'opération avait elle été pratiquée d'après le procédé de Graafe?

b) Accidents rétro-bulbaires. — C'est suriout dans le but d'éviter les accidents inflammatoires rétro-bulbaires, et la propagation de ces accidents aux méninges, que Grœfe propose l'adoption de son procédé. Aussi fait-il précéder sa communication d'une énumération des cas de méningite observés après l'énucléation et la névrotomie. Mais, avant de comparer ces opérations au nouveau traitement de Grasfe, il est nécessaire d'entrer dans quelques détails anatomiques que nous essayerons d'exposer le plus nettement et le plus brièvement possible :

Relations anatomiques entre la cavité orbitaire et la cavité crânienne.

Deux voies se présentent pour faire communiquer ces deux cavités : le processus inflammatoire peut passer, d'un côté, par l'espace de Ténon, de l'autre par les gaines du nerf optique.

(1) Albini, Gazetta délia clinich, n" 18, 1886.

1° Communication entre le bulbe et la cravitê crânienne par l'espace de Tenon. — Cette communication est établie normalement par les espaces lymphatiques qui se trouvent autour des artères ciliaires postérieures et des uasa corticosa. espaces qui servent d'intermédiaires entre le tissu périchoroïdal (lamina fusca) et l'espace lympathique de Tenon. — (Gave et Retzius).

Une communication anormale peut en outre exister quand, par une manœuvre intempestive, on ouvre la capsule de Ténon qui isole le globe du reste de la cavité orbitaire. Par le fait de ces communications lymphatiques ou anormales entre l'espace de Ténon et la cavité bulbaire, cette cavité communique ainsi avec l'espace supra-vaginal, contigu à la dure-mère.

Dans la plupart des cas où l'inflammation s'est communiquée aux méninges, l'espace de Ténon a été reconnu indemne de tout processus inflammatoire pendant l'affection et à l'autopsie. Aussi n'insisterons-nous pas sur cette première voie.

§° Communication par la gaine du nerf optique. — Cette deuxième voie de communication que les travaux de Schwalb ont surtout contribué à faire connaître, mérite de nous arrêter plus longtemps.

On sait que les méninges envoient un prolongement au nerf optique et lui forment une gaine : la dure-mère et l'arachnoïde viennent se confondre au niveau de la sclérotique et en former la partie externe.

La pie-mère vient former la partie interne de la sclérotique, ne se confondant avec les deux autres membranes qu'après s'être mise directement en contact avec l'intérieur du bulbe.

Entre la dure-mère et l'arachnoïde se trouve l'espace susarachnoïdien. Entre les prolongements arachnoïdien et pie-mérien se trouve l'espace sous-arachnoïdien, plus connu sous le nom d'espace inlervaginal.

Ces espaces se continuent avec les cavités analogues formées par les méninges autour du cerveau.

Il est maintenant facile de comprendre comment une section du nerf optique fera communiquer avec l'extérieur les espaces méningés.

De là le grand avantage qu'il y aurait à éviter cette section tout en supprimant le point de départ des accidents sympathiques.

Cet avantage est-il réalisé par Texentération ?

Ici, pas de section du nerf optique, partant, pas de section des gaines; mais l'ouverture de ces gaines est-elle bien réellement évitée ?

Un mot d'anatomie est encore ici nécessaire :

Nous avons vu tout à l'heure la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère aboutir à la sclérotique ; les deux premiers de ces prolongements se confondent presque tout de suite à ce niveau ; la gaîne piale s'insinue plus avant, prolongeant plus ou moins dans l'intérieur de la sclérotique l'espace intervaginal.

Or, si nous considérons les moyens de protection que la nature a donnés à cet espace que nous pourrons appeler la zone dangereuse, nous voyons que cette zone est limitée du côté externe par une couche épaisse de sclérotique ; du côté interne, au contraire, c'est-à-dire du côté de l'intérieur du globe, elle n'est protégée que par un mince feuillet de sclérotique, formé parla pie-mère, d'une ténuité presque épithéliale. Et c'est ce mince feuillet, disons-nous, qui sépare notre zone dangereuse de la choroïde.

Si maintenant nous revenons au manuel opératoire de l'exentération, nous trouvons qu'il y est indiqué d'évacuer le contenu du globe avec une petite curette jusqu'à ce qu'il ne reste que l'enveloppe formée parla sclérotique. Mais comment nous apercevrons-nous que la coque scléroticale reste seule? Quand la curette ne ramènera plus aucun débris, et donnera à la main qui la guide la sensation d'une surface lisse et. unie. Le résultat ne sera pas obtenu sans un certain effort ; les membranes du fond de l'œil sont relativement résistantes, solidement fixées (1), ce dont on peut s'assurer, du reste, en essayant de les attirer avec une pince. Gomment donc s'apercevoir du moment exact où il faudra s'arrêter, à un millimètre près, sous peine d'aller trop loin? Aussi la plupart des auteurs recommandent-ils de ne se servir des pinces et de la curette tranchante que le moins possible. Bien souvent, néanmoins, malgré la délicatesse toute chirurgicale que ne manquera pas d'y mettre l'opérateur, la zone dangereuse sera touchée, et l'espace intervaginal mis à nu.

Et dans ces cas le grand avantage que Graefe a cru voir dans

(1). Mavel, loc. cit.

I'exentération, celui délaisser intactes les gaines du nerf optique, doit être relégué dans le domaine de la théorie.

Loin de nous cependant de vouloir dire par là que I'exentération soit une opération grave; car l'ouverture de la gaîne vaginale n'est pas aussi terrible que l'ont prétendu certains auteurs, Grœfe entre autres.

On peut cependant en conclure qu'indépendamment des accidents qui peuvent se produire du côté du moignon, la propagation de l'inflammation aux méninges n'est pas plus évitée que dans l'énucléation.

II. — Avantages de I'exentération au point de vue prothétique.

Les diverses modifications apportées au manuel opératoire des nombreux traitements de l'ophtalmie sympathique ont été en partie inspirées parle désir d'éviter la difformité. A part la névrotomie, qui parfois conserve l'œil intact, le but des autres procédés est d'obtenir un beau moignon, insensible, pouvant facilement supporter un œil artificiel et lui communiquer des mouvements.

L'ablation du segment antérieur réaliserait assez bien ce desideratum, si cet avantage n'était souvent annihilé par la suppuration et par la récidive des douleurs dans le moignon. Nous avons vu précédemment qu'à ce double point de vue des douleurs et de la suppuration, I'exentération avait sur l'ablation partielle un avantage marqué. En est-il de même pour le volume et la mobilité du moignon? Celui-ci est uniquement formé par la coque scléroticale ; et la conjonctive n'étant plus soutenue à l'intérieur par le corps vitré, cette coque s'affaisse et diminue beaucoup de volume ; le résultat est le même que celui de l'ablation partielle après issue du corps vitré. C'est pour remédier à cet inconvénient, à cet affaissement du moignon, que Mules de Manchester avait proposé le moyen ingénieux, mais, croyons-nous, peu pratique, que nous avons décrit précédemment. Nous doutons fort que cette substitution

d'un globe de verre au corps vitré reçoive jamais un accueil bien enthousiaste. Aujourd'hui que tous les efforts tendent à éviter la moindre irritation du moignon, qu'il est recommandé de retarder autant que possible l'application de l'appareil prothétique, quel opérateur oserait se risquer dans un cas d'ophtalmie sympathique à provoquer une source constante d'irritation par l'introduction d'un corps étranger à demeure dans la cavité du bulbe.

Cependant, même sans la modification de Mules, ce qui reste de l'œil est encore suffisant pour permettre une bonne prothèse ; la cicatrice, est habituellement régulière, sans saillies, sans bourgeons ; elle offre même, à son centre, une légère dépression qui favorise le port de l'oeil artificiel (Mavel). La pupille de ce dernier, d'après le même auteur, pourrait effectuer une course de un centimètre en moyenne. C'est en tous cas un résultat bien supérieur à celui que l'on obtient par l'énucléation.

Malheureusement, ce résultat n'est pas toujours obtenu ; dans les trois cas cités par Galezowski, il a été annihilé par la suppuration ; de même dans celui de Knapp où il y eut une panophtalmie ; — nous avons cité également les deux cas d'Albini où il y eut nécrose de la sclérotique. Dans ces deux derniers, le résultat obtenu était tout à fait semblable à celui de l'énucléation.