III. — Action curative de l'exentération
On peut se rendre compte de cette action curative par les résultats cliniques de l'opération, fort incomplets, sans doute, et par l'examen de certaines considérations de physiologie pathologique qui ne peuvent nous donner que des présomptions.
En se reportant aux objections que nous avons faites précédemment aux procédés d'ablation partielle, on peut voir que le principal inconvénient de ces procédés est de laisser dans le glnbe des organes qui, plus tard, pourront devenir le point de départ d'une ophtalmie.
L'exentération échappe en partie à ce reproche en ne laissant en place que l'enveloppe fibreuse du globe ; c'est bien peu, et c'est beaucoup cependant, si l'on songe que dans certains cas on est obligé de réséquer encore le semblant de moignon laissé par l'énucléation elle-même. Certes, la sclérotique est constituée par un tissu peu prédisposé à l'inflammation; mais un auteur n'a-t -il pas récemment cité un cas d'ophtalmie sympathique survenue après une simple piqûre de sangsue sur la sclérotique ?
De plus, on laisse avec cette membrane la portion intraselérale des nerfs ciliaires et du nerf optique, fait qui peut avoir son importance si, au moment de l'opération, le processus inflammatoire a déjà gagné le segment postérieur de l'œil.
Quoi qu'il en soit de la valeur de ces objections théoriques, c'est à l'expérience qu'il convient de nous renseigner sur ce point. Bien que peu nombreuses, les observations qui ont été déjà publiées sur ce sujet sont insuffisantes pour qu'on puisse se rendre compte des résultats immédiats de l'opération. Grasfe, au congrès de Magdebourg, établissait la légitimité de ce traitement par la relation de quarante-cleux succès auquel il ajouta dans la suite vingt-deux cas avec résultat favorable. L'exentération avait été pratiquée dans les circonstanees les plus diverses : irido-cyclites graves, affections staphylomateuses etglaucomateuses, cysticerques, hémophtalmies avec calcification, panophtalmie, etc.
Mavel, qui en a résumé quelques observations dans sa thèse, cite trois cas de la clinique du docteur Abadie, un cas de Gillet de Grar.dmont, et un cas du service de Duplay. Ces cinq cas se sont terminés sans accidents, et l'application d'un œil artificiel a pu être toléré vers le quinzième jour en moyenne. Notons cependant que dans tous ces cas l'opération a été pratiquée dans un but prophylactique, et qu'on ne peut rien conclure au point de vue de la guérison de l'ophtalmie sympathique.
Albini a vu aussi à la clinique du professeur Reymond de Turin un certain nombre d'opérations de ce genre, dont une
série de huit cas parmi lesquelles deux cas de nécrose de la sclérotique que nous avons cités.
Enfin nous avons recueilli à la clinique de M. le professeur agrégé Rohmer de Nancy les deux observations suivantes :
Observation XIII,
(personnelle et inédite).
M"'e Foncin, sans profession, quarante ans. Tempérament lymphatique. Antécédents scrofuleux. Traces de ganglions suppures dans la région du cou. N'a jamais eu un état de santé absolument satisfaisant.
A l'âge de six ans, la malade eut la rougeole et fut atteinte consécutivement d'une conjonctive, elle subit un traitement antiscrofuleux, mais l'affection ne céda que momentanément, et pour reparaître bientôt avec une nouvelle intensité.
Enfin, après plusieurs atteintes successives, la malade, âgée alors de quatorze ans, fut traitée dans un hôpital de Paris par des cautérisations au nitrate d'argent et des instillations d'atropine.
A ce moment guérison relative : la malade quitte l'hôpital avec un léger brouillard devant les yeux. Cet état dura dix ou quinze ans pendant lesquelles elle eut à souffrir de plusieurs conjonctivites légères.
Puis nouvelle inflammation cette fois beaucoup plus intense que les précédentes. Ecoulement mucopurulent. Ulcération de la cornée des deux côtés. Traitement: pommade jaune. Sangcues à la tempe. Sirop d'iodure de fer. Huile de foie de morue. Atropine. Compresses chaudes. L'affection guérit, laissant à l'œil droit une petite taie centrale. Mais l'état général de la malade étail très peu satisfaisant, elle souffrait de rhumatismes, mangeait à peine, et passait ses journées à lire, se fatiguant beaucoup la vue.
Il y a six mois, l'œil gauche, qui était le meilleur, fut atteint de conjonctivite intense avec ulcération de la cornée : l'affection dura deux mois et voici ce que l'on constate aujourd'hui à cet œil.
Œil gauche : Il est un peu atrophié. Un leucome s'étend à toute la cornée, pannus à la partie interne.
La malade distingue encore un peu les objets fortement éclairés, mais ne les voit qu'à travers un brouillard ; elle ne peut compter les doigts. Pas de douleurs spontanées. L'œil est un peu sensible à la pression.
Œil droit. A l'œil droit on constate une petite taie centrale ; cette altération ne gène pas considérablement la vision qui permet à la malade de lire, de coudre, etc.
Mais aujourd'hui l'acuité visuelle est considérablement diminuée. La conjonctive est enflammée. L'iris est décoloré, bordé à la périphérie d'une zone rougeàtre ; la pupille est déformée, réagit très lentement à la lumière, les milieux de l'œil sont troubles et ne permettent pas l'examen ophtalmoscopique.
Cet état dure depuis cinq ou six jours ; en même temps la malade ressent des douleurs assez vives dans l'angle externe de l'œil et la région sus-orbitaire.
Justement inquiétée de la diminution de l'acuité visuelle de l'œil qui lui reste seul, la malade réclame une intervention énergique ; on propose l'exentération.
29 janvier. — Exentération de l'œil. Chloroforme. Lavages antiseptiques de l'œil à opérer. Les paupières étant écartées par un blépharostat, on saisit la conjonctive avec des pinces à griffes et on la dissèque tout autour de la cornée avec des ciseaux. Avec un couteau à cataracte on ponctionne la cornée, un peu en dehors de son insertion à la sclérotique, au niveau du diamètre transversal, et l'on fait une incision à lambeau supérieur. Saisissant alors avec la pince le segment supérieur de la cornée ainsi détachée, on complète l'ablation de celle-ci en sectionnant avec des ciseaux le lambeau inférieur.
Cela fait, on enlève tout le contenu de l'œil avec une petite curette.
Légère hémorrhagie ; on comprime un instant avec une éponge, et on lave largement la cavité avec une solution de sublimé.
Suture de la conjonctive avec quatre fils de soie; pansement au sublimé.
Occlusion de l'œil droit et atropine à haute dose.
30 janvier. — Peu de douleur, écoulement séro-sanguinolent assez abondant, paupière supérieure tuméfiée.
31 janvier. — Bon état; on continue les lavages deux fois par jour ; la paupière supérieure est le siège d'une tuméfaction énorme, peu d'écoulement.
1er février. — La paupière supérieure est encore rouge, mais moins gonflée que la veille ; la malade ne peut ouvrir l'œil spontanément ; quelques gouttes de pus dans les pièces du pansement ; on enlève les fils.
La malade se plaint de ressentir encore quelques douleurs dans la tète, mais non localisées. La vision de l'œil droit est plus nette, elle lit assez facilement les caractères ordinaires d'imprimerie.
On continue l'atropine.
Frictions sur les tempes avec pommade mercurielle belladonée. La malade quitte l'hôpital en bon état, ne s'est pas représentée depuis.
Observation XIV.
(Personnelle; inédite).
Victor Frigant de Sevigny, 66 ans, cultivateur. Bonne constitution, bonne vue antérieure.
Vers le 20 décembre dernier, le malade, battant à la mécanique, reçut dans l'œil gauche un grain d'avoine qui vint heurter assez violemment la cornée. A la suite de cet accident, le malade eut une ulcération de la cornée, et une kératite parenchymateuse que l'on traita pendant deux mois par l'atropine, et les compresses chaudes.
Depuis le moment de l'accident, la vision de l'œil gauche est abolie complètement.
Voici ce que l'on constate actuellement :
La conjonctive oculaire est fortement injectée, une taie absolument opaque occupe presque toute l'étendue de la cornée. Douleurs temporales assez vives.
L'œil droit est resté intact jusqu'il y a sept ou huit jours ; à ce moment le malade a commencé à y ressentir quelques picotements ; le lendemain, il y eut de la photophobie et du larmoiement, et la vision devint de moins en moins nette.
On constate aujourd'hui les altérations suivantes :
Conjonctive légèrement enflammée, pas de déformation de l'iris. A l'ophtalmoscope la papille est rosée et ne se distingue pas très bien du reste du fond de l'œil.
Quelques douleurs sus-orbitaires peu vives.
Le malade étant décidé à se laisser opérer, on fait l'exentération comme dans l'observation précédente. Trois points de suture.
Le lendemain, le malade va assez bien, peu de douleur, paupière supérieure un peu tuméfiée.
Le surlendemain, état satisfaisant, paupières tuméfiées.
Le troisième jour, on enlève les points de suture, le malade va très bien, presque plus de gonflement, vision beaucoup plus
nette à l'œil droit. '
Nous n'avons pas revu le malade qui avait promis de se représenter à la moindre menace de récidive.
Dans ces deux cas, il y a eu guérison immédiate de l'ophtalmie sympathique au début, mais les malades n'ont pas été suivis assez longtemps pour qu'on puisse conclure à une guérison définitive.
Dans un article publié dans la Revue médicale de l'Est (1), M. le professeur agrégé Rohmer avait déjà publié trois cas de guérison par le procédé de Grœfe:
« J'ai pour ma part, dit-il, pratiqué trois fois cette opération « dans les circonstances suivantes :
« Dans le premier cas, il s'agit d'un garçon de quinze ans, que « j'avais soigné trois ans auparavant pour une ulcération scrofule leuse de la cornée droite avec hypopion : une hernie de l'iris « suivit la perforation de la cornée, et consécutivement il y eut « un vaste staphylome adhérent. Une faible partie de la cornée « est restée adhérente en haut, et à travers la pupille, devenue « ovalaire, l'enfant distingue encore les objets à une faible dis- « tance. Sur la cornée gauche, est survenue, il y a quinze jours, « une phyctène suivie de taie, située à la partie inféro-externe : « l'ouverture pupillaire est restée bien libre. Aussi l'acuité visuelle « est-elle à peu près normale de ce côté. Depuis quelques jours, « l'œil droit s'est injecté, est devenu douloureux et les douleurs « commencent à se faire sentir sur l'œil gauche. Craignant de « compromettre l'existence et les fonctions de cet œil, je propose « l'exentération de l'œil droit, laquelle est acceptée. L'opération « est exécutée suivant les règles prescrites plus haut, et, dix jours « après, le malade quitte l'hôpital avec un moignon sclérotical « parfait et la disparition complète des phénomènes sympathi- « ques sur l'œil gauche. »
« Le deuxième cas a trait à un homme de quarante-cinq ans « qui, il y a trois ans, à la suite d'un traumatisme, perdit l'œil « gauche ; on constate que la cornée de ce côté est à peu près « totalement opacifiée et qu'il existe de vastes synéchies anté- « rieures. Depuis quinze jours, le malade accuse de fortes dou- « leurs dans l'œil droit, en même temps qu'une sensation de « brouillard assez épais ; il existe une tension plus forte que sur « l'œil gauche, l'examen ophtalmoscopique permet de constater « un début de névrite optique. L'exentération de l'œil gauche est « pratiquée le 18 mai 1885, la guérison de la plaie se fait très « rapidement, et le moignon sclérotical est parfait. Mais l'œil
(1) Revue médicale de l'Est, 15 juin 188(5, p. 3G6 .
« sympathisé ne s'améliore guère, et, un mois après l'opération, « son état est toujours le même; le malade ne s'est plus repré- « senté depuis. »
« Dans la troisième observation, il s'agit d'une femme de trente- « huit ans qui , plusieurs années auparavant , avait perdu « spontanément l'œil droit. On voit sur cet œil des taies petites, « multiples, à facettes, avec obstruction totale et complète de « l'orifice pupillaire. L'œil est même légèrement atrophié, et la « pression y développe une certaine sensibilité. Depuis trois « semaines environ, l'œil gauche commence à se prendre à son « tour, sous forme d'iritis séreuse. On essaie d'abord les moyens « médicamenteux qui échouent absolument. L'exentération de « l'œil sympathisant est pratiquée, et, au bout de huit à dix jours, « l'inflammation irienne de l'œil sympathisé est complètement « arrêtée. »
« Dans les trois cas, le résultat opératoire a été parfait, et les « moignons ont été certainement plus beaux que ceux qu'on « obtient par l'opération de Critchett, ou par la suture conjonc- « tivale après énucléation du globe. »
Dans une séance récente de la Société française d'ophtalmologie, à propos d'une discussion sur le traitement de l'ophtalmie sympathique, l'exentération a été jugée sévèrement ; de Wecker a été seul à défendre cette opération qui, dit-il, permet la désinfection et le lavage du nerf optique et de ses gaines.
Dransart de Somain, sur cinq ou six exentérations pratiquées à sa clinique, a eu consécutivement un cas d'ophtalmie sympathique et ce résultat lui a fait rejeter le procédé de Graefe.
Galezowski est plus sévère encore : il considère cette méthode comme « détestable, n'ayant aucun avantage sérieux et devant par conséquent disparaître de la chirurgie oculaire. »
Exaltée par les uns, repoussée par les autres, l'exentération est de date trop récente pour pouvoir être jugée sainement. Elle a cependant pour elle d'être une opération plus complète que les méthodes d'ablation partielle, et d'offrir plus de sécurité au point de vue de la guérison définitive.
A l'expérience de juger si les accidents qu'on lui reproche sont justiciables de certaines modifications à apporter dans le manuel opératoire, et si réellement elle est digne d'être employée dans le traitement préventif de l'ophtalmie sympathique.
